Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Тест инсульт и острая сердечная недостаточность

Рубрика: ИнсультаАвтор:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М. МИРРАХИМОВА

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

Хроническая сердечная недостаточность

Клинический протокол

БИШКЕК — 2014

Клинический протокол разработан согласно клиническому руководству по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, принят Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден Приказом МЗ КР   № 750 от 30 декабря 2013 года.

Состав рабочей группы по созданию клинического руководства.


Острая сердечная недостаточность

Руководитель: Норузбаева А.М., д.м.н., зав отделением хронической сердечной недостаточности Национального центра кардиологии и терапии (НЦКТ)

 

Исполнители:

Похожие темы:
Инсульт и кровоизлияние в мозг отличия
Из за чего бывает ишемический инсульт
Лекарство для сосудов мозга после инсульта

Лунегова О.С., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения коронарной болезни сердца и атеросклероза НЦКТ

Асанбекова А.А. – м.н.с. отделения ХСН НЦКТ

Османкулова Г.Э — врач отделения ХСН НЦКТ


Как оказать помощь при сердечном приступе?

 

Рецензенты:

Мураталиев Т.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением острого инфаркта миокарда НЦКТ

Бейшенкулов М.Т., д.м.н., заведующий отделением ургентной кардиологии и реанимации НЦКТ

Бартон Смит  Заместитель директора проекта по повышению качества здравоохранения, USAID


10 Тревожных Признаков Того, Что Ваше Сердце Не в Порядке

 

Методолическая экспертная поддержка:

 

Похожие темы:
Инсульт на правый полушарие мозга отвечает за
Как связаны инсульт и кровоизлияние в мозг
Из за чего бывает ишемический инсульт

Барыктабасова Б.К.  к.м.н., зав. отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине

Клинический протокол предназначен семейным врачам, врачам кардиологических и терапевтических стационаров, организаторам здравоохранения. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются.

 


Сердечная недостаточность

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Тоголока Молдо,3, 720040

Тел:   996 312 62 27 65

E-mail: noruzbaeva@ mail.ru


Симптомы острой сердечной недостаточности

lunegovaolga@mail.ru

 

Данный клинический протокол может использоваться,   воспроизводиться только  с   разрешения  авторов и  соответствующей ссылкой. 

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга симптомы и последствия
Улучшение кровообращения головного мозга после инсульта
Ишемический инсульт головного мозга последствия и их лечение

       Издан при содействии Национальной программы по реформированию системы здравоохранения

Список  сокращений

АА                  — антагонисты альдостерона


Хроническая сердечная недостаточность. Немедикаментозное лечение

АГ                     — артериальная гипертензия

АД                      — артериальное давление

АДГ                  — антидиуретический гормон

БАБ                   — β-адреноблокаторы

БРА                   — блокаторы рецепторов к ангиотензину II


Сердечная недостаточность от Утина

ИАПФ               — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИМ                     —  инфаркт миокарда

КБС                   — коронарная болезнь сердца

КДД ЛЖ            — конечно-диастолическое давление ЛЖ

КДО ЛЖ            — конечно-диастолическое объем ЛЖ


Острая сердечная недоcтаточность

КР                      — клиническое руководство

Похожие темы:
2 недели в коме после инсульта
Инсульты у собак и их признаки
Ишемический инсульт головного мозга последствия у пожилых людей

ЛЖ                     — левый желудочек

МНО                 — международное нормализованное отношение


Острая сердечная недостаточность.

МНУП              — мозговой натриуретический пептид

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Осложнения у пациентов с геморрагическим инсультом
Отек парализованной руки после инсульта лечение

НПВС                — нестероидные противовоспалительные препараты

НТГ                    — нитроглицерин


Сердечный приступ -- Как распознать и оказать первую помощь при сердечном приступе? -- Проект +1

НЦКиТ               — Национальный центр кардиологии и терапии

Похожие темы:
Если после инсульта не соблюдать диету
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

ОДСН                — острая декомпенсация сердечной недостаточности

ОПСС                — общее периферическое сосудистое сопротивление

ПТИ                  — протромбиновый индекс

РААС               — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ                   — рандомизированное клиническое исследование

САД                  — систолическое артериальное давление

САС                  — симпато-адреналовая система

СВ                      — сердечный индекс

СН                      — сердечная недостаточность

ССЗ                    —  сердечно-сосудистые заболевания

ТДИ                  — тканевое допплерографическое исследование

УО                    — ударный объем

ФВ                     — фракция выброса

ФК                    — функциональный класс

ХСН                  — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС                   — частота сердечных сокращений

ЭКГ                   — электрокардиограмма

ЭКС                  — электрокардиостимулятор

ЭХОКГ             — эхокардиография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)  – патофизиологический синдром, возникающий, чаще всего, в результате какого-либо сердечно-сосудистого заболевания, обусловленный нарушением систолической и/или диастолической функции миокарда, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и проявляющийся тотальной гипоперфузией тканей и прогрессирующими клиническими симптомами застоя по малому и/или большому кругам кровообращения.

ХСН является следствием длительно существующей сердечно-сосудистой патологии, характеризуется постепенным нарастанием клинической симптоматики, проявляется усилением/появлением одышки, сердцебиения, утомляемости, слабости, гипотонии, отеков. Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Это состояние, возникающее в результате остро развившейся несостоятельности миокарда (острый инфаркт миокарда, острый диффузный миокардит, острые тяжелые аритмии, гипертонический криз  и т.д.).  ОСН необходимо различать от острой декомпенсации ХСН, которая по клинической симптоматике сходна с ОСН, также требует госпитализации в стационары кардиологического профиля. Однако при ОСН, в отличие от постепенно нарастающей симптоматики при острой декомпенсации ХСН, обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.

Помимо острой и хронической различают также систолическую и диастолическую ХСН. Традиционно клинические проявления СН связывают со снижением сократительной способности миокарда, которая оценивается по величине фракции выброса (ФВ). Снижение ФВ левого желудочка (ЛЖ) менее 45% расценивают как систолическую дисфункцию миокарда. Однако, значительная часть больных с клинически выраженной симптоматикой ХСН имеет ФВ ЛЖ > 45-50%. В таких случаях рекомендовано пользоваться термином ХСН с сохранной систолической функцией или  ХСН с сохранной ФВ. Чаще всего у этих пациентов имеются признаки нарушения диастолической функции миокарда. Большинством экспертов наличие у больного клинических признаков ХСН на фоне сохранной систолической функции ЛЖ  и, подтвержденных объективными методами (ЭХОКГ и/или инвазивными методами), диастолической дисфункции ЛЖ расценивается как диастолическая хроническая сердечная недостаточность. Необходимо учитывать, что если диастолическая ХСН чаще всего бывает изолированной, то систолическая ХСН, как правило, носит смешанный характер, т.е. протекает не только с нарушением систолической, но и диастолической функций миокарда. В целом, ведение больных с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ не отличается от ведения пациентов с систолической дисфункцией, и должно включать назначение комплекса стандартных препаратов, обладающих нейрогормональной модуляцией.

Среди других терминов различают также левожелудочковую, правожелудочковую и смешанную СН, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом кругах  кровообращения.

Классификация хронической сердечной недостаточности.

В настоящее время  для установления диагноза хронической сердечной недостаточности используется классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (NYHA 1964), которая выделяет четыре функциональных класса (ФК) ХСН в зависимости от переносимости физической нагрузки.

Классификация ХСН по NYHA

Функциональные классы ХСН
I ФКОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФКНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФКЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФКНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

ХСН принято считать прогрессирующим состоянием. Поэтому Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов предложено дополнить  классификацию ХСН по стадиям. Данная классификация по стадиям позволяет также определить цели терапии и тактику ведения  больных с ХСН на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума.

Риск развития ХСН.

Классификация ХСН по стадиям (адаптировано из Hunt S.A. 2008).

Примечание: БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; и АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; КМП – кардиомиопатии, МС – метаболический синдром.

По сути, первые две стадии не являются собственно ХСН, однако выявляют пациентов с высоким риском развития этого осложнения и позволяет врачу целенаправленно проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития и прогрессирования ХСН.  Данная классификация не заменяет классификацию ХСН по NYHA, но дополняет ее, показывая стадийность и направленность процесса.

ДИАГНОСТИКА.

 

Жалобы. Длительное время ХСН может протекать бессимптомно, чаще всего больных беспокоят быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, одышка при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в работе сердца, сухой кашель, тяжесть в правом подреберье, отеки на нижних конечностях. В дальнейшем одышка беспокоит в покое, усиливается в горизонтальном положении,  кашель может сопровождаться кровохарканьем. Кроме того, у больных могут присутствовать жалобы характерные для основного кардиологического или некардиологического заболевания, послужившего этиологической причиной ХСН.

В то же время жалобы, характерные для ХСН у больного могут отсутствовать, но при обследовании выявляются признаки систолической и/или диастолической дисфункции сердца.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития ХСН: артериальной гипертензии, КБС, сахарного диабета, приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, включая алкогольную, гипо-гипертиреоза и т.д.   Кроме того, необходимо уточнить наличие факторов, способствующих декомпенсации ХСН: неправильный прием препаратов или отсутствие лечения, нарушение водно-солевого режима, анемия, лихорадка, простудные заболевания, чрезмерная физическая нагрузка, прием лекарственных препаратов, способствующих задержке жидкости (НПВС, антагонисты кальция, антиаритмические препараты и др.)

Объективное обследование. В период компенсации ХСН при объективном обследовании присутствуют симптомы основного заболевания. В период декомпенсации появляются  признаки, связанные с застоем крови в большом и/или малом кругах кровообращения. Для ХСН характерно наличие акроцианоза в сочетании с похолоданием кожи конечностей, симметричных, плотных, цианотичных отеков на нижних конечностях, в области стоп и лодыжек. При усугублении ХСН отеки постепенно нарастают до голеней, бедер, поясницы, приобретают характер массивных, сопровождаются скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), перикарде (гидроперикард), брюшной полости (асцит), вплоть до анасарки. У тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки могут располагаться преимущественно в области крестца, ягодиц, задней поверхности бедер. При длительном существовании массивных отеков можно также обнаружить трофические изменения, истончение и гиперпигментацию кожи конечностей. Отмечается тахипноэ, в терминальной стадии периодическое дыхание Чейна Стокса. Аускультативно у пациентов с ХСН можно выслушать симметрично с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких жесткое дыхание, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы. При нарастании застоя в малом круге количество и выраженность хрипов увеличивается, вплоть до признаков альвеолярного отека легких, с распространением влажных хрипов над всей поверхностью легких, появлением средне- и крупнопузырчатых хрипов, свидетельствующих о наличии жидкого пенистого секрета в бронхах среднего и крупного калибра. В этих случаях у больных может появиться клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. Однако, стоит отметить, что иногда у больных даже с выраженной систолической дисфункцией влажные хрипы в легких могут отсутствовать. Гидроторакс может быть как односторонним (чаще справа), так и двусторонним. В этих случаях в местах скопления жидкости (нижние отделы) определяется притупление перкуторного звука, снижение голосового дрожания и ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации. Следует помнить, что в отдельных случаях у больных с хроническим застоем крови в малом кругу кровообращения могут выслушиваться сухие хрипы при полном отсутствии влажных, за счет выраженного отека и набухания слизистой бронхов невоспалительного характера.

При осмотре отмечается набухание шейных вен лежа, а при выраженном повышении центрального венозного давления и сидя. Положительный симптом Плеша (гепато-югулярный рефлюкс), увеличение набухания шейных вен при надавливании на печень, также отражает выраженный застой в венозной системе большого круга.

         Артериальное давление. В тех случаях, когда у больного до появления симптомов сердечной декомпенсации отсутствовала АГ, уровень АД по мере прогрессирования ХСН нередко снижается. В тяжелых случаях систолическое АД  достигает 90–100 мм рт. ст., а пульсовое АД — около 20 мм рт. ст., что связано с резким снижением сердечного выброса. У больных АГ цифры АД могут быть повышены, но в терминальной стадии ХСН, как правило, имеется отчетливая тенденция к снижению давления.

Результаты пальпации, перкуссии и аускультации сердца у больных ХСН,  прежде всего, определяются характером основного заболевания, осложнившегося развитием сердечной декомпенсации. Тем не менее, при объективном исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на наличие признаков, характерных для дилатации и/или гипертрофии полостей сердца, в частности: смещение, усиление верхушечного толчка, расширение относительной (абсолютной) тупости сердца, наличие эпигастральной и прекардиальной пульсации (за счет гипертрофии/дилатации правого желудочка).

Тахикардия, нарушения сердечного ритма  в частности, фибрилляция предсердий и экстрасистолия встречаются у большинства больных с ХСН. Патологический III тон сердца и трехчленный протодиастолический ритм галопа на верхушке сердца отмечается у больных с выраженной объемной перегрузкой левого желудочка, сопровождающейся его дилатацией, значительной систолической и диастолической дисфункцией миокарда.

Патологический IV тон сердца и пресистолический ритм галопа менее характерны для систолической ХСН и возникает только при значительной ригидности стенки желудочка, обусловленной гипертрофией миокарда, фиброзом сердечной мышцы или выраженной ишемией, и свидетельствует о наличии сопутствующей диастолической дисфункции левого желудочка и повышении давления наполнения.

Кроме того аускультация сердца помогает выявить патологические дополнительные шумы, характерные для поражения клапанов сердца, врожденных пороков.

 

        Гепатомегалия  часто наблюдается при повышении давления в венах большого круга кровообращения. Печень при пальпации увеличена, поверхность ее гладкая, край  закруглен,  может быть болезненной при пальпации. Со временем может развиваться так называемый «кардиальный» цирроз печени. Край печени тогда становится заостренным, а сама печень очень плотной.

       Асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.

 

 

 

 

 

 

 

 

Лабораторные тесты

 

Перечень основных лабораторных тестов у больных с ХСН

Обязательные анализыПо показаниям
1.     общий анализ крови

2.     общий анализ мочи

3.     электролиты крови (Nа+, К+) исходно и в динамике на фоне лечения

4.     креатинин крови (при повышении расчет клиренса креатинина)

5.     сахар крови (гликированный гемоглобин у пациентов с СД 2 типа)

6.     липидный спектр

7.     оценка функции печени (АЛТ, АСТ)

1.     ревматесты (АСЛО, СРБ) – у больных с ревматической болезнью сердца, миокардитом

2.     тропонины крови – при подозрении на острый коронарный синдром

3.     МНО, ПТИ – у больных с мерцательной аритмией или получающих антикоагулянты

4.     общий белок, альбумин крови – дифференциальная диагностика отеков

5.     тиреотропный гормон, Т4 свободный – выявление дисфункции щитовидной железы

и др.

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, МНО – международное нормализованное отношение, ПТИ – протромбиновый индекс, СРБ – С реактивный белок

 

Расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault, MDRD (электронный адрес: J.mp/skfcalc)

 

 Возможные результаты лабораторных анализов и их интерпретация

результат анализаИнтерпретация/ причиныдальнейшие  действия
Анемия в общем анализе крови:

(Hb <130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин)

— клинические симптомы сходны с симптомами при ХСН: слабость, сердцебиения, одышка

— может усугублять течение ХСН

— выявить причину: гемодилюция, кровотечение, злокачественные образования, ХПН, заболевания крови, заболевания ЖКТ.

— коррекция  анемии

Повышение СОЭ, лейкоцитозНаличие системного воспале-ния, миокардит (ревмокардит) как возможная причина ХСН— продолжить диагностический поиск
Протеинурия, бактериурия— как маркер поражения почек при ХСН

— наличие заболевания почек, как причина отечного синдрома

— продолжить диагностический поиск

— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек

Почечная недостаточность  (СКФ<60 мл/мин)— заболевание почек,

— «застойная почка»

— дегидратация,

— терапия (ИАПФ/БРА, антагонисты альдостерона)

— Прием НПВС или других нефротоксичных препаратов

— определить СКФ

-определить уровень калия, остаточного азота крови

-оценить необходимость коррекции дозы иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона

— отменить нефротоксичные препараты

Дисбаланс электролитов:

— гипонатриемия

(Na+< 135 ммоль/л)

— гемодилюция,

— массивная диуретическая терапия (особенно тиазиды)

— ограничение приема жидкости,

— коррекция дозы диуретиков,

—  ультрафильтрация,

— антагонисты вазопрессина

— гипернатриемия

(Na+> 150 ммоль/л)

— массивный диурез

— неадекватный прием жидкости (<800 мл/сут)

— оценить диурез и количество выпитой жидкости

— провести коррекцию терапии

— гипокалемия

(К+ < 3,5 ммоль/л)

— высокий риск аритмий

— потеря К+  (диуретики)

— вторичный гиперальдостеро-низм

 — рекомендовать К+-сберегающие диуретики,  ИАПФ/БРА,

— коррекция гипокалемии, расчет дозы препаратов калия (в/в)

— гиперкалемия

(К+ > 5,5 ммоль/л)

— высокий риск серьезных  аритмий

— возможна ХПН

— прием К+-сберегающих диуретиков,  ИАПФ/БРА, препаратов калия

— отменить препараты калия  и   К+-сберегающие диуретики,

— коррекция доз ИАПФ/БРА,

— контроль функции почек

Гипергликемия

(сахар крови >6,1 ммоль/л)

— возможен сахарный диабет или инсулинорезистентность;

— фактор риска развития атеросклероза

— продолжить диагностический поиск для исключения СД,

— провести коррекцию углеводных нарушений

Гиперлипидемия (ОХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, ТГ)— атеросклероз коронарных артерий, КБС, как возможная причина ХСН

— наличие нефротического синдрома

— провести диагностический поиск для исключения КБС и нефротического синдрома
Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, билирубин)— нарушение функции печени (застой) при ХСН,

— поражение печени (токсины, гепатит и т.д.)

— исключить вирусный гепатит и токсическое поражение печени

 

Повышение МВ КФК или уровня тропонинов— небольшое повышение возможно при ХСН

— высокие титры — наличие острого повреждения миокарда (инфаркт миокарда)

— другие причины: миокардит, сепсис, почечная недостаточ-ность, тромбоэмболия легочной артерии

— при наличии ОКС госпитализа-ция в отделение интенсивной кардиологии/терапии, оценить возможность реваскуляризации миокарда, по показаниям коронарная ангиография.

— диагностический поиск для исключения других причин.

Изменение содержания ТТГ, Т4 свободный— гипертиреоз/ гипотиреоз

— прием кордарона

— назначить лечение по поводу дисфункции щитовидной железы

— оценить безопасность терапии кордароном

Повышение уровня АСЛО, СРБ— ревматическая лихорадка, миокардит, как возможная причина ХСН— провести лечение ревматической лихорадки

— ЭХОКГ для оценки наличия поражения клапанов сердца

Снижение уровня общего белка и альбумина в крови:

(альбумин <30 г/л)

— вероятно поражение почек, как причина отечного синдрома (гипоонкотические отеки)

— заболевание печени, «кардиальный» цирроз

— провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек, печени

— провести коррекцию уровня альбумина

Уровень МНО, ПТИконтроль терапии антикоагулянтами— провести коррекцию  дозы антикоагулянтов

— оценить функцию печени при гипокоагуляции.

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, и-АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, БАР – блокаторы рецепторов ангиотензиа II, ЛПВП-ХС – холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПНП-ХС – холестерин липопротеиннов низкой плотности, МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы, МНО – международное нормализованное отношение, ОХС – общий холестерин, ПТИ – протромбиновый индекс, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С реактивный белок, ТГ – триглицериды

 Определение натрийуретических пептидов.

Определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP, NT-proBNP) в крови рекомендовано пациентам, поступившим в отделения неотложной кардиологии, у которых диагноз ХСН не ясен, с целью уточнения диагноза и стратификации риска у этих больных (Класс IIa, уровень A).

 

 

Диагностика ХСН по уровню натрийуретических пептидов.

НарушениеПричиныДальнейшие действия
BNP > 400 пг/мл, NT-proBNP > 2000 пг/млВысокое напряжение на стенку желудочковСН вероятна

Показание для проведения ЭхоКГ

Оцените необходимость назначения терапии

BNP < 100 пг/мл, NT-proBNP < 400 пг/млНормальное напряжение на стенку желудочковПересмотрите диагноз СН

У нелеченных больных СН маловероятна

 

При значениях BNP  100-400 пг/мл или proBNP 400-2000 пг/мл диагноз в отношении ХСН не ясен.

ЭКГ

·  ЭКГ исследование в 12 общепринятых  отведениях должно быть проведено у всех больных с клиническими признаками ХСН  (Класс I, уровень С).

Интерпретация результатов ЭКГ у больных с ХСН

НарушениеПричиныВозможные действия
Нарушения ритма
Синусовая тахикардия— декомпенсация ХСН,

— анемия,

— лихорадка,

— гипертиреоз

— лабораторные тесты для выявления причины (общий анализ крови, ТТГ)
Синусовая брадикардия— передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, дилтиазем,  верапамил,  антиаритмические препараты), — гипотиреоз,

— синдром слабости синусового узла

— оценка принимаемой терапии

— контроль ТТГ

— обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ)

трепетание/

мерцание предсердий

— гипертиреоз,

— инфекция,

— декомпенсация СН,

— пороки митрального клапана,

— острая ишемия миокарда

— лабораторные тесты для уточнения причины

— рассмотреть возможность восстановления синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия), с последующим  подбором поддерживающий терапии антиаритмиками или перевод тахиформы МА в нормоформу с подбором дозы антикоагулянтов

— ЭФИ исследование и катетерная аблация

Экстрасистоли-ческая аритмия (желудочковая/ суправен-трикулярная)

 

Пароксиз-мальная желудочковая/ суправентри-кулярная тахикардия

— ишемия миокарда,

— кардиомиопатия, миокардит,

— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия),

— передозировка дигоксина

— декомпенсация ХСН

— лабораторные тесты для уточнения причины

— оценка проводимой терапии, коррекция электролитных нарушений

— купирование тахикардии с подбором антиаритмической терапии,

— холтеровское мониторирование ЭКГ

— имплантация кардиовертера-дефибриллятора при жизне-угрожающих аритмиях

—  при наличии ишемии миокарда коронароангиография/реваскуляри-зация

Нарушения проводимости
АV-блокада— ишемия миокарда,

— передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты), —  миокардит,

— саркоидоз, болезнь Лайма

— синдром слабости синусового узла (СССУ)

— оценка принимаемой терапии

— исключение системных заболеваний

— обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ЭФИ)

— имплантация ЭКС при наличии показаний

 

 Синоатриа-льная блокада
Блокады ножек пучка Гиса— впервые возникшая БЛНПГ – острый инфаркт миокарда

— кардиосклероз

— миокардит

— электрическая и механическая диссинхрония

— исключить ОИМ при впервые возникшей БЛНПГ

— ЭХОКГ с оценкой внутри- и межжелудочковой ассинхронии

— ресинхронизирующая терапия при наличии показаний

Ишемические изменения
Депрессия/ элевация сегмента ST— коронарная болезнь сердца

— перикардит

— ЭХОКГ

— исключить ОИМ (тропонины)

— назначить обследование для выявления КБС с последующим подбором терапии (реваскуляризация, медикаментозное лечение)

Зубцы Q— инфаркт миокарда в анамнезе,

— ГКМП,

—  синдром предвозбуждения

— ЭХОКГ

— тесты на наличие ишемии миокарда

— коронарография/реваскуляризация

Гипертрофия/перегрузка желудочков и предсердий
Гипертрофия ЛЖ/ЛП— артериальная гипертензия,

— пороки аортального клапана, митральная недостаточность

— ГКМП

ЭХОКГ с оценкой диастолической функции миокарда
Гипертрофия ПЖ/ПП— легочная артериальная гипертензия,

— митральный стеноз

— хроническое легочное сердце

— рентгенография ОГК

— исключить ХОБЛ и другие заболевания, которые могут привести к легочной артериальной гипертензии

— ЭХОКГ

Низкий вольтаж— ожирение,

— эмфизема легких,

— перикардиальный выпот,

— амилоидоз

— ЭХОКГ

— Рентгенография ОГК

Примечание: БЛППГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ОГК – органы грудной клетки, КБС —  коронарная болезнь сердца, МА – мерцательная аритмия, СССУ – синдром слабости синусового узла, ТТГ – тиреотропный гормон,  ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЧПЭС – чрезпищеводная электростимуляция, ЭФИ – электрофизиологическое исследование.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Рутинное использование Холтеровского мониторирования ЭКГ в настоящее время не рекомендовано, поскольку нет доказательств, что анализ альтернации зубцов Т и вариабельности сердечного ритма дает дополнительную информацию в отношении прогноза у больных с ХСН. Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия клинической симптоматики, предположительно связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопальными состояниями в анамнезе и др.) или обнаружении нарушений ритма и проводимости на обычной ЭКГ. В этих случаях  Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий и нарушений проводимости, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение. Кроме того данное обследование позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевой).

Данные суточного ЭКГ мониторивания могут быть использованы для подбора или коррекции терапии (антиаритмической, антиангинальной и т.д.), а  также помочь в решении вопроса о необходимости имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера/дефибриллятора/

 Нагрузочные пробы

6-минутный тест-ходьба.  После измерения исходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин ходить по ровной местности (коридору и т.д.) с последующим измерением (в метрах) пройденной дистанции. Темп ходьбы пациенты выбирают самостоятельно с таким расчетом, чтобы после окончания теста они не могли бы продолжать ходьбу без появления одышки, мышечной утомляемости или тяжести в ногах. Если во время отведенных на исследование 6 мин больной пойдет слишком быстро, и появятся перечисленные выше симптомы, он должен снизить темп ходьбы или даже остановиться, причем эта задержка должна включаться в общую продолжительность теста — 6 мин.

 

Определение толерантности к физической нагрузке  у больных ХСН (6-минутный тест-ходьба)

 

Функциональный класс СН (NYHA)6-минутная дистанция, м
0> 550
I426–549
II301–425
III151–300
IV< 150

 

                                                        ЭХОКГ

·  Эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции миокарда должно быть проведено у всех больных с ХСН  (Класс I, уровень С).

·  Повторное проведение ЭХОКГ исследование у больных с ХСН может быть рекомендовано при изменении клинического статуса (улучшение/ухудшение) или после проведения инвазивных методов лечения (реваскуляризация миокарда, хирургическая коррекция клапанных поражений и т.д.)   для оценки динамики ФВ ЛЖ и характера ремоделирования миокарда (Класс IIa, уровень С).

 

 

 

 

 

 

Интерпретация результатов ЭХОКГ

ПоказательНарушениеВозможные причины и тактика
Фракция выброса ЛЖснижена (< 45-50%)·        систолическая дисфункция
Сократимость ЛЖ, общая и локальнаяакинез, гипокинез, дискинез·        инфаркт/ишемия миокарда

·        кардиомиопатия, миокардит

Дилатация полости ЛЖКДР ЛЖ  (> 55-60мм)

ИКДО ЛЖ (>97 мл/м2)

·        СН вероятна, перегрузка объемом
Дилатация  левого предсердияДиаметр ЛП > 45мм

Индексированный объем ЛП > 34 мл/м2

·        — повышение давления наполнения

·        -дисфункция митрального клапана

·        — мерцательная аритмия

Гипертрофия миокарда ЛЖТолщина МЖП/ЗСЛЖ >11-12мм

ИММЛЖ > 95 г/м2 у жен, > 115 г/м2 у мужчин

·        артериальная гипертензия, аортальный стеноз, гипертрофи-ческая кардиомиопатия
Структура и функция клапановуплотнение, фиброз створок, стеноз или регургитация·        — ревматизм, врожденные аномалии, атеросклероз, эндокардит, осложнение ХСН (вторичная митральная регургитация)

— оценить величину градиента, гемодинамическую значимость, фракцию регургитации и необходимость хирургического вмешательства

Скорость трикуспидальной регургитацииповышена (> 3,4 м/с), систолическое ЛАД > 50 мм рт ст·        — высокое систолическое давление в правом желудочке

·        — предполагает наличие легочной артериальной гипертензии

Среднее ЛАД

 

повышено (>25 мм рт ст)·        — легочная артериальная гипертензия
Дилатация/ гипертрофия ПЖДиаметр  ПЖ >2,6 см

ПСПЖ  >0,4 см

·        — хроническое легочное сердце

·        — кардиомиопатия, бивентрикулярная ХСН

Состояние перикардавыпот, гемоперикард, утолщение, уплотнение·        исключить тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктив-ный перикардит, туберкулез
Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖснижена (< 15см)·        свидетельствует о низком ударном объеме
Нижняя полая венарасширена, в просвете регистрируется обратный ток крови, отсутствие расширения на вдохе·        — высокое давление в правом предсердии

·        — застой в печени

Дополнительные образования в полостях сердцатромб

 

 

 

 

 

вегетации

новообразования

·        — аневризма после перенесенного ИМ, врожденные пороки (ДМПП), мерцательная аритмия,

·        -оценить состояние свертывающей системы крови и необходимости приема антикоагулянтов

·        — инфекционный эндокардит

·        — миксома, опухоли сердца и перикарда

Наличие внутри- и межжелудочковой асинхронииблокады ножек пучка Гиса·        — оценить необходимость проведения ресинхронизирующей терапии

 

 

Примечание: ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, ИКДО – индексированный конечно-диастодический объем, ИМ – инфаркт миокарда, КДР – конечно-диастоический размер, КСР – конечно-систолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек.

                                          Оценка систолической функции ЛЖ

 

Снижение сердечного выброса признано ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН. ЭХОКГ является основным неинвазивным методом оценки систолической функции ЛЖ, с помощью которого возможно определение важнейших гемодинамических показателей: сердечного индекса — СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м2) и фракции выброса ЛЖ — ФВ (в норме 55–60%). Для оценки систолической функции ЛЖ рутинно используют измерение фракции выброса ЛЖ.  Тем не менее, ФВ ЛЖ не должна рассматриваться в качестве синонима индекса сократимости, поскольку прямо зависит от объема ЛЖ, его пред- и постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата. Так, нормальный ударный объем может поддерживаться, несмотря на низкую ФВ ЛЖ, за счет расширения ЛЖ и увеличения его объема. Также необходимо учитывать, что у пациентов с наличием клапанных поражений ФВ ЛЖ по ЭХОКГ не отражает истинной сократимости миокарда и может быть выше за счет наличия сбросов и особенностей внутрисердечной гемодинамики при пороках. Важно помнить, что сохраненная ФВ ЛЖ не исключает наличия ХСН. Так, например, согласно эпидемиологическим данным в российской популяции более половины всех пациентов с ХСН имеют показатель ФВ ЛЖ > 50% (Агеев Ф. Т. 2006, Беленков Ю. 2006 ).

С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ, обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:

< 45% — очевидно сниженная;

45-50% — «сумеречная зона»;

> 50% — очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.

                                   Оценка диастолической функции ЛЖ

 

Основные  показатели диастодической функции миокарда ЛЖ

Допплеровский показательЗначениеИнтерпретация
Трансмитральный поток
Отношение пиковых скоростей трансмитрального потока

(Е/А)

>1Норма
<1  (< 0,5)*Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ
> 2Рестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ
Время замедления раннего диастолического наполнения (Еdt)150-220 мсНорма
>220 мс

(>280 мс)*

Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ
<150 мсРестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ
Трансаортальный поток
Время изоволюметрического расслабления ЛЖ 

(IVRT)

<100 мснорма 
> 100 мсЗамедление изоволюметрического расслабления ЛЖ
Поток в легочных венах
Разница продолжительности волн ретроградного кровотока в легочных венах (А retr) и А (mitr) трансмитрального кровотока

(A retr – А mitr)

< 30 мсНормальное давление наполнения ЛЖ
> 30 мсВысокое конечно-диастолическое давление наполнения ЛЖ
Соотношение систолической и диастолической скорости кровотока (Vs/Vd)> 1Норма
< 1Высокое давление наполнения в ЛП
ТДИ
Соотношение Е/Е’< 8Нормальное давление наполнения
> 15Высокое  давление наполнения
8-15«сумеречная зона» (необходимо определение дополнительных параметров
Проба Вальсальвы
На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслаблениеДемаскирует высокое давление наполнения у больных с систолической и диастолической дисфункцией

Примечание: * — у лиц старше 60 лет

 

Алгоритм диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ

Примечания: * — у лиц старше 60 лет,  LVAI – индексированный объем ЛП, LVMI – индексированная масса миокарда ЛЖ,  ДЗЛА – давление заклинивания в легочной аритерии,  ИКДО – индексированный конечный диастолический объем.

 

Рентгенография органов грудной клетки

·  Рентгенографическое исследование органов грудной клетки должно быть проведено всем больным с подозрением на ХСН  (Класс I, уровень С).

Инвазивные методы исследования

Проведение коронароангиографии следует рассмотреть у больных с СН и стенокардией напряжения или при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, у больных, переживших остановку сердца, а также у лиц с высоким риском КБС при отсутствии у них противопоказаний для дальнейшей реваскуляризации (Класс I, уровень В). КАГ может быть выполнена по жизненным показаниям у ряда больных тяжелой СН (кардиогенным шоком или острым отеком легких) или при неадекватном ответе на лечение. КАГ и вентрикулография показаны при рефрактерной СН неизвестной этиологии, а также при тяжелой митральной регургитации или поражении аортального клапана для определения объема последующего хирургического вмешательства.

 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Большинство пациентов с ХСН должны получать лечение амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

  1. Острая декомпенсация ХСН
  2. Присоединение новых сердечно-сосудистых событий:

— ИМ/ОКС,

— развитие жизнеугрожающих нарушений ритма  сердца,

— гипертонический криз,

— высокая степень активности кардита при ревматической лихорадке и миокардите,

— появление свежих вегетаций при бактериальном эндокардите и т.д.

  1. Рефрактероность к проводимой терапии на амбулаторном этапе, для уточнения диагноза и  подбора терапии
  2. Необходимость в инотропной терапии (гипотония, признаки кардиогенного шока и т.д.)
  3. Выраженная задержка жидкости: отек легких и т.д.
  4. Присоединение/обострение нефротического синдрома, прогрессирующее ухудшение функции почек.

 

В то же время больные с терминальной стадией ХСН, где невозможно улучшить прогноз должны получать стандартное лечение и наблюдаться по месту жительства.

 

 Показания для перенаправления на третичный уровень

  1. Невозможность уточнить диагноз и генез ХСН на первичном/вторичном уровне
  2. Проведение инвазивных методов исследования.
  3. Необходимость в проведении инвазивного лечения (хирургическая коррекция клапанных поражений, реваскуляризация, имплантация кардиовертера дефибриллятора, электрокардиостимулятора и т.д.) – перенаправление в кардиохирургию
  4. Рефрактерность к  проводимой терапии, кроме пациентов с терминальной ХСН.

 

 ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение ХСН предполагает, во-первых, этиологическое лечение основного заболевания (коронарной болезни сердца, артериальной гипертонии, приобретенных и врожденных пороков сердца, гипо-гипертиреоза и др.), во-вторых, терапию клинических проявлений собственно ХСН.

ЦЕЛИ лечения ХСН: – максимальное снижение прогрессирования ХСН, риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

ЗАДАЧИ:

  • Устранение симптомов острой декомпенсации ХСН
  • Предупреждение развития острой декомпенсации ХСН
  • Улучшение качества жизни
  • Уменьшение госпитализаций
  • Улучшение прогноза

Стратегия вмешательств, для достижения цели и задач лечения:

1.Модификация образа жизни

2.Медикаментзное лечение

4.Электрофизиологические методы

5.Хирургические методы

 

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни является важнейшей составляющей в лечении ХСН, т.к. состояние пациента напрямую зависит от изменения стиля жизни.

Независимо от этиологии всем пациентам с ХСН должны быть рекомендованы:

  • отказ от курения (уровень А);
  • ограничение потребления алкоголя в пересчете на этанол до 30г/день для мужчин и до 15г/день для женщин (уровень С);
  • снижение веса у больных с сопутствующим ожирением (уровень В);
  • ограничение потребления жидкости до 1,5 литров в день, если имеются доказательства задержки жидкости. При жаркой погоде допускается потребление до 2-х литров в день (уровень С);
  • ежедневное измерение веса и суточного диуреза с записью в дневнике, что будет способствовать ранней диагностике обострения сердечной недостаточности и правильному титрованию медикаментов, в том числе мочегонных средств;
  • оптимальный контроль уровня артериального давления (уровень А);
  • оптимальный контроль уровня глюкозы крови (уровень А);
  • оптимальный контроль уровня липидов (уровень А);

 Диета

Диета больного с ХСН должна соответствовать диете №10а. Диета №10а представляет собой полноценную, сбалансированную диету, с ограничением жиров животного происхождения, увеличением в рационе овощей и фруктов, ограничением потребления соли менее 2-3 граммов в сутки, жидкости до 1,5л/сутки. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и дробными (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. В диету необходимо вносить соответствующие изменения при наличии хронической почечной недостаточности, дислипидемии, сахарного диабета, анемии, ожирения и других состояний, требующих  cпецифической коррекции питания.

Ограничение соли зависит от функционального класса сердечной недостаточности:

ФК I степени – не употреблять соленой пищи (до 3 г/сут),

ФК II степени – недосаливать пищу (до 2,0 г/сут),

ФК III-IV степени – приготовление пищи без соли (менее 2,0 г/сут).

Режим физической активности.

Пациентам ХСН с I-II ФК (NYHA) показаны динамические, аэробные умеренные физические нагрузки по 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Чаще всего рекомендуется ходьба, темп которой определяется индивидуально. В качестве субъективных критериев при определении темпа физической нагрузки для больного можно рекомендовать ориентироваться на возникновение одышки, сердцебиения, усталости. При появлении этих симптомов необходимо временно прекратить нагрузку до нормализации состояния, затем снизить темп ходьбы. Пациентам  ХСН III-IVФК (NYHA) рекомендованы регулярные дыхательные упражнения с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. После стабилизации состояния проводится повторно тест 6-минутной ходьбы с дальнейшим расширением физических нагрузок.

Тест с 6 минутной ходьбой безопасен и его можно при необходимости повторять, причем  по изменению пройденного расстояния можно будет судить и об эффективности лечения. При выполнении теста у больных с коронарной болезнью сердца нужно иметь с собой нитроглицерин.

Физическая активность противопоказана при активном миокардите, стенозах клапанов, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии.

 

Контроль факторов риска у больных ХСН  

 

Целевые уровни факторов  риска при  ХСН*

Фактор рискапопуляцияЦелиУровень доказательств
ГиподинамияВсеАэробные умеренные физические нагрузки 20-30 минут, 3-5 раз в неделюВ
ОжирениеИМТ ≥ 301Снижение веса, ИМТ≤30С
АлкогольМуж1-2 порция2 в деньС
Жен1 порция2  в день
Злоупотребляющие алкоголем или алкогольная кардиомиопатиявоздержание
КурениеВсепрекращениеА
СольВсе2-3 г соли в деньВ
АД3 АГ≤140/90ммртстА
Дислипидемии при КБС и ее эквивалентахЛПНП-ХС<1,8ммоль/лА
СДНbAc1≤7,0A

*HFSA  Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, 2010

1 при оценке степени ожирения у больных ХСН необходимо учитывать наличие задержки жидкости в организме

2 1 порция из расчета < 30 мл в пересчете на этанол

3 АД не следует снижать ниже 120/80 мм. рт. ст. из-за риска ухудшения фильтрации почек и снижения перфузии головного мозга.

 

Медикаментозное лечение

  1. Основные группы препаратов для лечения ХСН
  2. Ингибиторы АПФ
  3. Бета-адреноблокаторы
  4. Антагонисты альдостерона
  5. Антагонисты рецепторов к ангиотензинуII (сартаны)
  6. Диуретики
  7. Сердечные гликозиды
  8. Дополнительные средства
  9. Вазодилятаторы
  10. Вазоконстрикторы
  11. Антикоагулянты и антиагрреганты
  12. Антиаритмические средства
  13. Ингибиторы if-каналов синусового узла

III. Средства, назначаемые в зависимости от этиологии ХСН

  1. Гиполипидемические средства
  2. Гипотензивные средства
  3. Сахароснижающие средства и др.

Медикаментозное лечение ХСН со сниженной ФВ (систолическая сердечная недостаточность)

 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ  рекомендованы для всех пациентов с ХСН при отсутствии противопоказаний (Класс I, уровень А).

В настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются важнейшим классом препаратов, применяющихся для лечения ХСН,  в связи с доказанной их способностью улучшать прогноз.

 

Фармакокинетические параметры ИАПФ с доказанной эффективностью при ХСН

ПрепаратБиодоступностьМакс.конц/ время полувыведенияКратность приемаПути выведения
Каптоприл75% (после еды 35%)1ч/3ч3-4Печень10%

Почки90%

Эналаприл60%4ч/11ч2Печень10%

Почки90%

Рамиприл60%2ч/24ч1Печень40%

Почки60%

Периндоприл65% 65%3ч/10-24ч1Печень10%

Почки90%

Лизиноприл25% 25%6ч/24ч1Почки100%
Трандолаприл10% 10%4-10ч/16-24ч1Печень67%

Почки33%

Фозиноприл36% 36%3ч/11,5ч1-2Печень50%

Почки50%

 

При наличии дисфункции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, хронической почечной недостаточности необходимо отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, моэксиприл). Противопоказаны препараты с преимущественной экскрецией через почки (лизиноприл, каптоприл, эналаприл, периндоприл, целазаприл)

 

 

Целевые дозы ИАПФ с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

ИАПФСтартовые суточные дозыЦелевые суточные дозы
каптоприл6,25 мг в три приема50 мг в три приема
эналаприл2,5 мг в два приема10-20 мг в два приема
лизиноприл2,5-5,0 мг один раз в день20-35 мг один раз в день
рамиприл2,5 мг один раз в день5,0 мг в один-два приема
трандолаприл0,5 мг один раз в день4,0 мг один раз в день
фозиноприл5 мг два раза в день20-40 мг в два приема
периндоприл1 мг один раз в день4мг один раз в день

 

При практическом применении ИАПФ при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • лечение ИАПФ начинают с момента выявления сердечной недостаточности, независимо от функционального класса, этиологии и стадии процесса. Их эффективность при ХСН доказана от бессимптомных стадий, с сохраненной функцией левого желудочка до самых поздних, критических стадий патологического процесса.
  • Титрование дозы ИАПФ начинают с небольших доз и постепенно доводят до максимально приближенных к эффективным дозам, установленным в клинических рандомизированных исследованиях.
  • При выборе препарата из группы ИАПФ для конкретного больного необходимо учитывать уровень доказанности с учетом стадии ХСН, возраст, клиренс креатинина, наличие почечной недостаточности, концентрацию калия сыворотки крови.
  • Максимальную доказанную эффективность для всех стадий ХСН имеют эналаприл и каптоприл (класс  I, уровень А).
  • Для профилактики и лечения всех стадий ХСН доказана эффективность фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (класс I, уровень В).
  • У пожилых пациентов с сохраненной функцией левого желудочка доказана эффективность периндоприла (класс I, уровень В).
  • У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, максимальная эффективность доказана для каптоприла, рамиприла, трандолаприла, фозиноприла, периндоприла (класс I, уровень А).
  • При хронической КБС лучшую эффективность продемонстрировали периндоприл, рамиприл и трандолаприл (класс I, уровень А).
  • Для пациентов, перенесших мозговой инсульт наибольшая эффективность доказана у периндоприла (класс I, уровень А).
  • дозы ИАПФ подбирают  под контролем уровней артериального давления, креатинина, калия сыворотки крови ().
  • При наличии хронической почечной недостаточности препаратами выбора являются фозиноприл и спираприл, имеющие два пути выведения из организма ().
  • При  тяжелых стадиях ХСН, когда у большинства больных выявляется ухудшение функции почек, снижение клиренса креатинина  противопоказан лизиноприл, т.к. препарат не метаболизируется в печени и выводится из организма  на 100% почками.
  • При наличии выраженной гипотонии ИАПФ временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата.
  • Рекомендуется заменить ИАПФ на БРА при наличии сухого кашля, отека Квике или других признаков непереносимости (уровень А).
  • При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии необходимо рассмотреть применение вместо ИАПФ и БРА комбинации гидралазина с нитратами (уровень С).

Тактика лечения ИАПФ больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности

  • лечение начинают с малых доз,
  • постепенно увеличивать дозу (1 раз в 2-3 дня) до оптимальной,
  • при системной гипотонии снизить стартовую дозу в два раза, повышать дозу не чаще 1 раза в неделю, не стремясь достигнуть максимума,
  • не останавливаться на минимальной дозе, если пациент ее хорошо переносит,
  • риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с IV ФК при сочетании ИАПФ с периферическими вазодилятаторами (нитраты, антагонисты кальция), диуретиками,
  • во избежание гипотонии первой дозы ИАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив периферические вазодилятаторы,
  • начинать терапию вечером,
  • необходим контроль функции почек, уровня калия,
  • при ухудшении функции почек перевести на фозиноприл/рамиприл,
  • избегать назначения:

— калийсберегающих диуретиков, антагонистов альдостерона,     заменителей соли с высоким м калия,

— нестероидных противовоспалительных средств, включая ингибиторов циклооксигеназы-2 (ослабляют эффекты ИАПФ из-за конкурентной блокады синтеза простациклина и вазодилятирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы). Риск почечной недостаточности и задержки жидкости заметно возрастает при одновременном назначении с ИАПФ или при исходной пониженной функции почек.

 

Побочные эффекты при применении ИАПФ

  1. Повышение уровня креатинина. Встречается у 5-15% больных, связано с основным механизмом действия ИАПФ, блокадой влияния ИАПФ на уровень почечной фильтрации, что приводит к развитию функциональной почечной недостаточности или усугубляет почечную дисфункцию при исходной хронической почечной недостаточности. Необходимо учитывать, помимо уровня калия и степень исходной гипонатриемии, т.к. при тяжелых стадиях сердечной недостаточности у больных развивается  гипонатриемия  разведения из-за выраженного отечного синдрома, которая усугубляет повреждение тубулоинтерстициального аппарата почек. Для снижения риска развития/усугубления почечной недостаточности необходимо:
  2. Медленное титрование доз ИАПФ, тогда частота развития функциональной почечной недостаточности снижается до 1–2 %;
  3. Показано применение ИАПФ, в меньшей степени, выводящихся через почки:

—  фозиноприл, рамиприл и т.д.;

  1. Следует избегать назначения лизиноприла и других ИАПФ, выводящихся преимущественно через почки (уровень А).
  2. Сухой кашель. Встречается у 2–3 % больных при лечении ИАПФ, связан с блокадой деградации брадикинина, минимально выражен у фозиноприла (уровень В).  При возникновении сухого кашля необходимо:

  — Заменить ИАПФ на блокаторы  рецепторов к ангиотензину (БРА) (уровень А).

  1. Симптомная гипотония. В наименьшей степени гипотония первой дозы развивается у периндоприла (уровень В). При возникновении гипотонии необходимо:

— Уменьшить дозу, затем титровать дозу медленней, с большими интервалами, максимально приближаясь к доказанной.

При непереносимости заменить на БРА, если нет выраженной хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии.

 

Абсолютные противопоказания к назначению ИАПФ:

  • ангионевротический отек (0,4 %),
  • двусторонний стеноз почечных артерий,
  • беременность.

 Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы рекомендованы для всех больных ХСН, со сниженной  фракцией выброса в дополнение к ИАПФ (БРА) в отсутствии противопоказаний

 (Класс I, уровень А).

 

Дозы β-адреноблокаторов,  рекомендованных для лечения больных с ХСН

 

ПрепаратСтартовая дозаТерапевтическая дозаМаксимальная доза
Бисопролол1,25мг х 1 раз10мг х 1 раз10мг х 1 раз
Метопролол сукцинат12,5мг х 1 раз100мг х 1 раз200мг х 1 раз
Карведилол3,125мг х 2 раз12,5 — 25мг х 2 раз25мг х 2 раз
Небиволол1,25мг х 1 раз5-10мг х 1 раз10мг х 1 раз

 

 

При практическом применении вышеперечисленных β-адреноблокаторов  необходимо учитывать  следующее:

 

  • β-адреноблокаторы назначаются у всех симптомных и бессимптомных пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 40% (уровень А),
  • β-адреноблокаторы назначаются в сочетании с ИАПФ (БРА при непереносимости) (уровень А),
  • не рекомендуется одновременное назначение препаратов всех 3-х групп: БАБ, ИАПФ, БРА (уровень А),
  • при острой декомпенсации ХСН титрование дозы β-адреноблокаторов начинается как можно раньше после оптимизации статуса вазоактивными, инотропными и мочегонными средствами (уровень В ),
  • начинать титрование β-адреноблокаторов с наименьшей дозы,
  • увеличение дозы β-адреноблокаторов проводится медленно с 2-недельным интервалом, под контролем частоты сердечных сокращений, артериального давления, клинического статуса, с постепенным увеличением до целевой или максимально переносимой,
  • в течение первых 2-х недель после назначения β-адреноблокаторов возможно усугубление признаков сердечной недостаточности. Необходимо продолжить медленное оптимальное титрование β-адреноблокаторов, с временным снижением дозы наполовину, коррекцией дозы диуретиков, ИАПФ, применение положительных инотропных средств. Отмена β-адреноблокаторов необходима только при наличии явных противопоказаний (уровень С),
  • β-адреноблокаторы рекомендуются при ХСН, в том числе, при наличии сопутствующего сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, атеросклеротических заболеваний периферических сосудов. β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом с рецидивирующей гипогликемией, обострением бронхиальной астмы или перемежающей хромотой.
  • при развитии брадикардии меньше 60 ударов в минуту, уменьшить дозу наполовину, рассмотреть присутствие в назначениях других пульсурежающих средств (дигоксин, амиодарон, дилтиазем/верапамил).

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов

β-адреноблокаторы  противопоказаны у больных с ХСН при:

— брадикардии (<55 уд / мин),

— артериальной гипотензии (САД <80 мм рт.ст.),

— бронхиальной  астме с активным бронхоспазмом,

— а-v блокаде  II-III степени  (уровень C).

 

 Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)

 Блокаторы минералокортикоидных рецепторов рекомендованы для лечения  ХСН  II-IV ФК (NYHA) в дополнение к ИАПФ (БРА), БАБ в отсутствии противопоказаний

 (Класс I, уровень А).

 

 

 

Фармакологические свойства конкурентных антагонистов альдостерона

ПрепаратСелективность Связывание с белкамиПериод полувыведенияБлокирование рецепторов альдостерона
Спиринолактон90%9,5-15,5 часВыраженное, но со значительными колебаниями
Эплеренон++50%4-6 часБолее мягкое, но устойчивое

 

 

Показания, дозы, продолжительность действия антагонистов блокаторов минералокортикоидных рецепторов  при лечении ХСН

 

ПрепаратыПоказанияСтартовая дозаОбычная ежедневная дозаДлительность

действия

  +

ИАПФ

(БРА)

-ИАПФ

(БРА)

+

ИАПФ

(БРА)

-ИАПФ

(БРА)

 
СпиринолактонII-IV ФК12,5-50мг50мг100-до 72час
ЭплеренонII-IV ФК25мг50мг50мг200мг 

 

Побочные эффекты блокаторов минералокортикоидных рецепторов

  • Гиперкалиемия
  • Усугубление почечной дисфункции, нарастание креатинина
  • Гинекомастия, гирсутизм
  • Импотенция
  • Дисменорея, постменопаузальные маточные кровотечения

Противопоказания

  • Гиперкалиемия
  • Выраженная почечная недостаточность
  • Выраженная печеночная недостаточность
  • Беременность, кормление грудью
  • Возраст до 18 лет

 

 

  Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы рецепторов ангиотензина II  рекомендованы для лечения ХСН при наличии противопоказаний к ИАПФ  (Класс I, уровень А).

 

 

 

Целевые дозы БРА с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

 

БРАСтартовые  дозы                   Целевые  дозы
Кандесартан4-8 мг х 1 раз в день32 мг х 1 раз в день
Валсартан40 мг х 2 раза в день160 мг х 2 раза в день
Лозартан50 мг х 1 раз в день150 мг х 1 раз в день

 

При практическом применении БРА при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • При ХСН доказана эффективность и безопасность для кандесартана, валсартана и лозартана (класс I, уровень А);
  • БРА являются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с сухим кашлем на прием ИАПФ;
  • Лечение БРА начинают с небольших доз, увеличивая через 2-х недельные интервалы, постепенно доводят до целевых, установленных в клинических рандомизированных исследованиях или максимально переносимых;
  • Дозы БРА подбирают осторожно, под контролем уровней артериального давления, креатинина, калия сыворотки крови;
  • При наличии выраженной гипотонии, менее 90 мм.рт.ст.:  дозу БРА  уменьшают или временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата; — рассмотреть вопрос о снижении дозы мочегонных;
  • При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии (более 5,0 ммоль/л) необходимо рассмотреть применение  вместо БРА и ИАПФ комбинации гидралазина с нитратами (уровень С);
  • Следует избегать одновременного назначения с БРА: ИАПФ, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств, заменителей соли с высоким м калия;
  • Не рекомендуется одновременное назначение БРА, ИАПФ и антагонистов альдостерона.

 

Противопоказания к назначению БРА

— ангионевротический отек,

—  двусторонний стеноз почечных артерий,

—  беременность,

—  выраженная  хроническая почечная недостаточность,

—  гиперкалиемия.

 

 Диуретики

Диуретики рекомендованы для лечения ХСН  при наличии признаков застоя, независимо от фракции выброса. (Класс I, уровень В).

 

 

 

 

Классификация диуретиков по локализации действия на уровне нефрона

ГруппаПрепаратыЛокализация действия
Ингибиторы карбонгидразыАцетозоламидПроксимальные канальцы
ОсмотическиеМаннитолПроксимальные канальцы
Тиазидовые и тиазидоподобныеГидрохлортиазид

Хлорталидон

Индапамид

Метолазон

Кортикальный сегмент, дистальные канальцы
ПетлевыеФурасемид

Торасемид

Этакриновая кислота

Восходящий сегмент петли Генле
Антагонисты вазопрессинаТолваптан

Кониваптан

Дистальные канальцы

Собирательные трубочки

Конкурентные антагонисты альдостеронаСпиронолактон

Эплеренон

Дистальные канальцы
Неконкурентные антагонисты альдостеронаАмилорид

Триамтерен

Дистальные канальцы

 

 

 

 

Фармакокинетические и фармакодинамические параметры петлевых диуретиков

 

ПрепаратНачалmная доза, мгМакс

Доза, мг

Элимина

Ция

Действие
начало макс.длительность
Фуросемид20-4060065%-почки

35%-жкт

в/в 25мин

per os 30мин

90мин6-8ч
Буметанид0,5-1,01062%-почки

38%-жкт

  4-6ч
Торасемид10-2020020%-почки

80%-жкт

  12-16ч
Этакриновая

кислота

25-5020067%-почки

33%-жкт

  6-8ч

 

Показания, дозы, продолжительность действия диуретиков при лечении ХСН

ПрепаратыПоказанияСтартовая дозаОбычная ежедневная дозаДлительность

действия

ГидрохлортиазидII-III ФК

СКФ>30мл/мин

25мг12,5-100мг6-12час
ИндапамидII ФК

СКФ>30мл/мин

2,5мг2,5-5мг24-36час
МетолазонII ФК

СКФ>30мл/мин

2,5мг2,5-10мг6-12час
ФуросемидII-IV ФК

СКФ>5мл/мин

20-40мг40-240мг

Использованные источники: http://nccim.kg/?page_id=366

Тропонин – это белок, содержащийся в мышцах. Находящийся в сердце и скелетных мышцах человека, тропониновый комплекс состоит из трех подъединиц: тропонин Т, тропонин I и тропонин С. В скелетных мышцах и сердечной мышце взрослого молекулы тропонина Т и тропонина I имеют разную последовательность аминокислот, поэтому можно определить кардиоспецифичного тропонина I и T в сыворотке крови.

Через 2-3 часа после повреждения сердечной мышцы высвобождается тропонин в, достигая максимальной концентрации на 18-24 часу и остается повышенным до 14 дней.

Современные методы определения позволяют определять очень маленькие концентрации тропонина. Подобный наиболее чувствительный метод определения кардиоспециофичного тропонина и называется высокоспецифичным (hs – high sensitive).

Показания: Преимущественный маркер при диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) и оценка риска осложнений у пациентов с поражением сердечной мышцы.

 

Tропонин I (кaрдиальный, высокочувствительный) (S-hs-cTnI)

Метод анализа: Хемилюминисцентный метод

Референтное значение: <0,04 ng/mL (граница принятия решения о ОИМ)

 

Tропонин Т (кaрдиальный) (B-cTnT)

Метод анализа: Иммунохроматография

Референтное значение: <0,05 ng/mL

Интерпретация результата:

  • Определение высокоспецифичного сердечного тропонина позволяет получить наиболее точную и раннюю диагностику ОИМ. тропонина рекомендуется определять сразу при первом же обращении пациента с жалобами на боли в области грудной клетки, затем повторить анализ через 6 часов и при сохранении жалоб и подозрении на поражение сердечной мышцы – через 12 часов. У 80% пациентов диагностировать ишемию миокарда возможно на 4-6 часу, но уверенно исключить ишемию миокарда возможно только при негативном значении тропонина через 12 часов от начала симптомов.
  • Позитивный результат указывает на повреждение миокарда, но не подтверждает ишемический механизм повреждения. Концентрация тропонина может быть повышена вследствие повреждения сердечной мышцы неишемического генеза (например, миокардит, перикардит, сердечная недостаточность, гипертензия, тромбэмболия легочной артерии, контузия сердца, амилоидоз, химиотерапия, сепсис, шок, почечная недостаточность).
  • Для того чтобы отличить ишемическую и неишемическую причину поражения миокарда необходимо отслеживать значения тропонина в динамике.

Прогностическая информация: Чем выше концентрация тропонина, тем больше имеется как кратковременный, так и длительный риск для возникновения кардиоваскулярных осложнения или даже смертельного исхода. Особенно четко прослеживается эта связь при следующих состояниях:

  • Острый коронарный синдром 
  • Острая сердечная недостаточность 
  • Тромбоэмболия легочной артерии 
  • Сепсис 
  • Инсульт
  • Контузия сердца  

 


Использованные источники: https://synlab.ee/ru/vrachu/laboratornyiy-spravochnik/interpretatsiya-rezultatov/immunologicheskie-issledovaniya/troponin-kardialnyiy-s-ctn/

Первая помощь при острой сердечной недостаточности (осн)

             Министерство здравоохранения Астраханской области 

ГБУЗ АО «Центр медицинской профилактики»

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ  ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  (ОСН)

Острая сердечная недостаточность (ОСН)это тяжёлое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных и поэтому надо помнить, что:

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

  • Тяжёлое, частое (более 24 в минуту) шумное дыхание – одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного.
  • Часто при дыхании становятся слышны влажные хлопающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем.
  • Больному характерна сидячая поза с упором прямыми руками в колени.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

При появлении у больных гипертонической болезни или болезни сердца (но не лёгких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

  1. Вызвать немедленно скорую медицинскую помощь

            103 или 03 – со стационарного телефона – с мобильного телефона.

  1. Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и задействовать межрёберные мышцы в акт дыхания.
  1. Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух.
  2. В крайне тяжёлых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.
  3. При наличии опыта по применению нитроглицерина у больного или человека, оказывающего первую помощь, его назначают в дозе 0,5мг под язык (ингаляцию в полость рта производят под корень языка), капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать. При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 минут до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

ВНИМАНИЕ!

Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача.

Нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм.рт.ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным с гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отёков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, чётко записывать их наименования, дозировку и временную последовательность их приёма, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь её при себе.

Материал подготовлен отделом подготовки и тиражирования

медицинских информационных материалов «ЦМП»  — 2020 г.


Использованные источники: https://kirova47.ru/3443-2/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.