Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Тактика ведения больных с геморрагическим инсультом

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта

В вопросе ведения пациентов при остром ишемическом инсульте за последние пять лет накопилось немало фактических данных, послуживших причиной существенных изменений в подходах к лечению. Значительная часть этих изменений отражена в недавних Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом, опубликованных в журнале «Stroke» в марте 2018 г. Целью их разработки является предоставление целостного комплекса по ведению взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом. Данные рекомендации адресованы врачам первого–второго уровня оказания медицинской помощи, смежным специалистам, администраторам больниц и заменяют Рекомендации 2013 г. со всеми последующими обновлениями.

Рекомендации (класс рекомендации; уровень доказательности)

Догоспитальный этап медицинской помощи

1. Руководителям структурных подразделений системы здравоохранения наряду с медицинскими работниками рекомендуется разрабатывать и внедрять программы санитарного просвещения по вопросам инсульта. Программы должны сохранять свою актуальность в течение длительного времени и обеспечивать максимальный охват различных групп населения, учитывая этнические, возрастные, половые и другие отличия. (I; B-R)

2. Пациентам, выявившим у себя признаки инсульта или лицам, оказавшимся поблизости, настоятельно рекомендуется как можно быстрее оповестить службу экстренной медицинской помощи, а диспетчерам этой службы — обеспечить приоритетность и быстроту доставки этих пациентов в клинику. (I; B-NR)


Профессор Вавилова Т.В.: Диагностика и лечение анемий

3. Повышению качества лечения в клинике способствуют образовательные программы по инсульту для врачей, медицинского персонала и бригад службы экстренной медицинской помощи. (I; B-NR)

Экстренная оценка и помощь при инсульте

1. Поставщикам первичной медицинской помощи и диспетчерам службы экстренной медицинской помощи рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта. (I; B-NR)

2. Поскольку начальное врачебное вмешательство при инсульте проводит бригада экстренной медицинской помощи, настоятельно рекомендуется внедрить соответствующий протокол лечения. (I; B-NR)

Похожие темы:
Скачать видео с торрента после инсульта
У кого был инсульт спинного мозга
Перелом шейки бедра после инсульта прогноз

3. Персоналу службы экстренной медицинской помощи рекомендуется предоставлять принимающей больнице догоспитальное уведомление о том, что предполагаемый пациент с инсультом уже в пути. Таким образом соответствующие ресурсы могут быть мобилизованы до его прибытия. (I; B-NR)

Система экстренной медицинской помощи при инсульте

1. Руководителям службы экстренной медицинской помощи в координации с местными, региональными и государственными учреждениями при консультационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизированных инструментов диагностики, таких как шкала FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

2. Рекомендуется создавать региональные структуры лечения инсульта из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) и центров, на базе которых возможно предоставлять комплексное перипроцедурное лечение. (I; A)


Восстановление после геморрагического инсульта

3. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. При выборе из нескольких клиник, предоставляющих возможность внутривенного применения альтеплазы, вопрос прио­ритетности учреждения, предлагающего более высокий уровень медицинского обслуживания, включая механическую тромбэктомию, по сравнению с близкорасположенными клиниками, является спорным. (IІb; B-NR)

Сертификация специализированных центров

1. Рекомендуется, чтобы сертификацию специализированных центров по лечению инсульта осуществлял независимый внешний орган, такой как Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегия), Healthcare Facilities Accreditation Program или The Joint Commission, или органы местного управления здравоохранения. Медицинские центры должны быть заинтересованы в сертификации. (I; B-NR)

Командное взаимодействие в клинике

1. Экстренную оценку пациентов при подозрении на инсульт рекомендуется проводить, придерживаясь организованного клинического протокола. (I; B-NR)

2. Рекомендуется установить целевое значение времени «от двери до иглы» для внутривенного применения альтеплазы на уровне 60 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (I; B-NR)


Восстановление пациента после разрыва аневризмы ( геморрагического инсульта)

3. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (IIb; C-EO)

4. Рекомендуемый состав специализированной команды по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом включает врачей, медсестер, персонал лабораторий/радиологических отделений. (I; B-NR)

5. Мультидисциплинарным командам, обученным оказанию экстренной медицинской помощи, при условии доступа к экспертной информации по неврологии рекомендуется с осторожностью увеличивать объемы внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. (I; A)

Похожие темы:
Инсульт правая сторона парализована сколько живут
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Телемедицина

1. Для местности, где нет собственных возможностей визуальной экспертизы и своевременной интерпретации, данные пациентов с предполагаемым острым инсультом рекомендуется передавать средствами телерадиологии. (I; A)

2. Экспертная оценка данных телерадиологии может быть эффективной для принятия адекватного решения о приемлемости назначения внутривенного введения альтеплазы. (IIa; B-R)

5. Подход, использующий назначение внутривенного введения альтеплазы, руководствуясь данными телерадиологии, также может быть надежным и полезным для пациентов с ишемическим инсультом, находящимся в специализированных лечебных центрах. (IIb; B-NR)


Категорические запреты при восстановлении после инсульта.

6. Целесообразно использовать систему телерадиологии при рассмотрении вопроса о межбольничной перевозке пациентов с острым ишемическим инсультом для выполнения механической тромбэктомии. (IIb; B-NR)

Организация и интегрированное взаимодействие

1. Вопрос организации и интегрированного взаимодействия может быть актуален для специализированных лечебный центров и медицинских учреждений, оказывающих первичную экстренную помощь при ишемическом инсульте, включая внутривенное введение альтеплазы. Его суть заключается в развитии компетенций выполнения экстренной неинвазивной интракраниальной сосудистой визуализации, более точного отбора пациентов для эндоваскулярного вмешательства и сокращения длительности эндоваскулярной терапии. (IIb; C-LD)

2. Для выполнения механической тромбэктомии рекомендуется, чтобы пациент находился в специализированном лечебном центре, где возможно обеспечить оперативное выполнение церебральной ангиографии, где есть квалифицированные интервенционисты и многопрофильная команда перипроцедурного ухода. При разработке, мониторинге и функционировании системы их взаимодействия рекомендуется акцентировать внимание на оперативной оценке и лечении, что требует отслеживания результатов. Учреждениям предлагается определить критерии аккредитации специалистов, выполняющих безопасные и свое­временные процедуры внутриартериальной реваскуляризации. (I; C-EO)

3. Всем клиникам, оказывающим специализированную помощь пациентам при инсульте, рекомендуется разрабатывать, принимать и придерживаться соответствующих нормам законодательства протоколов лечения, отражающих текущие рекомендации национальных и международных профессиональных организаций, а также государственных органов здравоохранения. (I; C-EO)

4. Рекомендуется также принять протоколы и заранее отработать процедуры перевода пациентов внутри и за пределы больницы в процессе непрерывного лечения, что позволит эффективно решать эти задачи в любое время суток. (I; C-EO)


Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии - геморрагический инсульт

5. Правительственным учреждениям и плательщикам третьей стороны рекомендуется разработать и внедрить графики реимбурсации расходов на пациентов при остром инсульте в соответствии с имеющимся опытом достижения оптимальных результатов лечения независимо от того, получают ли пациенты конкретные лекарственные средства и процедуры или нет. (IIb; C-EO)

Клинические базы данных

1. Рекомендуется участие в наполнении базы данных по инсульту, поскольку это способствует последовательному соблюдению текущих клинических рекомендаций и процессу непрерывного улучшения качества и результатов лечения. (I; B-NR)

Повышение качества специализированной помощи

1. Институциям системы здравоохранения рекомендуется создать многопрофильный комитет по улучшению качества, занимающийся рассмотрением и мониторингом контрольных показателей, индикаторов и вопросов научно обоснованной клинической практики и ее результатов при инсульте. Формирование рабочей группы по улучшению клинической практики и создание соответствующей базы данных помогут соблюдению установленных стандартов качества. Кроме того, база данных может быть использована для выявления пробелов или различий в качестве предоставляемых медицинских услуг и их своевременного устранения. (I; B-NR)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Выживают ли после инсульта с кровоизлиянием
Из за чего бывает ишемический инсульт

2. Непрерывный процесс улучшения качества, осуществляемый как отдельными элементами, так и системой в целом, может позитивно отражаться на комплексе проводимого лечения и его результатах. (IIa; B-NR)

3. Оценка исхода при инсульте должна учитывать начальный уровень тяжести пациента. (I; B-NR)

Экстренная оценка и лечение

Шкала оценки тяжести инсульта

1. Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта, предпочтительно NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), приведенную в табл. 1. (I; B-NR)


Геморрагический ишемический инсульты: в чем различия?
Таблица 1. Шкала оценки тяжести инсульта NIHSS
ТестКритерии оценкиКоличество балов
Уровень сознания0 Реагирует
1 Сомноленция
2 Сопор, заторможенность
3 Кома/не реагирует
Ответы на вопросы (2)0 Правильный ответ на оба вопроса
1 Правильный ответ только на 1 вопрос
2 Неправильные ответы
Ответное выполнение команд (2)0 Правильное выполнение обеих команд
1 Правильно выполнена одна команда
2 Не выполнены правильно
2Взгляд (движение глазных яблок в горизонтальном направлении)0 Нормальные движения
1 Частичный паралич
2 Полный паралич
3Исследование полей зрения0 Норма
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Двусторонняя гемианопсия
4Функции лицевого нерва0 Норма
1 Умеренная слабость мышц лица
2 Частичная слабость мышц лица
3 Частичный односторонний паралич
5Двигательные функции верхних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 10 с удержания
2 Неспособность удерживать положение
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
6Двигательные функции нижних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 5 с удержания
2 Неспособность удержания до 5 с
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
7Координация движений0 Отсутствие атаксии
1 Атаксия одной конечности
2 Атаксия двух конечностей
8Исследование чувствительности0 Не утрачена
1 Утрата средней степени тяжести
2 Тяжелая утрата чувствительности
9Функции речи0 Норма
1 Умеренная афазия
2 Афазия тяжелой степени
3 Мутизм или полная афазия
10Артикуляция речи0 Норма
1 Дизартрия средней степени
2 Тяжелая дизартрия
11Восприятие: угасание или невнимательность0 Отсутствуют
1 Утрата одной сенсорной модальности
2 Утрата нескольких модальностей

Визуализирующие методы исследования головного мозга

1. Всем пациентам, госпитализированным предположительно с острым инсультом, сразу же после доставки в клинику рекомендуется выполнить визуализирующее исследование головного мозга с оценкой полученных результатов. В большинстве случаев для принятия решения о дальнейшем лечении достаточно оценки результатов неконтрастной компьютерной томографии. (I; B-NR)

2. Работу в клинике рекомендуется организовать таким образом, чтобы результаты визуализирующего исследования головного мозга могли быть получены в течение 20 мин после доставки по крайней мере у 50% пациентов, которым, возможно, понадобится внутривенное введение альтеплазы или выполнение механической тромбэктомии. (I; B-NR)

3. В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (проницаемости) компьютерно-томографического исследования у пациентов с ишемическим инсультом, поэтому она не может рассматриваться в качестве критерия для отсрочки внутривенного применения альтеплазы. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Признаки гиперденсивности средних мозговых артерий по данным компьютерной томографии не являются критерием несвоевременного назначения внутривенного введения альтеплазы пациентам, соответствующим другим критериям этого назначения. (III: не рекомендуется; B-R)

5. Рутинное использование магнитно-резонансной визуализации для исключения микроизлияний в мозге после внутривенного применения альтеплазы не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)


Как отличить ишемический инсульт от геморрагического? Что такое "золотое окно"? Про врачебную ошибку

6. Использование критериев визуализирующих исследований в целях отбора пациентов для лечения с внутривенным введением альтеплазы при инсульте, время начала которого неизвестно (наступивший во сне), вне пределов научных исследований не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

7. Выполнение мультимодальной компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования не должно задерживать начало внутривенного введения альтеплазы. (III: вредно; B-NR)

8. Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. (І; А)

9. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. (IIа; B-NR)

10. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий и позвоночных артерий, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. (IIa; C-EO)


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. НЕВРОЛОГИЯ

11. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Похожие темы:
Настойка на шишках от инсульта отзывы
Что происходит с речью при инсульте
Операции на сосудах мозга при инсульте

12. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора, эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены. (I; A)

13. Оценка состояния коллатерального кровообращения может быть критерием пригодности пациентов к выполнению механической тромбэктомии. (IIb; C-LD)


Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг): причины, симптомы, прогноз для жизни

Прочие виды диагностики

1. Назначению альтеплазы у всех пациентов предшествует только определение уровня глюкозы в крови. (I; B-R)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Чем восстановить головной мозг после ишемического инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт

2. Исходная оценка электрокардиографического исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

3. Оценка исходного уровня тропонина в крови при остром ишемическом инсульте рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)


Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

4. Практическая ценность результатов рентгенографического исследования органов грудной клетки в сверхострый период ишемического инсульта при отсутствии признаков острого легочного, сердечного или сосудистого заболевания неясна. Но если результаты получены, их интерпретация не должна задерживать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; B-NR)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Мрт головного мозга описание при инсульте
Инсульт мозга как и чем лучше восстановить мозг

Основная поддерживающая и интенсивная терапия

Дыхательные пути, дыхание и оксигенация

1. Поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательная вентиляция рекомендуются для пациентов с острым инсультом при ослабленном сознании или бульбарной дисфункции, угрожающей функциональности дыхательных путей.

2. Поддержание сатурации артериальной крови на уровне >94% может потребовать применения дополнительного кислорода. (I; C-LD)

3. Дополнительный кислород не рекомендуется назначать негипоксическим пациентам с острым ишемическим инсультом. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Гипербарическая оксигенация не рекомендована пациентам с острым ишемическим инсультом, кроме случаев, когда он вызван воздушной эмболизацией. (III: не рекомендуется; B-NR)

Артериальное давление

1. Поддержание уровня системной перфузии требует коррекции состояния гипотонии и гиповолемии. (I; C-EO)

2. Пациенты, соответствующие критериям назначения внутривенного введения альтеплазы, при повышенном значении артериального давления нуждаются в осторожном снижении уровня систолического и диастолического артериального давления до <185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Пациентам, не получавшим тромболитической терапии, если нет дополнительных данных, перед запланированной интраартериальной терапией рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне ≤185/110 мм рт. ст. до выполнения процедуры. (IIa; B-R)

4. Полезность лекарственной гипертензии при остром ишемическом инсульте не выяснена. (IIb; C-LD)

5. Рекомендации по достижению целевого уровня артериального давления для проведения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы приведены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты лечения при артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом, требующем реперфузионной терапии
Рекомендации IIb, C-EO
Пациентам, соответствующим критериям пригодности для реперфузионной терапии, но исключенным при уровне артериального давления >185/110 мм рт. ст.:
Лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1–2 мин; повторно 1 раз; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч; по достижении целевого уровня артериального давления определить поддерживающую надлежащие пределы дозировку; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения целевого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Другие терапевтические агенты, такие как гидралазин и эналаприлат могут быть рассмотрены
При невозможности поддержания артериального давления на уровне ≤185/110 мм рт. ст. внутривенное введение альтеплазы не назначается
Коррекция уровня артериального давления во время и после внутривенного введения альтеплазы или другого вида реперфузионной терапии для поддержания целевого значения ≤180/105 мм рт. ст.:
Рекомендуется измерять уровень артериального давления каждые 15 мин в течение 2 ч с начала внутривенного введения альтеплазы, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, а затем каждый час в течение 6 ч
При уровне артериального давления, систолического >180–230 мм рт. ст. или диастолического >105–120 мм рт. ст.:
Лабеталол 10 мг внутривенно, вводимого непрерывно, струйно со скоростью 2–8 мг/мин; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч до достижения желаемого целевого уровня; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения желаемого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Если уровень артериального давления не поддается контролю, или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения нитропруссида натрия

6. Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, посттромболитическое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или преэклампсия/эклампсия). Снижение уровня артериального давления на 15% считается безопасным. (I; C-EO)

7. При артериальном давлении <220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Температура тела

1. Рекомендуется выявлять источники гипертермии и снижать температуру тела пациентов, применяя антипиретики. (I; C-EO)

2. Полезность активной гипотермии при лечении пациентов с ишемическим инсультом не установлена и может рассматриваться исключительно в контексте клинических испытаний. (IIb; B-R)

Глюкоза крови

1. Данные пациентов свидетельствуют о том, что персистирующая гипергликемия, наблюдаемая в течение первых 24 ч с начала острого ишемического инсульта, связана с худшими исходами по сравнению с нормогликемией, поэтому рекомендуется контролировать уровень глюкозы в диапазоне 140–180 мг/дл, предотвращая возможную гипогликемию. (IIa; C-LD)

2. У пациентов с острым ишемическим инсультом гипогликемия (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. После острого ишемического инсульта имеет смысл проводить скрининг всех пациентов на сахарный диабет путем определения уровня глюкозы в плазме крови натощак, уровня гликированного гемоглобина или глюкозотолерантного теста. Выбор методов скрининга и сроков выполнения тестов базируется на клинических выводах с учетом того, что острое состояние само по себе может вызвать изменение уровня глюкозы в крови. Относительно более точным тестом является определение уровня гликированного гемоглобина. (IIa; C-EO)

Внутривенное введение альтеплазы

1. Врачам рекомендуется ознакомиться с критериями приемлемости пациентов для назначения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы (табл. 3). (I; B-R)

Таблица 3. Критерии назначения внутривенного введения альтеплазы (класс рекомендации; уровень доказательности)
Показания к применению (І)
В течение 3 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза — 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отобранных в соответствии с критериями пациентов в течение 3 ч после появления симптомов ишемического инсульта, или ранее, или в исходном состоянии. (I; A)
ВозрастС 18 лет. (I; A)
Клиническое состояниеПри симптомах тяжелого инсульта рекомендуется внутривенное введение альтеплазы в течение 3 ч с начала их развития. Несмотря на повышенный риск геморрагической трансформации, имеются доказательства пользы данного подхода при симптомах тяжелого инсульта. (I; A)
Для недееспособных пациентов с умеренными симптомами инсульта внутривенное введение альтеплазы назначается так же — в течение 3 ч с начала их появления. (I; B-R)
Между 3–4,5 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг, максимальная доза— 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отдельных пациентов в течение 3–4,5 ч с момента развития инсульта (если время его наступления хорошо известно) в соответствии с приведенными критериями. (I; B-R)
Возраст

Сахарный диабет

Тяжесть инсульта

Прединсультное состояние

Пероральная антикоагулянтная терапия

Визуализация

Внутривенное введение альтеплазы в часовом окне от 3 до 4,5 ч рекомендовано всем пациентам ≤80 л, без наличия сахарного диабета, предшествующего инсульта, с оценкой по шкале NIHSS ≤25 баллов, не принимающим никаких пероральных антикоагулянтов, при отсутствии признаков ишемического поражения, охватывающего более ⅓ территории бассейна средней мозговой артерии. (I; B-R)
ЭкстренностьВ пределах указанных временных рамок тромболитическая терапия должна быть предпринята как можно раньше, поскольку это условие сильно взаимосвязано с результатами лечения. (I; A)
Артериальное давлениеВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, у которых уровень артериального давления может быть безопасно снижен до <185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Глюкоза кровиВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, соответствующим прочим критериям альтеплазы, с исходным уровнем глюкозы в крови >50 мг/дл. (I; A)
Компьютерная томографияВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано при выявлении ранних симптомов ишемических изменений по шкале NCCT от легкой до умеренной степени, если нет выраженных признаков гиподенсивности. (I; A)
Внутривенное введение альтеплазы рекомендуется пациентам, применявшим комплексную антитромбоцитарную терапию до инсульта (например ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел), если ожидаемая выгода превосходит вероятный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния. (I; B-NR)
Терминальная почечная недостаточностьПациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и гемодиализом при нормальном активированном парциальном тромбопластиновом времени внутривенное введение альтеплазы рекомендовано. (I; C-LD) Однако у пациентов с увеличенным активированным парциальным тромбопластиновым временем может быть повышен риск развития геморрагических осложнений. (I; C-LD)
Противопоказания (ІІІ)
Время началаВнутривенное введение альтеплазы не рекомендовано при ишемическом инсульте, если не выяснен период наступления симптомов или известно, что они наступили более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Также не рекомендуется вводить альтеплазу пробудившимся ото сна пациентам с ишемическим инсультом, наступившим, как известно, более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Компьютерная томографияНе следует вводить альтеплазу пациентам, у которых по результатам компьютерной томографии выявлено острое внутричерепное кровоизлияние. (ІІІ: опасно; C-EO)
В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (относительного снижения проницаемости) при компьютерно-томографическом исследовании у пациентов с ишемическим инсультом в принятии решения о назначении внутривенного введения альтеплазы, однако не следует этого делать в случае выявления обширных, четко выраженных областей гипоаттенюации при визуализации головного мозга. У этих пациентов плохой прогноз, несмотря на введение альтеплазы, а тяжелая гипоаттенюация, зачастую проявляющаяся как гиподенсивность, свидетельствует о необратимом поражении. (ІІІ: не рекомендуется; А)
Ишемический инсульт в течение последних 3 месПрименение альтеплазы у пациентов с повторным острым ишемическим инсультом в течение последних 3 мес может иметь негативные последствия. (ІІІ: опасно; B-NR)
Тяжелая травма головы в течение последних 3 месПациентам с острым ишемическим инсультом, перенесшим тяжелую травму головы в течение последних 3 мес, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Пациентам, госпитализированным по причине тяжелой травмой головы, учитывая вероятность таких осложнений, как кровотечения, при посттравматическом инфаркте мозга не следует назначать внутривенное введение альтеплазы. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепные/интраспинальные хирургические вмешательства в течение последних 3 месДля пациентов с острым ишемическим инсультом и внутричерепными/ интраспинальными хирургическими вмешательствами в течение последних 3 мес внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезеВнутривенное введение альтеплазы пациентам с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
Субарахноидальное кровоизлияниеПациентам с признаками, наиболее соответствующими симптомам субарахноидального кровоизлияния, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Рак или кровоточивость желудочно-кишечного тракта за 21 день до инсультаДля пациентов с выявленным злокачественным новообразованием или кровоточивостью в желудочно-кишечном тракте за 21-дневный период до ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
КоагулопатияВ практике отсутствует опыт безопасного и эффективного внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при уровне тромбоцитов <100 000/мм3, значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, времени частичной тромбопластиновой активизации (aPTT) >40 с, а протромбинового времени >15 с, поэтому в подобной ситуации применение альтеплазы исключено. (ІІІ: опасно; С-ЕО) (У пациентов без тромбоцитопении в анамнезе введение альтеплазы возможно, пока количество тромбоцитов не снизиться <100 000/мм3. Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 или увеличении протромбинового времени в соответствии с принятыми стандартами.)
Низкомолекулярный гепаринНе следует вводить альтеплазу пациентам, получавшим низкомолекулярный гепарин в течение предыдущих 24 ч. (ІІІ: опасно; B-NR)
Ингибиторы тромбина и фактора свертывания XaВозможность назначения внутривенной альтеплазы во время использования ингибиторов тромбина или прямого фактора свертывания Xa достоверно не установлена, но это может нанести вред пациентам. (III: опасно; C-EO) (Внутривенное введение альтеплазы не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы тромбина или прямого фактора свертывания Xа, пока лабораторными тестами не подтверждены нормальные значения INR, aPTT, количества тромбоцитов, экаринового времени свертывания крови, тромбинового времени и активности прямого фактора свертывания Xa.)
Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIaАнтитромбоцитарные агенты, являющиеся ингибиторами рецептора гликопротеина IIb/IIIa, вне клинических испытаний одновременно с альтеплазой вводить не следует. (ІІІ: опасно; B-R)
Инфекционный эндокардитНе следует начинать внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с инфекционным эндокардитом, поскольку это сопряжено с риском внутричерепного кровоизлияния. (III: вредно; C-LD)
Расслаивающая аневризма аортыПри остром ишемическом инсульте для пациентов, имеющих (предположительно имеющих) расслаивающую аневризму аорты, внутривенное введение альтеплазы потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Интрааксиальное внутричерепное новообразованиеВнутривенное введение альтеплазы при остром инсульте пациентам с интрааксиальным внутричерепным новообразованием потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Дополнительные рекомендации применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ІІ)
Расширенное 3–4,5-часовое окноУ пациентов в возрасте старше 80 лет применение альтеплазы при остром ишемическом инсульте в часовом окне от 3 до 4,5 ч столь же безопасно и эффективно, как и у пациентов более молодого возраста. (ІІа; B-NR)
Для пациентов, принимающих варфарин, при значении INR ≤1,7 в часовом окне 3–4,5 ч течения острого ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляется безопасным и может быть результативным. (IIb; B-NR)
При остром ишемическом инсульте в 3–4,5-часовом окне для пациентов с предшествовавшим инсультом и сахарным диабетом внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. (IIb; B-NR)
Степень тяжести в часовом окне от 0 до 3 чВ течение 3 ч с начала появления первых признаков может быть рассмотрена возможность лечения пациентов со слабыми (не приводящими к утрате дееспособности) симптомами ишемического инсульта. Однако связанные с этим риски следует сопоставлять с возможными преимуществами, для чего в текущее время нет достаточного количества соответствующих исследований. (IIb; C-LD)
Степень тяжести в часовом окне от 3 до 4,5 чДля прочих категорий пациентов при умеренном течении ишемического инсульта в часовом окне 3–4,5 ч внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. Связанные с этим риски должны быть сопоставлены с возможными преимуществами. (IIb; B-NR)
Преимущества внутривенного введения альтеплазы в часовом окне 3–4,5 ч от начала очень тяжелых симптомов ишемического инсульта (NIHSS >25) остаются невыясненными. (IIb; C-LD)
Предшествующая недееспособностьПредшествующая недееспособность, по-видимому, не повышает риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного введения альтеплазы, но может быть связана с меньшими неврологическими улучшениями и более высокой смертностью. Тромболитическая терапия с использованием альтеплазы для пациентов с острым инсультом и предшествующей недееспособностью (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥2) может быть целесообразной, но при решении о ее назначении требуется учитывать сопутствующие факторы, включая качество жизни, социальную поддержку, место жительства, потребность в посторонней помощи, пожелания семьи и цели лечения. (IIb; B-NR)
Пациентам с деменцией при ишемическом инсульте введение альтеплазы может быть целесообразно. Индивидуальные обстоятельства, такие как ожидаемая продолжительность жизни и преморбидный уровень функциональности, в таких случаях помогает оценить клиническую пользу от тромболитической терапии. (IIb; B-NR)
Ранние улучшенияНазначение внутривенного введения альтеплазы наиболее целесообразно для пациентов с ишемическим инсультом умеренной или тяжелой степени, динамика симптомов которых выявляет ранние улучшения, но сами пациенты при этом остаются ослабленными и недееспособными по результатам тестирования. (IIa; A)
Приступ в начале инсультаВнутривенное введение альтеплазы целесообразно у пациентов с приступом в начале острого ишемического инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту и не являются послеприпадочным расстройством. (IIa; C-LD)
Глюкоза в кровиЛечение с применением внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при исходном уровне глюкозы <50 или >400 мг/дл, который впоследствии нормализован, а также при соответствии критериям назначения может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
КоагулопатияБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы пациентам с острым ишемическим инсультом при потенциальной вероятности или наличии в анамнезе геморрагического диатеза или коагулопатии не определены. Поэтому возможность применения альтеплазы необходимо рассматривать отдельно в каждом конкретном случае. (IIb; C-EO)
Внутривенное введение альтеплазы может быть целесообразным пациентам, применявшим варфарин, если их значение INR ≤1,7 и/или тромбиновое время <15 с. (IIb; B-NR)
Спинномозговая пункцияВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте рассматривается даже в тех случаях, когда пациентам в течение последних 7 дней была выполнена люмбальная спинномозговая пункция. (IIb; C-EO)
Пункция артерииБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов, которым была выполнена пункция артерии в недоступной для местной компрессии зоне в течение 7 предшествующих дней, остаются неопределенными. (IIb; C-LD)
Недавняя обширная травмаПри рассмотрении вопроса применения альтеплазы у пациентов, недавно (в течение 14 предшествующих дней) перенесших обширную травму (кроме области головы), необходимо взвесить все риски, связанные с вероятным кровотечением, ассоциированным с травмой и потенциальной инвалидностью в результате ишемического инсульта. (IIb; C-LD)
Недавнее крупное хирургическое вмешательствоПрименение альтеплазы у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом, перенесших крупные хирургические вмешательства в предшествующие 14 дней, может быть целесообразно, но потенциальная возможность кровотечения в месте оперативного вмешательства требует взвешенного сопоставления с ожидаемыми преимуществами за счет снижения неврологического дефицита в результате тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Желудочно-кишечное и урогенитальное кровотечениеДанные исследований свидетельствуют о низком риске кровотечения в результате внутривенного применения альтеплазы у пациентов с желудочно-кишечным и урогенитальным кровотечением в анамнезе. Назначение альтеплазы этим пациентам может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
МенструацияВнутривенное применение альтеплазы во время менструации при остром ишемическом инсульте допустимо, если в анамнезе нет истории меноррагии. Следует предупреждать пациентов, что применение альтеплазы может увеличить период менструального цикла. (IIa; C-EO)
Следует рассмотреть возможность внутривенного применения альтеплазы у пациентов с недавней меноррагией без клинически значимой анемии или гипотонии, поскольку потенциальные преимущества этого лечения при остром ишемическом инсульте перевешивают риск серьезного кровотечения. (IIb; C-LD)
При недавнем или активном вагинальном кровотечении, приводящем к клинически значимой анемии, до принятия решения о применении альтеплазы необходимо провести экстренную консультацию с гинекологом. (IIa; C-EO)
Диссекция экстракраниальных шейных артерийВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией экстракраниальных шейных артерий, в течение 4,5 ч с начала инсульта является обоснованным. (IIa; C-LD)
Диссекция интракраниальных артерийЦелесообразность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией интракраниальных артерий, а также риск кровоизлияния при этом условии остаются невыясненными, неопределенными и недостаточно обоснованными. (IIb; C-LD)
Неразорвавшаяся интракраниальная аневризмаПри остром ишемическом инсульте пациентам с выявленными мелкими или небольшими (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Целесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с гигантскими неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами не установлены. (IIb; C-LD)
Интракраниальные сосудистые мальформацииЦелесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с нелечеными и неразорвавшимися интракраниальными сосудистыми мальформациями не установлены. (IIb;C-LD)
Учитывая повышенный риск внутричерепного кровоизлияния в этой группе пациентов, вопрос внутривенного введения альтеплазы может рассматриваться при тяжелом неврологическом дефиците, высокой морбидности и смертности, превосходящих ожидаемый риск тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Церебральные микрокровотеченияПациентам, соответствующим прочим критериям назначения альтеплазы, с небольшим количеством предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы является целесообразным. (IIa; B-NR)
У пациентов, соответствующих прочим критериям назначения альтеплазы, со значительным количеством (>10) предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы может быть сопряжено с риском интракраниальных кровоизлияний, а преимущества лечения — неопределенными. Тромболитическое лечение у этих пациентов может быть целесообразным при потенциальном наличии существенного терапевтического преимущества. (IIb; B-NR)
Экстрааксиальное внутричерепное злокачественное новообразованиеЛечение с применением альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с экстрааксиальным внутричерепным злокачественным новообразованием в большинстве случаев рекомендовано. (IIa; C-EO)
Острый инфаркт миокардаПациентам с острым ишемическим инсультом в сочетании с инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы с последующей коронарной ангиопластикой и стентированием (по показаниям). (IIa; C-EO)
Недавно перенесенный инфаркт миокардаПри остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы, за исключением случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определяющимся в бассейне правой или нисходящей коронарной артерии, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Прочие сердечные заболеванияПри обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности в сочетании с острым перикардитом, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; C-EO) В данной ситуации рекомендована экстренная консультация кардиолога. (IIb; C-EO)
Для пациентов с острым перикардитом при ишемическом инсульте средней тяжести, способном привести к умеренной утрате дееспособности, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-EO)
При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности, в сочетании с выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, применение альтеплазы является целесообразным. (IIb; C-LD)
Для пациентов с острым ишемическим инсультом средней тяжести, способным привести к умеренной утрате дееспособности, и выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-LD)
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с миксомой сердца и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с папиллярной фиброэластомой и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD)
Назначение альтеплазы при осложнениях острого ишемического инсульта в результате церебральных или сердечных ангиографических процедур выполняют в соответствии с обычными критериями. (IIa; A)
Системные злокачественные заболеванияБезопасность и эффективность применения альтеплазы у пациентов с активными онкозаболеваниями не определены. (IIb; C-LD) Преимущества тромболитической терапии при наличии системного злокачественного заболевания рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни >6 мес и отсутствии прочих противопоказаний, таких как коагулопатии, недавно перенесенное хирургическое вмешательство или системное кровотечение.
БеременностьВопрос применения альтеплазы в период беременности можно рассматривать при условии, что ожидаемые преимущества лечения при ишемическом инсульте средней или умеренной степени тяжести превосходят ожидаемое повышение риска развития маточного кровотечения. (IIb; C-LD)
Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы в ранний послеродовой период (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Орган зренияПрименение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с диабетической геморрагической ретинопатией или другими геморрагическими офтальмологическими состояниями целесообразно, однако необходимо сопоставлять потенциальное повышение риска потери зрения с ожидаемыми преимуществами снижения неврологического дефицита. (IIa; B-NR)
Серповидно-клеточная анемияПри серповидно-клеточной анемии у пациентов с острым ишемическим инсультом внутривенное введение альтеплазы имеет клиническое преимущество. (IIa; B-NR)
Неконтролируемое применение различных средствКлиницисты должны осознавать, что неконтролируемое применение различных фармакологических средств (в том числе запрещенных) может быть фактором, способствующим развитию инсульта. Внутривенное введение альтеплазы в таких случаях рекомендовано при отсутствии прочих противопоказаний. (IIa; C-LD)
Имитация инсультаНа уровне популяции риск развития симптоматического внутричерепного кровоизлияния, имитирующего ишемический инсульт, довольно низок. Поэтому назначение альтеплазы перед выполнением дополнительной диагностики сохраняет приоритетное положение. (IIa; B-NR)

2. Абциксимаб недопустимо назначать одновременно с внутривенным введением альтеплазы. (ІІа; B-NR)

3. Учитывая крайне низкую частоту непредвиденных аномальных показателей количества тромбоцитов или коагуляционной функции у населения, целесообразно не задерживать внутривенное введение альтеплазы до получения результатов соответствующих исследований. (ІІа; B-NR)

4. Клиницисты должны учитывать, что гипо- и гипергликемия могут имитировать симптомы острого инсульта, поэтому следует определить уровень глюкозы в крови до начала внутривенного введения альтеплазы, назначение которой недопустимо при клинических состояниях внесосудистого происхождения. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)

5. Клиницистам необходимо быть готовыми к появлению побочных эффектов фибринолитической терапии, включая кровотечения и ангионевротический отек, способный вызвать частичную обструкцию дыхательных путей. (І; B-NR) (При появлении сильной головной боли, острой артериальной гипертензии, тошноты, рвоты или ухудшении неврологических симптомов рекомендуется прекратить введение альтеплазы и провести экстренное компьютерно-томографическое исследование головы).

Симптоматическое внутричерепное кровотечение в течение 24 ч внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (IIb, C-EO)

1. Прекратить введение альтеплазы.

2. Выполнить развернутый анализ крови, определить INR, активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, группу и совместимость крови.

3. Неотложно выполнить компьютерно-томографическое исследование головы без контрастного внутривенного усиления.

4. Назначить внутривенное инфузионное введение криопреципитата (включая фактор свертывания крови VIII): 10 ед. в течение 10–30 мин; назначается при уровне фибриногена <200 мг/дл.

5. Назначить внутривенное инфузионное введение транексамовой кислоты в количестве 1000 мг в течение 10 мин или ε-аминокапроновой кислоты 4–5 г в течение 1 ч с последующим введением 1 г до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено.

6. Провести консультирование гематолога и нейрохирурга.

7. Поддерживающая терапия должна обеспечивать контроль артериального, внутричерепного, церебрального перфузионного давления, среднего артериального давления, температуры тела и уровня глюкозы в крови.

Оролингвальная ангиоэдема (IIb; C-EO)

1. Необходимо поддерживать функциональность дыхательных путей:

1) Если отек ограничен передней частью языка и и губами, то нет необходимости в эндотрахеальной интубации.

2) О высоком риске необходимости интубации свидетельствует быстро прогрессирующий (в течение 30 мин) отек гортани, неба, полости рта или ротоглотки.

3) Для пациентов в сознании фиброоптическая интубация является оптимальным вариантом. Назотрахеальная интубация может быть необходима, но при этом повышается риск носового кровотечения после внутривенного введения альтеплазы.

2. Прервать внутривенное введение альтеплазы и отменить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

3. Назначить метилпреднизилон (125 мг).

4. Назначить дифенгидрамин (50 мг).

5. Назначить ранитидин (50 мг) или фамотидин (20 мг) внутривенно.

6. При дальнейшем увеличении ангиоэдемы назначают адреналин (0,1%) 0,3 мл подкожно или ингаляторно 0,5 мл.

7. Назначить икатибант, селективный антагонист В2-рецепторов брадикинина, 3 мл (30 мг) подкожно в область живота; дополнительная инъекция (30 мг) может быть выполнена с интервалом в 6 ч, но не более 3 инъекций в течение 24 ч; плазменный ингибитор С1-эстеразы (20 МЕ/кг) успешно применяется при наследственной и ангиотензинпревращающий ферментзависимой ангиоэдеме.

8. Проводить поддерживающую терапию.

Прочие тромболитики и сонотромболизис

1. Преимущества внутривенного введения дефиброгенезирующих и фибринолитических агентов, кроме альтеплазы и тенектеплазы не доказаны, и поэтому их использование вне клинических испытаний не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Поскольку нет доказательств преимущества или равноценности эффекта внутривенного струйного введения 0,4 мг/кг тенектеплазы по сравнению с альтеплазой, этот вариант может рассматриваться как альтернативный для пациентов с незначительными неврологическими нарушениями без значительной внутричерепной окклюзии. (IIb; B-R)

3. Использование сонотромболизиса в качестве адъювантной терапии с проведением внутривенного тромболизиса не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Механическая тромбэктомия

1. Пациентам, соответствующим критериям применения альтеплазы, рекомендуется проводить ее введение, даже если рассматривается вопрос о выполнении механической тромбэктомии. (I; A)

2. В процессе рассмотрения вопроса о выполнении механической тромбэктомии пациенты, получавшие альтеплазу, не нуждаются в оценке клинического ответа на ее введение. (III: вред; B-R)

3. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера показана пациентам, соответствующим всем нижеперечисленным критериям: 1) значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 1; 2) патологическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1- сегмента средней мозговой артерии; 3) возраст ≥18 лет; 4) значение оценки по шкале NIHSS ≥6; 5) результат компьютерно-томографической оценки ASPECTS ≥6; 6) лечение может быть начато (пункция бедренной артерии) в течение 6 ч с начала симптомов. (I; A)

4. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией М2- или М3-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они отвечают прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

5. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией передних мозговых, позвоночных, базилярной или задних мозговых артерий при условии, что они соответствует прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; C-EO)

6. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть целесообразна для пациентов со значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина >1, результатом компьютерно-томографической оценки ASPECTS <6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Для отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 6–16 ч с последнего известного момента до наступления симптомов, при окклюзии крупного сосуда бассейна сонной артерии при условии, что они отвечают прочим критериям (DAWN или DEFUSE 3), рекомендуется проводить механическую тромбэктомию. (I; A)

8. Технической задачей механической тромбэктомии в соответствии с модифицированной шкалой восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) является достижение 2b/3 результата ангиографического исследования для максимизации благоприятного клинического исхода. (Ib; B-R)

9. Механическую тромбэктомию рекомендуется проводить с помощью стент-ретриверов. (I; A)

10. Допускается использование других, кроме стент-ретриверов, устройств, но выбор последних является приоритетным. (IIb; B-R)

11. Использование направляющего катетера для проксимального баллона или крупного катетера с периферическим доступом, нежели одного проводникового шейного катетера в сочетании со стент-ретриверами, является предпочтительным. (IIa; C-LD)

12. Использование вспомогательных средств, включая внутриартериальный тромболизис, может быть целесообразным для достижения mTICI 2b/3 ангиографического результата. (IIb; C-LD)

13. Эндоваскулярная терапия при тандемной окклюзии (как экстракраниальных, так и внутричерепных во время тромбоэктомии) является целесообразной. (IIb; B-R)

14. При выборе метода анестезии во время эндоваскулярной терапии целесообразно руководствоваться результатами индивидуальной оценки риска, техническими и прочими характеристиками процедуры. (IIа; B-R)

15. Во время механической тромбэктомии целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне ≤180/105 мм рт. ст. и удерживать его еще 24 ч. (IIа; B-R)

16. При механической тромбэктомии с успешной реперфузией целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне <180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Прочие виды эндоваскулярной терапии

1. При наличии противопоказаний к применению альтеплазы может быть рассмотрен вопрос о проведении внутриартериального тромболизиса у тщательно отобранных пациентов, начиная в течение 6 ч после начала инсульта, однако последствия неизвестны. (IIb; C-ЕО)

Антитромбоцитарная терапия

1. При остром ишемическом инсульте назначение ацетилсалициловой кислоты рекомендуется в течение 24–48 ч с его начала. Для пациентов, получавших альтеплазу внутривенно, назначение ацетилсалициловой кислоты обычно отсрочивается до 24 ч, но решение о его применении может быть рассмотрено, учитывая сопутствующие обстоятельства, определяющие существенную выгоду. Однако такой вариант является источником существенного риска. (I; A)

2. Не рекомендуется рассматривать применение ацетилсалициловой кислоты в качестве альтернативного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, если они соответствуют критериям внутривенного введения альтеплазы или выполнения механической тромбэктомии. (III: не рекомендуется; B-R)

3. Для определения эффективности применения тирофибана и эптифибатида необходимы дальнейшие исследования. (IIb; B-R)

4. Применение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при остром ишемическом инсульте является потенциально опасным и не должно использоваться. (III: опасно; B-R)

5. Для профилактики раннего вторичного инсульта на период до 90 дней у пациентов с ишемическим инсультом легкой степени тяжести рекомендуется назначать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел), начиная спустя 24 ч после появления симптомов. (IIа; B-R)

6. Не рекомендуется применять тикагрелор (вдобавок к ацетилсалициловой кислоте) при интенсивной терапии при малом инсульте. (III: не рекомендуется; B-R)

Антикоагулянты

1. При лечении пациентов с острым ишемическим инсультом экстренная антикоагуляционная терапия с целью предотвращения раннего рецидивирующего инсульта, остановки ухудшения неврологических симптомов или улучшения результатов после лечения не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Приемлемость экстренной антикоагуляционной терапии у пациентов с тяжелым ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии, приведшим к ишемическому инсульту, не определена. (IIb; B-NR)

3. Безопасность и польза кратковременной антикоагулянтной терапии при неокклюзионном, экстракраниальном внутрипросветном тромбозе у пациентов с инсультом не определены. (IIb; C-LD)

4. В настоящее время возможность применения аргатробана, дабигатрана или других ингибиторов тромбина в качестве лечения пациентов с острым ишемическим инсультом требует дальнейших клинических исследований. (IIb; B-R)

5. Безопасность и польза применения ингибиторов фактора свертывания Xa при ишемическом инсульте не определены, требуются дальнейшие исследования. (IIb; C-LD)

Гемодилюция, вазодилататоры и гемодинамическая аугментация

1. Расширение объема циркулирующей крови за счет гемодилюции при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Назначение введения альбумина в высоких дозах при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

3. Назначение сосудорасширяющих средств, таких как пентоксифиллин, при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

4. В текущее время оборудование для аугментации мозгового кровотока при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом может быть использовано исключительно в рамках клинических исследований. (IIb; B-R)

Нейропротекторное воздействие

1. Применяемое в текущей практике фармакологическое и нефармакологическое лечение с предполагаемыми нейропротекторными свойствами не подтвердило свою эффективность в улучшении результатов после ишемического инсульта, поэтому другие нейропротекторные агенты не рекомендуются. (III: не рекомендуется; А)

Экстренная каротидная эндартерэктомия/каротидная ангиопластика и стентирование

1. Оправданность выполнения неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии при наличии небольшого очага инфаркта с большой территорией, подверженной риску (например выявление полутени при визуализирующем исследовании и соответствующих клинических признаках), что обусловлено критическим стенозом или окклюзией сонных артерий, или острым неврологическим дефицитом в результате тромбоза после каротидной эндартерэктомии, не установлена. (IIb; B-NR)

2. Для пациентов с нестабильным неврологическим статусом (например при инсульте) эффективность неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии не установлена. (IIb; B-NR)

Прочие виды терапии

1. Применение траскраниальной коротковолновой инфракрасной лазерной терапии при лечении острого ишемического инсульта не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Дисфагия

1. Перед кормлением целесообразно идентифицировать пациентов с повышенным риском аспирации. (IIa; C-LD)

2. Рекомендуется, чтобы скрининг дисфагии проводил логопед. (IIa; C-LD)

3. Инструментальная оценка при высокой вероятности аспирации целесообразна для проверки ее наличия или отсутствия и уточнения физиологических причин дисфагии при выборе лечебного подхода. (IIa; B-NR)

4. Выбор метода инструментальной оценки функции глотания (оптоволоконная эндоскопия, видеофлюороскопия и т.п.) зависит только от доступности и прочего в индивидуальной ситуации. (IIb; C-LD)

Питание

1. Энтерально питание при остром ишемическом инсульте следует начинать в течение 7 дней. (I; B-R)

2. При дисфагии на ранних стадиях инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления целесообразно устанавливать назогастральные трубки, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (>2–3 нед) — чрескожные гастростомы. (IIa; C-EO)

3. Введение в рацион пищевых добавок целесообразно при высоком риске недоедания. (IIa; B-R)

4. Для снижения риска развития пневмонии после инсульта целесообразно ввести протокол гигиены полости рта. (IIb; B-NR)

Профилактика тромбоза глубоких вен

1. У обездвиженных пациентов для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять прерывистую пневмокомпрессию в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота и гидратация). (I; B-R)

2. Преимущества профилактического подкожного введения гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) у обездвиженных пациентов с острым ишемическим инсультом не определены. (IIb; А)

3. Во время проведения антикоагуляции преимущества профилактического применения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина не установлены. (IIb; B-R)

4. При ишемическом инсульте не следует применять эластичные компрессионные чулки. (III: вредно; B-R)

Контроль состояния депрессии

1. Назначение подробного исследования для выявления пост­инсультной депрессии рекомендовано, но оптимальные сроки не определены. (I; B-NR)

2. В отсутствие противопоказаний при постинсультной депрессии назначают антидепрессанты и проводят контроль эффективности лечения. (I; B-R)

Прочие виды лечения

1. Профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Размещение постоянных катетеров мочевого пузыря сопряжено с риском развития инфекций мочевыводящих путей. (III: вредно; C-LD)

3. В период госпитализации рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска, например по шкале Брайдена. (I; C-LD)


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/125648/ishemicheskij-insult-obnovlennye-rekomendatsii-2018-goda-amerikanskoj-assotsiatsii-serdtsa-amerikanskoj-assotsiatsii-insulta

С успехом прошло заседание Российского Антитромботического Форума в г. Челябинске. Большой честью для участником Форума было открытие его работы главным кардиологом г. Челябинск профессором Шапошником И. И., который определил важность темы снижения рисков тромботических событий в кардиологии и неврологии. В лекциях Бурячковской Л.И. и Ломакина Н.В. большое внимание было посвящено обсуждению вопроса использования разных форм аспирина у больных диабетом 2Т и зависимости конечного эффекта от снижения биодоступности кишечнорастворимых форм у больных данной группы и при других статусах (ожирение, метаболический синдром, ХСН). Кроме того были представлены новые данные относительно антитромботической терапии, обсуждавшиеся в марте 2017 г. на Конгрессе Американских Кардиологов, которые вызвали неприкрытый интерес у слушателей. Несомненную важность применения для профилактики острого инсульта Антитромботических препаратов осветил заслуженный врач, профессор Широков. Он разобрал тонкости первичной и вторичной профилактики разных форм инсульта и ТИА. Основы и особенности профилактики кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий были представлены проф. Н.А. Новиковой. Все лекции сопровождались интерактивным участием слушателей с помощью голосования и выбора правильного ответа, которое продемонстрировало пользу лекций и рост знаний врачей, прослушавший лекции. В заключение профессором М.А. Алехиным были показаны практические данные визуализации тромбов с помощью различных методов, что позволило слушателям получить знания о тонкостях назначения для диагностики данных методов. Такое уникальное сочетание рассмотрения разных аспектов диагностики заболеваний и применения антитромботической терапии в рамках Форума делает его привлекательным и важным для практикующих врачей разных регионов страны. Высокий профессионализм и заинтересованность Челябинских врачей способствовали продуктивной и интересной работе Форума.

ВОПРОС-ОТВЕТ

Через какое время можно переводить с брилинты на плавикс? У пациента появились гематомы по всему телу

Вопрос перевода с одного антиагреганта на другой в настоящее время, к сожалению, не регламентирован в действующих клинических рекомендациях. В виду отсутствия достаточных доказательных данных, практика нашей клиники предполагает использование нагрузочных доз препарата, на который переводят (для тикагрелора 180 мг, для клопидогрела 300 мг), в том случае, если время с момента ЧКВ менее 30 дней. При времени после ЧКВ более 30 дней перевод осуществляется без нагрузочной дозы

лектор Н.В.Ломакин

Достаточно ли для продления ДАТТ до 3 лет решения одного врача или нужен консилиум и запись в амбулаторную карту?

В данном случае необходимо ориентироваться на шкалу ДАПТ, использование которой в рутинной практике не идет в разрез со стандартами лечения, принятыми на территории РФ. В этой связи решения консилиума не требуется. С другой стороны, некоторые представители страховых компаний могут рассматривать это решение как off-label (по формальным критериям). Требуется тщательная аргументация принятого решения в первичных документах

лектор Н.В.Ломакин

Тактика ведения пациента при полушарном ишемическом инсульте и массивной ТЭЛА, развившейся одновременно. Пациенту 28 лет. Каковы рекомендации по госпитальному ведению и на амбулаторном этапе?

Тактика ведения зависит от времени, которое прошло от появления первых симптомов инсульта. В пределах терапевтического окна метод выбора – системный тромболизис. Если время упущено, то лечение определяется тяжестью течения тромбоэмболии. При угрозе жизни это перевешивает, несмотря на риск геморрагической трансформации инфаркта мозга

Лектор Е.А. Широков

Наличие кава-фильтра при ТЭЛА влияет на выбор антикоагулянтов?

Конечно, при наличии кава-фильтра разрешено только применение
варфарина

лектор Н.А. Новикова

Какая тактика применения антиагрегантов и антикоагулянтов, если на фоне ишемического инсульта с большим очагом поражения или геморрагического инсульта, возник инфаркт миокарда и ТЭЛА?

Ведение больных с тяжелыми патологиями определяется балансом
риска фатальных исходов и риска геморрагических осложнений, которые связаны с лечением. Инфаркт миокарда без адекватного лечения с высокой вероятностью приведет к смерти пациента. Поэтому при развитии инфаркта миокарда необходимо выполнять протокол ведения больных с ОКС. При ишемическом инсульте протокол ОКС увеличит риск внутричерепных кровотечений. Больным с геморрагическим инсультом антикоагулянты и тромболизис противопоказаны. Решение о тактике ведения больных принимает консилиум врачей

лектор Е.А. Широков

Какая форма аспирина использована в составе Ко-плавикса?

В состав ко-плавикса включена ацетилсалициловая кислота, гранулированная с крахмалом, соответствующая 100 мг, смешанная с 75 мг клопидогрелем

лектор Л.И. Бурячковская

Можно ли дифференцировать тромбоз и миксому?

Можно предположить наличие тромба или миксомы исходя из клиники, морфо-функциональных изменений сердца и правила Хоркяна при типичной локализации миксомы. Однако, достоверно диагноз может быть поставлен при гистологическом исследовании с анализом на карнитин

лектор М.Н. Алехин

 

ФОТООТЧЕТ










Место проведения: Челябинск, пр-т Ленина, д.26а, Гостиница «Видгоф»

Вы можете оставить комментарий, или ссылку на Ваш сайт.
Использованные источники: http://antitromb.ru/?p=2354

По данным статистики, инсульт стал третьей  по частоте причиной смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Так,  ежегодно  регистрируется 105 новых случаев на 100 тысяч населения. С каждым годом это число  увеличивается. Причем исход инсульта зависит от его типа.  При геморрагическом инсульте смертность в течение первого месяца достигает 33%. За тот же период при ишемических инсультах, как эмболических, так и тромботических, она не превышает 15%. Именно об одном из распространенных типов инсульта —  геморрагическом инсульте и стратегии ведения больных таким заболеванием  говорили 25 февраля на республиканской научно-практической конференции, проходившей в  Казани.  Руководитель  ГУ «Межрегиональный головной сосудистый центр», профессор Хасанова Д.Р., которой было предоставлено первое слово, в своем докладе «Геморрагический инсульт, классификация, терминология, стратегия ведения больных с геморрагическим инсультом» отметила, что всплеск этого заболевания  зимой 2009 года был связан с таким социальным фактором как мировой  финансовый  кризис, в связи с этим у людей повышалось артериальное давление, за этим соответственно  мог последовать инсульт.  «Сегодня вопрос касается не менее важного аспекта инсультологии — это геморрагический инсульт, который требует  жестких представлений и правильных решений в выборе тактики  и стратегии ведения  больных. В связи с этим, в программу включены основные вопросы. Данная конферения  не сколько научная, сколько учебно-методическая. Хотя определенные наработки в области инсультологии будут здесь озвучены».

Согласно данным, приведенным в докладе Хасановой Д.Р., динамика  смертности при геморрагическом инсульте снижается, и  это результат теоретической и практической работы неврологов нашей республики.  Если конкретизировать заболеваемость геморрагическим инсультом намного выше, чем субарахноидальное кровоизлияние (САК) и внутримозговое кровотечение (ВК).  Профессор Хасанова Д.Р. выделила  этапы медицинской помощи при ГИ:   догоспитальный (здесь: предположение ОНМК; неотложные лечебные мероприятия; экстренная госпитализация больного, противопоказанием которой может быть только агональное состояние) и госпитальный (продолжение неотложных мероприятий, начатых на догоспитальном этапе,  подтверждение диагноза ОНМК,  определение его характера, причин, механизмов развития и подтипов инсульта, выбор оптимальной лечебной тактики).

Но основная задача при оказании помощи — это поддержание жизненноважных функций и быстрейшая доставка пациента в соответствующую клинику.

Основные методы лечения ГИ отмеченные Хасановой Д.Р.  заключаются в применении общих медицинских мероприятий  — базисная терапия (уровень оксигенации, АД, мониторинг сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, контроль за глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, пассивная гимнастика, массаж);  специальные методы лечения (хирургическое); лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек мозга,  ООГ,  вазоспазм при САК ); терапия висцеральных осложнений (если имеются);  реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации); вторичная профилактика (включая антитромбоцитарную терапию).

На конференцию были приглашены ведущие неврологи, лидеры в области инсультологии не только представители  нашей республики, но и из других регионов страны:  Белкин А.А. — главный невролог Екатеринбурга, С.А.Румянцева — профессор, доктор  медицинских наук кафедры неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования «Российский государственный медицинский университет» г. Москва; Мельникова Е.В. —  доцент кафедры неврологии с клиникой «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Однако на конференцию приехали не все. Поэтому, чтобы не была нарушена логика мероприятия, презентацию и слайды доклада  «Мониторинг и базисная терапия геморрагического инсульта» ученый  Белкина А.А.   позволил  зачитать профессору  Хасановой  Д.Р.

Так, летальность при ГИ по Белкину составляет: 35-65 % умирает в течении 1го месяца, при этом 50% в первые два дня, полушарное ВМК — 57%,  мозжечок — 42%, при стволовом  ВМК — летальность 65% наблюдается в течении 1 суток.

Интенсивная помощь, согласно докладу,  заключается в первичной помощи больным с гипертензивными внутричерепными гематомами: ближайшая стратегия интенсивной терапии при геморрагическом инсульте на момент поступления больного в стационар находится в жесткой зависимости от тяжести состояния больного, а именно нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения); степени нарушения сознания; преморбидного состояния: длительности и характера артериальной гипертензии, изменений в миокарде, нарушения деятельности мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрити др.), наличия и выраженности сахарного диабета, предшествующих нарушений мозгового кровообращения.

Стартовая же помощь при ГИ должна осуществляться следующим образом: важно стабилизировать витальные функции и провести КТ.  Далее нужна  непосредственная госпитализация в РАО. При этом важно  осторожно снизить АД до уровня среднего АД 130 мм рт ст. (систол. 160 мм рт ст);  эндотрахеальная интубация при сниженном уровне сознания и слабом туалете трахеобронхиального дерева.  Необходимо провести  нейрофизиологический мониторинг (ТКДГ, ЭЭГ); лабораторное исследование. Взять  анализ крови с тромбоцитами и гематокритом; протромбиновое  (15-17 с) и активированное частичное тромбопластиновое время (35-45с). Непосредственным звеном в цепи стартовой помощи больным является консультация  с нейрохирургом, который  определит показания для экстренной операции или установит режим мониторинга ВЧД (инвазивный или гемодинамический);. Важно  начать базовую терапию ОЦН и дополнительно: корригировать установленную коагулопатию свежезамороженной плазмой.

Что касается САК, то здесь лечение должно быть хирургическое и медикаментозное.

Интенсивная терапия базируется на концепции размежевания сосудистых факторов, приведших к поражению мозга и непосредственно связанных с моментом заболевания (первичные факторы), и патологических воздействий, которым подвергается мозг в последующий период (вторичные факторы).

Вторым докладчиком на конференции выступал профессор, доктор медицинских наук кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «КГМУ» Ибатуллин М.М. Тема его выступления звучала так: «Нейровизуализационные характеристики геморрагического инсульта». Профессор подчеркнул то, что необходимо визуализировать. Сюда относится

во-первых, инсульт ли это. Во-вторых,   какой инсульт — геморрагический или ишемический. Далее  локализация очага поражения,  дифференцировка очага,  состояние окружающих структур мозга (срединных, желудочковой системы);

состояние анатомии и функции макро — и микрокровотока. К наиболее распространенным методам визуализации внутричерепных кровоизлияний Ибатуллин М.М. относит: РКТ (стандартная, спиральная, в том числе ангиография, перфузия); МРТ и ультразвуковые методы.

Альфия Хасанова

Теги:МедФармВестник Поволжья 09 (17.03.10)
Использованные источники: http://mfvt.ru/finansovyj-krizis-odna-iz-prichin-gemorragicheskogo-insulta/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.