Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Стандарт оказания помощи при геморрагическом инсульте

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Медицинскаяпомощь организуется и оказывается на основе стандартов медицинской помощи. 

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

  • медицинских услуг;
  • зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
  • медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
  • компонентов крови;
  • видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
  • иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

 


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

ГРУППИРОВКА СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО КЛАССАМ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10):

  • Класс I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
  • Класс II Новообразования
  • Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
  • Класс IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
  • Класс V Психические расстройства и расстройства поведения
  • Класс VI Болезни нервной системы
  • Класс VII Болезни глаза и его придаточного аппарата
  • Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка
  • Класс IX Болезни системы кровообращения
  • Класс X Болезни органов дыхания
  • Класс XI Болезни органов пищеварения
  • Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки
  • Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
  • Класс XIV Болезни мочеполовой системы
  • Класс XV Беременность, роды и послеродовой период
  • Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
  • Класс XVII Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения
  • Класс XVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
  • Класс XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
  • Класс XX Внешние причины заболеваемости и смертности
  • Класс XXI Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения
1Приказ Минздрава РФ от 7 ноября 2012 г. N 680н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите А средне-тяжелой степени тяжести 0.24 МБ
2Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 803н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при менингеальной форме клещевого вирусного энцефалита тяжелой степени тяжести 0.28 МБ
3Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 827н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С средней степени тяжести 0.28 МБ
4Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 828н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе тяжелой степени тяжести 0.24 МБ
5Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 877н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах 0.2 МБ
6Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 879н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при листериозе легкой степени тяжести 0.2 МБ
7Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. N 1363н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при лептоспирозе легкой степени тяжести 0.2 МБ
8Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. N 1367н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести 0.3 МБ
9Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 декабря 2006 г. N 829 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи) 0.33 МБ
10Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 декабря 2006 г. N 830 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со скрытым сифилисом, неуточненным как ранний или поздний 0.2 МБ
11Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 июля 2007 г. N 474 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной ВИЧ 0.42 МБ
12Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 июля 2007 г. N 475 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 0.37 МБ
13Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 509 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 0.34 МБ
14Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 511 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным цирротическим туберкулезом легких 0.34 МБ
15Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 512 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких 0.33 МБ
16Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 513 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры 0.34 МБ
17Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 514 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией 0.34 МБ
18Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 августа 2005 г. N 515 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным кавернозным туберкулезом легких 0.34 МБ
19Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2007 г. N 747 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с микозом ногтей 0.19 МБ
20Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2007 г. N 751 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с чесоткой 0.21 МБ
21Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2007 г. N 752 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с педикулезом 0.21 МБ
22Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 февраля 2005 г. N 127 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным рожей 0.18 МБ
23Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 октября 2005 г. N 634 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с хроническим гепатитом C 0.27 МБ
24Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 октября 2006 г. N 704 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным конъюнктивитом 0.19 МБ
25Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2007 г. N 43 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным c ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи) 0.33 МБ
26Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 декабря 2006 г. N 860 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным врожденным сифилисом 0.26 МБ
27Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 декабря 2007 г. N 772 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с контагиозным моллюском 0.15 МБ
28Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 декабря 2007 г. N 777 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с разноцветным лишаем 0.16 МБ
29Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 октября 2007 г. N 659 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным стрептококковой септицемией, другой септицемией, кандидозной септицемией 0.38 МБ
30Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. N 557 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом позвоночника 0.36 МБ
31Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. N 571 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом 0.34 МБ
32Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 232 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным опоясывающим лишаем 0.15 МБ
33Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 260 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С 0.17 МБ
34Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2006 г. N 315 Об утверждении стандарта помощи больным с инвазией печени, вызванной echinococcus granulosus и echinococcus multilocularis 0.36 МБ
35Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2005 г. N 173 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным трихомонозом 0.16 МБ
36Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2005 г. N 176 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией 0.18 МБ
37Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. N 374 Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией 0.22 МБ
38Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 мая 2007 г. N 383 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным опоясывающим лишаем 0.18 МБ
39Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 622н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сальмонеллезе легкого течения 0.21 МБ
40Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 625н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сальмонеллезе тяжелой степени тяжести 0.22 МБ
41Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 630н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сальмонеллезе средне-тяжелой степени тяжести 0.23 МБ
42Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 678н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите С тяжелой степени тяжести 0.31 МБ
43Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 679н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите А легкой степени тяжести 0.21 МБ
44Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 681н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести 0.23 МБ
45Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 682н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В средне-тяжелой степени тяжести 0.25 МБ
46Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 685н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С 0.3 МБ
47Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 № 816н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при псевдотуберкулезе и иерсиниозе средней степени тяжести 0.33 МБ
48Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 714н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии легкой степени тяжести 0.21 МБ
49Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 728н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром гепатите С легкой степени тяжести 0.23 МБ
50Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 729н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести 0.29 МБ
51Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 730н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии средне-тяжелой степени тяжести 0.2 МБ
52Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 731н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии легкой степени тяжести 0.2 МБ
53Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 732н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии тяжелой степени тяжести 0.2 МБ
54Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 733н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите С средней степени тяжести 0.26 МБ
55Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 734н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при генерализованной форме сальмонеллеза 0.21 МБ
56Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 743н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе средней степени тяжести 0.2 МБ
57Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 744н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе костей и суставов 0.34 МБ
58Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 747н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите А тяжелой степени тяжести 0.32 МБ
59Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 758н Об утверждении стандарта помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) 0.37 МБ
60Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 764н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, средней степени тяжести 0.26 МБ
61Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 765н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори средней степени тяжести 0.21 МБ
62Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 766н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори легкой степени тяжести 0.18 МБ
63Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 767н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при краснухе легкой степени тяжести 0.17 МБ
64Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 768н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при краснухе средней степени тяжести 0.18 МБ
65Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 769н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при краснухе тяжелой степени тяжести 0.23 МБ
66Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 779н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при серозном менингите средней степени тяжести 0.28 МБ
67Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 786н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите В 0.31 МБ
68Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 796н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе легкой степени тяжести 0.2 МБ
69Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 797н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при коклюше легкой степени тяжести 0.18 МБ
70Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 799н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести 0.3 МБ
71Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 801н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе средней степени тяжести 0.23 МБ
72Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 802н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при инфекционном мононуклеозе тяжелой степени тяжести 0.26 МБ
73Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 804н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при генерализованной форме менингококковой инфекции тяжелой степени тяжести 0.37 МБ
74Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 805н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при сальмонеллезе средней степени тяжести 0.31 МБ
75Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 806н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести 0.22 МБ
76Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 808н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при холере средней степени тяжести 0.24 МБ
77Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 809н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при холере легкой степени тяжести 0.21 МБ
78Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 810н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при холере тяжелой степени тяжести 0.29 МБ
79Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 811н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори тяжелой степени тяжести 0.22 МБ
80Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 813н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при легочной форме чумы 0.26 МБ
81Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 814н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при септической форме чумы 0.25 МБ
82Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 815н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кампилобактериозе тяжелой степени тяжести 0.3 МБ
83Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 817н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом средней степени тяжести 0.27 МБ
84Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 818н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом тяжелой степени тяжести 0.29 МБ
85Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 819н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом легкой степени тяжести 0.27 МБ
86Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 825н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А (без печеночной комы) тяжелой степени тяжести 0.27 МБ
87Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 826н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С легкой степени тяжести 0.27 МБ
88Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 829н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести 0.33 МБ
89Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 830н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эпидемическом паротите легкой степени тяжести 0.18 МБ
90Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 832н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эпидемическом паротите тяжелой степени тяжести 0.26 МБ
91Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 839н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при лептоспирозе тяжелой степени тяжести 0.25 МБ
92Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 840н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при лептоспирозе средне-тяжелой степени тяжести 0.25 МБ
93Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 841н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при лейшманиозе (кожная форма) 0.19 МБ
94Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 846н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронической надпочечниковой недостаточности 0.28 МБ
95Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 863н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при хронической надпочечниковой недостаточности 0.29 МБ
96Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 869н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести 0.24 МБ
97Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 870н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при псевдотуберкулезе, иерсиниозе легкой степени тяжести 0.22 МБ
98Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 875н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном конъюнктивите средней степени тяжести 0.22 МБ
99Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 876н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях 0.22 МБ
100Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 878н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусной инфекции неуточненной локализации легкой степени тяжести 0.21 МБ
101Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1104н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозе тяжелой степени тяжести 0.32 МБ
102Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1105н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при эшерихиозе легкой степени тяжести 0.21 МБ
103Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1128н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах (в дневном стационаре) 0.21 МБ
104Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1129-н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при скарлатине легкой степени тяжести 0.2 МБ
105Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1130н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при коклюше тяжелой степени тяжести 0.23 МБ
106Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1265н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, средней степени тяжести 0.28 МБ
107Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1361н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при стрептококковой септицемии 0.28 МБ
108Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1362н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при скарлатине средней степени тяжести 0.21 МБ
109Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1364н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести 0.28 МБ
110Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1365н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронических вирусных гепатитах средней степени тяжести 0.32 МБ
111Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1366н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы средней степени тяжести 0.27 МБ
112Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1368н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при менингококковой инфекции средней степени тяжести 0.29 МБ
113Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1369н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при брюшном тифе средне-тяжелой степени тяжести 0.3 МБ
114Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1370н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при брюшном тифе тяжелой степени тяжести 0.31 МБ
115Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1371н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии тяжелой степени тяжести (токсической) 0.28 МБ
116Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1373н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни средней степени тяжести 0.27 МБ
117Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1374н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при амебиазе тяжелой степени тяжести 0.31 МБ
118Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1378н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при листериозе средней степени тяжести 0.21 МБ
119Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1379н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при амебиазе средней степени тяжести 0.26 МБ
120Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1380н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при хронической бактериальной инфекции 0.21 МБ
121Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1406н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кампилобактериозе средней степени тяжести 0.29 МБ
122Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1416н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни тяжелой степени тяжести 0.34 МБ
123Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1417н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при скарлатине тяжелой степени тяжести 0.22 МБ
124Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1425н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при клещевом вирусном энцефалите тяжелой степени тяжести 0.34 МБ
125Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1435н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при брюшном тифе легкой степени тяжести 0.23 МБ
126Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1436н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии легкой степени тяжести (локализованной) 0.21 МБ
127Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1468н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при шигеллезе (дизентерии) легкой степени тяжести 0.22 МБ
128Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1496н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите 0.18 МБ
129Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1511н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной ВИЧ-инфекцией 0.4 МБ
130Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1512н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 0.44 МБ
131Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1536н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при вирусном энцефалите, миелите 0.25 МБ
132Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1559н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при шигеллезе легкой степени тяжести 0.21 МБ
133Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1560н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при листериозе тяжелой степени тяжести 0.25 МБ
134Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1468н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при шигеллезе (дизентерии) легкой степени тяжести 0.25 МБ
135Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1579н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 0.18 МБ
136Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1580н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тяжелых формах шигеллеза 0.21 МБ
137Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1582н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при средне-тяжелых формах шигеллеза 0.21 МБ
138Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1585н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии средней степени тяжести 0.24 МБ
139Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1586н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей 0.18 МБ
140Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1617н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при контагиозном моллюске 0.17 МБ
141Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1681н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при лепре, активная стадия 0.22 МБ
142Приказ Министерства здравоохрания РФ от 9 ноября 2012 г. N 807н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести 0.3 МБ
143Приказ Министерства здравоохрания РФ от 9 ноября 2012 г. N 812н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кожно-бубонной форме чумы 0.24 МБ
144Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 784н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при немелкоклеточном раке легкого II-III стадии (послеоперационная лучевая терапия) 0.27 МБ
145Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. N 788н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при немелкоклеточном раке легкого I — IIIА стадии (химиотерапевтическое лечение) 0.21 МБ
146Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. N 1081н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях лёгкого I-IV стадии 0.19 МБ
147Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. N 1122н Об утверждении стандарта помощи при злокачественном новообразовании печени и внутрипеченочных желчных протоков I — IV стадии 0.19 МБ
148Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. N 1189н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях тела матки 0-IV стадии 0.19 МБ
149Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1161н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I-IV стадии 0.2 МБ
150Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1198н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии 0.2 МБ
151Приказ Минздрава РФ от 24 декабря 2012 г. N 1527н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы IIB-IV стадии 0.17 МБ
152Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1458н Об утверждении стандарта помощи при резистентном и рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных плазмоклеточных новообразований 0.34 МБ
153Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1531н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных метастатических и рецидивных новообразованиях ободочной и прямой кишки IV стадии 0.18 МБ
154Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 733 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием гортани 0.48 МБ
155Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 738 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ободочной кишки 0.59 МБ
156Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 739 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка 0.53 МБ
157Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 740 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием прямой кишки 0.79 МБ
158Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 декабря 2005 г. N 743 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием пищевода 0.75 МБ
159Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 июля 2006 г. N 526 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием трахеи 0.41 МБ
160Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 апреля 2006 г. N 262 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием печени 0.46 МБ
161Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2004 г. N 303 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием мочевого пузыря 0.2 МБ
162Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2005 г. N 445 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным злокачественным новообразованием предстательной железы 0.2 МБ
163Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2005 г. N 449 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим миелолейкозом 0.27 МБ
164Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 января 2007 г. N 9 Об утверждении стандарта помощи больным со злокачественными новообразованиями анального канала (при оказании специализированной помощи) 0.41 МБ
165Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 ноября 2007 г. N 704 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с миелолейкозом и другими гемобластозами 0.68 МБ
166Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 778 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием гортани 0.46 МБ
167Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. N 783 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы 0.55 МБ
168Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 369 Об утверждении стандарта помощи больным со злокачественным новообразованием поджелудочной железы 0.58 МБ
169Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 370 Об утверждении стандарта помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков 0.42 МБ
170Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 371 Об утверждении стандарта помощи больным с новообразованием околоушной слюнной железы, новообразованием других слюнных желез 0.39 МБ
171Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 372 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием губы 0.38 МБ
172Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 373 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием десны 0.39 МБ
173Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 374 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием ротоглотки 0.39 МБ
174Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 375 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием полости носа и придаточных пазух 0.39 МБ
175Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 376 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием грушевидного синуса 0.41 МБ
176Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 377 Об утверждении стандарта помощи больным сновообразованием основания языка, новообразованием других и неуточненных частей языка 0.6 МБ
177Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 г. N 378 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием дна полости рта 0.6 МБ
178Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 мая 2006 года № 379 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием нижней части глотки 0.39 МБ
179Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 233 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным лейомиомой матки 0.18 МБ
180Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2007 г. N 804 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с Т-клеточной лимфомой 0.2 МБ
181Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 805 Об утверждении стандарта помощи больным со злокачественным новообразованием полости носа и придаточных пазух 0.37 МБ
182Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 806 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием десны 0.37 МБ
183Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 807 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием дна полости рта 0.56 МБ
184Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 809 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием нижней части глотки 0.36 МБ
185Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 810 Об утверждении стандарта помощи больным со злокачественным новообразованием основания языка, новообразованием других частей языка 0.38 МБ
186Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 811 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием грушевидного синуса 0.37 МБ
187Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 812 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков 0.39 МБ
188Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 813 Об утверждении стандарта помощи больным с новообразованием околоушной слюнной железы, новообразованием слюнных желез 0.37 МБ
189Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 814 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием неба 0.36 МБ
190Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 815 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием губы 0.36 МБ
191Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 ноября 2006 г. N 817 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием трахеи 0.39 МБ
192Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2006 г. N 428 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием неба 0.38 МБ
193Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 мая 2006 г. N 437 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием придаточных пазух 0.43 МБ
194Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 396ан Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка II-IV стадии (эндоскопическое лечение) 0.3 МБ
195Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 398ан Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях трахеи 0.26 МБ
196Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 399ан Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях трахеи 0.36 МБ
197Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 406ан Об утверждении стандарта медицинской помощи при злокачественных новообразованиях легкого I-II стадии 0.26 МБ
198Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 603н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (предоперационная лучевая терапия) 0.3 МБ
199Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 605н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение) 0.24 МБ
200Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 610н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях трахеи 0.32 МБ
201Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 627н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение) 0.42 МБ
202Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 628н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки 0-I стадии (эндоскопическое лечение радикальное) 0.29 МБ
203Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 629н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки IV стадии (хирургическое лечение) 0.43 МБ
204Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 640н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки IV стадии (хирургическое лечение) 0.41 МБ
205Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 642н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки II и III стадии (предоперационная лучевая терапия) 0.32 МБ
206Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 647н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (послеоперационная лучевая терапия) 0.3 МБ
207Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 663н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки II-IV стадии 0.26 МБ
208Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 664н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода III-IV стадии (эндоскопическое лечение) 0.29 МБ
209Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 666н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях гортани I-IV стадии 0.42 МБ
210Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 671н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки III стадии (адьювантная химиотерапия) 0.19 МБ
211Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 683н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (хирургическое лечение) 0.44 МБ
212Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 № 703н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях пищевода I — III стадии (предоперационная лучевая терапия) 0.31 МБ
213Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 693н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки II-III стадии (послеоперационная лучевая терапия) 0.29 МБ
214Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 702н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода III стадии (послеоперационная лучевая терапия) 0.33 МБ
215Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 713н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (лучевая терапия) 0.3 МБ
216Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 719н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение) 0.29 МБ
217Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 725н Об утверждении стандарта помощи детям при преждевременном половом созревании, в том числе вторичного генеза 0.25 МБ
218Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 753н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта II-IVA стадии 0.32 МБ
219Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 781н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода 0-IA стадии (эндоскопическое лечение) 0.27 МБ
220Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 785н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение) 0.2 МБ
221Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 789н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях трахеи 0.29 МБ
222Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 824н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ротоглотки III-IVB стадии 0.31 МБ
223Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 № 1142н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I стадии 0.4 МБ
224Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1077н Об утверждении стандарта помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0 — IV стадии 0.19 МБ
225Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1088н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях яичников 0-IV стадии 0.2 МБ
226Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1089н Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях почки 0-IV стадии

Использованные источники: https://xn--80aadc3bb0afph1dp3h.xn--p1ai/medicinskie_standarty1/

Первая помощь при инфаркте миокарда и инсульте

С целью принятия мер по сокращению гибели людей от острого инфаркта миокарда и инсульта предлагаем ознакомится с крайне важной и необходимой информацией о мероприятиях оказания первой помощи.

ИНСУЛЬТ — быстро развивающиеся клинические признаки очагового (или глобального) нарушения функции мозга, симптомы которого сохраняются  24 часа и более или даже приводят к смерти  [ВОЗ].

Похожие темы:
Справка на легкий труд после инсульта
Ишемический инсульт ствола головного мозга из за чего
Из за чего бывает ишемический инсульт

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА:

Инсульт происходит вследствие нарушения кровоснабжения головного мозга. Выделяют ишемический и геморрагический тип инсульта. Ишемический инсульт развивается из-за закупорки сосуда в области атеросклеротической бляшки сонной артерии или при эмболии оторвавшимся тромбом, например из сердца; а также вследствие поражения мелких артерий мозга при артериальной гипертензии. Нарушается снабжение мозга кислородом, возникает некроз мозговой ткани. Геморрагический инсульт происходит при разрыве мозгового сосуда из-за тяжелого гипертонического криза или при наличии аневризмы (аномалии) сосудов.

 


Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Наиболее частыми симптомами инсульта являются: 1. Внезапное возникновение слабости, неловкости, чувствительных нарушений на одной стороне тела  — в руке, ноге, на лице (асимметрия носогубных складок), 2. Внезапное нарушение речи – неразборчивость «как будто каша во рту», утрата грамматики, повторение одного слова, плохое понимание обращенной к больному речи. 3. При геморрагическом инсульте возникает интенсивная головная боль по типу «удара в голову», рвота, нарушение сознания.  4. А также симптомами инсульта могут быть: нарушение координации, головокружение, выпадение поля зрения с одной стороны, расстройство глотания.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

Факторов риска инсульта рассматривается очень много. Это и немодифицируемые, такие как пожилой возраст, мужской пол. С точки зрения возможной профилактики наиболее важным фактором считается высокое артериальное давление. Так наличие артериальной гипертензии повышает риск инсульта на 50%. Курение — также важнейший корригируемый самостоятельный фактор риска инсульта. При медицинском обследовании для профилактики инсульта важно знать состояние сонных артерий и наличие нарушения  сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий; с учетом результатов обследования на данную патологию врач назначает профилактическое лечение.


Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии - геморрагический инсульт

 

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ПЕРВЫХ ПРИЗНАКОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

  1. НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАВТЬ БРИГАДУ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МОБ. ТЕЛ.103,112)
  2. Физический и эмоциональный покой.
  3. Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду).
  4. Контроль АД, пульса.
  5. В случае высокого АД каптоприл 10мг. под язык

Острый инфаркт миокарда —  омертвение (некроз) участка сердца, вызванное нарушением  кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда). Это  остро развившееся  опасное для жизни состояние, которое может привести  к смерти  в первые   минуты, часы из-за тяжелых осложнений (острая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма).

Похожие темы:
Мрт головного мозга при геморрагическом инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт
Продолжительность жизни лежачих больных после инсульта

 

Факторы риска:

  1. Повышенное артериальное давление.
  2. Курение вне зависимости от количества.
  3. Низкая физическая активность.
  4. Высокий уровень холестерина в крови.
  5. 5. Избыточная масса тела, абдоминальное ожирение.
  6. Генетическая предрасположенность.
  7. Сахарный диабет.
  8. Возраст.

Симптомы острого инфаркта миокарда


Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг): причины, симптомы, прогноз для жизни
  • Загрудинная интенсивная боль давящего, сжимающего характера, реже разрывающая или жгучая («на грудь положили плиту», «взяли в тиски»). Боль  отдает в левое (редко  в правое)  плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область.  Длительность – от  15-20 минут и нескольких часов до 1-2 суток.
  • Боли могут сопровождаться нарушением сердечного ритма.
  • Нестабильное АД.
  • Бледность кожных покровов, обильный холодный пот.
  • Поведение пациента: возбуждение, двигательное беспокойство.
  • Реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует.
  • Реже наблюдаются другие варианты начала ОИМ:
  • Астматический (сердечная астма, отек легких)
  • Аритмический (обморок, внезапная смерть)
  • Цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика)
  • Абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота)
  • Малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке)

 

Неотложная помощь

  1. НЕМЕДЕЛННО ВЫЗВАТЬ БРИГАДУ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (103, 112)
  2. Помощь оказывать на месте, где находится пациент.
  3. Физический и эмоциональный покой.
  4. Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду).
  5. Контроль АД, пульса.
  6. Нитроглицерин таблетки ли аэрозоль 0,5мг под язык   с интервалом  5 мин, не более 3 таблеток (доз). При низком АД воздержаться от приема нитроглицерина!
  7. Ацетилсалициловая кислота 0,25гр разжевать

Будьте здоровы!


Использованные источники: http://clinica174.ru/informatsiya-dlya-patsientov-2/profilaktika-zabolevanij/stati-o-zdorove/pervaya-pomoshh-pri-infarkte-miokarda-i-insulte/

Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта

В вопросе ведения пациентов при остром ишемическом инсульте за последние пять лет накопилось немало фактических данных, послуживших причиной существенных изменений в подходах к лечению. Значительная часть этих изменений отражена в недавних Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом, опубликованных в журнале «Stroke» в марте 2018 г. Целью их разработки является предоставление целостного комплекса по ведению взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом. Данные рекомендации адресованы врачам первого–второго уровня оказания медицинской помощи, смежным специалистам, администраторам больниц и заменяют Рекомендации 2013 г. со всеми последующими обновлениями.

Рекомендации (класс рекомендации; уровень доказательности)

Догоспитальный этап медицинской помощи

1. Руководителям структурных подразделений системы здравоохранения наряду с медицинскими работниками рекомендуется разрабатывать и внедрять программы санитарного просвещения по вопросам инсульта. Программы должны сохранять свою актуальность в течение длительного времени и обеспечивать максимальный охват различных групп населения, учитывая этнические, возрастные, половые и другие отличия. (I; B-R)


Первая помощь при инсульте. Терапевтическое окно

2. Пациентам, выявившим у себя признаки инсульта или лицам, оказавшимся поблизости, настоятельно рекомендуется как можно быстрее оповестить службу экстренной медицинской помощи, а диспетчерам этой службы — обеспечить приоритетность и быстроту доставки этих пациентов в клинику. (I; B-NR)

3. Повышению качества лечения в клинике способствуют образовательные программы по инсульту для врачей, медицинского персонала и бригад службы экстренной медицинской помощи. (I; B-NR)

Экстренная оценка и помощь при инсульте

1. Поставщикам первичной медицинской помощи и диспетчерам службы экстренной медицинской помощи рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта. (I; B-NR)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Геморрагический инсульт в стволе мозга прогноз
Атеросклероз сосудов головного мозга ишемический инсульт

2. Поскольку начальное врачебное вмешательство при инсульте проводит бригада экстренной медицинской помощи, настоятельно рекомендуется внедрить соответствующий протокол лечения. (I; B-NR)

3. Персоналу службы экстренной медицинской помощи рекомендуется предоставлять принимающей больнице догоспитальное уведомление о том, что предполагаемый пациент с инсультом уже в пути. Таким образом соответствующие ресурсы могут быть мобилизованы до его прибытия. (I; B-NR)

Система экстренной медицинской помощи при инсульте

1. Руководителям службы экстренной медицинской помощи в координации с местными, региональными и государственными учреждениями при консультационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизированных инструментов диагностики, таких как шкала FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. НЕВРОЛОГИЯ

2. Рекомендуется создавать региональные структуры лечения инсульта из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) и центров, на базе которых возможно предоставлять комплексное перипроцедурное лечение. (I; A)

3. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. При выборе из нескольких клиник, предоставляющих возможность внутривенного применения альтеплазы, вопрос прио­ритетности учреждения, предлагающего более высокий уровень медицинского обслуживания, включая механическую тромбэктомию, по сравнению с близкорасположенными клиниками, является спорным. (IІb; B-NR)

Сертификация специализированных центров

1. Рекомендуется, чтобы сертификацию специализированных центров по лечению инсульта осуществлял независимый внешний орган, такой как Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегия), Healthcare Facilities Accreditation Program или The Joint Commission, или органы местного управления здравоохранения. Медицинские центры должны быть заинтересованы в сертификации. (I; B-NR)

Командное взаимодействие в клинике

1. Экстренную оценку пациентов при подозрении на инсульт рекомендуется проводить, придерживаясь организованного клинического протокола. (I; B-NR)


Это может даже ребенок: первая помощь при инсульте. Жить здорово! 03.04.2019

2. Рекомендуется установить целевое значение времени «от двери до иглы» для внутривенного применения альтеплазы на уровне 60 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (I; B-NR)

3. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (IIb; C-EO)

4. Рекомендуемый состав специализированной команды по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом включает врачей, медсестер, персонал лабораторий/радиологических отделений. (I; B-NR)

5. Мультидисциплинарным командам, обученным оказанию экстренной медицинской помощи, при условии доступа к экспертной информации по неврологии рекомендуется с осторожностью увеличивать объемы внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. (I; A)

Телемедицина

1. Для местности, где нет собственных возможностей визуальной экспертизы и своевременной интерпретации, данные пациентов с предполагаемым острым инсультом рекомендуется передавать средствами телерадиологии. (I; A)


Геморрагический ишемический инсульты: в чем различия?

2. Экспертная оценка данных телерадиологии может быть эффективной для принятия адекватного решения о приемлемости назначения внутривенного введения альтеплазы. (IIa; B-R)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Нарушение функции тазовых органов при инсульте
Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозг последствия

5. Подход, использующий назначение внутривенного введения альтеплазы, руководствуясь данными телерадиологии, также может быть надежным и полезным для пациентов с ишемическим инсультом, находящимся в специализированных лечебных центрах. (IIb; B-NR)

6. Целесообразно использовать систему телерадиологии при рассмотрении вопроса о межбольничной перевозке пациентов с острым ишемическим инсультом для выполнения механической тромбэктомии. (IIb; B-NR)


Восстановление после геморрагического инсульта

Организация и интегрированное взаимодействие

1. Вопрос организации и интегрированного взаимодействия может быть актуален для специализированных лечебный центров и медицинских учреждений, оказывающих первичную экстренную помощь при ишемическом инсульте, включая внутривенное введение альтеплазы. Его суть заключается в развитии компетенций выполнения экстренной неинвазивной интракраниальной сосудистой визуализации, более точного отбора пациентов для эндоваскулярного вмешательства и сокращения длительности эндоваскулярной терапии. (IIb; C-LD)

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Какой массаж ноги делать при инсульте
После инсульта отказывают ноги и руки

2. Для выполнения механической тромбэктомии рекомендуется, чтобы пациент находился в специализированном лечебном центре, где возможно обеспечить оперативное выполнение церебральной ангиографии, где есть квалифицированные интервенционисты и многопрофильная команда перипроцедурного ухода. При разработке, мониторинге и функционировании системы их взаимодействия рекомендуется акцентировать внимание на оперативной оценке и лечении, что требует отслеживания результатов. Учреждениям предлагается определить критерии аккредитации специалистов, выполняющих безопасные и свое­временные процедуры внутриартериальной реваскуляризации. (I; C-EO)

3. Всем клиникам, оказывающим специализированную помощь пациентам при инсульте, рекомендуется разрабатывать, принимать и придерживаться соответствующих нормам законодательства протоколов лечения, отражающих текущие рекомендации национальных и международных профессиональных организаций, а также государственных органов здравоохранения. (I; C-EO)


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

4. Рекомендуется также принять протоколы и заранее отработать процедуры перевода пациентов внутри и за пределы больницы в процессе непрерывного лечения, что позволит эффективно решать эти задачи в любое время суток. (I; C-EO)

Похожие темы:
Операция на сосуды головного мозга при инсульте
Парализация левой стороны тела после инсульта головного мозга
Боль в мышцах руки после инсульта

5. Правительственным учреждениям и плательщикам третьей стороны рекомендуется разработать и внедрить графики реимбурсации расходов на пациентов при остром инсульте в соответствии с имеющимся опытом достижения оптимальных результатов лечения независимо от того, получают ли пациенты конкретные лекарственные средства и процедуры или нет. (IIb; C-EO)

Клинические базы данных

1. Рекомендуется участие в наполнении базы данных по инсульту, поскольку это способствует последовательному соблюдению текущих клинических рекомендаций и процессу непрерывного улучшения качества и результатов лечения. (I; B-NR)

Повышение качества специализированной помощи

1. Институциям системы здравоохранения рекомендуется создать многопрофильный комитет по улучшению качества, занимающийся рассмотрением и мониторингом контрольных показателей, индикаторов и вопросов научно обоснованной клинической практики и ее результатов при инсульте. Формирование рабочей группы по улучшению клинической практики и создание соответствующей базы данных помогут соблюдению установленных стандартов качества. Кроме того, база данных может быть использована для выявления пробелов или различий в качестве предоставляемых медицинских услуг и их своевременного устранения. (I; B-NR)

2. Непрерывный процесс улучшения качества, осуществляемый как отдельными элементами, так и системой в целом, может позитивно отражаться на комплексе проводимого лечения и его результатах. (IIa; B-NR)

3. Оценка исхода при инсульте должна учитывать начальный уровень тяжести пациента. (I; B-NR)

Экстренная оценка и лечение

Шкала оценки тяжести инсульта

1. Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта, предпочтительно NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), приведенную в табл. 1. (I; B-NR)

Таблица 1. Шкала оценки тяжести инсульта NIHSS
ТестКритерии оценкиКоличество балов
Уровень сознания0 Реагирует
1 Сомноленция
2 Сопор, заторможенность
3 Кома/не реагирует
Ответы на вопросы (2)0 Правильный ответ на оба вопроса
1 Правильный ответ только на 1 вопрос
2 Неправильные ответы
Ответное выполнение команд (2)0 Правильное выполнение обеих команд
1 Правильно выполнена одна команда
2 Не выполнены правильно
2Взгляд (движение глазных яблок в горизонтальном направлении)0 Нормальные движения
1 Частичный паралич
2 Полный паралич
3Исследование полей зрения0 Норма
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Двусторонняя гемианопсия
4Функции лицевого нерва0 Норма
1 Умеренная слабость мышц лица
2 Частичная слабость мышц лица
3 Частичный односторонний паралич
5Двигательные функции верхних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 10 с удержания
2 Неспособность удерживать положение
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
6Двигательные функции нижних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 5 с удержания
2 Неспособность удержания до 5 с
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
7Координация движений0 Отсутствие атаксии
1 Атаксия одной конечности
2 Атаксия двух конечностей
8Исследование чувствительности0 Не утрачена
1 Утрата средней степени тяжести
2 Тяжелая утрата чувствительности
9Функции речи0 Норма
1 Умеренная афазия
2 Афазия тяжелой степени
3 Мутизм или полная афазия
10Артикуляция речи0 Норма
1 Дизартрия средней степени
2 Тяжелая дизартрия
11Восприятие: угасание или невнимательность0 Отсутствуют
1 Утрата одной сенсорной модальности
2 Утрата нескольких модальностей

Визуализирующие методы исследования головного мозга

1. Всем пациентам, госпитализированным предположительно с острым инсультом, сразу же после доставки в клинику рекомендуется выполнить визуализирующее исследование головного мозга с оценкой полученных результатов. В большинстве случаев для принятия решения о дальнейшем лечении достаточно оценки результатов неконтрастной компьютерной томографии. (I; B-NR)

2. Работу в клинике рекомендуется организовать таким образом, чтобы результаты визуализирующего исследования головного мозга могли быть получены в течение 20 мин после доставки по крайней мере у 50% пациентов, которым, возможно, понадобится внутривенное введение альтеплазы или выполнение механической тромбэктомии. (I; B-NR)

3. В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (проницаемости) компьютерно-томографического исследования у пациентов с ишемическим инсультом, поэтому она не может рассматриваться в качестве критерия для отсрочки внутривенного применения альтеплазы. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Признаки гиперденсивности средних мозговых артерий по данным компьютерной томографии не являются критерием несвоевременного назначения внутривенного введения альтеплазы пациентам, соответствующим другим критериям этого назначения. (III: не рекомендуется; B-R)

5. Рутинное использование магнитно-резонансной визуализации для исключения микроизлияний в мозге после внутривенного применения альтеплазы не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

6. Использование критериев визуализирующих исследований в целях отбора пациентов для лечения с внутривенным введением альтеплазы при инсульте, время начала которого неизвестно (наступивший во сне), вне пределов научных исследований не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

7. Выполнение мультимодальной компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования не должно задерживать начало внутривенного введения альтеплазы. (III: вредно; B-NR)

8. Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. (І; А)

9. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. (IIа; B-NR)

10. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий и позвоночных артерий, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. (IIa; C-EO)

11. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

12. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора, эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены. (I; A)

13. Оценка состояния коллатерального кровообращения может быть критерием пригодности пациентов к выполнению механической тромбэктомии. (IIb; C-LD)

Прочие виды диагностики

1. Назначению альтеплазы у всех пациентов предшествует только определение уровня глюкозы в крови. (I; B-R)

2. Исходная оценка электрокардиографического исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

3. Оценка исходного уровня тропонина в крови при остром ишемическом инсульте рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. Практическая ценность результатов рентгенографического исследования органов грудной клетки в сверхострый период ишемического инсульта при отсутствии признаков острого легочного, сердечного или сосудистого заболевания неясна. Но если результаты получены, их интерпретация не должна задерживать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; B-NR)

Основная поддерживающая и интенсивная терапия

Дыхательные пути, дыхание и оксигенация

1. Поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательная вентиляция рекомендуются для пациентов с острым инсультом при ослабленном сознании или бульбарной дисфункции, угрожающей функциональности дыхательных путей.

2. Поддержание сатурации артериальной крови на уровне >94% может потребовать применения дополнительного кислорода. (I; C-LD)

3. Дополнительный кислород не рекомендуется назначать негипоксическим пациентам с острым ишемическим инсультом. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Гипербарическая оксигенация не рекомендована пациентам с острым ишемическим инсультом, кроме случаев, когда он вызван воздушной эмболизацией. (III: не рекомендуется; B-NR)

Артериальное давление

1. Поддержание уровня системной перфузии требует коррекции состояния гипотонии и гиповолемии. (I; C-EO)

2. Пациенты, соответствующие критериям назначения внутривенного введения альтеплазы, при повышенном значении артериального давления нуждаются в осторожном снижении уровня систолического и диастолического артериального давления до <185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Пациентам, не получавшим тромболитической терапии, если нет дополнительных данных, перед запланированной интраартериальной терапией рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне ≤185/110 мм рт. ст. до выполнения процедуры. (IIa; B-R)

4. Полезность лекарственной гипертензии при остром ишемическом инсульте не выяснена. (IIb; C-LD)

5. Рекомендации по достижению целевого уровня артериального давления для проведения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы приведены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты лечения при артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом, требующем реперфузионной терапии
Рекомендации IIb, C-EO
Пациентам, соответствующим критериям пригодности для реперфузионной терапии, но исключенным при уровне артериального давления >185/110 мм рт. ст.:
Лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1–2 мин; повторно 1 раз; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч; по достижении целевого уровня артериального давления определить поддерживающую надлежащие пределы дозировку; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения целевого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Другие терапевтические агенты, такие как гидралазин и эналаприлат могут быть рассмотрены
При невозможности поддержания артериального давления на уровне ≤185/110 мм рт. ст. внутривенное введение альтеплазы не назначается
Коррекция уровня артериального давления во время и после внутривенного введения альтеплазы или другого вида реперфузионной терапии для поддержания целевого значения ≤180/105 мм рт. ст.:
Рекомендуется измерять уровень артериального давления каждые 15 мин в течение 2 ч с начала внутривенного введения альтеплазы, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, а затем каждый час в течение 6 ч
При уровне артериального давления, систолического >180–230 мм рт. ст. или диастолического >105–120 мм рт. ст.:
Лабеталол 10 мг внутривенно, вводимого непрерывно, струйно со скоростью 2–8 мг/мин; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч до достижения желаемого целевого уровня; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения желаемого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Если уровень артериального давления не поддается контролю, или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения нитропруссида натрия

6. Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, посттромболитическое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или преэклампсия/эклампсия). Снижение уровня артериального давления на 15% считается безопасным. (I; C-EO)

7. При артериальном давлении <220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Температура тела

1. Рекомендуется выявлять источники гипертермии и снижать температуру тела пациентов, применяя антипиретики. (I; C-EO)

2. Полезность активной гипотермии при лечении пациентов с ишемическим инсультом не установлена и может рассматриваться исключительно в контексте клинических испытаний. (IIb; B-R)

Глюкоза крови

1. Данные пациентов свидетельствуют о том, что персистирующая гипергликемия, наблюдаемая в течение первых 24 ч с начала острого ишемического инсульта, связана с худшими исходами по сравнению с нормогликемией, поэтому рекомендуется контролировать уровень глюкозы в диапазоне 140–180 мг/дл, предотвращая возможную гипогликемию. (IIa; C-LD)

2. У пациентов с острым ишемическим инсультом гипогликемия (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. После острого ишемического инсульта имеет смысл проводить скрининг всех пациентов на сахарный диабет путем определения уровня глюкозы в плазме крови натощак, уровня гликированного гемоглобина или глюкозотолерантного теста. Выбор методов скрининга и сроков выполнения тестов базируется на клинических выводах с учетом того, что острое состояние само по себе может вызвать изменение уровня глюкозы в крови. Относительно более точным тестом является определение уровня гликированного гемоглобина. (IIa; C-EO)

Внутривенное введение альтеплазы

1. Врачам рекомендуется ознакомиться с критериями приемлемости пациентов для назначения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы (табл. 3). (I; B-R)

Таблица 3. Критерии назначения внутривенного введения альтеплазы (класс рекомендации; уровень доказательности)
Показания к применению (І)
В течение 3 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза — 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отобранных в соответствии с критериями пациентов в течение 3 ч после появления симптомов ишемического инсульта, или ранее, или в исходном состоянии. (I; A)
ВозрастС 18 лет. (I; A)
Клиническое состояниеПри симптомах тяжелого инсульта рекомендуется внутривенное введение альтеплазы в течение 3 ч с начала их развития. Несмотря на повышенный риск геморрагической трансформации, имеются доказательства пользы данного подхода при симптомах тяжелого инсульта. (I; A)
Для недееспособных пациентов с умеренными симптомами инсульта внутривенное введение альтеплазы назначается так же — в течение 3 ч с начала их появления. (I; B-R)
Между 3–4,5 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг, максимальная доза— 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отдельных пациентов в течение 3–4,5 ч с момента развития инсульта (если время его наступления хорошо известно) в соответствии с приведенными критериями. (I; B-R)
Возраст

Сахарный диабет

Тяжесть инсульта

Прединсультное состояние

Пероральная антикоагулянтная терапия

Визуализация

Внутривенное введение альтеплазы в часовом окне от 3 до 4,5 ч рекомендовано всем пациентам ≤80 л, без наличия сахарного диабета, предшествующего инсульта, с оценкой по шкале NIHSS ≤25 баллов, не принимающим никаких пероральных антикоагулянтов, при отсутствии признаков ишемического поражения, охватывающего более ⅓ территории бассейна средней мозговой артерии. (I; B-R)
ЭкстренностьВ пределах указанных временных рамок тромболитическая терапия должна быть предпринята как можно раньше, поскольку это условие сильно взаимосвязано с результатами лечения. (I; A)
Артериальное давлениеВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, у которых уровень артериального давления может быть безопасно снижен до <185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Глюкоза кровиВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, соответствующим прочим критериям альтеплазы, с исходным уровнем глюкозы в крови >50 мг/дл. (I; A)
Компьютерная томографияВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано при выявлении ранних симптомов ишемических изменений по шкале NCCT от легкой до умеренной степени, если нет выраженных признаков гиподенсивности. (I; A)
Внутривенное введение альтеплазы рекомендуется пациентам, применявшим комплексную антитромбоцитарную терапию до инсульта (например ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел), если ожидаемая выгода превосходит вероятный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния. (I; B-NR)
Терминальная почечная недостаточностьПациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и гемодиализом при нормальном активированном парциальном тромбопластиновом времени внутривенное введение альтеплазы рекомендовано. (I; C-LD) Однако у пациентов с увеличенным активированным парциальным тромбопластиновым временем может быть повышен риск развития геморрагических осложнений. (I; C-LD)
Противопоказания (ІІІ)
Время началаВнутривенное введение альтеплазы не рекомендовано при ишемическом инсульте, если не выяснен период наступления симптомов или известно, что они наступили более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Также не рекомендуется вводить альтеплазу пробудившимся ото сна пациентам с ишемическим инсультом, наступившим, как известно, более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Компьютерная томографияНе следует вводить альтеплазу пациентам, у которых по результатам компьютерной томографии выявлено острое внутричерепное кровоизлияние. (ІІІ: опасно; C-EO)
В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (относительного снижения проницаемости) при компьютерно-томографическом исследовании у пациентов с ишемическим инсультом в принятии решения о назначении внутривенного введения альтеплазы, однако не следует этого делать в случае выявления обширных, четко выраженных областей гипоаттенюации при визуализации головного мозга. У этих пациентов плохой прогноз, несмотря на введение альтеплазы, а тяжелая гипоаттенюация, зачастую проявляющаяся как гиподенсивность, свидетельствует о необратимом поражении. (ІІІ: не рекомендуется; А)
Ишемический инсульт в течение последних 3 месПрименение альтеплазы у пациентов с повторным острым ишемическим инсультом в течение последних 3 мес может иметь негативные последствия. (ІІІ: опасно; B-NR)
Тяжелая травма головы в течение последних 3 месПациентам с острым ишемическим инсультом, перенесшим тяжелую травму головы в течение последних 3 мес, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Пациентам, госпитализированным по причине тяжелой травмой головы, учитывая вероятность таких осложнений, как кровотечения, при посттравматическом инфаркте мозга не следует назначать внутривенное введение альтеплазы. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепные/интраспинальные хирургические вмешательства в течение последних 3 месДля пациентов с острым ишемическим инсультом и внутричерепными/ интраспинальными хирургическими вмешательствами в течение последних 3 мес внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезеВнутривенное введение альтеплазы пациентам с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
Субарахноидальное кровоизлияниеПациентам с признаками, наиболее соответствующими симптомам субарахноидального кровоизлияния, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Рак или кровоточивость желудочно-кишечного тракта за 21 день до инсультаДля пациентов с выявленным злокачественным новообразованием или кровоточивостью в желудочно-кишечном тракте за 21-дневный период до ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
КоагулопатияВ практике отсутствует опыт безопасного и эффективного внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при уровне тромбоцитов <100 000/мм3, значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, времени частичной тромбопластиновой активизации (aPTT) >40 с, а протромбинового времени >15 с, поэтому в подобной ситуации применение альтеплазы исключено. (ІІІ: опасно; С-ЕО) (У пациентов без тромбоцитопении в анамнезе введение альтеплазы возможно, пока количество тромбоцитов не снизиться <100 000/мм3. Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 или увеличении протромбинового времени в соответствии с принятыми стандартами.)
Низкомолекулярный гепаринНе следует вводить альтеплазу пациентам, получавшим низкомолекулярный гепарин в течение предыдущих 24 ч. (ІІІ: опасно; B-NR)
Ингибиторы тромбина и фактора свертывания XaВозможность назначения внутривенной альтеплазы во время использования ингибиторов тромбина или прямого фактора свертывания Xa достоверно не установлена, но это может нанести вред пациентам. (III: опасно; C-EO) (Внутривенное введение альтеплазы не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы тромбина или прямого фактора свертывания Xа, пока лабораторными тестами не подтверждены нормальные значения INR, aPTT, количества тромбоцитов, экаринового времени свертывания крови, тромбинового времени и активности прямого фактора свертывания Xa.)
Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIaАнтитромбоцитарные агенты, являющиеся ингибиторами рецептора гликопротеина IIb/IIIa, вне клинических испытаний одновременно с альтеплазой вводить не следует. (ІІІ: опасно; B-R)
Инфекционный эндокардитНе следует начинать внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с инфекционным эндокардитом, поскольку это сопряжено с риском внутричерепного кровоизлияния. (III: вредно; C-LD)
Расслаивающая аневризма аортыПри остром ишемическом инсульте для пациентов, имеющих (предположительно имеющих) расслаивающую аневризму аорты, внутривенное введение альтеплазы потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Интрааксиальное внутричерепное новообразованиеВнутривенное введение альтеплазы при остром инсульте пациентам с интрааксиальным внутричерепным новообразованием потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Дополнительные рекомендации применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ІІ)
Расширенное 3–4,5-часовое окноУ пациентов в возрасте старше 80 лет применение альтеплазы при остром ишемическом инсульте в часовом окне от 3 до 4,5 ч столь же безопасно и эффективно, как и у пациентов более молодого возраста. (ІІа; B-NR)
Для пациентов, принимающих варфарин, при значении INR ≤1,7 в часовом окне 3–4,5 ч течения острого ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляется безопасным и может быть результативным. (IIb; B-NR)
При остром ишемическом инсульте в 3–4,5-часовом окне для пациентов с предшествовавшим инсультом и сахарным диабетом внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. (IIb; B-NR)
Степень тяжести в часовом окне от 0 до 3 чВ течение 3 ч с начала появления первых признаков может быть рассмотрена возможность лечения пациентов со слабыми (не приводящими к утрате дееспособности) симптомами ишемического инсульта. Однако связанные с этим риски следует сопоставлять с возможными преимуществами, для чего в текущее время нет достаточного количества соответствующих исследований. (IIb; C-LD)
Степень тяжести в часовом окне от 3 до 4,5 чДля прочих категорий пациентов при умеренном течении ишемического инсульта в часовом окне 3–4,5 ч внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. Связанные с этим риски должны быть сопоставлены с возможными преимуществами. (IIb; B-NR)
Преимущества внутривенного введения альтеплазы в часовом окне 3–4,5 ч от начала очень тяжелых симптомов ишемического инсульта (NIHSS >25) остаются невыясненными. (IIb; C-LD)
Предшествующая недееспособностьПредшествующая недееспособность, по-видимому, не повышает риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного введения альтеплазы, но может быть связана с меньшими неврологическими улучшениями и более высокой смертностью. Тромболитическая терапия с использованием альтеплазы для пациентов с острым инсультом и предшествующей недееспособностью (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥2) может быть целесообразной, но при решении о ее назначении требуется учитывать сопутствующие факторы, включая качество жизни, социальную поддержку, место жительства, потребность в посторонней помощи, пожелания семьи и цели лечения. (IIb; B-NR)
Пациентам с деменцией при ишемическом инсульте введение альтеплазы может быть целесообразно. Индивидуальные обстоятельства, такие как ожидаемая продолжительность жизни и преморбидный уровень функциональности, в таких случаях помогает оценить клиническую пользу от тромболитической терапии. (IIb; B-NR)
Ранние улучшенияНазначение внутривенного введения альтеплазы наиболее целесообразно для пациентов с ишемическим инсультом умеренной или тяжелой степени, динамика симптомов которых выявляет ранние улучшения, но сами пациенты при этом остаются ослабленными и недееспособными по результатам тестирования. (IIa; A)
Приступ в начале инсультаВнутривенное введение альтеплазы целесообразно у пациентов с приступом в начале острого ишемического инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту и не являются послеприпадочным расстройством. (IIa; C-LD)
Глюкоза в кровиЛечение с применением внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при исходном уровне глюкозы <50 или >400 мг/дл, который впоследствии нормализован, а также при соответствии критериям назначения может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
КоагулопатияБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы пациентам с острым ишемическим инсультом при потенциальной вероятности или наличии в анамнезе геморрагического диатеза или коагулопатии не определены. Поэтому возможность применения альтеплазы необходимо рассматривать отдельно в каждом конкретном случае. (IIb; C-EO)
Внутривенное введение альтеплазы может быть целесообразным пациентам, применявшим варфарин, если их значение INR ≤1,7 и/или тромбиновое время <15 с. (IIb; B-NR)
Спинномозговая пункцияВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте рассматривается даже в тех случаях, когда пациентам в течение последних 7 дней была выполнена люмбальная спинномозговая пункция. (IIb; C-EO)
Пункция артерииБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов, которым была выполнена пункция артерии в недоступной для местной компрессии зоне в течение 7 предшествующих дней, остаются неопределенными. (IIb; C-LD)
Недавняя обширная травмаПри рассмотрении вопроса применения альтеплазы у пациентов, недавно (в течение 14 предшествующих дней) перенесших обширную травму (кроме области головы), необходимо взвесить все риски, связанные с вероятным кровотечением, ассоциированным с травмой и потенциальной инвалидностью в результате ишемического инсульта. (IIb; C-LD)
Недавнее крупное хирургическое вмешательствоПрименение альтеплазы у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом, перенесших крупные хирургические вмешательства в предшествующие 14 дней, может быть целесообразно, но потенциальная возможность кровотечения в месте оперативного вмешательства требует взвешенного сопоставления с ожидаемыми преимуществами за счет снижения неврологического дефицита в результате тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Желудочно-кишечное и урогенитальное кровотечениеДанные исследований свидетельствуют о низком риске кровотечения в результате внутривенного применения альтеплазы у пациентов с желудочно-кишечным и урогенитальным кровотечением в анамнезе. Назначение альтеплазы этим пациентам может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
МенструацияВнутривенное применение альтеплазы во время менструации при остром ишемическом инсульте допустимо, если в анамнезе нет истории меноррагии. Следует предупреждать пациентов, что применение альтеплазы может увеличить период менструального цикла. (IIa; C-EO)
Следует рассмотреть возможность внутривенного применения альтеплазы у пациентов с недавней меноррагией без клинически значимой анемии или гипотонии, поскольку потенциальные преимущества этого лечения при остром ишемическом инсульте перевешивают риск серьезного кровотечения. (IIb; C-LD)
При недавнем или активном вагинальном кровотечении, приводящем к клинически значимой анемии, до принятия решения о применении альтеплазы необходимо провести экстренную консультацию с гинекологом. (IIa; C-EO)
Диссекция экстракраниальных шейных артерийВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией экстракраниальных шейных артерий, в течение 4,5 ч с начала инсульта является обоснованным. (IIa; C-LD)
Диссекция интракраниальных артерийЦелесообразность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией интракраниальных артерий, а также риск кровоизлияния при этом условии остаются невыясненными, неопределенными и недостаточно обоснованными. (IIb; C-LD)
Неразорвавшаяся интракраниальная аневризмаПри остром ишемическом инсульте пациентам с выявленными мелкими или небольшими (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Целесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с гигантскими неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами не установлены. (IIb; C-LD)
Интракраниальные сосудистые мальформацииЦелесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с нелечеными и неразорвавшимися интракраниальными сосудистыми мальформациями не установлены. (IIb;C-LD)
Учитывая повышенный риск внутричерепного кровоизлияния в этой группе пациентов, вопрос внутривенного введения альтеплазы может рассматриваться при тяжелом неврологическом дефиците, высокой морбидности и смертности, превосходящих ожидаемый риск тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Церебральные микрокровотеченияПациентам, соответствующим прочим критериям назначения альтеплазы, с небольшим количеством предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы является целесообразным. (IIa; B-NR)
У пациентов, соответствующих прочим критериям назначения альтеплазы, со значительным количеством (>10) предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы может быть сопряжено с риском интракраниальных кровоизлияний, а преимущества лечения — неопределенными. Тромболитическое лечение у этих пациентов может быть целесообразным при потенциальном наличии существенного терапевтического преимущества. (IIb; B-NR)
Экстрааксиальное внутричерепное злокачественное новообразованиеЛечение с применением альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с экстрааксиальным внутричерепным злокачественным новообразованием в большинстве случаев рекомендовано. (IIa; C-EO)
Острый инфаркт миокардаПациентам с острым ишемическим инсультом в сочетании с инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы с последующей коронарной ангиопластикой и стентированием (по показаниям). (IIa; C-EO)
Недавно перенесенный инфаркт миокардаПри остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы, за исключением случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определяющимся в бассейне правой или нисходящей коронарной артерии, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Прочие сердечные заболеванияПри обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности в сочетании с острым перикардитом, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; C-EO) В данной ситуации рекомендована экстренная консультация кардиолога. (IIb; C-EO)
Для пациентов с острым перикардитом при ишемическом инсульте средней тяжести, способном привести к умеренной утрате дееспособности, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-EO)
При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности, в сочетании с выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, применение альтеплазы является целесообразным. (IIb; C-LD)
Для пациентов с острым ишемическим инсультом средней тяжести, способным привести к умеренной утрате дееспособности, и выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-LD)
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с миксомой сердца и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с папиллярной фиброэластомой и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD)
Назначение альтеплазы при осложнениях острого ишемического инсульта в результате церебральных или сердечных ангиографических процедур выполняют в соответствии с обычными критериями. (IIa; A)
Системные злокачественные заболеванияБезопасность и эффективность применения альтеплазы у пациентов с активными онкозаболеваниями не определены. (IIb; C-LD) Преимущества тромболитической терапии при наличии системного злокачественного заболевания рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни >6 мес и отсутствии прочих противопоказаний, таких как коагулопатии, недавно перенесенное хирургическое вмешательство или системное кровотечение.
БеременностьВопрос применения альтеплазы в период беременности можно рассматривать при условии, что ожидаемые преимущества лечения при ишемическом инсульте средней или умеренной степени тяжести превосходят ожидаемое повышение риска развития маточного кровотечения. (IIb; C-LD)
Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы в ранний послеродовой период (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Орган зренияПрименение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с диабетической геморрагической ретинопатией или другими геморрагическими офтальмологическими состояниями целесообразно, однако необходимо сопоставлять потенциальное повышение риска потери зрения с ожидаемыми преимуществами снижения неврологического дефицита. (IIa; B-NR)
Серповидно-клеточная анемияПри серповидно-клеточной анемии у пациентов с острым ишемическим инсультом внутривенное введение альтеплазы имеет клиническое преимущество. (IIa; B-NR)
Неконтролируемое применение различных средствКлиницисты должны осознавать, что неконтролируемое применение различных фармакологических средств (в том числе запрещенных) может быть фактором, способствующим развитию инсульта. Внутривенное введение альтеплазы в таких случаях рекомендовано при отсутствии прочих противопоказаний. (IIa; C-LD)
Имитация инсультаНа уровне популяции риск развития симптоматического внутричерепного кровоизлияния, имитирующего ишемический инсульт, довольно низок. Поэтому назначение альтеплазы перед выполнением дополнительной диагностики сохраняет приоритетное положение. (IIa; B-NR)

2. Абциксимаб недопустимо назначать одновременно с внутривенным введением альтеплазы. (ІІа; B-NR)

3. Учитывая крайне низкую частоту непредвиденных аномальных показателей количества тромбоцитов или коагуляционной функции у населения, целесообразно не задерживать внутривенное введение альтеплазы до получения результатов соответствующих исследований. (ІІа; B-NR)

4. Клиницисты должны учитывать, что гипо- и гипергликемия могут имитировать симптомы острого инсульта, поэтому следует определить уровень глюкозы в крови до начала внутривенного введения альтеплазы, назначение которой недопустимо при клинических состояниях внесосудистого происхождения. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)

5. Клиницистам необходимо быть готовыми к появлению побочных эффектов фибринолитической терапии, включая кровотечения и ангионевротический отек, способный вызвать частичную обструкцию дыхательных путей. (І; B-NR) (При появлении сильной головной боли, острой артериальной гипертензии, тошноты, рвоты или ухудшении неврологических симптомов рекомендуется прекратить введение альтеплазы и провести экстренное компьютерно-томографическое исследование головы).

Симптоматическое внутричерепное кровотечение в течение 24 ч внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (IIb, C-EO)

1. Прекратить введение альтеплазы.

2. Выполнить развернутый анализ крови, определить INR, активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, группу и совместимость крови.

3. Неотложно выполнить компьютерно-томографическое исследование головы без контрастного внутривенного усиления.

4. Назначить внутривенное инфузионное введение криопреципитата (включая фактор свертывания крови VIII): 10 ед. в течение 10–30 мин; назначается при уровне фибриногена <200 мг/дл.

5. Назначить внутривенное инфузионное введение транексамовой кислоты в количестве 1000 мг в течение 10 мин или ε-аминокапроновой кислоты 4–5 г в течение 1 ч с последующим введением 1 г до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено.

6. Провести консультирование гематолога и нейрохирурга.

7. Поддерживающая терапия должна обеспечивать контроль артериального, внутричерепного, церебрального перфузионного давления, среднего артериального давления, температуры тела и уровня глюкозы в крови.

Оролингвальная ангиоэдема (IIb; C-EO)

1. Необходимо поддерживать функциональность дыхательных путей:

1) Если отек ограничен передней частью языка и и губами, то нет необходимости в эндотрахеальной интубации.

2) О высоком риске необходимости интубации свидетельствует быстро прогрессирующий (в течение 30 мин) отек гортани, неба, полости рта или ротоглотки.

3) Для пациентов в сознании фиброоптическая интубация является оптимальным вариантом. Назотрахеальная интубация может быть необходима, но при этом повышается риск носового кровотечения после внутривенного введения альтеплазы.

2. Прервать внутривенное введение альтеплазы и отменить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

3. Назначить метилпреднизилон (125 мг).

4. Назначить дифенгидрамин (50 мг).

5. Назначить ранитидин (50 мг) или фамотидин (20 мг) внутривенно.

6. При дальнейшем увеличении ангиоэдемы назначают адреналин (0,1%) 0,3 мл подкожно или ингаляторно 0,5 мл.

7. Назначить икатибант, селективный антагонист В2-рецепторов брадикинина, 3 мл (30 мг) подкожно в область живота; дополнительная инъекция (30 мг) может быть выполнена с интервалом в 6 ч, но не более 3 инъекций в течение 24 ч; плазменный ингибитор С1-эстеразы (20 МЕ/кг) успешно применяется при наследственной и ангиотензинпревращающий ферментзависимой ангиоэдеме.

8. Проводить поддерживающую терапию.

Прочие тромболитики и сонотромболизис

1. Преимущества внутривенного введения дефиброгенезирующих и фибринолитических агентов, кроме альтеплазы и тенектеплазы не доказаны, и поэтому их использование вне клинических испытаний не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Поскольку нет доказательств преимущества или равноценности эффекта внутривенного струйного введения 0,4 мг/кг тенектеплазы по сравнению с альтеплазой, этот вариант может рассматриваться как альтернативный для пациентов с незначительными неврологическими нарушениями без значительной внутричерепной окклюзии. (IIb; B-R)

3. Использование сонотромболизиса в качестве адъювантной терапии с проведением внутривенного тромболизиса не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Механическая тромбэктомия

1. Пациентам, соответствующим критериям применения альтеплазы, рекомендуется проводить ее введение, даже если рассматривается вопрос о выполнении механической тромбэктомии. (I; A)

2. В процессе рассмотрения вопроса о выполнении механической тромбэктомии пациенты, получавшие альтеплазу, не нуждаются в оценке клинического ответа на ее введение. (III: вред; B-R)

3. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера показана пациентам, соответствующим всем нижеперечисленным критериям: 1) значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 1; 2) патологическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1- сегмента средней мозговой артерии; 3) возраст ≥18 лет; 4) значение оценки по шкале NIHSS ≥6; 5) результат компьютерно-томографической оценки ASPECTS ≥6; 6) лечение может быть начато (пункция бедренной артерии) в течение 6 ч с начала симптомов. (I; A)

4. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией М2- или М3-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они отвечают прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

5. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией передних мозговых, позвоночных, базилярной или задних мозговых артерий при условии, что они соответствует прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; C-EO)

6. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть целесообразна для пациентов со значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина >1, результатом компьютерно-томографической оценки ASPECTS <6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Для отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 6–16 ч с последнего известного момента до наступления симптомов, при окклюзии крупного сосуда бассейна сонной артерии при условии, что они отвечают прочим критериям (DAWN или DEFUSE 3), рекомендуется проводить механическую тромбэктомию. (I; A)

8. Технической задачей механической тромбэктомии в соответствии с модифицированной шкалой восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) является достижение 2b/3 результата ангиографического исследования для максимизации благоприятного клинического исхода. (Ib; B-R)

9. Механическую тромбэктомию рекомендуется проводить с помощью стент-ретриверов. (I; A)

10. Допускается использование других, кроме стент-ретриверов, устройств, но выбор последних является приоритетным. (IIb; B-R)

11. Использование направляющего катетера для проксимального баллона или крупного катетера с периферическим доступом, нежели одного проводникового шейного катетера в сочетании со стент-ретриверами, является предпочтительным. (IIa; C-LD)

12. Использование вспомогательных средств, включая внутриартериальный тромболизис, может быть целесообразным для достижения mTICI 2b/3 ангиографического результата. (IIb; C-LD)

13. Эндоваскулярная терапия при тандемной окклюзии (как экстракраниальных, так и внутричерепных во время тромбоэктомии) является целесообразной. (IIb; B-R)

14. При выборе метода анестезии во время эндоваскулярной терапии целесообразно руководствоваться результатами индивидуальной оценки риска, техническими и прочими характеристиками процедуры. (IIа; B-R)

15. Во время механической тромбэктомии целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне ≤180/105 мм рт. ст. и удерживать его еще 24 ч. (IIа; B-R)

16. При механической тромбэктомии с успешной реперфузией целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне <180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Прочие виды эндоваскулярной терапии

1. При наличии противопоказаний к применению альтеплазы может быть рассмотрен вопрос о проведении внутриартериального тромболизиса у тщательно отобранных пациентов, начиная в течение 6 ч после начала инсульта, однако последствия неизвестны. (IIb; C-ЕО)

Антитромбоцитарная терапия

1. При остром ишемическом инсульте назначение ацетилсалициловой кислоты рекомендуется в течение 24–48 ч с его начала. Для пациентов, получавших альтеплазу внутривенно, назначение ацетилсалициловой кислоты обычно отсрочивается до 24 ч, но решение о его применении может быть рассмотрено, учитывая сопутствующие обстоятельства, определяющие существенную выгоду. Однако такой вариант является источником существенного риска. (I; A)

2. Не рекомендуется рассматривать применение ацетилсалициловой кислоты в качестве альтернативного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, если они соответствуют критериям внутривенного введения альтеплазы или выполнения механической тромбэктомии. (III: не рекомендуется; B-R)

3. Для определения эффективности применения тирофибана и эптифибатида необходимы дальнейшие исследования. (IIb; B-R)

4. Применение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при остром ишемическом инсульте является потенциально опасным и не должно использоваться. (III: опасно; B-R)

5. Для профилактики раннего вторичного инсульта на период до 90 дней у пациентов с ишемическим инсультом легкой степени тяжести рекомендуется назначать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел), начиная спустя 24 ч после появления симптомов. (IIа; B-R)

6. Не рекомендуется применять тикагрелор (вдобавок к ацетилсалициловой кислоте) при интенсивной терапии при малом инсульте. (III: не рекомендуется; B-R)

Антикоагулянты

1. При лечении пациентов с острым ишемическим инсультом экстренная антикоагуляционная терапия с целью предотвращения раннего рецидивирующего инсульта, остановки ухудшения неврологических симптомов или улучшения результатов после лечения не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Приемлемость экстренной антикоагуляционной терапии у пациентов с тяжелым ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии, приведшим к ишемическому инсульту, не определена. (IIb; B-NR)

3. Безопасность и польза кратковременной антикоагулянтной терапии при неокклюзионном, экстракраниальном внутрипросветном тромбозе у пациентов с инсультом не определены. (IIb; C-LD)

4. В настоящее время возможность применения аргатробана, дабигатрана или других ингибиторов тромбина в качестве лечения пациентов с острым ишемическим инсультом требует дальнейших клинических исследований. (IIb; B-R)

5. Безопасность и польза применения ингибиторов фактора свертывания Xa при ишемическом инсульте не определены, требуются дальнейшие исследования. (IIb; C-LD)

Гемодилюция, вазодилататоры и гемодинамическая аугментация

1. Расширение объема циркулирующей крови за счет гемодилюции при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Назначение введения альбумина в высоких дозах при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

3. Назначение сосудорасширяющих средств, таких как пентоксифиллин, при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

4. В текущее время оборудование для аугментации мозгового кровотока при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом может быть использовано исключительно в рамках клинических исследований. (IIb; B-R)

Нейропротекторное воздействие

1. Применяемое в текущей практике фармакологическое и нефармакологическое лечение с предполагаемыми нейропротекторными свойствами не подтвердило свою эффективность в улучшении результатов после ишемического инсульта, поэтому другие нейропротекторные агенты не рекомендуются. (III: не рекомендуется; А)

Экстренная каротидная эндартерэктомия/каротидная ангиопластика и стентирование

1. Оправданность выполнения неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии при наличии небольшого очага инфаркта с большой территорией, подверженной риску (например выявление полутени при визуализирующем исследовании и соответствующих клинических признаках), что обусловлено критическим стенозом или окклюзией сонных артерий, или острым неврологическим дефицитом в результате тромбоза после каротидной эндартерэктомии, не установлена. (IIb; B-NR)

2. Для пациентов с нестабильным неврологическим статусом (например при инсульте) эффективность неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии не установлена. (IIb; B-NR)

Прочие виды терапии

1. Применение траскраниальной коротковолновой инфракрасной лазерной терапии при лечении острого ишемического инсульта не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Дисфагия

1. Перед кормлением целесообразно идентифицировать пациентов с повышенным риском аспирации. (IIa; C-LD)

2. Рекомендуется, чтобы скрининг дисфагии проводил логопед. (IIa; C-LD)

3. Инструментальная оценка при высокой вероятности аспирации целесообразна для проверки ее наличия или отсутствия и уточнения физиологических причин дисфагии при выборе лечебного подхода. (IIa; B-NR)

4. Выбор метода инструментальной оценки функции глотания (оптоволоконная эндоскопия, видеофлюороскопия и т.п.) зависит только от доступности и прочего в индивидуальной ситуации. (IIb; C-LD)

Питание

1. Энтерально питание при остром ишемическом инсульте следует начинать в течение 7 дней. (I; B-R)

2. При дисфагии на ранних стадиях инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления целесообразно устанавливать назогастральные трубки, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (>2–3 нед) — чрескожные гастростомы. (IIa; C-EO)

3. Введение в рацион пищевых добавок целесообразно при высоком риске недоедания. (IIa; B-R)

4. Для снижения риска развития пневмонии после инсульта целесообразно ввести протокол гигиены полости рта. (IIb; B-NR)

Профилактика тромбоза глубоких вен

1. У обездвиженных пациентов для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять прерывистую пневмокомпрессию в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота и гидратация). (I; B-R)

2. Преимущества профилактического подкожного введения гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) у обездвиженных пациентов с острым ишемическим инсультом не определены. (IIb; А)

3. Во время проведения антикоагуляции преимущества профилактического применения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина не установлены. (IIb; B-R)

4. При ишемическом инсульте не следует применять эластичные компрессионные чулки. (III: вредно; B-R)

Контроль состояния депрессии

1. Назначение подробного исследования для выявления пост­инсультной депрессии рекомендовано, но оптимальные сроки не определены. (I; B-NR)

2. В отсутствие противопоказаний при постинсультной депрессии назначают антидепрессанты и проводят контроль эффективности лечения. (I; B-R)

Прочие виды лечения

1. Профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Размещение постоянных катетеров мочевого пузыря сопряжено с риском развития инфекций мочевыводящих путей. (III: вредно; C-LD)

3. В период госпитализации рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска, например по шкале Брайдена. (I; C-LD)


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/125648/ishemicheskij-insult-obnovlennye-rekomendatsii-2018-goda-amerikanskoj-assotsiatsii-serdtsa-amerikanskoj-assotsiatsii-insulta

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.