Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Сколько можно принимать мексидол после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Цереброваскулярные заболевания занимают первое место среди причин инвалидности. Доля их постоянно увеличивается, что вызвано постепенным ростом сосудистых заболеваний головного мозга, увеличением доли лиц пожилого возраста в структуре населения. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает интерес к реабилитации.

Реабилитация – комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых и других), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни и повреждения функций и социальную реадаптацию больного.

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений [13]:


Волшебные таблетки от инсульта.

1. Повреждение, дефект (impairment). Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

2. Нарушение способности (disability). Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Цель реабилитации – обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

3. Нарушение социального функционирования (handicap). Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации – восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Похожие темы:
Услуги за больными инсультом на дому
Операция при инсульте головного мозга в коме
Можно ли есть рыбу после инсульта

Различиют 3 уровня восстановления:

• истинное восстановление – когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

• компенсация – функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур;


Мексидол таблетки и уколы: инструкция по применению, показания, отзыв врача

• реадаптация – использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, протезов.

В основе реабилитации лежит нейропластичность – свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:

• мультифункциональность нейрона и нейронального пула [1];

• иерархичность структур мозга и спраутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон) [9].

Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет разрабатываемая последние 25 лет концепция «ишемической полутени» (пенумбры). Ишемическая полутень – пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии [11].


МЕКСИДОЛ: инструкция по применению, аналоги, противопоказания

Основными принципами реабилитации являются [6, 4]:

• Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

• Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации – реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант – больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант – больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант – больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации – амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому – для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

• Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

• Адекватность реабилитационных мероприятий – предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

• Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.


Лекарства для восстановления после инсульта.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

• двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

• речевые нарушения;

• нарушения когнитивных функций.

Реабилитация больных с двигательными нарушениями


Мексидол: Обновление Мозга

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый парез – у 11,1%, легкий парез – у 58,9%) [5].

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация являются:

• ранняя активизация больных;

Похожие темы:
Видео настойка из шишек от инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт
Реабилитационный центр после инсульта на чусовском

• предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;

• восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины [10] показало, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к концу первого года с момента инсульта.


Мексидол. Почему мексидол не работает.

Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизиция гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга ЭКГ и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания. При этом широко применяются вертикализаторы, например, вертикализатор типа «ЭРИГО» (под контролем пульса и артериального давления).

Параллельно с автивизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютизированные роботы-ортезы

(ЛОКОМАТ), которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.

По окончании острого периода инсульта (через

21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы.


Фезам и Мексидол. Обзор на таблетки.

В этом периоде продолжают использовать кинезотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для подавления синкинезий, помимо их сознательного подавления, широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения [2]. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.

Основным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов. Наиболее распространенными являются тизанидин, баклофен, толперизон. Применяются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.

Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей:

1. Этиологическую терапию – гипотензивные, дезагреганты/антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов.


Отзывы врача о препарате Мексидол: применение, прием, отмена, побочные действия, аналоги

2. Патогенетическую терапию, включающую метаболические и нейропротекторные средства (церебролизин, ноотропы, холина альфосцерат, актовегин, цитиколин); антиоксиданты (мексидол, цитофлавин); вазоактивные препараты (пентоксифиллин, кавинтон).

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Лекарственные препараты от инсульта головного мозга
Сиделка к лежачему больному после инсульта

Реабилитация больных с речевыми нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия у 13,4% больных [5].


Категорические запреты при восстановлении после инсульта.

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения [7].

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт дома вызвать врача на дом
Из за чего бывает ишемический инсульт

Восстановление понимания речи – понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе – понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи – обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления – диалог. На конечном этапе – обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).


Российские ученые создали препарат, исцеляющий от инсульта

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.

Похожие темы:
От чего может быть инсульт спинного мозга
Нарушение высших психических функций при инсульте
Отек головного мозга при инсульте кома

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К ним относят ноотропы (пирацетам), церебролизин, глиатилин.

Реабилитация больных с дизартрией

При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится целый набор мероприятий, включающих:

• гимнастику мышц зева и глотки;

• гимнастику и массаж артикуляционных мышц;

• электростимуляцию мышц гортани и глотки (с применением аппарата ВОКАСТИМ);

• упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок.

Реабилитация больных с когнитивными нарушениями после инсульта

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 23–70% больных в первые 3 мес после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Так, по данным И.В.Дамулина [3], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигала 68%. Частота деменций у больных после инсульта составляет 26%, причем, с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [18]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [14]. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть [15]:

• массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

• множественные инфаркты;

• единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются. Так, по данным Н.Н.Яхно и соавт. [8] улучшение когнитивных функций наблюдается у 1/3 больных к концу острого периода инсульта. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно или двустороннем поражении, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность [12] и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.

Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения.

• Пирацетам – улучшает метаболические процессы в клетках мозга, изменяет скорость распространения возбуждения, улучшает когнитивные процессы, прежде всего память и внимание. Применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл 20% раствора 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в/в капельно до 6 г в течение 2–4 нед, а затем внутрь по 2,4–4,8 г/сут в течение 3–4 мес.

• Церебролизин обладает полимодальным действием на метаболизм мозга, стимулирует рост различных популяций нейронов, повышает эффективность ассоциативных процессов в мозге, улучшает умственную активность, память, внимание. Назначают в виде в/м инъекций (по 5,0 в/м ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10–20–30 мл (в зависимости от степени тяжести когнитивных нарушений) ежедневно (на курс 20–30 вливаний).

• Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран, улучшает церебральный кровоток, активирует ретикулярную формацию. Назначается в/м по 4,0 в течение 2–3 нед, затем внутрь по

1,2 г/сут в течение 3–4 мес.

• Актовегин – положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. При этом актовегин не увеличивает потребность клеток в кислороде, он сам содержит молекулы кислорода и выступает в качестве донатора кислорода. Многочисленными исследованиями было показано, что актовегин обладает антиоксидантными свойствами, так как уменьшает образование фракций свободнорадикального кислорода. На фоне назначения препарата отмечают достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, мышления по сравнению с группой плацебо. Клиническое улучшение состояния когнитивных функций сопровождалось нормализацией электроэнцефалограммы и увеличением амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300 [17]. При поражении гиппокампа актовегин стимулирует рост гиппокампальных клеток, улучшает энергетический статус клеток [17]. Препарат обладает инсулиноподобным действием, т.к. стимулирует транспорт глюкозы внутрь клеток, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Препарат особенно показан больным с сопутстующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, т.к. еще оказывает выраженное угнетающее действие в отношении липолитического эффекта, обусловленного стимуляцией адренергической системы. Назначают актовегин по 2000 мг в/в в течение 10–14 дней, затем внутрь по 600–1200 мг/сут в течение нескольких месяцев. Курс инфузионной терапии актовегином приводит к более выраженному и быстро наступающему улучшению состояния больных с когнитивными нарушениями, поэтому лечение следует начинать с парентерального введения препарата.

• Акатинол-мемантин – антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт – блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал нейронов, оказывает нейромодулирующее действие, стимулирует передачу нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память, способность к обучению, повышает повседневную активность. Применяют по схеме:

5 мг – ежедневно первую неделю, по 10 мг (в

2 приема) вторую неделю, затем в течение 3–4 мес – по 15–20 мг.

• Цитиколин (цераксон) – мононуклеотид, содержащий в своей химической структуре рибозу, цитозин, пирофосфат и холин. Введенный в организм цитиколин служит в качестве экзогенного источника холина для синтеза ацетилхолина [16] Цитиколин положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран; уменьшает накопление свободных жирных кислот, стимулирует образование ацетилхолина и дофамина, усиливает активность антиоксидантных систем. Метаанализ 10 исследований, включающих 2279 больных [16], показал, что в остром периоде инсульта цитиколин осуществляет нейропротекцию, в подостром и восстановительном периодах усиливает процессы нейропластичности и нейрорегенерации. С помощью нейровизуализационных исследований доказано, что при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта наблюдается уменьшение объема инфаркта мозга. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебоконтролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных когнитивных нарушений, уменьшать аспонтанность. Больным с постинсультными когнитивными нарушениями цитиколин назначается по 1000–2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием по 200–300 мг (2–3 мл) 3 раза в день в течение нескольких недель. Побочные явления возникают редко.

• Галантамин – селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы. В начале принимают в дозе 8 мг/сут (в два приема), дозу наращивают постепенно в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений.

• Ривастигмин – селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга, замедляет разрушение ацетилхолина, увеличивая его в коре головного мозга и гиппокампе. Начальная доза – 1,5 мг/сут в два приема, доза постепенно увеличивается до 12 мг/сут (в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений) в течение 4–6 мес. В последнее время широко применяется экселон-пластырь (4,6 мг).

Помимо медикаментозной терапии больным с когнитивными нарушениями провoдят психолого-коррекционные занятия.

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, Е.М.Кашина
Научный центр неврологии РАМН, Москва


Использованные источники: http://www.noav.ru/?p=1247

Мексидол и другие: систематический анализ применительно к инсульту

А. Эрлих и Н. Грацианский представили для публикации Обществом своего обзора одной группы нейропротекторов применительно к терапии инсульта. Вывод ожидаем. Важно, что анализ дает твердую почву для того, чтобы сказать: стандарты и протоколы минздрава НЕ являются научно обоснованными. Надо изменять методолгию их подготовки.

В. Власов

ОБЗОР КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРЕПАРАТОВ ЭТИЛМЕТИЛГИДРОКСИПИРИДИНА СУКЦИНАТА У ПАЦИЕНТОВ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ

Эрлих А.Д., Грацианский Н.А.

Лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины ФМБА России, Москва

ПРЕДПОСЫЛКИ. Основанием для применения различных медицинских вмешательств, особенно при распространенных заболеваниях и состояниях, являются данные исследований, выполненных по правилам, соответствующим определенным требованиям.

В зависимости от своего дизайна клинические исследования могут предоставлять данные разной степени убедительности. Данные наблюдательных исследований (например, когортных и исследований «случай-контроль») обладают меньшей убедительностью, чем рандомизированных. Убедительность последних возрастает по мере степени «ослепления» — наименьшая в открытых исследованиях, и наибольшая в слепых, а особенно двойных, или даже тройных слепых. В слепых рандомизированных исследованиях возможности преднамеренных и непреднамеренных искажений минимизированы, а значит ценность получаемых результатов выше.

На основании принципов доказательной медицины международные и национальные научные медицинские сообщества формируют руководства для практикующих врачей и организаторов здравоохранения. Особенно это важно в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которыми связана наибольшая летальность, и которые имеют большую социальную значимость.

Одно из первых мест по частоте летальных исходов, а также по уровню инвалидизации пациентов занимает инсульт. Правила лечение инсульта описаны в различных медицинских руководствах, среди которых наибольшую практическую значимость имею руководства Американских ассоциаций инсульта и сердца (American Stroke Association, American Heart Association) [1], а также руководства Европейской инсультной организации (European Stroke Organization) [2]. Последний документ особенно важен для России, так как, во-первых, российские национальные группы по лечению инсульта ассоциированы с Европейской организацией, а во-вторых, в составлении принимали участия российские специалисты. Таким образом, положения этих современных руководств должны быть обязательными для практикующих врачей.

При этом, особенно явным диссонансом выглядят существующие несоответствия между положениями международных руководств и стандартов, утвержденных Министерством здравоохранения России. В первую очередь, это несоответствие касается так называемых нейропротекторных препаратов. Европейские руководства утверждают, что «в настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта при помощи нейропротекторных препаратов» [2], а Американские – «в настоящее время нет вмешательств с предполагаемым нейропротективным действием, которые имели бы эффективность в отношении улучшения исходов после инсульта, поэтому ни одно из них не может быть рекомендовано» [1]. При этом, в Стандартах Минздрава, утвержденных приказом № 513 от 01.08.2007 года [3] нейропротекторы включены в список медикаментов, которые необходимо использовать. Практика же показывает, что больным с инсультом и после него врачи достаточно часто назначают различные нейропротекторы. А из них наиболее часто назначаются препараты, содержащие этилметилгидроксипиридина сукцинат [ЭМГПС] (мексидол, мексикор, мексиприм и др.). Более того, препараты, содержащие ЭМГПС, упоминаются в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств, как препараты для терапии ишемического инсульта в остром периоде [4]

Частота применения этих, а также других ноотропных и нейропротекторных препаратов в широкой клинической практике не должна оставлять сомнений в том, что они достаточно изучены и имеют хорошую доказательную базу. При этом остается не ясным, почему их игнорируют эксперты, не включая в руководства по лечению инсульта.

ЦЕЛЬЮ настоящего обзора состояла в изучении клинических исследований препаратов, содержащих ЭМГПС (мексидол, мексикор, мексиприм и др.) в клинической практике лечения инсульта и его последствий, для понимания причин, по которым эти препараты (также как и другие нейропротекторы) не включены в международные руководства.

  1. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТОВ.

Согласно инструкции по применению мексидола, этот препарат является антиоксидантом, оказывающим антигипоксическое, мембранопротекторное, ноотропное, противосудорожное и анксиолитическое действие [5]. При остром нарушении мозгового кровообращения рекомендуется его введение в/в капельно по 200-500 мг 2-4 раза в сутки первые 10-14 дней, затем в/м по 200-250 мг 2-3 раза в сутки 2 недели. Мексикор, мексиприм, медомекси и нейрокс, согласно инструкции также являются антиоксидантами. При остром инсульте их применяют в первые 2-4 дня в/в капельно по 200-300 мг 2-3 раза в сутки, затем в/м по 100 мг 3 раза в сутки. Продолжительность лечения составляет 10-14 дней.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств [4] предлагает следующую схему использования препаратов, содержащих ЭМГПС, при остром инсульте: 200-300 мг/сут внутривенно капельно в течение 7-10 суток.

  1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭМГПС ПРИ ИНСУЛЬТЕ.

Поиск материала проведён в поисковых медицинских ресурсах Medscape.com и PubMed.gov (запросs «mexidol stroke», «mexicor stroke», «mexiprim stroke»), в научной электронной библиотеке Elibrary.ru, а также на интернет-сайтах, поддреживаемых производителями препаратов (www.mexidol.ru, www.mexicor.ru, www.mexiprim.ru).

Все опубликованные работы были проведены в России или республиках бывшего СССР.

Среди всех исследований у больных с острым инсультом с препаратами, содержащими ЭМГПС, 4 были рандомизированными, из них одно – двойным слепым, плацебо-контролируемым.

  1. ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕОВАНИЕ. Единственным исследованием, дизайн которого позволял получить данные высокой степени убедительности, было опубликованное в 2006 году рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в остром периоде ишемического инсульта [6]. В него включались пациенты с ишемическим инсультом в первые сутки после его начала, длительность лечения составила 14 дней, а длительность наблюдения – 21 день. Кроме оценки клинических показателей по шкалам NIH и Бартела, проводилось изучение ЭЭГ и лабораторных показателей, характеризующих антиоксидантную активность.

При анализе этой работы возникает несколько вопросов к организационной части исследования: число включенных больных было небольшим (n=51), и в результате рандомизации число больных в группах, получавших мексидол и плацебо, отличалось более чем на 10% (24 и 27 человек соответственно). Кроме того, в группах мексидола и плацебо было довольно значительным различие больных по возрасту (66 и 73 года, соответственно), и полу (46% и 70% женщин, соответственно). Материалы работы не дают возможности оценить, насколько это различие могло оказать влияние на конечные результаты, так как результаты статистического анализа между исходными клиническими данными не приводятся. Единственным оцененным различием между группами в 1-е сутки инсульта (если эти данные можно считать исходными) было значение по шкале NIH среди пациентов, госпитализированных в первые 6 часов от начала инсульта, которое было статистически достоверно выше в группе мексидола. Но данные об исходном значении по шкале NIH у всех включенных больных в работе не приведены, поэтому сложно оценить, насколько достоверное различие между группами мексидола и плацебо по этому показателю, полученное к 14-му дню болезни, отражает «достоверное ускорение регресса неврологических нарушение».

Основной клинический результат работы – уменьшение клинического балла по шкале NIH среди больных, госпитализированных в первые 6 часов развития инсульта. Хотя различие между группами по этому показателю к 14-му дню лечения было недостоверным, уменьшение балла по шкале NIH в группе мексидола было достоверно более значительным, чем в группе плацебо. При этом, обращает на себя явное несоответствие значений, приведенных в таблицах, и этих же показателей, отраженных в рисунках. Так в одной из таблиц указано, что различие в среднем значении шкалы NIH между 1 и 14 днем в группах мексидола и плацебо составляет 5,1 и 1,7, соответственно, а на рисунке с теми же данными – около 3 и 1 балла.

В исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по показателям летальности (не приведены цифры), но отмечено, что в группе мексидола к 21-му дню от инсульта был достоверно выше средний балл по шкале Бартела (не приведены исходные значения этого показателя).

Таким образом, выводы об «эффективности» мексидола в исследуемой группе больных, можно считать недостаточно убедительными.

Недостатки проведенного в настоящем исследовании статистического анализа имеют и другие проявления. Так, например, авторы, говоря о том, что «распределение большинства совокупностей данных отличалось от нормы», все цифровые данные приводят так, будто их распределение было нормальным, то есть в виде среднего и его стандартного отклонения. Таким образом, оценивая это двойное слепое рандомизированное сравнение мексидола и плацебо, можно сказать, что недостатки его организации и представления результатов снижают достоверность доказательств, приведенных в этой работе, и во многом затрудняют интерпретацию данных.

  1. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭМГПС, ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ, ОБОЗНАЧЕННЫЕ КАК РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ.

Исследование с мексидолом, в которое было включено 112 пациентов с ишемическим инсультом в 1-е сутки от его начала было обозначено, как рандомизированное [7]. Однако, в том разделе статьи, где представлены методы, указано, что всех включенных больных «разделили на две группы» — не рандомизировали, а просто разделили. Группы эти, хотя и «были сопоставимы по возрасту и полу», также содержали отличающееся число больных: 59 человек в дополнении к основной терапии получали мексидол и глиатилин, а 53 – не получали. На 10-й день лечения смертность в группах мексидола и контроля составила 27% и 42% соответственно, а частота благоприятных исходов – 73% и 58%. Но из-за отсутствия сравнения полученных данных статистическими методами, нельзя сделать заключение, насколько эти различия не случайны, и насколько реально они являются проявлением действия мексидола. Поэтому заключение вывод о том, что «применение комбинации глиатилина и мексидола значительно повышает эффективность терапии ОНМК» не имеет под собой веских оснований.

Более того, в статье есть указания на нарушение заявленного протокола. Больные должны были получать мексидол в виде 4 мл 5% раствора на физиологическом растворе внутривенно, но описывая безопасность лечения, автор пишет, что «мексидол в неразведенном виде при струйном внутривенном введении у 17% больных вызывал першение в горле, кашель». Но неразведенное введение препарата не было предусмотрено протоколом.

Эта работа, была, по-видимому, частью более масштабного исследования, проведенного по той же схеме (292 больных: основная группа – 157, контрольная — 135) [8]. И в этой работе нет ни одного сравнения с помощью статистических методов. То есть, судить о связи мексидола с каким-либо влиянием на клинические проявления течения инсульта оказалось невозможно. Кроме того, не совсем ясно, почему в работе, которая проводилась, по-видимому, в одно время в одном лечебном учреждении, но на меньшей группе больных, летальность в основной и контрольной группах была 27% и 42%, а на большей группе – 11,4% и 19,5%, соответственно.

В ещё одном исследовании с препаратом, содержащим ЭМГПС – мексикор [9] изучались пациенты с ишемическим инсультом, рандомизированные к приему мексикора (n=40) или в контрольную группу (n=20). Так как эта работа являлась суммированием двух исследований, проведенных в разное время, в каждое из которых были рандомизировны по 20 пациентов в группу мексикора и по 10 – в группу контроля [10, 11]. При этом, осталось не ясным, насколько были рандомизированы пациенты в объединенном анализе. Кроме того, рандомизированные группы по ходу исследования были изменены. Как отмечают авторы, по разным причинам из исследования были исключены 7 пациентов, которые «в соответствии с протоколом…были заменены другими». Методическая часть работы вызывает также вопрос в связи с указанием на то, что «в 1/3 случаев в первые сутки имела место дезориентированность в месте, времени и/или собственной личности». То есть, можно предположить, что информированное согласие у этих пациентов и включение их в исследование проводилось на 2-е сутки (согласно критериям допускалось включение до 48 часов от инсульта). Однако, при анализе всех исходных результатов, указывается, что они получены в 1-е сутки инсульта. Таким образом, можно предположить, что у части включенных больных процедуры исследования проводились до подписания информированного согласия.

Результаты исследования показали, что степень снижения тяжести инсульта по Американской шкале отмечалась как в группе контроля, так и в группе мексикора, но была более выраженной в последней. Схожие результаты получены в отношении изменений показателей когнитивного дефицита, а также в отношении динамики значений шкал Бартела и Рэнкина. При оценке выявленных побочных исследований в двух проведенных исследованиях отмечено, что в одном из них болезненность при введении препарата отмечал 1 пациент, а в другом – трое (всего – 10%). При этом, при объединении работ этот побочный эффект описан лишь у одного пациента (2,5%). В заключении авторы, хотя и делают вывод, что «показанием к назначению препарата должно стать наличие острого ишемического инсульта», отмечают, что «целесообразно продолжить детальные исследования эффективности Мексикора…».

Ещё одно рандомизированное исследование также опубликовано в виде отчета на сайте www.mexicor.ru [12]. В него было включено 19 пациентов с ишемическим инсультом, рандомизированные в группы, получавшие мексикор (n=12) и мексидол (n=7). Статистического сравнения исходных клинических и демографических характеристик в работе не представлено, но приведено сравнение по исходным неврологическим нарушениям. По результатам работы было выявлено уменьшение выраженности неврологических проявлений инсульта, но без достоверных различий между группами. Автор сделал следующее заключение: «Вопрос о том, в какой степени прием мексикора (или мексидола) способствует улучшению состояния у больных ишемическим инсультом, остается не ясным. Улучшение состояния больных ишемическим инсультом могло быть вызвано не только приемом мексикора или мексидола, но и естественным регрессом неврологических нарушений в остром периоде заболевания».

  1. НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕКСИДОЛА ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ

Первой работой в этой части обзора будет исследование Спасенникова Б.А. и соавт. (1990 г), по результатам которого препарат мексидол был запатентован для лечения острого ишемического инсульта. Материал этой работы изложен в виде описания изобретения к авторскому свидетельству [13]. Это исследование было открытым – 79 пациентов получали мексидол, 52 – составили группу контроля. Несмотря на отсутствие сравнения исходных характеристик, в ходе лечения мексидолом (6-10 дней) выраженность неврологических симптомов (по шкале Мэтью) и значение индекса Бартела были достоверно меньшими, чем в группе контроля. В работе не приведено статистическое сравнение показателей летальности в группах, но авторы отмечают уменьшение летальности при введении мексидола.

В другом открытом исследовании, также не дающее возможность оценить его результаты из-за отсутствия статистических сравнений [14] участвовали 80 больных с ишемическим инсультом, 50 из которых получали мексидол, а 30 составили группу сравнения. Динамика уменьшения проявлений инсульта оценивалась по шкалам NIH и Рэнкина. Отсутствие статистических сравнений не помешало авторам не только говорить о «позитивной динамике» у больных в основной группе, но и утверждать, что «результаты проведенного исследования с позиций доказательной медицины позволяют рекомендовать отечественный синтетический антиоксидант мексидол… в комплексном лечении ишемического инсульта».

В работе, содержащей эти же материалы, опубликованной спустя 2 года под другим названием [15], уже было представлено статистическое сравнение: к 11 дню лечения в основной группе значение модифицированной шкалы Рэнкина снизилось с 3,9 до 2,16, а в контрольной – с 4,0 до 2,5 (р<0,05). Однако, в работе не было описано, какие методы статистического анализа применялись, а кроме того, не ясно, если это «р<0,05» относится к различию между группами к 11 дню, было ли само снижение среднего балла шкалы статистически достоверным, или нет. Кроме того, утверждение, что «удельный вес больных, которые по окончанию курса лечения имели независимую двигательную активность, в основной группе в сравнении с контрольной было выше» оказалось также лишено не только статистического различия, но и цифрового выражения.

В ещё одно исследование [16] также включались пациенты с ишемическим инсультом (n=200) – 120 из них в дополнении к основной терапии получали мексидол, а 80 – не получали. В этой работе критерии эффективности лечения оценивались не по традиционным признакам, а по собственной авторской шкале, описание которой отсутствует, а ссылки на источник не приведены. Клинические результаты этого исследования показывают, что к 21-м суткам болезни достоверно уменьшалось число баллов по шкале Федина (автор исследования) по сравнению с «фоновым исследованием» как в группе с мексидолом, так и в контрольной. Обращает на себя внимание совпадения значений шкалы Федина в 1-й день инсульта в основной и контрольной группах: при начале лечения в первые 6 часов – 43,9 и 43,8, соответственно, при начале лечения до 24 часов – 66,8 и 66,8, при начале лечения >24 часов – 118,25 и 117,8. С учетом значительного различия по числу больных в группах, и того, что исследование было нерандомизированным, эти совпадения выглядят маловероятными.

Ещё более удивляет, что в другой работе этих же авторов, выполненной на другом числе больных (n=293) [17], приведенные результаты абсолютно, до десятых долей совпадают с предыдущей.

Из оцененных исследований, два были выполнены в Украине. В одно из них, также открытое и нерандомизированное [18] было включено 39 больных с острым инсультом и после перенесенного инсульта, получавших мексидол, и 52 больных составивших группу контроля, которым мексидол не назначался «по многим причинам, в том числе и материальным». Сами авторы отмечают, что «данная группа не была полностью репрезентативной». Полученные результаты описаны преимущественно общими словами, например, о том, что «у всех пациентов было отмечено улучшение состояния», и не приведен статистический анализ. Несмотря на это, авторы делают вывод, что «представленный анализ свидетельствует о значительно выраженной положительной динамике мозгового инсульта у лиц, которым в комплексном лечении был применен мексидол, что позволяет вполне аргументировано высказать мнение о целесообразности использования мексидола при мозговом инсульте».

В другой также украинской работе [19] авторы разделили 78 больных в острейшем периоде острого ишемического инсульта на 2 группы: 43 больных в дополнении к основному лечению получали мексидол, 35 – не получали. При этом, исследуемая группа была выбрана из более крупной группы больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, предварительно разделенных для получения или неполучения мексидола (64 и 52 больных соответственно), и сопоставимых по полу, возрасту и тяжести инсульта. О том, сопоставимы или нет больные в изучаемых группах, в статье не говорится. Для оценки клинической эффективности применяли шкалу Глазго и Скандинавскую шкалу инсультов. В этой работе различие между группами также не было сравнено статистическими методами, поэтому оценить клиническую значимость мексидола оказалось невозможно. В первую очередь, это касается показателя летальности: 14,06% в группе мексидола и 21,2% в контрольной группе. Вызывает вопросы сама цифра 14,06%. Если в группе из 43 больных умерли 6 человек, то летальность – 13,95%, если 7 – то 16,27%. Остается не понятно, почему в статье приведена цифра 14,06%. Оказалось, что эта цифра – показатель летальности среди больных с любыми инсультами – ишемическими и геморрагическими. В этой группе из 64 больных умерло 9 человек, что как раз и составляет 14,06%. Таким образом, результаты этой работы остаются неясными для интерпретации.

Исследование, в котором также отсутствовали статистические методы оценки полученных результатов [20] не позволило полноценно судить об эффективности мексидола.

Наиболее поздняя работа, изучающая мексидол при остром инсульте, опубликована в 2012 году [21]. В ней 116 больных, которым по поводу ишемического инсульта проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), были разделены на группы: открыто получавших мексидол (n=46) и группу контроля (n=70). В качестве критериев оценки клинических проявлений использовались шкала NIH индекс Бартел. В работе не приведено сравнение исходных клинических показателей между группами, а также почти нет статистических сравнений, которые используются один раз: «в основной группе число пациентов с увеличением двигательной активности возросло в 2 раза (р<0,05), в контрольной группе – в 1,6 раз». В целом же, изложение результатов косвенно указывает на схожую эффективность лечения в группах сравнения: «уже к 10-му дню терапии в основной группе больных на 36% снизилась балльная оценка дефицита, в группе контроля также наблюдалась отчетливая положительная тенденция»; или, например, «полное восстановление неврологических функций к 21-му дню – “малый” инсульт был у 7 (15%) пациентов в основной группе и у 8 (11%) в контрольной». Представленное число осложнений также не было оценено статистическими методами, за исключением показателя геморрагической трансформации инсульта, который не различался между группами. При этом, авторы делают вывод, что «применение мексидола при ТЛТ…позволяет уменьшить размеры ишемического очага, увеличить длительность периода терапевтического окна, уменьшить число соматических осложнений».

  1. НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДРУГИХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭМГПС, ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ.

В исследовании, где оценивалась эффективность разных дозировок мексикора в остром периоде ишемического инсульта (<48 часов от начала), были включены 120 пациентов [22]. Все они были разделены на 3 группы (40 человек в каждой): группа А – мексикор в стандартной дозе; группа Б – мексикор в удвоенной дозе; группа С – группа контроля. В качестве критериев эффективности оценивались различные специальные шкалы неврологических изменений. В работе не представлено сравнение исходных демографических и анамнестических показателей. К 15-му дню наблюдения во всех группах произошло достоверное снижение значения шкал NIHSS, шкалы Оргогозо, а также улучшение по результатам теста «10 слов». Выраженность снижения этих значений не сравнивалась статистическими методами. Не проводилось также статистическое сравнение между группами по результатам теста «Рисование часов», по данным опросника Гамильтона и значению теста MMSE. Последний показатель к 15-му дню достоверно увеличился в группах мексикора, но не в группе контроля.

Результаты работы показывают, что для всех групп было выявлено достоверное увеличение значения шкалы Рэнкина и индекса Бартела. При этом, на рисунке, иллюстрирующем динамику значений индекса Бартела, его значение между группами в 1-й день инсульта достоверно различалось.

Две другие статьи этой группы авторов, по всей видимости, представляют результаты этого же исследования этих же пациентов. В них сравниваются только пациенты, получавшие стандартную дозу мексикора и группа контроля. На то, что эти работы выполнены именно на этих пациентах, указывает совпадение полученных результатов. Однако, в одной из них [23] значения шкалы MMSE через 15 дней в группах мексидола и контроля в этих работах не совпадают: в одной 27,8 и 24,6 соответственно, а в другой – 27,2 и 24,3 соответственно. В другой же [24], значения шкалы MMSE в группе мексикора и контроля достоверно выросли к 15-му дню по сравнению с 1-ым, в отличие от того исследования с этими же пациентами, в котором сравнивались три группы, где значения этого показателя не различались, но достоверным различие оказалось только в группе мексикора.

Эффективность мексикора у пациентов с нефатальным ишемическим инсультом также изучалась в небольшом нерандомизированном открытом исследовании (n=30; по 10 пациентов в группах, получавших мексикор, эмоксипин и группе контроля) [25]. В качестве критериев эффективности оценивалось значение шкал психического статуса, лобной дисфункции, а также шкалы MMSE до начала лечения и через 14 дней. Численно, значение всех трёх шкал после лечения оказалось наивысшим в группе пациентов, получавших мексикор, но статистический анализ сравнения не представлен. Отмечено, что «число больных с улучшением когнитивных функций после лечения» в группе мексикора достоверно было на 25% выше, чем в группе контроля. Количество пациентов, у которых отмечено улучшение, не приводится, но учитывая, что в каждой подгруппе было по 10 пациентов, можно предположить, что улучшение отмечено у 8 пациентов в группе мексикора и 6 пациентов в группе контроля. Несомненно, крайне малая выборка в этом исследовании снижает ценность полученных результатов.

  1. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭМГПС, У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНСУЛЬТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Единственным рандомизированным исследованием у пациентов с этими заболеваниями была работа [38], в которой 40 пациентов с хронической ишемией головного мозга были рандомизированы в две группы – получавшие мексидол и контрольная (по 20 больных в каждой; процедура рандомизации не описана, сравнения групп по анамнестическим и демографическим показателям нет). В этой работе представлено статистическое сравнение результатов не только в сравнении с исходными значениями неврологических показателей, но и подробное сравнение между группами на разных этапах лечения. В группе мексидола выявлено достоверное уменьшение выраженности большинства симптомов (за исключением, головной боли). В группе мексидола было также выявлено улучшение показателя шкалы равновесия и ходьбы, но не было различий в сравнении с контролем по шкале NIH, а также по суммарному баллу MMSE.

Большинство других представленных исследований были открытыми, несравнительными, с малым числом больных или отсутствием статистических методов оценки данных [26-34]

Говоря об исследованиях, в которых изучалось использование мексидола у больных с хронической ишемией головного мозга, можно отметить схожие тенденции не только в их структуре, но и в способе представления данных, которые затрудняют интерпретацию результатов. Сложность оценки результатов таких исследований связана еще и с тем, что у этой категории пациентов очень сложно оценивать более или менее «жесткие» конечные точки.

Такой, например, является открытое нерандомизированное исследование 142 пациентов с клиническими проявлениями ишемии головного мозга на фоне стеноза магистральных артерий (72 получали мексидол, 70 – контрольная группа) [35]. В этой работе автор сравнивал выраженность жалоб путем опросов. При изучении данных о динамике жалоб пациентов можно видеть абсолютно совпадающие цифры в группах мексидола и контроля, например, по 89,44% или 66,2% при том, что это маловероятно в группах, где 70 и 72 пациента.

В ещё одном исследовании [36], изучалась эффективность мексидола у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии или имеющих последствия ишемического инсульта (n=43; 23 – группа мексидола, 20 – группа контроля). Оценка эффективности лечения проводилась по множеству различных показателей, но отсутствие сравнения по исходным характеристикам в группах сравнения затрудняет интерпретацию результатов. На рисунке, иллюстрирующем динамику выраженности симптомов в баллах, видно, что число баллов после лечения было одинаковым в обеих группах, но, возможно, из-за исходно большего числа баллов в группе мексидола, динамика в этой группе оказалась статистически значимой. Значимость положительной динамики симптомов сложно оценить при отсутствии сравнений в исходных характеристиках. Было отмечено достоверное различие между группами мексидола и контроля по уменьшению шума в голове, утомляемости, депрессии и тревожности и эмоциональной лабильности. Но не было достоверных различий по таким симптомам как головная боль, головокружение, нарушение сна, забывчивость, нарушение статики и походки, то есть, по симптомам менее связанным с эмоциональностью, но более — с соматикой.

Исследование, посвященное изучению эффективности мексикора при дисциркуляторной энцефалопатии, также было нерандомизированным с малым числом пациентов (n=33; 23 получали мексикор; 10 – группа контроля) [37]. Через 60 дней терапии в группе мексикора, но не в группе контроля достоверно увеличился балл по шкале Тинетти, но не было выявлено динамики по шкалам оценки психического статуса и лобной дисфункции. В тексте представленной работы указано, что в группе мексикора имелась тенденция к уменьшению длины статокинезиограммы (p=0,06). Но в таблице, где представлены результаты различие по этому показателю показано, как достоверное и помечено значком «*», то есть, р<0,05.

  1. ДОЗИРОВКА ПРЕПАРАТА.

При анализе исследований, в которых препараты, содержащие ЭМГПС, изучались у больных с острым инсультом [6-21], обращает на себя внимание различие в дозировках и схемах применения препаратов (таблица 1). При этом, ни в одном исследовании мексидол и мексикор не вводились так, как это требуется по инструкции к препарату [39] — в первые 10-14 дней — в/в капельно по 200 –500 мг 2-4 раза в сутки, затем в/м по 200-250 мг 2-3 раза в сутки в течение 2 недель. Только в одном исследовании [12] мексидол вводился по той схеме, которая приведена в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств [4], то есть, 200-300 мг/сут в/венно капельно в течение 7-10 суток.

Таблица 1. Схемы использования препаратов, содержащих ЭМГПС в различных исследованиях у больных с острым инсультом.

АвторВ/вДниВ/мДниPer osДни
Скворцова В.И. [6]300 мг3100 мг 3 р/сут4-14
Серегин В.И. [7]200 мг 2 р/сут10
Серегин В.И. [8]200 мг 2 р/сут10-15125 мг 3 р/сут16-30
Луцкий М.А. [14]300 мг 2 р/сут5100 мг/сут9-10
100 мг 2 р/сут6-8
Федин А.И. [16],300 мг10
100 мг11-21
Евсеев В.Н. [17]250 мг10125 мг 3 р/сут11-21
Шевченко Л.А. [18]200-600 мг14-18100-200 мг*250-500 мг*
Островская Т.В. [19]200 мг7100 мг 3 р/сут8-14
Кандыба Д.В. [20]200 мг*10*
Чефранова Ж.Ю. [21]500 мг21
Михин В.П. [9]100 мг 2 р/сут7200 мг7100 мг 3 р/сут7
Парфенов В.А. [12]100 мг 2 р/сут7200 мг7100 мг 3 р/сут7

*у части больных

  1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящий анализ был посвящен изучению материалов об эффективности препаратов, содержащих ЭМГПС, у пациентов с острым инсультом или его последствиями. Основной целью было изучение доказательной базы для использования этих препаратов в широкой клинической практике и необходимости включения их в международные руководства.

Результаты анализа исследований, в которых изучались препараты, содержащие ЭМГПС, показали, что это были в основном нерандомизированные испытания. Лишь одна работы по своему дизайну была сформирована как двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.

Практически во всех работах в качестве критериев эффективности препаратов, содержащих ЭМГПС, использовались «мягкие» конечные точки в виде изменения комплексных показателей восстановления неврологического дефицита. Данные о госпитальной летальности пациентов с инсультом приведены только в одной работе [7], где в группе пациентов, получавших мексидол, летальность была 27%, а в контрольной группе – 42%. Различие это выглядит значительным, хотя данные о его статистической значимости в работе отсутствуют. При этом, представленный в работе уровень госпитально летальности близок к тому, который получен у пациентов с инсультом в нескольких наблюдательных исследованиях в разных российских регионах – 27-32% [40].

Несмотря на широкую распространенность инсульта в России, и кажущуюся возможность изучить эффективность препаратов на больших когортах пациентов, во все изученные исследования, даже в те, которые были проведены в крупных клиниках, было включено не очень много человек. Во всех работах, кроме одной, исследуемый препарат получали менее 100 больных.

Изучение представленных работ выявило в них целый ряд недостатков, относящихся к методической части. Так во многих работах не было представлено статистического анализа полученных результатов, в некоторых были выявлены явные дефекты этого анализа. Несмотря на то, что некоторые исследования были организованы как рандомизированные, только в одной из них описана процедура рандомизации. В большинстве работ не было представлено сравнение исходных характеристик, которое могло бы подтвердить равномерность проведенной рандомизации. В одной работе рандомизированные пациенты, исключенные из исследования, были заменены другими, что противоречит логике рандомизированного исследования.

Совершенно неожиданным оказался тот факт, что практически все исследования использовали различные схемы введения препаратов, содержащих ЭМГПС, у пациентов с инсультом. При этом, в большинстве работ использовались схемы, не описанные, ни в инструкциях к препаратам, ни в Федеральном руководстве.

Не было ни одного исследования, которое бы продемонстрировало, что использование препаратов, содержащих ЭМГПС, влияет на клинические исходы заболевания, и прежде всего, на летальность. Во всех исследованиях, где оценивалась летальность, она либо не различалась у пациентов принимавших или не принимавших изучаемые препараты, либо выявленные различия не были оценены с использованием статистического анализа.

Таким образом, проведенный анализ исследований, в которых изучалось использование препаратов, содержащих ЭМГПС (мексидол, мексикор, мексиприм, и проч.) у пациентов с острым инсультом или его последствиями, показал, что не существует достаточно убедительных доказательств для использования этих препаратов в клинической практике. В большинстве проанализированных исследований выявлены либо дефекты методологии, либо недостаточная обоснованность представленных результатов.

Таким образом, невключение препаратов, содержащих ЭМГПС, в международные руководства по лечению инсульта представляется совершенно обоснованным. По-видимому, это справедливо также и для всех других препаратов с ноотропными и нейропротекторными свойствами. Использование препаратов подобного действия у пациентов с инсультом и его последствиями может быть возможным только после получения доказательств их эффективности в крупных рандомизированных правильно организованных и проведенных исследованиях.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38: 1655-1711;
  2. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf;
  3. Текст с сайта http://medi.ru/doc/a070211.htm;
  4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. XIII выпуск. М. 2012; стр. 303;
  5. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М. АстраФармСервис, 2011 г., стр. Б-855;
  6. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Нарциссов Я.Р. и соавт. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде. Инсульт, 2006; 18: 48-54;
  7. Серегин В.И. Применение глиатилина и мексидола в интенсивной терапии тяжелого острого ишемического инсульта. Фарматека 2006 № 5. Текст с сайта http://mexidol.ru/extra/File/Farmateka_GL_5-2006.pdf;
  8. Серегин В.И. Опыт применения отечественного препарата «Мексидол» у больных с острым инсультом. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1; стр. 78-81;
  9. Михин В.П., Ласков В.Б., Сидоров С.А. и соавт. Отчет № 3 (объединенный) о результатах клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Мексикор (Mexicorum) у больных при острых и хронических формах сосудистой мозговой недостаточности (расширение показаний для применения в неврологии). Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2008_6.pdf;

10.  Михин В.П., Ласков В.Б., Сидоров С.А. и соавт. Отчет о результатах клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Мексикор (Mexicorum) у больных при острых и хронических формах сосудистой мозговой недостаточности (расширение показаний для применения в неврологии). Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2008_4.pdf;

11.  Михин В.П., Ласков В.Б., Сидоров С.А. и соавт. Отчет № 2 о результатах клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Мексикор (Mexicorum) у больных при острых и хронических формах сосудистой мозговой недостаточности (расширение показаний для применения в неврологии). Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2008_5.pdf;

12.  Парфенов В.А. Отчет клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата Мексикор при ишемическом инсульте. Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2008_3.pdf;

13.  Текст с сайта http://www.findpatent.ru/patent/160/1600775.html;

14.  Луцкий М.А., Назаренко Е.А., Разинкин К.А. Применение отечественного антиоксиданта – препарата Мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта. Русский медицинский журнал, 2008; 12 (16): 3-6;

15.  Луцкий М.А. Анализ эффективности мексидола в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии, 2010; 4; вып. 2, стр. 57-59;

16.  Федин А.И., Евсеев В.Н., Кузнецов О.Р., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия ишемического инсульта. Клинико-электрофизиологические корреляции. Русский медицинский журнал, 2009; 5 (17): 2-4;

17.  Евсеев В.Н., Румянцева С.А., Силина О.П., и соавт. Церебральная ишемия и ее коррекция антиоксидантами. Русский медицинский журнал, 2011; 19 (5): 325-329;

18.  Шевченко Л.А., Кривошеев Р.В., Евдокимов В.А. К вопросу о терапевтической эффективности мексидола в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами. Международный неврологический журнал, 2006; 2 (6). Текст с сайта http://www.mexidol.ru/extra/File/Ukr_insult.pdf;

19.  Островская Т.В., Черний В.И., Городник И.А. и соавт. Исследование влияния мексидола на функциональное состояние ЦНС у больных ишемическим инсультом. Международный неврологический журнал, 2005; 4 (4). Текст с сайта http://www.mif-ua.com/archive/article_print/2665;

20.  Кандыба Д.В., Жулев Н.М., Сокуренко Г.Ю. и соавт. Применение мексидола в комплексном консервативном и ангиохирургическом лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза. Фарматека, 2006; 7 (122). Текст с сайта http://mexidol.ru/extra/File/Farmateka_7-2006.pdf;

21.  Чефранова Ж.Ю., Макотрова Т.А., Удачин В.А., Колединцева Е.В. Оценка эффективности применения мексидола в сочетании с тромболитической терапией у больных с ишемическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии, 2012; 112 (4): 49-52;

22.  Фирсов А.А., Пятаев Н.А., Давыдкин В.И. и соавт. Отчет о результатах клинического исследования «Клиническое сравнительное исследование эффективности и безопасности двух дозировок препарата Мексикор у больных в остром периоде ишемического инсульта». Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2011_1.pdf;

23.  Фирсов А.А., Смирнов М.В., Усанова Т.А. Метаболическая цитопротекторная терапия в острый период ишемического инсульта. Поликлиника 2011; № 1: 7-9;

24.  Фирсов А.А., Смирнов М.В., Усанова Т.А., Пятаев Н.А. Когнитивная дисфункция в остром периоде ишемического инсульта и эффективность цитопротекторной терапии. Медицинский альманах, 2011; № 1 (14): 84-86;

25.  Сидорова С.А., Карачевчев В.И., Манухина Е.В. и соавт. Эффективность антиоксидантной терапии у больных с острым ишемическим инсультом. Успехи современного естествознания, 20074 № 6, стр. 102-103;

26.  Кузнецова С.М., Кузнецов В.В., Юрченко Ф.В. Мексидол в реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт. Фарматека, 2009; № 15: 105-107;

27.  Танашян М.М., Лагода О.В., Федин П.А. и соавт. Антиоксидантная терапия хронических цереброваскулярных заболеваний. Русский медицинский журнал, 2010 18 (8): 487-490;

28.  Костенко Е.В., Петрова Л.В., Зайцев К.А. и соавт. Опыт применения антиоксидантной терапии (Мексиприм) при лечении больных в раннем периоде ишемического инсульта полушарной локализации. Русский медицинский журнал, 2010; 18 (22): 1-5;

29.  Кузнецов В.В., Юрченко Ф.В. Особенности влияния мексидола на функциональное состояние центральной нервной системы у больных, перенесши инсульт. Журнал неврологии и психиатрии, 2012; 112 (6): 18-20;

30.  Кадин И.М. Применение препарата «Мексидол» для лечения больных, перенесших инсульт. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1; 28-31;

31.  Семченко Л.Н., Дроздова Т.В., Зиновьева М.Н. Применение препарата «Мексидол» для лечения больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью с вестибулокохлеарными проявлениями. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1: 75-77;

32.  Шетекаури С.А. Современные возможности антиоксидантной терапии и опыт лечения мексидолом больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1: 156-158;

33.  Карпикова Н.И., Петрюхина А.А. Применения препарата «Мексидол» для лечения больных с заболеваниями сосудов головного мозга. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1: 32-33;

34.  Антипенко Е.А. Адаптогенные эффекты мексидола при хронической ишемии головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии, 2012; 112 (3): 49-54

  1. Янишевский С.Н. Опыт применения препарата «Мексидол» в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациентов со стенозирующе-окклюзирующим поражением магистральных брахиоцефальных сосудов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2006, приложение 1: 159-163;
  2. Смирнова И.Н., Фёдорова Т.Н., Танашян М.М., Суслина З.А. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность Мексидола при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Атмосфера. Нервные болезни, 2006; № 1: 33-36;
  3. Яхно Н.Н. Отчет о проведении клинических исследований эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» (производства ГУП «Государственный завод медицинских препаратов» и ФГУП «Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко» по лицензии ООО «ЭкоФармИнвест») при острых и хронических формах сосудистой мозговой недостаточности (расширение показаний для применения в неврологии), компании ООО «ЭкоФармИнвест», Текст с сайта http://www.mexicor.ru/neurology/pdf/2008_2.pdf;
  4. Абраменко Ю.В. Оценка клинической эффективности, вазоактивного и метаболического эффектов мексидола у пациентов пожилого возраста с дициркуляторной энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии, 2011; 111 (11): 35-41;
  5. Текст с сайта http://www.mexidol.ru/files/instruction_rastvir_nov.pdf;
  6. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Клинико-эпидемиологические исследования – перспективное направление изучения церебральной патологии (сообщение первое). Анналы неврологии 2009;(3): 4-11.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ИССЛЕДОВАНИЙ, В КОТОРЫХ ИЗУЧАЛАСЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЭМГПС У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ

АвторДизайнЧисло больныхКонечные точкиРезультатыПримечания
1Скворцова В.И. и соавт. [6]Рандомизиро-ванное двойное слепое плацебо-контролируемое51

(24 – мексидол; 27 — плацебо)

Изменение значения шкалы NIH на 14-е сутки и шкалы Бартела на 21-е суткиВ группе мексидола к 14-му дню достоверно больше уменьшение шкалы NIH, у больных с инсультом в первые 6ч – значение шкалы NIH в группе мексидола и плациебо различались недостоверно, значение шкалы Бартел – достоверно выше в группе мексидолаНе приведены данные о сравнении абсолютного значения шкалы NIH у всех пациентов к 14-му дню, нет данных о сравнении исходного значения шкал, а также другие сравнительные характеристики групп (кроме возраста)
2Серегин В.И. и соавт [7]Рандомизиро-ванное, открытое11

(59 – мексидол + глиатилин; 53 — контроль)

Госпитальная летальностьГоспитальная летальность: в группе мексидола – 27%, в группе контроля – 42%Процедура рандомизации описана как «больных разделили на две группы»; нет данных о статистическом сравнении результатов
3Серегин В.И. и соавт [8]Рандомизиро-ванное, открытое292

(157 – мексидол + глиатилин; 135 — контроль)

Госпитальная летальностьГоспитальная летальность в группе мексидола – 11,4%, в  группе контроля – 19,5%Нет статистического сравнения исходных характеристик и результатов
4Михин В.П. и соавт [9]Рандомизиро-ванное, открытое40

(20 – мексикор; 20 — контроль)

Изменение значения шкал Баретл, Рэнкина, Американской шкалы на 21-й день; оценка когнитивных функцийДостоверное снижение значения Американской шкалы, шкал Рэнкина и Бартел, и в группе мексикора, и в группе контроля; более выражено в группе мексикораИсключение пациентов из рандомизированных групп после рандомизации. Нет статистического сравнения при оценке когнитивных функций
5Парфенов В.А. [12]Рандомизиро-ванное,

открытое

19

(12 – мексикор; 7 — мексидол)

Изменение значения шкал Баретл, Рэнкина, Американской шкалы на 21-й день; оценка когнитивных функцийНе выявлено достоверных изменений между группами сравнения по изучаемым показателямНет статистического сравнения исходных характеристик
6Спасенников Б.А. и соавт. [13]Нерандомизи-рованное, открытое131

(79 – мексидол; 52 — контроль)

Госпитальная летальность изменение неврологических симптомов по шкале Мэтью; значение шкалы БартелГоспитальная летальность в группе мексидола 31,5%, в группе контроля – 52,5%. Достоверно большее значение шкалы Мэтью и достоверно меньшее значение шкалы Бартел в группе мексидолаНет статистического сравнения исходных показателей и показателей летальности
7Луцкий М.А. и соавт. [14]Нерандомизи-рованное открытое80 (50 – мексидол; 30 — контроль)Изменение значений шкал NIH и Рэнкин на 11-й деньУменьшение значения шкал в группе мексидола и контрольной группеНет статистического сравнения результатов
8Луцкий М.А. [15]Нерандомизи-рованное открытое80 (50 – мексидол; 30 — контроль)Изменение значений шкал NIH и Рэнкин на 11-й деньУменьшение значения шкал в группе мексидола и контрольной группеНеоднозначность в интерпретации данных
9Федин А.И. и соавт. [16]Нерандомизи-рованное открытое200 (120 – мексидол; 80 — контроль)Изменение значение шкалы Федина к 21-му днюДостоверное снижение значения шкалы Федина в группах мексидола и контроля
10Евсеев В.Н. и соавт. [17]Нерандомизи-рованное открытое293 (164 – мексидол; 129 — контроль)Изменение значение шкалы Федина к 21-му днюДостоверное снижение значения шкалы Федина в группах мексидола и контроляАбсолютное совпадение представленных значений с данными исследования Федина А.И. и соавт. [16]
11Шевченко Л.А. и соавт. [18]Нерандомизи-рованное открытое91 (39 – мексидол; 52 — контроль)Общая оценка состоянияУлучшение состоянияНет статистического анализа сравнения. Результаты описаны общими словами.
12Остров-ская Т.В. и соавт. [19]Нерандомизи-рованное открытое78

(43 – мексидол; 35 — контроль)

Госпитальная летальность. Изменение значение Скандинавской шкалы инсультовЛетальность в группе мексидола 14,06%, в группе палцебо – 21,2%. Уменьшение неврологического дефицита в группах мексидола и контроляНет статистического сравнения полученных результатов. Неоднозначность представленных результатов.
13Чефра-нова Ж.Ю. и соавт. [21]Нерандомизи-рованное открытое116

(46 – мексидол; 70 — контроль)

Изменение значения шкалы NIH и шкалы Бартела к 10-му и 21-му днюУменьшение значения шкал NIH и Бартел в группах мексидола и контроляНет статистического сравнения исходных характеристик
14Фирсов А.А. и соавт. [22]Нерандомизи-рованное открытое120 (40 – стандартная доза мексикора; 40 – двойная доза мексикора; 40 — контроль)Изменение значение шкалы NIH и других шкал и индексов, характеризующих восстановление неврологических функций на 8-й и 15-й деньДостоверное уменьшение к 15 дню значений шкалы NIH, достоверное увеличение значений шкал Бартел и Рэнкин во всех группах. Достоверное увеличение показателей теста MMSE в группах мексикора, но не контроля.Не для всех показателей представлены данные статистической обработки. Имелись остоверные различия в исходном значении шкалы Бартел.
15Сидорова С.А. и соавт. [25]Нерандомизи-рованное открытое30 (10 – мексикор; 10 – эмоксипин; 10 — контроль)Изменение значения шкал психического статуса, лобной дисфункции, шкалы MMSE к 14-му днюНаибольшее значение изучаемых шкал в группе мексикораНет статистического сравнения полученных результатов

Использованные источники: http://osdm.org/blog/2014/04/06/meksidol-i-drugie-sistematicheskij-anliz-primenitelno-k-insultu/

Цель — изучение влияния антигипоксанта и антиоксиданта «Мексидола» на клинико-неврологические, биохимические показатели и церебральную гемодинамику у больных, перенесших ишемический инсульт, в восстановительный период.Материалы иметоды. Проведено комплексное клинико-неврологическое обследование 20 больных пожилого возраста в восстановительном периоде ишемического инсульта, до и после курсового приема «Мексидола» в дозе 4 мл (200 мг) +100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в сутки (7 дней), затем по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Результаты. После курсового лечения «Мексидолом» у больных в значительной степени уменьшились проявления, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (шаткость при ходьбе, головокружение), а также головная боль, которая в определенной степени была обусловлена хронической гипоксией. Положительная динамика отмечалась и со стороны вегетативной нервной системы, больные стали менее зависимы от метеорологических изменений, стресса. После лечения наблюдалось снижение раздражительности, улучшились сон, память, настроение. Уровень депрессии у пациентов по геронтологической шкале депрессивности Гамильтона уменьшился. Отмечено также улучшение церебральной гемодинамики, что выражалось в уменьшении толщины комплекса интима — медиа, увеличении линейной систолической скорости кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов.

Выводы. Прием «Мексидола» улучшает самочувствие (уменьшает головные боли, головокружение, улучшает сон), память и мнестические функции (по данным результатов теста, запоминания 10 слов), уменьшает уровень депрессии (по результатам геронтологической шкалы депрессивности Гамильтона). У больных расширяется диапазон социально-бытовой активности, снижается спастичность, улучшается мозговое кровообращение и активизируются взаимосвязи между гемодинамикой в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна, что свидетельствует об активизации метаболических процессов мозга.

Мозговой инсульт — одна из основных причин заболеваемости и инвалидизации населе­ния. В Украине заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а постинсультная инвалидизация — 3,2 на 10 000 населения. К трудовой деятельности возвращается 20%, перенесших инсульт. В связи с этим проблема нейрореабилитации имеет большое медико-социальное значение. При восстановительной терапии больных инсультом применяются препараты, обла­дающие вазоактивным, ноотропным и нейротрофическим действием.

У больных ишемическим инсультом (ИИ) в восстановительный период отмечается снижение кровоснабжения и метаболизма мозга. Это обусловлено изменениями окислительно-восстанови­тельных процессов, угнетением антиоксидантной системы, нарушениями фосфолипидного обмена на уровне клеточных мембран и депрессии отдельных нейромедиаторных систем, в частности ГАМК-эргических [3, 8].

В последнее время для коррекции этих измене­ний актуальным является применение препаратов, обладающих комплексным действием. К таким препаратам относится «Мексидол» — антиоксидант с антигипоксантными ноотропными свойствами.

Фармакологическая формула «Мексидола» со­держит метаболит цикла трикарбоновых кислот — сукцинат. Препарат обладает антиоксидантным действием за счет повышения активности антиги-поксантных ферментов [5], а благодаря наличию в его составе янтарной кислоты способствует улучшению энергетического обмена в клетке. Мощ­ность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит другие системы энергообразования в организме [2, 9].

«Мексидол» оказывает нейропротекторное действие при гипоксически-ишемическом поражении, обусловленное его влиянием на биологические мембраны. Он улучшает энергетическое обеспечение клетки за счет оптимизации работы дыха­тельной цепи митохондрий, что способствует стабилизации клеточной мембраны, уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза, активации анаэробными продуктами макрофагов на фоне дефицита кислорода [4].

Антиоксидантные, мембраностабилизирующие, антигипоксантные механизмы действия «Мексидола» определяют его нейротрофические эффекты. За счет влияния препарата на транспорт аминокислот и модуляцию рецепторных бензодиазепиновых, ГАМК-эргических, ацетилхолиновых комплексов повыша­ется нейромедиаторная активность, направленная на восстановление интегративных функций [1].

«Мексидол» имеет также гиполипидемическое действие, снижает уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности [2].

Таким образом, механизм действия «Мексидола» определяется антиоксидантными свойствами, способностью стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, модулировать работу нейрорецепторов и прохождение ионных токов, улучшать синаптическую передачу и межструктурные взаимосвязи мозга [6].

В последние годы «Мексидол» применяется в лечении больных с разными формами сосудистых заболеваний головного мозга, парциальной эпилепсией, паркинсонизмом, наследственными формами нервно-мышечных заболеваний, черепно-мозговыми травмами [5, 7, 9].

Цель исследования — изучение влияния антигипоксанта и антиоксиданта «Мексидола» на клинико-неврологические, биохимические показатели и церебральную гемодинамику у больных, перенесших ИИ, в восстановительный период.

Материалы и методы

Обследовано 20 пациентов в возрасте от 59 до 75 лет, перенесших атеротромботический ИИ в каротидном бассейне (до 1 года после острого периода) без выраженной кардиальной патологии, находившихся в отделении реабилитации больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, Института геронтологии АМН Украины. В соответствии с классификацией ТОAST, больные перенесли атеротромботический патогенетический вариант инсульта. Курсовой прием «Мексидола» проводили по схеме: 4 мл (200 мг) + 100 мл физиологического раствора в/в капельно 1 раз в сутки (7 дней), затем по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Всем больным проводили магнитно-резонанс­ную томографию (МРТ) головного мозга (для верификации и локализации размера, характера очага) с помощью аппарата 1,5 Т Magnetom vision plus (Siemens). При МРТ головного мозга у всех больных выявлены энцефалопатии сосудистого генеза с очагами ишемии.

Клиническое обследование включало неврологический осмотр и анализ жалоб.

Оценивали объем социально-бытовой активности по шкале Бартела. Для оценки уровня депрессии применяли геронтологическую шкалу депрессивности Гамильтона. Память оценивали при помощи теста запоминания 10 слов.

Изменения показателей церебральной гемодинамики изучали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головы и шеи на ультразвуковой установке Philips EnVisor до и после курсового приема мексидола.

Результаты и обсуждение

Больные, перенесшие ИИ в бассейне внутренней сонной артерии, до лечения предъявляли жалобы на головные боли, головокружение, быструю утомляемость. На фоне лечения «Мексидолом» значительно сократились интенсивность и количество жалоб (таблица).

После курсового лечения «Мексидолом» у больных значительно уменьшились проявления, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (шаткость при ходьбе, головокружение), а также головная боль, которая в определенной степени была обусловлена хронической гипоксией. Положительную динамику отмечали и со стороны вегетативной нервной системы, больные стали менее зависимы от метеорологических изменений, стресса. После лечения наблюдали снижение раздражительнос­ти, улучшение сна, памяти, настроения. Уровень депрессии у пациентов по геронтологической шка­ле депрессивности Гамильтона уменьшился (до лечения — 11,33 ± 0,03, после — 7,53 ± 0,02, р < 0,01). Под влиянием «Мексидола» у пациентов отмечали активизацию мнестических процессов. Так, начальное и умеренное снижение когнитивных функций до лечения наблюдалось у 75% больных, после лечения — у 61%. Данные количественного определения степени снижения (тест на запоминание 10 слов) также указывали на улучшение памяти (до лечения — 77,72 ± 0,1, после — 91,86 + 0,3, р < 0,01). При анализе динамики нев­рологических симптомов за период лечения «Мексидолом» отмечена тенденция к снижению спастичности в паретичных конечностях, уменьшение выраженности пирамидной недостаточности, некоторое увеличение мышечной силы и расширение диапазона социально-бытовой активности (индекс Бартела вырос с 81,2 ± 3,51 до 93,1 ± 3,01; р < 0,01).

Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных до лечения показал увеличение тол­щины комплекса интима-медиа (КИМ) в общей сонной артерии (ОСА), наличие снижения линейной систолической скорости кровотока (ЛССК) и увеличение индексов резистентности и периферического сопротивления (RI и PI) в отдельных сосу­дах каротидного и вертебрально-базилярного (ВББ) бассейнов. Под влиянием курсового приема «Мексидола» у больных, перенесших ИИ, отмечали улучшение церебральной гемодинамики, что вы­ражалось в уменьшении толщины КИМ, как в ипсилатеральной (до лечения — 0,97 + 0,01, после — 0,89 ± 0,02), так и в гетеролатеральной ОСА (до лечения — 1,04 ± 0,01, после — 0,98 ± 0,02); увеличении ЛССК в сосудах каротидного бассейна и ВББ. Так, ЛССК увеличилась в ипсилатеральной ОСА (73,89 ± 0,14 — до лечения, 77,91 ± 0,2 — после лечения; р < 0,05), в гетеролатеральных ПА (соответственно 36,57 ± 0,17 и 40,24 ± 0,2; р < 0,05) и задней мозговой артерии (соответственно 49,95 ± 0,21 и 58,90 ± 0,18; р < 0,05). У больных также отмечалось снижение индексов резистентности и периферического сопротивле­ния в ипсилатеральной ОСА (RI до лечения — 0,76 + 0,01, после — 0,72 + 0,015; PI — соответственно 1,65 ± 0,14 и 1,51 ± 0,15).

У 80% больных до лечения была констатирова­на различной степени выраженности венозная дисциркуляция во внутричерепных венах и дилатация яремных или позвоночных венозных сплетений. «Мексидол» снижал линейную скорость крово­тока по венам Галена (до лечения — 38,2 ± 2,64, после — 26,7 ± 3,15).

Анализ показателей липидного обмена и свертывающей системы крови у больных, перенесших ИИ, до и после приема «Мексидола» свидетельствовал только о статистически достоверном снижении фибриногена (до лечения — 3,31 ± 0,04, после — 3,07 + 0,07) и протромбинового индекса (до лече­ния — 83,03 + 0,21, после — 75,21 + 0,19). общего холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности имело лишь некоторую тенденцию к снижению.

Учитывая то, что диапазон взаимосвязи уровня гемодинамики в экстракраниальных каротидных сосудах с гемодинамикой в интракраниальных в определенной степени характеризует активность метаболических процессов в ЦНС [10], для оценки влияния «Мексидола» на метаболические процессы был проведен анализ структурной взаимосвязи между гемодинамическими показа­телями в ОСА и интракраниальных сосудах каротидного бассейна и ВББ. Отмечено увеличение ЛССК в ипсилатеральной ОСА, а также в гетеролатеральных ПА и задней мозговой атрерии. На рисунке представлена структура корреляционных связей между гемодинамическими показателями в экстра- и интракраниальных сосудах у больных, перенесших ИИ, до и после курсового приема «Мексидола». Полученные результаты свидетельствуют о том, что под влиянием «Мексидола» у больных значительно увеличивается количество корреляционных связей между гемодинамическими показателями в ОСА и в интракраниальных сосудах каротидного бассейна. Так, до приема препарата фоновая структура корреляционных связей характеризовалась наличием только положительных корреляций между показателями периферического сопротивления (PI) в гетеро- и гомолатеральных ОСА и ЛССК в обеих задних мозговых артериях. После курсового лечения «Мексидолом» более чем в два раза увеличилось количество корреляционных связей и расширился диапазон взаимосвязей гемодинамики в интракраниальных сосудах (в передней и средней мозговых артериях) с гемодинамикой в ОСА. Тип увеличения корреляционных взаимосвязей свидетельствует о том, что курсо­вой прием «Мексидола» усиливает кровоснабжение мозга за счет каротидного бассейна.

Выводы

У больных ИИ в восстановительный период «Мексидол» уменьшает проявления диффузной и очаговой цереброваскулярной недостаточности, что характеризуется уменьшением интенсивности и частоты головной боли, головокружения, улучшением сна, памяти, повышением эмоционального уровня и мнестических функций. У больных расширяется диапазон социально-бытовой активности,

снижается спастичность, улучшается мозговое кро­вообращение и активизируются взаимосвязи между гемодинамическими показателями в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна, что свидетельствует об активизации метаболических процессов мозга. Учитывая многокомпонентное регулирующее влияние «Мексидола» на эмоционально-мнестические функции, уровень социально-бытовой актив­ности, применение данного препарата в системе реабилитации больных пожилого возраста, перенесших ИИ, является целесообразным.

С.М. Кузнецова, В.В. Кузнецов, Ф.В. Юрченко


Использованные источники: http://pmarchive.ru/meksidol-v-reabilitacii-bolnyx-pozhilogo-vozrasta-perenesshix-ishemicheskij-insult/

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.