Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Риск развития инсульта при фибрилляции предсердий

Рубрика: ИнсультаАвтор:
Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Примерно каждый 5-6-й инсульт возникает вследствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития. Самый простой метод для быстрой начальной оценки риска инсульта – это индекс CHA2DS2-VASc.

C (congestive heart failure) = сердечная недостаточность1 балл
H(hypertension) = артериальная гипертония1 балл
A(age) = возраст ≥ 75лет 2 балла
D(diabetes mellitus) = сахарный диабет 1 балл
S2(stoke) = перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии 2 балла
V(Vascular disease) = сосудистые заболевания, к примеру заболевания периферических артерий (атеросклероз сосудов нижних конечностей), инфаркт миокарда, атеросклероз аорты 1 балл
A(Age 65–74 years) = возраст от 65 до 74лет 1 балл
Sc(Sex) = пол женский 1 балл

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по терапии.


Мерцательная аритмия — Ярослав Ашихмин / ПостНаука
Индекс CHA2DS2-VAScРиск инсульта в %РискАнтикоагулянтная терапияРекомендации
0 0 низкий Антитромботическая терапия не показана или Аспирин Аспирин 75-325 мг/сут или не назначать антитромботические средства.
Предпочтительно не применять антитромботические препараты.
1 1.3 средний Пероральные антикоагулянты или аспирин Оральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран
или Аспирин 75-325мг ежедневно. Пероральные антикоагулянты имеют преимущество перед аспирином.
2 2.2 высокий Пероральные антикоагулянты Пероральные антикоагулянты: варфарин под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0; дабигатран, апикасабан, ривороксабан
33.2
44.0
56.7
69.8
79.6
86.7
915.2

Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП в профилактике инсультов.

Антагонисты витамина К (варфарин).

Применение антагонистов витамина К привело к снижению относительного риска ишемического инсульта на 67%.

Похожие темы:
Инсульт головного мозга у ребенка форум
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт головного мозга когда можно вставать

Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП требует поддержания оптимального международного нормализованного отношения (МНО) в рамках 2,0-3,0.

Одной из важных проблем, возникающих при применении антагонистов витамина К, является высокая вариабельность МНО в организме человека, в результате их взаимодействия с пищей, лекарствами и алкоголем. Если МНО находится ниже целевого диапазона (

Лечение аспирином приводит к снижению частоты инсульта на 19%. Доза аспирина значительно отличалась в разных исследованиях, подбирается имперически от 75 до 325 мг/сут. С фармакологической точки зрения аспирин уже в дозе 75 мг вызывает практически полное ингибирование агрегации тромбоцитов.

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан).


Хирург-аритмолог профессор Ардашев у доктора Утина. Лечение мерцательной аритмии и не только.

Сравнение с группой антагонистов витамина К показано некоторое снижение частоты инсульта и системных эмболий, при сопоставимой частоте больших кровотечений. Препараты рекомендуются при плохой переносимости антагониста витамина К или невозможности его применения. Не требуют лабораторного контроля за показателями МНО.

Перед началом антикоагуляционной терапии необходимо оценить риск кровотечений. Разработан новый простой индекс риска кровотечения – HAS-BLED.

H (hypertension) = артериальная гипертония 1 балл
A (abnormal renal / liver function) = нарушение функции печени или почек) по 1 баллу за каждый
S (Stroke) = инсульт в анамнезе 1 балл
B (Bleeding history or predisposition) = кровотечение в анамнезе или склонность к нему 1 балл
L (Labile INR) = лабильное МНО 1 балл
E (Elderly) = возраст старше 65 лет 1 балл
D (Drugs / alcohol concomitantly) = прием некоторых лекарств / алкоголя по 1 баллу за каждый

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности.

Источники:
1. Ревишвили А. Ш. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012)


Фибрилляция предсердий как фактор риска развития инсульта

Использованные источники: http://heart-master.com/for_patients/disease/atrial_fibrillation/antithrombotic_treatment/

Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Среди актуальных вопросов диагностики, лечения и профилактики инсультов, рассмотренных на конференции, особое внимание было уделено теме профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

В своем выступ­лении Марина Трещинская, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, отметила, что мерцательная аритмия, или ФП, характеризуется не только нарушением ритма сердечных сокращений, но и созданием условий для формирования тромба в ушке левого предсердия. Такой тромб с током крови может переноситься в любой орган, и часто — в головной мозг. Поэтому ФП является одним из основных факторов развития инсульта, повышающим риск его возникновения в 5 раз. Каждый 5-й инсульт развивается на фоне ФП, что составляет 15% всех случаев инсульта, кроме того, удельный вес инсульта на фоне ФП с возрастом увеличивается.

У пациентов с ФП часто наблюдают другие состояния, которые сами по себе являются факторами риска развития инсульта — сердечную недостаточность (30%), заболевания коронарных артерий (20%), ожирение (25%), хроническую почечную недостаточность (10–15%), хроническую обструктивную болезнь легких (10–15%), сахарный диабет (20%).

Похожие темы:
Логопедические упражнения для больных после инсульта
Инсульт кровоизлияние в мозг обширное кома последствия
Из за чего бывает ишемический инсульт

Инсульт, развившийся на фоне ФП, чаще приводит к летальному исходу. Ишемический инсульт (ИИ), связанный с ФП, является потенциально фатальным (риск смерти в 2 раза выше по сравнению с другими подтипами ИИ), более инвалидизирующим, чаще повторным (в первые 2 нед), не поддается тромболизису (плотные тромбы), требует стационарного лечения.

Европейская организация инсульта (European Stroke Organisation — ESO) рекомендует следующие стратегии ведения больных с ИИ и транзиторными ишемическими атаками (2008):

  • пациентам в возрасте младше 65 лет с неклапанной ФП, при отсутствии сосудистых факторов риска может быть рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты;
  • пациентам в возрасте 65–75 лет с неклапанной ФП, при отсутствии противопоказаний и сосудистых факторов риска рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты или пер­орального антикоагулянта (международное нормализованное отношение (МНО) — 2,0–3,0);
  • пациентам в возрасте старше 75 лет или моложе с наличием неклапанной ФП и сосудистых факторов риска (высокое артериальное давление, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет) при отсутствии противопоказаний рекомендовано назначение перорального антикоагулянта (МНО — 2,0–3,0);
  • пациентам с ФП, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначать ацетилсалициловую кислоту.

Касательно вторичной профилактики ИИ, в рекомендациях указано:


Фибрилляция предсердий: Причины, Диагностика, Лечение (рекомендации ESC 2016)
  • терапия пероральными антикоагулянтами (МНО — 2,0–3,0) рекомендована больным после перенесенного ИИ, связанного с ФП;
  • применение пероральных антикоагулянтов не рекомендовано больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией и желудочно-кишечными кровотечениями;
  • пожилой возраст не является противопоказанием для терапии пероральными антикоагулянтами.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association — ASA) (2008), пациентам с инсультом, транзиторными ишемическими атаками и пароксизмальной ФП необходимо проводить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО — 2,5). Пациентам, которые не могут принимать пер­оральные антикоагулянты, может быть назначена ацетилсалициловая кислота. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля повышает риск развития кровотечения, и в связи с риском геморрагических осложнений не рекомендована в качестве альтернативы пероральным антикоагулянтам. Пациентам с ФП и высоким риском инсульта, которым необходим перерыв в терапии пероральными антикоагулянтами, показано назначение низкомолекулярных гепаринов.

Антикоагулянтная терапия дает максимальную возможность снизить риск развития инсульта у пациентов с ФП. Применение антикоагулянта варфарина (антагонист витамина К — АВК) снижает риск развития инсульта на 61–67%, в то время как прием ацетилсалициловой кислоты — всего на 24%.

Недостатки АВК:

1. Узкое терапевтическое окно (МНО — 2–3) — необходим текущий конт­роль свертываемости крови и корригирование дозы препаратов. Выход за пределы терапевтического диапазона повышает риск возникновения инсульта и побочных явлений (МНО — <2 и >3).

2. Значительная межиндивидуальная и внутрииндивидуальная вариабельность в соотношении доза/эффект вследствие взаимодействия с пищей, лекарственными препаратами, непрогнозируемого фармакологического действия, наличия сочетанной патологии.


Мерцательная аритмия и инсульт. Технология Microlife Afib.

Нежелание врачей назначать АВК, особенно пациентам старшего возраста, связано с тем, что риск возникновения кровотечения превосходит потенциальные преимущества лечения и существует опасность внутричерепного кровотечения.

В связи с этим существовала необходимость поиска новых эффективных препаратов с меньшим количеством ограничений и лучшей безопасностью. Альтернативой терапии пациентов с ФП стал пероральный антикоагулянт Ксарелто® (ривароксабан) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, который открыл новые перспективы в профилактике развития инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Ривароксабан имеет ряд преимуществ по сравнению с варфарином:

  • фиксированная простая дозировка;
  • прогнозируемый эффект;
  • низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами;
  • широкий терапевтический интервал;
  • отсутствие необходимости рутинного мониторинга параметров свертывания крови, что позволяет сделать профилактику инсульта более эффективной и удобной.

Олег Сычов, доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации аритмологов Украины и руководитель отдела нарушений ритма сердца Национального научного центра «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, отметил, что важность любого заболевания в медицине определяется двумя факторами: опасностью для жизни и распространенностью. По его словам, ФП является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца, к основным осложнениям которого относят тромбоэмболии, тахикардиомиопатии и сердечно-сосудистую смерть.

Похожие темы:
После инсульта мрт мозга или сосудов
Из за чего бывает ишемический инсульт
Реабилитация после инсульта в позднем периоде

В связи с актуальностью данной проб­лемы, 23 сентября 2011 г. в рамках ХІІ Национального конгресса кардиологов прошла Генеральная ассамблея Ассоциации кардиологов Украины, на которой были приняты изменения к рекомендациям по ведению пациентов с ФП.

В этих рекомендациях указано, что назначение антикоагулянтов для предупреждения ИИ или системных эмболий при кардиоверсии должно быть обязательным независимо от метода восстановления синусового ритма (электрический или фармакологический).

В случае неотложной кардиоверсии при пароксизме ФП с симптомами нестабильной гемодинамики в результате стенокардии, инфаркта миокарда, шока, отека легких вводят низкомолекулярные гепарины.


Фибрилляция предсердий

Для оценки степени риска развития инсульта при ФП неклапанного генеза в 2006 г. в клиническую практику кардио­логов и неврологов была введена диагностическая шкала CHADS2, включающая такие показатели, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст старше 75 лет, сахарный диабет и инсульт. В 2010 г. была предложена расширенная шкала CHA2DS2-VASc, в которую были дополнительно включены заболевания сосудов, возраст 65–74 года и женский пол. Пользуясь данным алгоритмом, при отсутствии факторов риска или при наличии одного фактора небольшого риска пациенту может быть назначена ацетилсалициловая кислота.

Из препаратов ацетилсалициловой кислоты, представленных на рынке, только Аспирин Кардио имеет доказательную базу в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Также немаловажно, что Аспирин Кардио является единственным оригинальным препаратом ацетилсалициловой кислоты в кишечно-­растворимой форме. Кишечно-растворимая оболочка создана для защиты желудка от раздражающего действия активного вещества таблетки, что, в свою очередь, приводит к снижению жалоб на изжогу (на 79%), а также к более низкой частоте возникновения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими формами ацетилсалициловой кислоты — буферной и обычной. По данным метаанализа АТС (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) (2002), наиболее оптимальной суточной дозой ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является 75–150 мг/сут. Именно эта доза обеспечивает оптимальный баланс между терапевтическим действием и возможными побочными реакциями.

Пациентам с ФП и наличием ≥2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc следует назначать пероральные антикоагулянты, и до недавних пор золотым стандартом терапии являлся варфарин, снижая риск развития инсульта в среднем на 62%.

Но существуют определенные трудности, связанные с применением варфарина, такие как лекарственное взаимодействие и взаимодействие с пищевыми продуктами, проблемы с мониторингом МНО и сложности поддержания МНО в пределах целевых значений, проб­лемы с достижением терапевтической дозировки, а также частые побочные реакции, наиболее распространенной из которых является кровотечение.

Возможность сохранения МНО в целевом диапазоне, безопасность и эффективность АВК зависит от фармакогенетических факторов, в частности полиморфизма гена цитохрома P450 (CYP 2C9) и гена комплекса 1 эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1). Данные генотипы оказывают влияние на потребность в дозе варфарина, в то время как полиморфизм CYP 2C9 ассоциируется с риском развития кровотечения. Систематическое генотипирование обычно не требуется, поскольку оно характеризуется низкой эффективностью затрат пациентов с неклапанной ФП, однако затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение АВК.


Профессор Обрезан А.Г.: Первичная профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Новые пероральные антикоагулянты оказывают влияние только на один фактор свертываемости крови и делятся на прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Ха.

Следует отметить, что ривароксабан — первый таблетированный прямой ингибитор фактора Ха, который имеет ряд преимуществ: применяется 1 раз в сутки, имеет высокую биодоступность и быстрое начало действия, прогнозируемую фармакокинетику и фармакодинамику, фиксированную дозу, низкий потенциал взаимодействия с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, а также не требует проведения рутинного мониторинга и имеет большую доказательную базу — результаты исследования с участием более 65 тыс. пациентов.

Применение ривароксабана для профилактики развития инсульта у пациентов с ФП изучалось в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании ROCKET AF, в котором участвовали 14 тыс. пациентов с ФП неклапанного генеза. Пациентов рандомизировали для приема фиксированной дозы ривароксабана (Ксарелто® 20 мг/сут или 15 мг/сут — для пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин) или в подобранной дозе варфарина.

Согласно результатам исследования, ривароксабан не уступал варфарину по предотвращению инсульта и системной эмболии при лечении пациентов с неклапанной ФП. По частоте тяжелых кровотечений статистически значимых различий между группами не отмечалось, хотя частота развития внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений была статистически значимо ниже в группе ривароксабана. Также ривароксабан обладает большей эффективностью, при его применении нет необходимости постоянного мониторинга.

В связи с этим внесены дополнения, принятые на ХІІ Конгрессе кардиологов Украины в сентябре 2011 г. в существующие рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП, согласно которым считается целесообразным применять ингибиторы фактора Ха с целью профилактики инсульта у всех больных с ФП при наличии хотя бы одного фактора риска. Их назначение особенно оправдано у пациентов, которые отказываются от показанной им терапии пер­оральными антикоагулянтами или у которых она невозможна.


Механизм развития кардиоэмболического инсульта

Татьяна Харченко,
фото автора

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Отек левой стороны мозга при инсульте
Как лечить отек мозга при инсульте

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/22757/profilaktika-insulta-u-pacientov-s-fibrillyaciej-predserdij

Шкала CHA2DS2-VASc

Шкала CHA2DS2-VASc – это простой клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий [1] Она является дальнейшим улучшением шкалы CHADS2, расширяя последнюю путем добавления общеизвестных факторов риска инсульта, что, в свою очередь, может имеет значение в принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии.

CHA2DS2-VASc является акронимом для:


Фибрилляция предсердий, основные причины

Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, 1 балл
Hypertension – гипертоническая болезнь, 1 балл
Age – возраст старше 75 лет, 2 балла
Diabetes mellitus – сахарный диабет, 1 балл
Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, 2 балла
Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), 1 балл
Age– возраст 65–74 лет, 1 балл
Sex category – пол (женский), 1 балл.

Похожие темы:
Упражнения для плеча после инсульта видео
Как поставить на ноги больного инсультом
Из за чего бывает ишемический инсульт

Максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, в то время как по шкале CHA2DS2-VASc – 9.
В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского кардиологического общества [2], которые подчеркивают важность основанного на факторах риска подхода для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, и придают меньшее значение искусственному разделению на низкий, средний и высокий риск, т.к. эти 3 категории обладают слабым предсказательным значением.

Действительно, шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, модифицирующих риск инсульта, и была валидизирована на нескольких больших независимых когортах [3, 4]. Особо следует отметить недавнее валидационное исследование, использовавшее общенациональные данные по 73538 госпитализированным больным с мерцательной аритмией, не принимавших антикоагулянты. На протяжении года наблюдения, у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системного эмболизма по шкале CHADS2 составила 1,67 на 100 больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc –0,78.[5] Таким образом, те больные, которые были отнесен в категорию «низкого риска» по шкале CHA2DS2-VASc, имели «действительно низкий риск» развития системного эмболизма, и CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 идентифицировала этих пациентов. На протяжении 10 лет наблюдений, с-статистика составила соответственно 0,812 для шкалы CHADS2 и 0,888 для шкалы CHA2DS2-VASc, следовательно, шкала CHA2DS2-VASc также точнее, чем CHADS2, предсказывает «высокий риск».


Профессор Обрезан А.Г.: Вторичная профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Шкала CHA2DS2-VASc была впервые представлена Г.И. Липом (G.Y. Lip),профессором университета Бирмингема, с соавт. в 2010 г.

Похожие темы:
Из за чего происходит инсульт головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Хроническая сердечная недостаточность

Либо умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ менее 40%)

Нет

Есть

Гипертоническая болезнь

АД постоянно>140/90 ммрт. ст., либо контролируемая гипертония на медикаментах

Нет

Есть

Возраст

<65 лет

65-74 лет

75 лет и старше

Сахарный диабет

Нет

Есть

Инсульт, ТИА, системный эмболизм в анамнезе

Нет

Есть

Поражение сосудов

Инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, либо атеросклероз аорты

Нет

Есть

Пол

Мужской

Женский

  1. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.
  2. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.
  3. Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY.A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice.J ThrombHaemost. 2011 Jan;9(1):39-48.
  4. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort.Stroke. 2010 Dec;41(12):2731-8.
  5. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011 Jan 31;342:d124.

Использованные источники: http://www.cardioneurology.ru/cha2ds2vasc/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.