Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Ранняя реабилитация у больных с инсультом

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Цель программы:
Реабилитация оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие в зоне очага поражения, улучшает церебральную гемодинамику, восстанавливает движение в конечностях, уменьшает выраженность речевых и когнитивных расстройств (память, внимание, восприятие).

Почему важно проводить реабилитацию после инсульта на ранних этапах!

Без проведения неврологической реабилитации:
более чем у 30% есть вероятность возникновения повторного инсульта. У каждого 3-го повторно случается инсульт!
более чем у 50% снижается трудоспособность. Каждый 2-ой больше не может работать по профессии!
более чем 80% становятся инвалидами. Это почти каждый пациент!


Ранняя реабилитация после инсульта. Взгляд врача-невролога.

Неврологическая реабилитация в санатории «Подмосковье» — это комплекс мероприятий, проводимых под медицинским руководством (контролем), направленных на помощь пациенту:

  • после перенесенного инсульта или тяжелого неврологического заболевания;
  • после неврологической операции на головном мозге.

Комплексная неврологическая реабилитация — это процесс, который должен:

  • проводиться поэтапно;
  • основываться на индивидуальных особенностях пациента — т.е. быть персонифицированным.

В санатории «Подмосковье» более 55-летний опыт работы в области кардиореабилитации, применение современных медицинских технологий и высококвалифицированные специалисты!

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульты головного мозга в лобной части
Из за чего бывает ишемический инсульт

Преимущества лечения в санатории «Подмосковье»:

  • Пациента по программе реабилитации ведёт терапевт-реабилитолог высшей категории (консультация в день заезда и далее через день на протяжении всей программы).
  • Осмотр специалистами в течение 1-2 дней с момента поступления: рефлексотерапевт, физиотерапевт, врач ЛФК, диетолог, психолог.
  • Санаторий работает без выходных — круглосуточное врачебное и сестринское наблюдение за пациентами.
  • Возможность принять пациента сразу после выписки из стационара.
  • Не требуется оформление санаторно-курортной карты.
  • Обучение пациента основам образа жизни после перенесенного инсульта головного мозга и защиты от прогрессирования болезни.
  • Индивидуальный подход.
  • Выдача методических пособий по диетическому питанию, двигательному режиму и срокам контрольных наблюдений.
  • Палата интенсивного наблюдения для проведения реанимационных мероприятий, оснащенная передовым медицинским оборудованием для быстрого оказания помощи пациенту.

Основными составляющими программы реабилитации после инсульта в санатории «Подмосковье» являются:

  • Оценка клинического состояния больного;
  • Оптимизация фармакологического лечения, подбор оптимальной лекарственной терапии;
  • Физическая реабилитация – улучшение двигательной активности;
  • Психосоциальная реабилитация;
  • Диагностика и борьба с «факторами риска» ССЗ и другими сердечно-сосудистыми катастрофами;
  • Обучение пациентов и их родственников основам образа жизни после перенесенного инсульта и защиты от прогрессирования болезни;
  • «Отслеживание» эффектов реабилитации и корректировка программы на каждом этапе лечения.

Показания для лечения:
Программа ранней нейрореабилитации необходима:
на 20-е сутки после ишемического инсульта головного мозга;
на 10-е сутки после преходящего нарушения мозгового кровообращения.


ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА. ПОЧЕМУ ВАЖНА РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И КАК ЕЕ ПРОВОДИТЬ 31.01.2019

Эффективность программы реабилитации после инсульта в санатории «Подмосковье»:

  • Сводит к минимуму риск осложнений;
  • Максимально сохраняет качество жизни и улучшает прогноз заболевания;
  • Помогает восстановить здоровье и умственную активность;
  • Позволяет избежать инвалидности и возвратиться к нормальной трудовой деятельности;
  • Снижает риск повторных приступов и других сердечно-сосудистых катастроф;
  • Снижает вероятность повторных госпитализаций;
  • Снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • Улучшает физическое состояние пациента;
  • Снижает потребность в лекарственных препаратах;
  • Снижает артериальное давление;
  • Замедляет развития атеросклероза и его клинических последствий;
  • Улучшает сердечно-легочную активность;
  • Улучшает двигательную деятельность;
  • Улучшает психо-эмоциональное состояние;
  • Снижает страх смерти.

 

Показатель улучшения двигательной функции у пациентов до и после программы реабилитации в санатории «Подмосковье» (расстояние, которое пациент проходит ежедневно по терренкурам).

Продолжительность лечения 18-21 день.


Реабилитация после инсульта - Инсульт последствия, восстановление и лечение!

Продолжительность программы:
Срок путёвки 14-21 день. От количества дней зависит эффективность лечения.

Программа лечения:

1. Круглосуточное наблюдение пациента после ишемического инсульта в санатории «Подмосковье» — медицинский пост и палата интенсивной терапии.

Похожие темы:
Инсульт правая сторона и отек мозга
Что укрепит сосуды головного мозга после инсульта
Таблетки по восстановлению памяти после инсульта

2. Лечащий врач пациента по программе реабилитации после инсульта – терапевт-реабилитолог высшей категории.

3. Диагностический блок (сроки определяются индивидуально в начале и в конце лечения)

  • Биохимический анализ крови: общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды, индекс;
  • Атерогенности, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, трансаминазы, калий, кальций, магний, натрий, и др.;
  • Клинический анализ крови;
  • Агрегатограмма, или коагулограмма, или тромбоэластограмма;
  • Электрокардиография;
  • УЗИ сосудов шеи.

4. Нейропсихологическая диагностика и нейропсихологическая коррекция нарушенных высших психических функций (речь, память, внимание, восприятие).


Ранняя реабилитация пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии

5. Консультативный блок

Осмотр/срок лечения14-16 дней18-21 день
Терапевт-реабилитолог2 раза2-4 раза
Физиотерапевт1-2 раза1-2 раза
Врач ЛФК1-2 раза2-3 раза
Диетолог1 раз1-2 раза
Кардиолог1 раз1-2 раза
Эндокринолог1 раз1-2 раза
Психолог1-2 раза2-3 раза
Иглорефлексотерапевт1 раз1-2 раза
Нейропсихолог1-10 раз1-15 раз

6. Лечебный блок

Методика/срок лечения14-16 дней18-21 день
Лечебная дозированная ходьбаежедневноежедневно
Лечебная гимнастика (в зале, в бассейне, на тренажерах)1 вид
ежедневно
1-2 вида
ежедневно
Бассейн (плавание)ежедневноежедневно
Массаж (ручной, вакуумный, аппаратный)1 вид
8-10 процедур
1-2 вида
10-15 процедур
Общие ванны («сухие» углекислые, йодо-бромные, жемчужно-хвойные и пр.)1 вид
7-8
1 вид
10
Душ циркулярный или камерные ванны (вихревые скипидарные, морские)1 вид
6-7
1 вид
8-10
Аппаратная физиотерапия:

— лазеротерапия

— магнитотерапия

— транскраниальная электротерапия


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

— электрофорез лекарственных средств

2 вида
по 6-8
2-3 вида
по 8-10
Теплолечение (фанготерапия, грязелечение или компрессы с бишофитом)1 вид
6-7
1 вид
8-10
Ингаляции810-12
Арома-аэроионотерапия6-912-15
Иглорефлексотерапия8 процедур10 процедур
Психотерапия (групповая, индиви-дуальная)6-7 сеансов10-15 сеансов
Фитотерапия10-1218-19
Диетотерапияежедневноежедневно
Медикаментозная терапия (таблетированные и иньекционные формы)ежедневноежедневно
Нейропсихологическая диагностика11-2
Нейропсихологические коррекционные занятия1-101-15
Логопедический массаж68
Механотерапия6-912-15
Электромиостимуляция с биологической обратной связью8-1016-18

*- по строгим показаниям с учетом срока после ишемического инсульта.

Противопоказания:
1. Болезни нервной системы инфекционной, сосудистой, травматической, демиелинизирующей природы в остром периоде заболевания, а также в любом периоде при наличии выраженных двигательных нарушений (параличи и глубокие парезы, препятствующие самостоятельному передвижению), трофических расстройств и нарушении функции тазовых органов.
2. Амиотрофический боковой склероз (выраженные клинические признаки).
3. Сирингобульбия, сирингомиелия, паркинсонизм и другие дегенеративные заболевания, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы при проградиентном течении, с двигательными и тазовыми нарушениями и деменцией.
4. Последствия травм и заболеваний спинного мозга:
Полный перерыв спинного мозга;
Травматическая кахексия;
Острая или хроническая задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря;
Хронический остеомиелит, требующий оперативного вмешательства;
Выраженные нарушения функции почек, уросепсис;
Наркотическая зависимость.
5. Последствия травм и заболеваний головного мозга со значительными нарушениями двигательных функций, эписиндромом с развитием припадков чаще двух раз в год, деменцией с нарушением самообслуживания, самостоятельного передвижения и речи.
6. Болезни нервной системы, сопровождающиеся психическими расстройствами (психозы выраженные ипохондрические, депрессивные, обсессивно — компульсивные нарушения).
7. Эпилепсия и эписиндром с различными формами припадков (более чем 2 раза в год).
8. Опухоли нервной системы (за исключением состояний после тотального удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, верифицированных при гистологическом исследовании через 4 мес. после операции).
Скачать программу реабилитации для пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт), а также при хронической ишемии головного мозга

Похожие темы:
Препараты улучшающие кровообращение головного мозга после инсульта
Что такое ишемический инсульт сосудов мозга
Инсульт отек головного мозга шансы выжить

Ознакомиться с прейскурантом дополнительных платных услуг можно здесь>>>>


Использованные источники: https://www.pmsk.ru/lechebnye-programmi/reabilitacija/programma-reabilitacii-posle-insulta/

Цереброваскулярные заболевания занимают первое место среди причин инвалидности. Доля их постоянно увеличивается, что вызвано постепенным ростом сосудистых заболеваний головного мозга, увеличением доли лиц пожилого возраста в структуре населения. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает интерес к реабилитации.

Реабилитация – комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых и других), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни и повреждения функций и социальную реадаптацию больного.


Опыт применения экзоскелета у больных с инсультом на ранних сроках второго этапа реабилитации

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений [13]:

1. Повреждение, дефект (impairment). Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

2. Нарушение способности (disability). Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Цель реабилитации – обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

3. Нарушение социального функционирования (handicap). Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации – восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Различиют 3 уровня восстановления:


Вертикализация и реабилитация лежачих пациентов после инсульта. В больнице и в домашних условиях

• истинное восстановление – когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

• компенсация – функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур;

• реадаптация – использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, протезов.

В основе реабилитации лежит нейропластичность – свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:

• мультифункциональность нейрона и нейронального пула [1];


Реабилитация после инсульта/нейрореабилитация/клинический психолог

• иерархичность структур мозга и спраутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон) [9].

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Как снять отек ног при инсульте
Сестринский процесс при реабилитации после инсульта

Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет разрабатываемая последние 25 лет концепция «ишемической полутени» (пенумбры). Ишемическая полутень – пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии [11].

Основными принципами реабилитации являются [6, 4]:


Активная физическая реабилитация пациентов, перенесших инсульт. Что и на каких этапах можно делать.

• Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт головного мозга на мрт фото
Упражнения для профилактики инсульта и инфаркта

• Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации – реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант – больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант – больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант – больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации – амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому – для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

• Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.


Восстановление после инсульта возможно. История пациента.

• Адекватность реабилитационных мероприятий – предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

Похожие темы:
Инсульт в головной мозг патологический процесс
Геморрагический инсульт головного мозга код по мкб
Курс лечения при инсульте в стационаре

• Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

• двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

• речевые нарушения;

• нарушения когнитивных функций.

Реабилитация больных с двигательными нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый парез – у 11,1%, легкий парез – у 58,9%) [5].

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация являются:

• ранняя активизация больных;

• предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;

• восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины [10] показало, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к концу первого года с момента инсульта.

Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизиция гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга ЭКГ и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания. При этом широко применяются вертикализаторы, например, вертикализатор типа «ЭРИГО» (под контролем пульса и артериального давления).

Параллельно с автивизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютизированные роботы-ортезы

(ЛОКОМАТ), которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.

По окончании острого периода инсульта (через

21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы.

В этом периоде продолжают использовать кинезотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для подавления синкинезий, помимо их сознательного подавления, широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения [2]. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.

Основным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов. Наиболее распространенными являются тизанидин, баклофен, толперизон. Применяются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.

Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей:

1. Этиологическую терапию – гипотензивные, дезагреганты/антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов.

2. Патогенетическую терапию, включающую метаболические и нейропротекторные средства (церебролизин, ноотропы, холина альфосцерат, актовегин, цитиколин); антиоксиданты (мексидол, цитофлавин); вазоактивные препараты (пентоксифиллин, кавинтон).

Реабилитация больных с речевыми нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия у 13,4% больных [5].

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения [7].

Восстановление понимания речи – понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе – понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи – обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления – диалог. На конечном этапе – обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К ним относят ноотропы (пирацетам), церебролизин, глиатилин.

Реабилитация больных с дизартрией

При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится целый набор мероприятий, включающих:

• гимнастику мышц зева и глотки;

• гимнастику и массаж артикуляционных мышц;

• электростимуляцию мышц гортани и глотки (с применением аппарата ВОКАСТИМ);

• упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок.

Реабилитация больных с когнитивными нарушениями после инсульта

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 23–70% больных в первые 3 мес после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Так, по данным И.В.Дамулина [3], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигала 68%. Частота деменций у больных после инсульта составляет 26%, причем, с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [18]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [14]. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть [15]:

• массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

• множественные инфаркты;

• единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются. Так, по данным Н.Н.Яхно и соавт. [8] улучшение когнитивных функций наблюдается у 1/3 больных к концу острого периода инсульта. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно или двустороннем поражении, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность [12] и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.

Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения.

• Пирацетам – улучшает метаболические процессы в клетках мозга, изменяет скорость распространения возбуждения, улучшает когнитивные процессы, прежде всего память и внимание. Применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл 20% раствора 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в/в капельно до 6 г в течение 2–4 нед, а затем внутрь по 2,4–4,8 г/сут в течение 3–4 мес.

• Церебролизин обладает полимодальным действием на метаболизм мозга, стимулирует рост различных популяций нейронов, повышает эффективность ассоциативных процессов в мозге, улучшает умственную активность, память, внимание. Назначают в виде в/м инъекций (по 5,0 в/м ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10–20–30 мл (в зависимости от степени тяжести когнитивных нарушений) ежедневно (на курс 20–30 вливаний).

• Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран, улучшает церебральный кровоток, активирует ретикулярную формацию. Назначается в/м по 4,0 в течение 2–3 нед, затем внутрь по

1,2 г/сут в течение 3–4 мес.

• Актовегин – положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. При этом актовегин не увеличивает потребность клеток в кислороде, он сам содержит молекулы кислорода и выступает в качестве донатора кислорода. Многочисленными исследованиями было показано, что актовегин обладает антиоксидантными свойствами, так как уменьшает образование фракций свободнорадикального кислорода. На фоне назначения препарата отмечают достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, мышления по сравнению с группой плацебо. Клиническое улучшение состояния когнитивных функций сопровождалось нормализацией электроэнцефалограммы и увеличением амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300 [17]. При поражении гиппокампа актовегин стимулирует рост гиппокампальных клеток, улучшает энергетический статус клеток [17]. Препарат обладает инсулиноподобным действием, т.к. стимулирует транспорт глюкозы внутрь клеток, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Препарат особенно показан больным с сопутстующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, т.к. еще оказывает выраженное угнетающее действие в отношении липолитического эффекта, обусловленного стимуляцией адренергической системы. Назначают актовегин по 2000 мг в/в в течение 10–14 дней, затем внутрь по 600–1200 мг/сут в течение нескольких месяцев. Курс инфузионной терапии актовегином приводит к более выраженному и быстро наступающему улучшению состояния больных с когнитивными нарушениями, поэтому лечение следует начинать с парентерального введения препарата.

• Акатинол-мемантин – антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт – блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал нейронов, оказывает нейромодулирующее действие, стимулирует передачу нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память, способность к обучению, повышает повседневную активность. Применяют по схеме:

5 мг – ежедневно первую неделю, по 10 мг (в

2 приема) вторую неделю, затем в течение 3–4 мес – по 15–20 мг.

• Цитиколин (цераксон) – мононуклеотид, содержащий в своей химической структуре рибозу, цитозин, пирофосфат и холин. Введенный в организм цитиколин служит в качестве экзогенного источника холина для синтеза ацетилхолина [16] Цитиколин положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран; уменьшает накопление свободных жирных кислот, стимулирует образование ацетилхолина и дофамина, усиливает активность антиоксидантных систем. Метаанализ 10 исследований, включающих 2279 больных [16], показал, что в остром периоде инсульта цитиколин осуществляет нейропротекцию, в подостром и восстановительном периодах усиливает процессы нейропластичности и нейрорегенерации. С помощью нейровизуализационных исследований доказано, что при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта наблюдается уменьшение объема инфаркта мозга. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебоконтролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных когнитивных нарушений, уменьшать аспонтанность. Больным с постинсультными когнитивными нарушениями цитиколин назначается по 1000–2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием по 200–300 мг (2–3 мл) 3 раза в день в течение нескольких недель. Побочные явления возникают редко.

• Галантамин – селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы. В начале принимают в дозе 8 мг/сут (в два приема), дозу наращивают постепенно в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений.

• Ривастигмин – селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга, замедляет разрушение ацетилхолина, увеличивая его в коре головного мозга и гиппокампе. Начальная доза – 1,5 мг/сут в два приема, доза постепенно увеличивается до 12 мг/сут (в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений) в течение 4–6 мес. В последнее время широко применяется экселон-пластырь (4,6 мг).

Помимо медикаментозной терапии больным с когнитивными нарушениями провoдят психолого-коррекционные занятия.

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, Е.М.Кашина
Научный центр неврологии РАМН, Москва


Использованные источники: http://www.noav.ru/?p=1247

Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин инвалидизации населения и длительной временной утраты трудоспособности, что в большинстве случаев связано с двигательными нарушениями. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных, в 40-50% случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления различной степени обнаруживаются приблизительно у 2/3 больных, что делает проблему инсульта не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой. В связи с этим одной из приоритетных задач практического здравоохранения является восстановление утраченного здоровья населения. В 2003 г. был издан приказ «О введении специальности врача восстановительной медицины». В настоящее время детально изучаются и начинают широко внедряться новые подходы к восстановительному лечению. Как известно, в течение ближайшего месяца после инсульта умирают 30%, а к концу года — от 45 до 48% больных. 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12%. В то же время большая часть пациентов может и должна добиться улучшения нарушенных вследствие инсульта функций.

Согласно современным представлениям, обратное развитие неврологического дефицита  обусловлено двумя взаимосвязанными процессами: восстановлением функциональной  активности морфологически сохраненных, но  временно дезорганизованных нейронов,  расположенных перифокально по отношению к Iочагу поражения, и процессами нейропластич- ности. Одним из наиболее важных направлений,  улучшающих восстановление после инсульта,  является воздействие на биологические  адаптивные механизмы. Среди этих механизмов следует   особо   выделить   восстановление функционирования нейронов: — коррекция токсико-метаболических расстройств;

— нормализация регионального и общего мозгового кровотока;

— уменьшение отека головного мозга;

— активация нейрональных путей, частично сохранившихся в условиях острой ишемии;

— восстановление синаптической передачи и регенерации аксонов и дендритов.

Частичная сохранность нейронов в периинфарктной зоне или непосредственно поврежденных проводящих путях может обеспечивать восстановление утраченных функций. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых остались сохраненными даже 10-20% структурных элементов, могут восстановить свою функционирование практически до нормального уровня. В этой связи любопытно заметить, что для возникновения пирамидных симптомов, в частности типичных постинсультных позных расстройств с характерной флексией руки, необходимо поражение более чем 80% волокон кортикоспинального пути.

Восстановление утраченных вследствие инсульта функций в восстановительном периоде возможно и обусловлено механизмами, связанными со структурной и функциональной реорганизацией ЦНС, обозначаемой термином нейропластичности. Под пластичностью головного мозга понимается его способность к компенсации структурных и функциональных расстройств при органическом поражении. Анатомической основой пластичности являются реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности использования сохранившихся структур и более активное использование альтернативных нисходящих путей. Этот процесс начинается уже

в острой фазе инсульта. Если раньше основное внимание при изучении нейропластичности уделялось корковым структурам, то в настоящее время считается, что процессы пластичности могут осуществляться и на субкортикальных уровнях. Показано, что лучшее восстановление после инсульта отмечается при сохранности метаболической активности в таламусе и в структурах, обеспечивающих связи базальных ганглиев с лобными отделами. Особое значение в механизмах церебральной пластичности имеет глутамат — основной возбуждающий нейро-медиатор. Активную роль в данном процессе играют астроциты. Кроме того, изменения могут быть связаны с синаптической передачей, изменением возбудимости клеточных мембран. В процессах пластичности могут иметь значение и несинаптическая передача возбудимости в ЦНС, а также чисто структурные (анатомические) механизмы, например спраутинг новых интракортикапьных аксональных терминалей и формирование новых синапсов (синаптогенез). Эти процессы являются более продолжительными по времени.

В настоящее время имеются две основные теории нейропластичности, объясняющие восстановление утраченных при инсульте функций: первая из них акцентирует внимание на коллатеральном спраутинге в направлении от сохраненных клеток до положенной области, вторая — на активации ранее незадействованных в осуществлении нарушенной функции церебральных областей или проводящих путей, компенсирующих имеющийся дефект частично или полностью. Однако следует запомнить, что в ряде случаев спраутинг и коллатеральный синаптогенез являются неблагоприятными факторами, поскольку именно с этими процессами связывают формирование спастичности, нарушение памяти и возникновение эпилептических припадков.

На восстановление утраченных функций при инсульте, т.е. на нейропластичность, можно влиять как при помощи фармакологических средств, так и используя специальные реабилитационные программы, основанные на постоянной двигательной стимуляции. Продолжительность этого периода довольно велика — от нескольких месяцев до нескольких лет. Доказано, что ключевым аспектом нейропластичности, имеющим принципиальное значение для реабилитации, является то, что характер и степень реорганизации нейрональных связей определяются возлагаемой на них нагрузкой. Подтверждением этому служат результаты как экспериментальных, так и клинических исследований, свидетель­ствующих о положительном влиянии форсирован­ной нагрузки и функционального тренинга на степень восстановления утраченных функций. Указанные мероприятия необходимо проводить в подострой и хронической фазах инсульта.

При восстановлении после инсульта придается значение увеличению активности ипсилатераль-ных церебральных структур, хотя не все считают эти изменения клинически значимыми. Анатомической основой двигательной компенса­ции за счет ипсилатеральной стороны являются неперекрещенные вентральные кортикоспиналь-ные пути. Было доказано, что активация соответ­ствующих зон противоположного полушария начинается уже на 3-й день после инсульта и продолжается до 14-го дня, затем начинают активизироваться периинфарктные зоны пораженного полушария.

Ранее считалось, что одной из целей реабилитации больных, перенесших инсульт, является применение методов, основной акцент в которых делался на непораженные конечности с целью большей независимости пациента в повседневной жизни. В настоящее время доказано, что работа должна идти непосредственно с пораженными конечностями, и это влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации.

Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт, у 10% может произойти самостоятельное полное восстановление и у 10% — реабилитационные мероприятия бесперспективны. Степень, характер и длительность восстановления утраченных функций весьма вариабельны. Наиболее существенные улучшения отмечаются в первые 6 месяцев от начала инсульта. Частичная или полная независимость в повседневной жизни возможна в 47-76% случаев. Задача врача восстановительной медицины заключается в том, чтобы использовать данные компенсаторные возможности нервной системы на самых ранних сроках от начала инсульта.

В странах Европы одним из основных, методов ранней реабилитации больных инсультом является использование метода мультидисциплинарных бригад, с помощью которого нашим зарубежным коллегам  удалось  снизить  летальность и инвалидность от инсульта. В РФ таким опытом располагают клиники Санкт-Петербурга, где в течение последних 3-4 лет был внедрен данный метод.

Что такое инсультный блок? — это подразделение больницы или часть отделения, в котором находятся только пациенты с инсультом или их в этом блоке большинство. Особенностями инсультных блоков являются наличие специально обученного персонала, мультидисциплинарный подход к лечению и уходу. Основные специалисты в инсультной бригаде-врач (невролог, кардиолог), медсестры, специалисты по лечебной физкультуре, эрготерапевты, логопеды и социальные работники. Существуют различные типы инсультных блоков: блок острого инсульта, комбинированный острый и реабилитационный блок, реабилитацион-ный инсультный блок и мобильная инсультная команда, организованная в больницах, где нет инсультного блока.

В комбинированных инсультных блоках и блоках реабилитационного типа Их эффективность доказана рандомизированными исследования и мета-анализом.

Оптимальные размеры и штат МДБ специалистов инсультного блока

Минимальные требования, которые предъявляются к инсультному блоку:

1. КТ в течение 24 часов.

2. Разработанные    рекомендации    для медикаментозного лечения и хирургических процедур.

3. Тесное   сотрудничество   неврологов, интернистов, нейрорадиологов и нейрохирургов в оценке и лечении больного.

4. Специально обученный персонал медсестер.

5. Ранняя реабилитация, включая логопедию, трудотерапию, лечебную физкультуру

6. Необходимое оборудование для реабилитации.

7.  Ультразвуковое исследование все 24 часа (экстра- и интракраниальные сосуды, цветное дуплексное сканирование).

8. ЭКГ, ЭхоКГ все 24 часа.

9. Лабораторные исследования (включая параметры коагуляции).

10.  Мониторирование АД, газов в крови, сахара в крови, температуры тела.

Дополнительные рекомендуемые возможности:

1.МРТ/МР-АГ.

2. Диффузионная и перфузионная МРТ.

3. КТ-ангиография.

4. Эхокардиография (трансэзофагеальная).

5. Церебральная ангиография.

6. Транскраниальная допплерография.

Оптимальные размеры и штат блока интенсивной реабилитации больных с инсультом

1.  Размещение 14-16 больных в больших палатах, желательно наличие небольших палат для тяжелобольных.

2. Штат: медсестры, работающие круглосуточно (11 ставок), дневная медсестра (старшая — 1 ставка), санитарка   (1 ставка), методист ЛФК (2 ставки), логопед (0,5-1 ставка), физиотерапевт- медсестра (0,5 ставки), физиотерапевт-врач (0,5  ставки),  трудотерапевт (0,5  ставки), социальный работник (0,5 ставки).

Эффективность оказания помощи зависит от сотрудничества МДБ профессионалов с пациентом (рис.1)

Работа МДБ — это совместное проведение осмотра и оценки состояния больного и степени нарушения функций; создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его специальных потребностей; совместное обсуждение пациентов не реже одного раза в неделю; совместная постановка целей реабилитации; планирование выписки.

Этапы работы МДБ

Ранняя двигательная реабилитация. Бе сле­дует начинать в максимально ранние сроки, так как она может уменьшить число пациентов, которые остаются зависимыми после инсульта. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени инвалидизации. Если активная реабилитация невозможна (например, из-за угнетения сознания), то для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней и пневмонии должна проводиться пассивная реабилитация.

Специальное внимание уделяется вопросам оценки функции глотания, питания больных, правильного их расположения в кровати и в прикроватном кресле, ранней активизации, предупреждения развития пролежней, контролирования болевого синдрома, проблемам нарушения функции тазовых органов, ведения пациентов с речевыми нарушениями. Специалисты бригады обучают родственников и ухаживающих за больным решать конкретные проблемы, связанные с заболеванием и трудностями общения, помогают преодолеть психологические проблемы. Специалисты МДБ планируют выписку больного: оценивают оптимальные этапы его реабилитации, дают советы семье о тактике ухода за ним дома и адаптации домашних условий к специальным потребностям пациента. Ведение тяжелобольных в остром периоде инсульта предусматривает профилактику осложнений, что может осущест­вляться при наличии достаточного числа обучен­ных медсестер (3-4 пациента на одну медсестру).

Одной из основных причин смертности при инсульте является такое грозное осложнение, как пневмония. Приводим следующие мероприятия по ее профилактике:

1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или наложением трахеостомы.

2. Санация ротовой полости и верхних дыхательных путей каждый час.

3. Предупреждение аспирации — определение возможности безопасного глотания жидкости и пищи больным; первичное скрининговое тестирование функции глотания всех поступивших больных проводит постовая медицинская сестра;

4.  Частая смена положения и правильное позиционирование   больных:    ведение   их преимущественно в положении лежа на больном и здоровом боку с использованием подушек, поддерживающих спину, верхнюю ногу и паретичную руку, но не на спине. Положение лежа на спине ухудшает возможности легочной вентиляции, санации бронхиального дерева, способствует аспирации слюны. Если нет противопоказаний, пациента следует укладывать на приподнятое изголовье несколько раз в день и кормить только в этом положении

5.      Профилактическое применение антибиоти­ков не оправдано, но их нужно назначать при первых признаках инфекции.

Другим частым осложнением являются пролежни. Для того чтобы их избежать, необходимо соблюдать следующие правила:

1.    Обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи («купание в постели» — поочередное обтирание губкой всех частей тела). Растирание кожи камфорным спиртом не рекомендуется, так как это ведет к пересушиванию кожных покровов и нарушению их целостности.

2.    В соответствии со степенью риска развития пролежней (подсчитывается по шкале Ватерлоу) устанавливается частота смены положений для пациента: для лиц с высоким риском развития пролежней-каждые 2 часа днем и 3,5 часа ночью, для лиц с очень высоким риском — каждые 1-1,5 часа днем и 2,5-3 часа ночью.

3.    Лицам с высоким и очень высоким риском развития    пролежней    и    с    нарушением мочеиспускания по типу недержания необходима катетеризация мочевого пузыря (катетером Фолея), так как применение памперсов вызывает развитие пролежней.

4.    Применение противопролежневых матрасов (для лиц с очень высоким риском развития пролежней).

5.  Проведение элементов массажа (погла­живание   и   растирание)   участков   кожи, подверженных наибольшему сдавлению.

При болях в плечевом суставе необходимы следующие предписания:

1. Тщательное позиционирование больных (рис. 2) — выведение лопатки в положение протракции (вперед) при расположении больного на больном боку, поддержка паретичной руки подушкой в положении лежа на здоровом боку, поддержка плечевого сустава подушкой (в положении лежа на спине).

2.  Обучение персонала и родственников щадящим техникам перемещения пациента и правилам обращения с паретичной рукой.

3. Раннее применение пассивных движений в паретичной   руке   и   в   плече   в   пределах физиологической   амплитуды  движения с соблюдением паттерна естественного движения.

Всем пациентам, поступающим под наблюдение медицинского персонала, проводится скрининговое тестирование функции глотания, и в зависимости от их результатов осуществляется выбор типа питания.

Парентеральное питание: проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтеральное питание.

Показания к Фондовому питанию (ЗП):

— грубые нарушения функции глотания с белково-энергетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);

— коматозное и сопорозное состояние больного. При затруднении глотания:

— кормление только в положении больного сидя (с опорой под спину);

— подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);

— подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды): чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток;

— исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.;

— после кормления пациент остается в вертикальном положении 30 минут.

При нарушении функции тазовых органов, в частности острой задержке мочеиспускания, необходимо следующее:

— ранняя активизация для возможности поддержания физиологической позы при мочеиспускании;

— механические методы стимуляции мочеиспускания;

— катетеризация катетером Фолея при наруше­нии сознания у больного или при отсутствии эффекта от действий, указанных в пп.1 и 2;

— обеспечение пациента адекватным количеством получаемой жидкости из расчета 30 мл/кг массы тела.

В случае недержания мочи следует обеспечить пациента адекватным количеством жидкости и рассмотреть возможность использования наружного кондомного мочеприемника у мужчин и памперсов у женщин.

Ранняя активизация больных с инсультом. Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, необходима как для профилактики осложнений (пневмония, тромбофлебит, пролежни, запоры), так и для более быстрого и полного функционального восстановления больного (нормализация мышечного тонуса, опорной и двигательной способностей, возможности общения и самообслуживанияСроки расширения режима при ишемическом инсульте (при легком и среднетяжелом течении болезни):

— пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 минут 3 раза в день уже в пер­вые сутки заболевания (угол изголовья не более 30°);

— пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы его перевели в положение сидя максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя — от 15 минут в первый раз до 30-60 минут при хорошей переносимости (вертикальное положение используется для приема пищи, занятия с логопедом и общения с посетителями);

— при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя с помощью 1 или 2 че­ловек (в среднем на 7-е сутки);

— пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.

Противопоказаниями к активизации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.

При геморрагическом инсульте вопрос о сроках , расширения двигательного режима решается строго индивидуально. Главными при этом критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление. При их отсутствии, особенно по данным КТ или МРТ, при гематомах (возникших вследствие артериальной гипертензии) небольшого объема (менее 30 см3) и не располагающихся рядом со стенкой желудочка мозга, расширение режима только в первые дни ограничивается приподнятым  изголовьем, в дальнейшем режим расширяется по мере улучшения состояния больного.

При подозрении на кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы сосуда расширение режима откладывается на недели и часто определяется нейрохирургом.

Принципы физической реабилитации:

— при позиционировании пациента в положении лежа следует следить за тем, чтобы кисть паретичной руки всегда находилась в среднефизиологическом положении, нога ни во что не упиралась. Стимуляция давлением поверхности ладони и подошвы стопы приводит к повышению тонуса в длинных сгибателях кисти и к подошвенному сгибанию соответственно;

— пациент по возможности не должен лежать на спине;

— нужно стремиться к максимально ранней активизации пациента — переводу его в положение сидя;

— оптимального положения сидя можно добиться пересадив пациента в прикроватное кресло и поддержав паретичную руку, подложив подушку под локоть;

— «золотым» правилом ведения больногос инсультом является то, что он не должен есть лежа в постели;

— предпочтение должно оказываться упражнениям функционального характера: развитию статического и динамического равновесия сидя, пересаживанию, переходу в положение стоя и сидя, переносу веса тела с одной ноги на другую, ходьбе;

— при двигательных нарушениях, сопровож­ дающихся нарушением мышечно-суставного чувства, необходима осевая нагрузка вдоль паретичной конечности;

— следует обращать внимание на возможность движений в туловище — развитие движений в поясничном отделе, устранение фиксации таза в положении наклона кзади;

— достигнутые двигательные возможности должны применяться в действиях по самообслу­ живанию: при достигнутом статическом равновесии сидя пациент должен сидя в кресле самостоятельно есть с поставленного перед ним столика; при наличии динамического равновесия сидя — обучаться одеванию футболки, рубашки, кофты; при наличии статического равновесия стоя — умыванию стоя у раковины и т.д. Для развития навыков ежедневной активности должны заставлять его повторять произнесенное слово проводиться отдельные дополнительные занятия несколько раз это приведет к образованию специалистом ЛФК — эрготерапевтом (рис. 3) речевого эмбола

Рис. 3. Путь к выздоровлению после инсульта и некоторые «вехи» этого пути — промежуточные цели работы МДБ: 1 — баланс сидя в течение 1 минуты, 2 — положение стоя в течение 10 секунд, 3 — десять шагов без помощи, 4 — время прохождения расстояния в 10 метров.

Логопедические рекомендации. Пациенты с речевыми нарушениями (афазией, дизартрией) и с нарушениями глотания нуждаются в помощи логопеда, которая может быть полезной уже в первые дни инсульта и сохраняет свою эффективность на стадиях ранней и поздней реабилитации. Медицинский персонал, не владеющий приемами логопедического лечения, общаясь с больными, у которых имеются нарушения речи, должен следовать следующим рекомендациям, чтобы не затруднить работу логопеда:

— Находиться в поле зрения пациента и убедиться в том, что удалось завладеть его вниманием.

— Исключить шум, посторонние раздражители.

— Говорить медленно, тихо, четко.

— Формулировать вопросы коротко, задавать их по одному.

— Давать больному время обдумать вопрос.

— При невозможности ответа со стороны пациента просить его использовать жесты, кивки, наклоны головы.

— Если после длительного молчания пациент вдруг что-то сказал правильно, никогда не заставлять больного произносить отдельные звуки, не показывать их артикуляцию.

— При необходимости обсуждения состояния пациента с кем-либо из посторонних, не делать этого в его присутствии. Предположив, что он не в состоянии понимать речь, можно нанести ему психологическую травму.

— Только квалифицированный логопед-афазиолог должен заниматься восстановлением пострадав­ ших функций речи. Самостоятельная работа другого персонала, родственников или тех, кто ухаживает за больным, возможна только под контролем такого специалиста.

Психологические проблемы. Основными причинами депрессии являются обездвиженность, беспомощность, зависимость от окружающих, речевые расстройства, социальная изоляция, изменение положения в семье и на работе, отсутствие средств к существованию. Показаны назначение антидепрессантов, профессиональная психологическая поддержка. Проведение реабилитационного курса более эффективно на фоне медикаментозной терапии (пирацетам, церебролизин, кавинтон), что способствует более полному восстановлению спонтанной активности, памяти, эмоционального поведения, волевых актов.

Тактика ведения больного после ангионевро-логического отделения определяется исходом заболевания в подостром периоде.

— Больные, остающиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в интенсивном лечении через 3 и более недель после госпитализации, должны оставаться для дальнейшего лечения в отделении острого инсульта. Тяжело инвалидизированных больных при отсутствии необходимости в интенсивном лечении переводят домой или при невозможности обеспечения ухода дома — в отделения сестринского ухода.

— Больные с малым инсультом и незначительным неврологическим дефицитом подлежат ведению в поликлинике и одновременно амбулаторному обследованию в специализи­ рованном учреждении.

— Для пациентов с выраженным или умеренным двигательным или речевым дефектом оптимален перевод в отделение нейрореабилитации. Сроки такого перевода определяются по состоянию больного и необходимости решения вопросов диагностики и лечения именно в условиях отделения острого инсульта. При отсутствии такой необходимости больного можно перевести в отделение отсроченной реабилитации уже через 7-14 дней после возникновения инсульта, а иногда и раньше. Однако при невозможности перевода больного в отделение ранней реабилитации выписка больного домой не может быть столь же ранней, если нет уверенности в хороших условиях лечения на дому.

— Пациентов с умеренными двигательными нарушениями, имеющих тенденцию к восстановлению функций и способных передвигаться без посторонней помощи, для завершения лечения направляют в реабилитационные амбулаторно-поликлинические центры по месту жительства и в местные санатории.

Подготовка к переводу или выписке, социальные вопросы, сведений в . выписной справке. Выписку больного из отделения острого инсульта необходимо планировать заранее. Необходимо определить, в каких условиях лечение позволит добиться наибольшей самостоятельности больного в повседневной жизни, а именно будет ли лечение эффективно в отделении отсроченной реабилитации, в санатории или дома. Важно оценить возможности помощи больному на дому и способность родственников научиться таким Приемам. С этой целью необходимо постоянное обучение родственников или лиц, которые будут помогать больному, на всех этапах реабилитации

в стационаре. За несколько дней до выписки следует составить план наиболее рационального ведения больного в дальнейшем и обсудить его с больным и родственниками.

В выписной справке должны содержаться сведения, необходимые для последующего ведения больного как неврологом, так и специалистами по реабилитации:

— диагноз, желательно с указанием типа инсульта (приложение 13-А и 13-Б) и непосредственной причины ишемии мозга, локализации и размера очага, неврологических синдромов и их тяжести;

— клиническое течение заболевания, степень регресса неврологического дефекта, степень инвалидизации больного при выписке; при переводе больного для дальнейшей реабилитации полезна информация о функциональных возможностях больного;

— данные лабораторных, ультразвуковых и других методов обследования, при этом желательно, чтобы непосредственные данные обследования мозга и мозговых артерий остались и у больного;

— проведенное лечение и рекомендации по продолжению вторичной медикаментозной профилактики инсульта.

Выявленные преимущества работы в ЩБ: экономия общего рабочего времени, заметное улучшение психологического климата для больных, перенесших инсульт, и их родственников, более высокая мотивация для пациента активно участвовать в процессе реабилитации. Рандомизированные исследования показали, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов снижает смертность и нарушение функционирования пациентов на 30%.

Таким образом, ранняя реабилитация и мультидисциплинарный подход обеспечивают снижение количества осложнений, следовательно, тяжести инсульта, летальности, а также затрат на медикаментозное лечение. Кроме того, они улучшают функциональные исходы, уменьшают необходимость в повторной госпитализации, а значит, затраты по уходу за больными. Обучение пациента и его близких методам восстановления, ухода и вторичной профилактики инсульта значительно снижает уровень психоэмоциональ­ных и физических перегрузок в семье.

Ф.А. Хабиров

Казанская государственная медицинская академия

Теги:Инсульт, Хабиров
Использованные источники: http://mfvt.ru/rannyaya-reabilitaciya-bolnyx-perenesshix-mozgovoj-insult-v-sisteme-multidisniplinarnyx-brigad/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.