Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Показания к назначению лфк при инсульте

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Цереброваскулярные заболевания занимают первое место среди причин инвалидности. Доля их постоянно увеличивается, что вызвано постепенным ростом сосудистых заболеваний головного мозга, увеличением доли лиц пожилого возраста в структуре населения. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает интерес к реабилитации.

Реабилитация – комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых и других), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни и повреждения функций и социальную реадаптацию больного.

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений [13]:


ЛФК после инсульта

1. Повреждение, дефект (impairment). Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

2. Нарушение способности (disability). Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Цель реабилитации – обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

3. Нарушение социального функционирования (handicap). Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации – восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Похожие темы:
Чем восстановить клетки головного мозга после инсульта
Гимнастика для восстановления речи после инсульта
Получить направление на реабилитацию после инсульта

Различиют 3 уровня восстановления:

• истинное восстановление – когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

• компенсация – функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур;


Реабилитационные упражнения для руки после инсульта 11 ГКБ

• реадаптация – использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, протезов.

В основе реабилитации лежит нейропластичность – свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:

• мультифункциональность нейрона и нейронального пула [1];

• иерархичность структур мозга и спраутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон) [9].

Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет разрабатываемая последние 25 лет концепция «ишемической полутени» (пенумбры). Ишемическая полутень – пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии [11].


Восстановление руки после инсульта, спастический гемипарез.

Основными принципами реабилитации являются [6, 4]:

• Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

• Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации – реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант – больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант – больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант – больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации – амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому – для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

Похожие темы:
Препараты для лечения инсульта головного мозга список
Что делать если может быть инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

• Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

• Адекватность реабилитационных мероприятий – предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

• Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.


ЛФК после инсульта - 02.Пассивная разработка руки

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

• двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

• речевые нарушения;

• нарушения когнитивных функций.

Реабилитация больных с двигательными нарушениями


ЛФК после инсульта (как нужно заниматься с пациентом дома)

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый парез – у 11,1%, легкий парез – у 58,9%) [5].

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация являются:

• ранняя активизация больных;

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Лекарство для головного мозга после инсульта
Упражнения для улучшения речи после инсульта

• предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;

• восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины [10] показало, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к концу первого года с момента инсульта.


Лечебная гимнастика при травмах и заболеваниях плечевого сустава. Полный комплекс упражнений

Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизиция гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга ЭКГ и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания. При этом широко применяются вертикализаторы, например, вертикализатор типа «ЭРИГО» (под контролем пульса и артериального давления).

Параллельно с автивизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютизированные роботы-ортезы

(ЛОКОМАТ), которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.

По окончании острого периода инсульта (через

21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы.


ЛФК после инсульта - 04.Пассивная разработка ноги

В этом периоде продолжают использовать кинезотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для подавления синкинезий, помимо их сознательного подавления, широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения [2]. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.

Основным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов. Наиболее распространенными являются тизанидин, баклофен, толперизон. Применяются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.

Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей:

1. Этиологическую терапию – гипотензивные, дезагреганты/антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов.


Гимнастика после инсульта

2. Патогенетическую терапию, включающую метаболические и нейропротекторные средства (церебролизин, ноотропы, холина альфосцерат, актовегин, цитиколин); антиоксиданты (мексидол, цитофлавин); вазоактивные препараты (пентоксифиллин, кавинтон).

Похожие темы:
Как влияет инсульт на мозг человека
Симптомы при инсульте при инфаркте миокарда
Ишемический инсульт головного мозга прогноз последствия

Реабилитация больных с речевыми нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия у 13,4% больных [5].


Кровоснабжение мозга после инсульта. Простые упражнения, которые можно делать самостоятельно.

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения [7].

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Восстанавливается ли клетка в мозгу после инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт

Восстановление понимания речи – понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе – понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи – обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления – диалог. На конечном этапе – обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).


Упражнения для рук после инсульта. Хороший результат. Проверено!

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.

Похожие темы:
При инсульте нарушения в головном мозге
Из за чего бывает ишемический инсульт
Лакунарный инсульт головного мозга прогноз жизни

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К ним относят ноотропы (пирацетам), церебролизин, глиатилин.

Реабилитация больных с дизартрией

При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится целый набор мероприятий, включающих:

• гимнастику мышц зева и глотки;

• гимнастику и массаж артикуляционных мышц;

• электростимуляцию мышц гортани и глотки (с применением аппарата ВОКАСТИМ);

• упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок.

Реабилитация больных с когнитивными нарушениями после инсульта

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 23–70% больных в первые 3 мес после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Так, по данным И.В.Дамулина [3], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигала 68%. Частота деменций у больных после инсульта составляет 26%, причем, с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [18]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [14]. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть [15]:

• массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

• множественные инфаркты;

• единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются. Так, по данным Н.Н.Яхно и соавт. [8] улучшение когнитивных функций наблюдается у 1/3 больных к концу острого периода инсульта. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно или двустороннем поражении, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность [12] и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.

Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения.

• Пирацетам – улучшает метаболические процессы в клетках мозга, изменяет скорость распространения возбуждения, улучшает когнитивные процессы, прежде всего память и внимание. Применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл 20% раствора 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в/в капельно до 6 г в течение 2–4 нед, а затем внутрь по 2,4–4,8 г/сут в течение 3–4 мес.

• Церебролизин обладает полимодальным действием на метаболизм мозга, стимулирует рост различных популяций нейронов, повышает эффективность ассоциативных процессов в мозге, улучшает умственную активность, память, внимание. Назначают в виде в/м инъекций (по 5,0 в/м ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10–20–30 мл (в зависимости от степени тяжести когнитивных нарушений) ежедневно (на курс 20–30 вливаний).

• Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран, улучшает церебральный кровоток, активирует ретикулярную формацию. Назначается в/м по 4,0 в течение 2–3 нед, затем внутрь по

1,2 г/сут в течение 3–4 мес.

• Актовегин – положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. При этом актовегин не увеличивает потребность клеток в кислороде, он сам содержит молекулы кислорода и выступает в качестве донатора кислорода. Многочисленными исследованиями было показано, что актовегин обладает антиоксидантными свойствами, так как уменьшает образование фракций свободнорадикального кислорода. На фоне назначения препарата отмечают достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, мышления по сравнению с группой плацебо. Клиническое улучшение состояния когнитивных функций сопровождалось нормализацией электроэнцефалограммы и увеличением амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300 [17]. При поражении гиппокампа актовегин стимулирует рост гиппокампальных клеток, улучшает энергетический статус клеток [17]. Препарат обладает инсулиноподобным действием, т.к. стимулирует транспорт глюкозы внутрь клеток, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Препарат особенно показан больным с сопутстующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, т.к. еще оказывает выраженное угнетающее действие в отношении липолитического эффекта, обусловленного стимуляцией адренергической системы. Назначают актовегин по 2000 мг в/в в течение 10–14 дней, затем внутрь по 600–1200 мг/сут в течение нескольких месяцев. Курс инфузионной терапии актовегином приводит к более выраженному и быстро наступающему улучшению состояния больных с когнитивными нарушениями, поэтому лечение следует начинать с парентерального введения препарата.

• Акатинол-мемантин – антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт – блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал нейронов, оказывает нейромодулирующее действие, стимулирует передачу нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память, способность к обучению, повышает повседневную активность. Применяют по схеме:

5 мг – ежедневно первую неделю, по 10 мг (в

2 приема) вторую неделю, затем в течение 3–4 мес – по 15–20 мг.

• Цитиколин (цераксон) – мононуклеотид, содержащий в своей химической структуре рибозу, цитозин, пирофосфат и холин. Введенный в организм цитиколин служит в качестве экзогенного источника холина для синтеза ацетилхолина [16] Цитиколин положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран; уменьшает накопление свободных жирных кислот, стимулирует образование ацетилхолина и дофамина, усиливает активность антиоксидантных систем. Метаанализ 10 исследований, включающих 2279 больных [16], показал, что в остром периоде инсульта цитиколин осуществляет нейропротекцию, в подостром и восстановительном периодах усиливает процессы нейропластичности и нейрорегенерации. С помощью нейровизуализационных исследований доказано, что при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта наблюдается уменьшение объема инфаркта мозга. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебоконтролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных когнитивных нарушений, уменьшать аспонтанность. Больным с постинсультными когнитивными нарушениями цитиколин назначается по 1000–2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием по 200–300 мг (2–3 мл) 3 раза в день в течение нескольких недель. Побочные явления возникают редко.

• Галантамин – селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы. В начале принимают в дозе 8 мг/сут (в два приема), дозу наращивают постепенно в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений.

• Ривастигмин – селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга, замедляет разрушение ацетилхолина, увеличивая его в коре головного мозга и гиппокампе. Начальная доза – 1,5 мг/сут в два приема, доза постепенно увеличивается до 12 мг/сут (в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений) в течение 4–6 мес. В последнее время широко применяется экселон-пластырь (4,6 мг).

Помимо медикаментозной терапии больным с когнитивными нарушениями провoдят психолого-коррекционные занятия.

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, Е.М.Кашина
Научный центр неврологии РАМН, Москва


Использованные источники: http://www.noav.ru/?p=1247

Профилактика инсульта: физические упражнения

Продолжая тему профилактики инсульта (две недавних публикации касались диеты) и витаминопрофилактики, данный материал будет посвящен одному из наиболее доступных и необходимых методов — физическим упражнениям. Подходящий обзор текущих представлений о роли физических нагрузок для профилактики инсульта опубликован в июньском номере журнала «BMJ. Stroke and Vascular Neurology», который практически полностью посвящен проблеме инсульта. Данная работа выполнена канадскими учеными.

Обоснование эффективности

Следует отметить, что существует множество биологических причин, объясняющих пользу физических упражнений для профилактики инсульта. Доказано, что регулярно выполняемые упражнения оказывают благотворное влияние на ряд факторов риска развития инсульта, а именно артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, гиподинамию, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и курение. Кроме того, физические нагрузки повышают уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, улучшают реологию крови и функцию эндотелия коронарных артерий.

Первичная профилактика инсульта

По данным исследований, участники, ведущие высокоактивный образ жизни, имеют гораздо меньший риск инсульта или смерти, чем участники с низким уровнем активности. Также доказано, что риск инсульта может быть снижен при регулярной физической активности у людей всех возрастов и обоих полов. В 10-летнем когортном исследовании с вовлечением более чем 16 тыс. здоровых мужчин выявлено обратную связь между более высоким исходным уровнем кардиореспираторной выносливости и смертностью от инсульта. В группах с высоким уровнем физической выносливости риск смерти и инсульта был на 68% ниже, чем у пациентов с низким показателем. Более того, обратная связь между аэробной способностью и смертностью от инсульта оставалась после корректировки на курение, употребление алкоголя, индекс массы тела, артериальную гипертензию, сахарный диабет и семейную историю ишемической болезни сердца.

Регулярные упражнения смягчают переход между физическими нагрузками средней и сильной интенсивности, а также началом острого инсульта. То есть риск внезапного инсульта при резком переходе от умеренных до энергичных упражнений значительно ниже у субъектов, которые ранее поддерживали физическую активность, по сравнению с теми, кто не имел регулярных физических нагрузок (относительный риск (ОР) 2: 6,8). Отмеченные преимущества физических упражнений согласуются с растущим количеством доказательств того, что вмешательства (такие как тренировка) способствуют благоприятным изменениям функции сосудистой стенки и поэтому являются важным компонентом лечения пациентов, перенесших инсульт.

Вторичная профилактика после инсульта

В текущее время эффективность специализированных физических упражнений (в снижении смертности, заболеваемости и количестве рецидивов инсульта), применяемых после кратковременной ишемической атаки или малого инсульта без потери трудоспособности, научно не обоснована. Однако существуют данные, свидетельствующие о пользе такой стратегии, исходя из улучшения физической формы и снижения риска развития инсульта. К примеру, одна из 6-месячных программ кардиологической реабилитации (с предварительной оценкой уровня пригодности к физическим нагрузкам), предполагающая 4 тренировки умеренной интенсивности в неделю (2 из которых контролируемые), была безопасной и эффективной в 80 отдельных наблюдениях. Среди значимых и благоприятных изменений по результатам программы: расширение средней аэробной емкости (+31%; р<0,001), улучшение общего соотношения холестерина/липопротеинов высокой плотности (−11,6%; р<0,001), уменьшение окружности талии (−2,4 см; р<0,001), снижение индекса массы тела (−0,5 кг/м2; р=0,003) и массы тела (−1,4 кг; р=0,001). Артериальное давление снизилось незначительно (−3,2 и −2,3 мм рт. ст. для систолического и диастолического артериального давления соответственно). По сравнению с группой контроля еще 11 участников завершили программу кардиологической реабилитации с низким риском смертности по шкале Treadmill Duke (р<0,001). Три неблагоприятных события, отмеченных в ходе выполнения программы, не были связаны с выполнением упражнений.

В ходе систематического обзора и метаанализа рандомизированных контролируемых исследований (в общей сложности 930 участников) оценена эффективность физических упражнений в любой период после кратковременной ишемической атаки или инсульта. Отмечено значительное улучшение показателей артериального давления, уровня глюкозы и инсулина натощак, а также содержания холестерина липопротеинов высокой плотности.

Самоэффективность в профилактике инсульта

Отдельной проблемой для перенесших инсульт пациентов является гиподинамия и низкий уровень пригодности к физическим нагрузкам. Ключевым фактором для интегрированного вмешательства является самоэффективность, являющаяся наиболее распространенным и надежным предиктором выполнения необходимого объема физических упражнений. Следовательно, факторы, усиливающие или ослабляющие самоэффективность, коррелируют с усилением или ослаблением физической активности. В текущее время подходы, базирующиеся на саморегуляции и самоконтроле, стали основными в постинсультном лечении, однако для пациентов старшего возраста могут потребоваться значительно большие усилия для достижения целевого уровня физической активности. По совокупности проведенных исследований авторами выделены ключевые приемы изменения поведенческих установок, которые приведены ниже:

  • одобрение, признание ценности и важности физических упражнений со стороны лечащего врача;
  • улучшение взаимопонимания и коммуникации с пациентом;
  • обоснование роли физической активности и упражнений;
  • мотивирующие беседы;
  • совместная постановка целей с учетом предпочтений пациента;
  • выявление и устранение ограничивающих факторов (материально-технических);
  • разработка и внедрение плана социальной поддержки;
  • разработка индивидуальных комплексов упражнений;
  • индивидуализированное консультирование, включающее демонстрацию или моделирование отдельных упражнений;
  • ведение дневника физической активности;
  • обзор и обсуждение результатов физической активности;
  • поощрение или повышение нагрузки;
  • использование соответствующих мобильных приложений.

Физические упражнения и постинсультная депрессия

Депрессия затрагивает приблизительно одну треть пациентов, перенесших инсульт. Помимо характерных для этого состояния нарушений в эмоциональной сфере, снижения когнитивных способностей, внимания, памяти и мотивации, депрессия связана с пониженной самоэффективностью и физической активностью. Поскольку лечение при хронических заболеваниях во многом зависит от самоорганизации пациентов и поведенческой саморегуляции, депрессия наряду с постинсультными проблемами могут создавать существенные препятствия для эффективного повышения двигательной активности. В этой связи скрининг депрессии, фармакологические или кратковременные психосоциальные вмешательства могут быть эффективными методами ведения пациентов в постинсультный период. В целом программы, направленные на поощрение физических упражнений для вторичной профилактики при инсульте, должны использовать эффективные методы скрининга, выявляя пациентов с риском обмороков, синдромом хронической усталости, связанной с обструктивным апноэ во сне, болевым синдромом и депрессией, — довольно частыми спутниками инсульта.

Оценка пригодности к физическим нагрузкам

Абсолютными противопоказаниями к проведению тестирования или обучения физическим упражнениям являются:

  • острый инфаркт миокарда (в течение 2 дней) или нестабильная стенокардия;
  • неконтролируемые сердечные аритмии с соответствующей симптоматикой или гемодинамическими нарушениями;
  • симптомы тяжелого аортального стеноза;
  • неконтролируемые симптомы сердечной недостаточности;
  • острая легочная эмболия или легочный инфаркт;
  • острый миокардит или перикардит;
  • острая расслаивающая аневризма аорты.

Вероятность смерти во время физических упражнений очень невысока, но имеющиеся случаи связаны с ишемической болезнью сердца. Поскольку около 75% пациентов, перенесших инсульт, имеют ишемическую болезнь сердца, перед началом упражнений следует провести нагрузочный тест под электрокардиографическим контролем в соответствии с текущими рекомендациями (Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association). Краткий протокол тестирования пациентов, перенесших инсульт, должен содержать данные о функциональных возможностях и сердечно-сосудистой реакции на физические нагрузки. Оценочный тест предполагает проведение 12-канального электрокардиографического исследования в состоянии покоя, затем в каждую минуту выполнения физических упражнений, пиковых нагрузок и с минутным интервалом в течение 6 мин во время восстановления после нагрузки. Симптомы боли в области груди, усталости ног и одышки следует оценивать количественно (к примеру по шкале Борга). Критерием прекращения нагрузочного теста является невозможность дальнейшего выполнения упражнений по причине усталости, одышки, боли в груди или наличие следующих клинических признаков:

  • сегмент ST ниже изолинии или снижается >2 мм;
  • стойкое снижение систолического артериального давления ≥10 мм рт. ст.;
  • артериальная гипертензия (уровень систолического и диастолического артериального давления >250 и >115 мм рт. ст. соответственно);
  • реакция повышением артериального давления или развитие значительных аритмий.

Нагрузочные тесты обычно безопасны даже для пациентов в очень плохой физической форме. Частота развития угрожающих жизни состояний при этом составляет <1 на каждую 1–10 тыс. проб. Однако согласно текущим рекомендациям обычные кардио­стрессорные стратегии для пациентов после инсульта или транзиторной ишемической атаки могут быть развернуты не ранее 3-недельного срока с момента сосудистого события. До этого срока следует назначить физические упражнения легкой интенсивности, компенсировав общий объем нагрузки частотой и продолжительностью занятий.

  • Fletcher G.F., Ades P.A., Kligfield P. et al. (2013) Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 128: 873–934.
  • Prior P.L., Suskin N. (2018) Exercise for stroke prevention. Stroke and Vascular Neurology, 3. doi: 10.1136/svn-2018-000155.

Александр Гузий


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/127919/profilaktika-insulta-fizicheskie-uprazhneniya

ЛФК при инсульте

Инсульт – опаснейшее заболевание, связанное с нарушением мозгового кровообращения, которое является одной из наиболее распространённых причин смерти. Различают два вида патологии: геморрагический инсульт, представляющий собой излияние крови в вещество мозга или под его оболочки, и ишемический инсульт, также именуемый инфарктом мозга. Во втором случае наблюдается острое нарушение работы мозга вследствие повреждения его тканей – кровь перестаёт поставляться в поражённый отдел, что со временем приводит к его размягчению. Результатом инфаркта мозга становится гибель нейронных клеток.

К сожалению, достаточно часто инсульт приводит к самым печальным последствиям – различным видам парезов и параличей, инвалидности, частичной или полной потери трудоспособности вплоть до утраты навыков самообслуживания. Достаточно большой шанс исправить ситуацию даёт правильная реабилитационная терапия, которая начинается после первичного оказания помощи пациенту в реанимации. Она в обязательном порядке включается ЛФК (лечебную физкультуру), которая проводится только по рекомендациям врача-невропатолога и под контролем врача ЛФК или инструктора-методиста по ЛФК.

Какие задачи ставит ЛФК при инсульте?

Основное назначение любого комплекса лечебной физкультуры – восстановление двигательной активности, укрепление мышц, улучшение кровообращения, а также активизация естественных восстановительных процессов в организме. Задача ЛФК при инсульте несколько усложняется, если речь идёт о лежачем больном. На начальной стадии его реабилитации возможно осуществление пассивных упражнений – то есть движение осуществляется с посторонней помощью. В следующие периоды осуществляется переход к упражнениям в сидячем и стоячем положении. В последнем случае первостепенной задачей является восстановление навыков хождения и самообслуживания.

Среди других задач ЛФК при инсульте следует упомянуть:

  • профилактику пролежней, застоев, атрофии мышц;
  • повышение тонуса в группах мышц, где наблюдается парез или паралич с его снижением;
  • уменьшение тонуса в мышцах, где он повышен патологически при спастическом парезе или параличе;
  • улучшение обменных процессов во всех тканях организма;
  • предупреждение контрактур и т.д.

Наибольшую эффективность доказала лечебная физкультура в сочетании с медикаментозным лечением и другими методами физиотерапии. В частности, отличное профилактическое действие оказывает лечебный массаж, призванный улучшить кровообращение и активизировать метаболизм.

Этапы и проведение ЛФК при инсульте

При успешном исходе первичной реабилитации после инсульта занятия ЛФК назначаются уже в первые дни лечения. В этот период инструктор-методист выполняет поочерёдные движения конечностей пациента, которые сочетаются с лечебным массажем. Постепенно происходит переход от пассивных к активным движениям. Упражнения имеют свои особенности, которые позволяют быстрее осуществить поставленные задачи ЛФК при инсульте:

  • все движения выполняются максимально плавно;
  • специфические лечебные упражнения чередуются с общеукрепляющими, профилактическими;
  • комплекс ЛФК при инсульте предполагает многократные повторения упражнений и регулярные сеансы – по нескольку раз в день;
  • важным моментом является позитивный настрой пациент во время занятия.

В нашей клинике сеансы лечебной физкультуры при инсульте проводятся под контролем специалистов с многолетним опытом работы, которые учтут все особенности состояния пациента и наличие у него противопоказаний.


Использованные источники: http://fizio74.ru/services/lechebnaya-fizkultura/lfk-pri-insulte/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.