Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Окклюдер ушка левого предсердия профилактика инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Есть ли у сердца ушко, и как оно может быть связано с риском инсульта при мерцательной аритмии?

Все мы хорошо знаем, что сердце человека имеет четыре камеры, разделенные между собой перегородками и клапанами. Насосная функция сердца обеспечивается строго определенной последовательностью сокращения и расслабления мышц, образующих стенки этих камер. Детали анатомии сердца – это удел кардиологов и кардиохирургов. Тем не менее, пациентам, страдающим мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий), становится известна одна существенная деталь: левое предсердие имеет небольшой полый вырост – ушко левого предсердия. Именно в нем при мерцательной аритмии и образуются тромбы, миграция которых в кровоток вызывает тяжелейшие ишемические инсульты. Да, жизнеугрожающий инсульт, связанный с тромбоэмболией, у пациентов с мерцательной аритмией – это не самостоятельное заболевание, а осложнение аритмии. Логика предотвращения инсульта у данных пациентов – профилактика осложнений аритмии. А состоявшийся инсульт следует рассматривать как непредотвращенное осложнение, а не как новую болезнь. Правильные профилактические меры у пациентов с фибрилляцией предсердий предотвращают как первичные, так и повторные инсульты.

Как добиться эффективной профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией. Несмотря на то, что частота инсульта в этой категории пациентов в 5-6 раз выше, чем в целом в популяции, диагноз аритмии в данном случае – не приговор.

Антикоагулянтная терапия – профилактическое лечение, направленное на снижение свертываемости крови – эффективная методика профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Однако и она не лишена недостатков – одновременно со снижением вероятности образования тромба в ушке левого предсердия возрастает риск кровотечений. Особенно это важно для пациентов, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и предрасполагающих факторов к кровотечениям. Как же защитить от инсульта пациентов с мерцательной аритмией, которые не могут принимать антикоагулянты? Ответ прост: нужно изолировать ушко левого предсердия из кровотока.


ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ. ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день единственным методом изоляции ушка левого предсердия, доказавшим свою безопасность и эффективность, не уступающую эффективности варфарина, является методика эндоваскулярной (малоинвазивной) имплантации окклюдера ушка левого предсердия Watchman. При этом спустя непродолжительный период времени после имплантации устраняется необходимость приема антикоагулянтной терапии (в частности, варфарина), так как окклюдер, обрастая тканями сердца, полностью изолирует вход в ушко левого предсердия.

Кому может быть рекомендована имплантация окклюдера Watchman? Всем пациентам с мерцательной аритмией, течение которой не связано с пороками клапанов сердца, при наличии противопоказаний, высоком риске кровотечений или иных объективных препятствий к приему антикоагулянтов (варфарина). Современные рекомендации диктуют необходимость имплантации окклюдера ушка левого предсердия также всем пациентам с неклапанной мерцательной аритмией, уже перенесшим нарушение мозгового кровообращения, как эффективную и безопасную меру профилактики повторных событий.

Где и как найти возможность получить окклюдер ушка левого предсердия? До недавнего времени в нашей стране эта процедура оставалась без должного централизованного финансирования. Однако в настоящий момент пять ведущих клинических центров, имеющих уникальный опыт процедур имплантации окклюдера Watchman, вошедший в крупные международные исследования, обеспечены определенным объемом финансирования, и пациенты, направленные в данные учреждения, получат окклюдер Watchman бесплатно. Подробнее узнать о методе и проконсультироваться с докторами, занимающимися отбором пациентов на имплантацию в указанные центры, могут все желающие на специализированном сайте www.insult-afib.ru в разделе «контакты».

Похожие темы:
Малый инсульт мозга что это такое
Куда везти с инсультом в москве
Из за чего бывает ишемический инсульт

 


Использованные источники: https://ufirms.ru/news/russia/est-li-u-serdca-ushko-i-kak-ono-mozhet-by.html

Госпиталь Северанс при университете Ёнсе достиг рекордных 100 операций по проведению окклюзирования ушка левого предсердия. При котором с помощью окклюдера заполняется полое пространство сердца, тем самым предотвращая инсульт. В левом предсердии, есть небольшой полый выступ, как аппендикс в толстой кишке, который называется ушком левого предсердия. У здорового человека данное ушко не является причиной каких-либо проблем. Так как кровь не застаивается по причине здорового кровотока. Однако у пациентов с мерцательной аритмией, нарушается скорость кровотока и кровь застаивается. Поэтому, в ушке левого предсердия возникает вихревой поток, что является причиной возникновения тромбов. Известно, что более 90% тромбов в нашем организме образуются в ушке левого предсердия. А более 30% инсультов вызваны мерцательной аритмией.
Мерцательная аритмия – это один из видов аритмии, с аномальным ускоренным сердцебиением, при котором возникает хаотическая электрическая активность предсердий, вызывающая неконтролируемую частоту импульсов.
Окклюзия ушка левого предсердия (LAAO, LeftAtrialAppendageOcclusion) – это процедура, при которой заполняется полое пространство ушка левого предсердия, с целью его изоляции от общего кровотока. Это более радикальный метод профилактики тромбообразования, по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, при котором необходимо принимать антикоагулянты для разжижения крови. Во время процедуры, путем пункции бедренной вены, в правое предсердие вводится специальный катетер. Далее, проводится пункция межпредсердной перегородки и катетер вводится в левое предсердие. После, в ушко левого предсердия устанавливается специально разработанный окклюдер и заполняется полое пространство ушка. Поскольку операция проводится внутри работающего сердца, очень важно, чтобы операцию проводил достаточно опытный кардиолог.
“То, что пациенты с мерцательной аритмией сердца, получив окклюзию ушка левого предсердия, могут сократить время, объем лечения и финансовые расходы по причине возникновения инсульта, повлияло на рост количества проведенных процедур в развитых странах Запада и США”, – сказал доктор Пак Хи Нам, профессор кардиологического отделения госпиталя Северанс.
“93% пациентов, получивших окклюзию ушка левого предсердия, через 2 месяца после процедуры прекратили прием антикоагулянтов. Данная процедура поможет пациентам с мерцательной аритмией, с повышенным риском кровоизлияния, которым противопоказан прием антикоагулянтов, а также и тем пациентам, которые не смогли предотвратить инсульт, несмотря на применение кроворазжижающих препаратов”, – сказал профессор Пак Хи Нам.


Использованные источники: https://www.koreahealthtour.co.kr/ru/severance-hospital-achieved-the-first-100-cases-of-left-atrial-appendage-occlusion-laao-in-korea/

Фибрилляция предсердий и риск развития инсульта

Общие представления

Фибрилляция предсердий (ФП) отмечается с частотой до 1% в общей популяции и является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Согласно имеющимся расчетам, есть предположение, что в предстоящие 30 лет частота выявления таких нарушений ритма, как ФП, может удвоиться в связи с увеличивающейся долей людей пожилого возраста в популяции. Повышенный риск тромбоэмболических осложнений при нарушении ритма обусловлен усиленным тромбообразованием в камерах сердца, в частности в предсердиях, обусловленных рядом причин: усилением гиперкоагуляции из-за повышенной адгезивности эндокарда, стазом крови и усилением ангиотензин-опосредованных процессов тромбообразования.


Жить здорово! Гипертрофия сердца.(20.07.2017)

Ушко левого предсердия (УЛП), являясь эмбриологическим рудиментом, играет в процессе тромбообразования немаловажную роль. Его формирование происходит на третьей неделе беременности, и после рождения придаток приобретает форму без какой-либо отчетливой конфигурации. Форма имеет переменное, дольчатое строение. В условиях перегрузки объемом предсердий УЛП выполняет роль дополнительного резервуара как демпфирующая камера, уменьшая объем циркулирующей крови главным образом за счет секреции предсердного натрийуретического пептида. При ФП УЛП может сокращаться с частотой, превышающей 300 сокращений в минуту, что приводит к существенному уменьшению оттока крови из полости ушка и ее застою.

Доказательства, подтверждающие причастность УЛП к тромбоэмболическим осложнениям

В одном из обзоров, включавшем анализ 23 исследований, установлено, что УЛП стало источником эмбологенных тромбов у более чем 91% пациентов с неклапанной ФП, в отличие от 57% таковых осложнений у пациентов с ревматическим поражением клапанов и ФП. Это стало отправной точкой для обоснования необходимости облитерации УЛП с целью профилактики развития инсульта при неклапанной ФП. При более детальном изучении установлено, что отсутствие антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП при отсутствии тромбов в УЛП и их преимущественном расположении в полости предсердия приводило к развитию инсульта у 45% пациентов. Также установлена высокая корреляция эмболий с формой ушка. Все эти данные убеждали в причинно-следственной связи УЛП как источника эмбологенных тромбов и риска развития инсульта у пациентов с ФП неклапанного происхождения.

Терапевтические подходы к профилактике эмболических осложнений

При ФП первичная и вторичная профилактика главным образом церебральной и периферической эмболии обычно достигается с помощью антикоагулянтной терапии препаратами антагонистов витамина К, таких как варфарин, или в последнее время с помощью различных новых пероральных антикоагулянтных препаратов (НОАК), не влияющих на активность витамина К, таких как дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Во многочисленных исследованиях доказана абсолютная сопоставимость антикоагулянтного эффекта НОАК по сравнению с варфарином и даже в отдельных случаях превосходство в профилактике инсульта при значительно меньшем количестве осложнений, прежде всего риска развития серьезных кровотечений (внутри- и внечерепных). Несмотря на высокую эффективность введенных в клиническую практику НОАК для профилактики инсульта, многие пациенты и врачи продолжают искать альтернативу лекарственной терапии, обосновывая свой поиск желанием снизить риск развития побочных эффектов лекарств и улучшить качество жизни. С учетом вышеуказанного предположения о том, что более 90% тромбов левого предсердия происходят из УЛП, хирургическая тактика вполне оправдана. Более того, с момента развития кардиохирургии в течение многих десятилетий методика резекции УЛП стала обычной процедурой в хирургии открытого сердца, проводимой по иным показаниям. Она может быть сравнима с профилактическим удалением аппендикса при операциях на брюшной полости. Удаление УЛП впервые выполнено в 1948 г. В то же время как средство профилактики эмболических осложнений у пациентов с нарушением ритма удаление УЛП начали широко применять недавно при выполнении хирургических операций по восстановлению нормального сердечного ритма при операциях на митральном клапане или процедуре «лабиринт» при хирургическом устранении патологического очага эктопического ритма.

В эру малоинвазивных технологий разработано множество всевозможных устройств, дающих возможность без большой хирургической травмы «выключать» УЛП. Таких устройств за последние 20 лет разработано не менее восьми. Все они имеют разную степень эффективности и безопасности. При этом не все одобрены к клиническому применению или же не имеют достаточной доказательной базы для дальнейшего клинического применения. Большая часть из них имеет сходные конструктивные особенности и применяется путем чрескожной внутрисосудистой имплантации в УЛП. Сама процедура выполняется после трансэзофагеальной оценки состояния камер левого предсердия и левого ушка на наличие тромбов в полостях. После этого процедура выполняется через катетеризацию бедренной вены и доступ к левому предсердию после транссептальной пункции перегородки в правом предсердии.

Анализ эффективности малоинвазивных устройств, применяемых с целью предотвращения развития инсульта у пациентов с нарушениями ритма сердца, проведен под руководством Петера Шелингера (Peter D. Schellinger Department of Neurology and Neurogeriatry, Johannes Wesling Medical Center Minden, University Hospitals of the Ruhr University Bochum (UK RUB), Germany), кафедра неврологии и нейрогериатрии, Медицинский центр имени Йоханнеса Веслинга, Минден, Университетская клиника, Германия. Результаты работы опубликованы в «Journal of Stroke» («Инсульт») в 2018 г.


Вопросы врачу. Окклюдер

Авторы статьи дают всестороннюю оценку имеющимся устройствам для хирургической профилактики эмболических осложнений при неклапанной ФП. При этом главное, на что указывается: хотя все известные устройства доказали свою эффективность, материалы исследований, на результаты которых ссылаются, имеют нерандомизированный характер и плохо организованы. Полученные в них данные грешат неточностью. В то же время на рынке окклюдеров для УЛП в настоящий момент существует только одно устройство — окклюдер WATCHMAN, имеющий необходимую доказательную базу, включающую серию хорошо проведенных рандомизированных исследований. На основании данных многочисленных рандомизированных сравнительных исследований устройство разрешено к применению FDA как альтернативное для профилактики эмболических осложнений у пациентов с ФП неклапанного генеза.

Данные метаанализа по оценке безопасности и технического успеха чрескожного «выключения» УЛП с использованием различных устройств включали 49 исследований с участием 12 415 пациентов, средний возраст — 73,5 года (межквартильный размах [IQR] 72–75), 43% составили мужчины. Средний балл по шкале CHADS2 составлял 2,9 (IQR 2,6–3,3), а средний балл по шкале HASBLED — 3,3 (IQR 3–4). Показано, что «выключение» УЛП было успешно выполнено у 96,3% пациентов (95% доверительный интервал (ДИ) 95,40–97,08; I2=76,1%). Суммарная доля смертности от всех причин составила 0,28% (95% ДИ 0,19–0,38; I2=0%). Общая доля случаев инсульта от всех причин составила 0,31% (95% ДИ 0,22–0,42; I2=9,4%). Обширное кровотечение, требующее переливания, составило 1,71% (95% ДИ 1,13–2,41; I2=73,2%). Развитие гемоперикарда наблюдалось у 3,25% (95% ДИ 2,46–4,14; I2=79%). Другой систематический обзор и метаанализ был направлен на сравнение «выключения» УЛП с медикаментозной терапией, согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, включавшем 1285 пациентов. И хотя по результатам исследования не удалось избежать риска развития инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,47–1,29), но достигнуто значительное снижение общей смертности (ОР 0,71; 95% ДИ 0,51–0,99).

Заключение

Имеющиеся данные исследований позволили международной группе экспертов рекомендовать окклюдер WATCHMAN для чрескожного «выключения» УЛП при ФП для профилактики развития эмболических осложнений. Он также рассматривается как альтернативный вариант лечения для профилактики эмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП и включен в пункт Рекомендаций руководства по лечению пациентов с ФП, вышедших в 2019 г.

Похожие темы:
Инсульт с кровоизлиянием в спинной мозг
Киста головного мозга после инсульта сколько живут
Нарушение кровообращения головного мозга после инсульта

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

 

  • Schellinger P.D., Tsivgoulis G., Steiner T. et al. (2018) Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion for the Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: Review and Critical Appraisal. J. Stroke, 20(3): 281–291.

Александр Осадчий


Эндоваскулярная операция. Закрытие открытого артериального протока с помощью окклюдера.

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/140102/fibrillyatsiya-predserdij-i-risk-razvitiya-insulta

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.