Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Можно ли принимать индапамид после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Лизиноприл – один из наиболее известных и хорошо изученных ингибиторов АПФ, считающийся препаратом-прототипом. Как и у других препаратов данной группы, основной механизм действия основан на блокировании активного цинк-содержащего домена ангиотензин-превращающего фермента, что вызывает снижение синтеза ангиотензина II и снижение активности ренин-ангиотензиновой системы в целом. Этот эффект определяет основные показания к назначению иАПФ. Эти препараты применяются при тех состояниях, в патогенезе которых может играть роль активация РААС. Основными показаниями, таким образом, могут быть артериальная гипертония и сердечная недостаточность. Кроме того, ангиотензин-превращающий фермент участвует в инактивации брадикинина. Таким образом, другой стороной действия ингибиторов АПФ является накопление тканевого брадикинина. С этим связано развитие основных побочных эффектов терапии иАПФ – сухого кашля, ангионевротического отека.
В данном обзоре суммированы основные данные, касающиеся применения лизиноприла при артериальной гипертонии.
Фармакокинетические свойства лизиноприла
В химической структуре лизиноприла присутствует карбоксильная группа, которая и связывает цинк-содержащий домен АПФ. В отличие от большинства иАПФ лизиноприл не является пролекарством. Всасываясь в ЖКТ, он не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям и выводится в неизмененном виде почками. Препарат обладает достаточно вариабельной биодоступностью – от 6 до 60 %. Лизиноприл не липофилен и практически не связывается с белками плазмы. Его действие начинается через час после приема внутрь, пик эффекта развивается через 4-6 часов, а продолжительность действия достигает 24 часов, что обеспечивает удобный режим назначения – однократно в сутки.
С помощью суточного мониторирования АД было проведено сравнение трех режимов назначения лизиноприла. Препарат назначался однократно в дозе 20 мг в сутки. При этом первая группа больных принимала препарат в 8 часов утра, вторая – в 4 часа дня и третья – в 10 часов вечера. Степень снижения АД и продолжительность гипотензивного эффекта была одинаковой во всех трех группах лечения. При назначении препарата в 10 часов вечера в наибольшей степени предотвращался утренний подъем АД, связанный с максимальным риском сердечно-сосудистых осложнений. Видимо, такой режим назначения препарата должен быть предпочтительным [1].
Лизиноприл при лечении артериальной гипертонии
Для лечения артериальной гипертонии лизиноприл применяется давно, и в настоящее время накоплено множество данных, подтверждающих хорошую эффективность лизиноприла по сравнению с другими иАПФ и гипотензивными препаратами других групп.
Прямое сравнение эффективности двух иАПФ – эналаприла и лизиноприла – было проведено с использованием для контроля эффективности терапии мониторирования АД. В качестве целевого АД был принят уровень 140/90 мм рт. ст., и доза обоих препаратов титровалась до достижения этого уровня АД. При необходимости добавлялся гидрохлоротиазид. Оба препарата достоверно снижали артериальное давление, но эффект лизиноприла был более выраженным. Средние дозы препаратов в конце исследования были в одной группе 18 мг эналаприла и 8 мг гипотиазида, во второй группе – 17 мг лизиноприла и 6 мг диуретика. Оказалось, что при одинаковом режиме назначения (однократно в сутки) лизиноприл обладает большей продолжительностью действия. Переносимость препаратов не отличалась [2].
В другом исследовании при прямом сравнении эффекктивности эналаприла и лизиноприла у 367 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией оказалось, что лизиноприл в дозе 10-40 мг в сутки более эффективен, чем эналаприл в дозе 5-20 мг в сутки [3].
Проводилось и прямое сравнение эффективности лизиноприла и квинаприла. В исследование было включено 50 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Терапия иАПФ продолжалась два месяца. Контроль эффективности гипотензивной терапии проводился с помощью мониторирования АД. Оказалось, что лизиноприл лучше снижает как систолическое, так и диастолическое АД. Оба препарата не вызывали достоверных изменений липидного спектра крови и уровня гликемии [4].
В сравнительно небольшом исследовании (65 больных с ДАД 95-115 мм рт. ст) сравнивалась эффективность и переносимость лизиноприла и b-блокатора небиволола. Лизиноприл назначался в дозе 20 мг один раз в сутки, небиволол – 5 мг один раз в сутки. Оба препарата вызывали достоверное снижение артериального давления и хорошо переносились больными [5].
Лизиноприл не уступает по эффективности и антагонистам кальция. В Датском кооперативном исследовании сравнивали эффективность и переносимость лизиноприла и фелодипина у больных с артериальной гипертонией 1 и 2 степени. Всего в исследование было включено 219 больных, которые рандомизировались для приема фелодипина в дозе 5-10 мг или лизиноприла в дозе 10-20 мг в сутки. В целом, лизиноприл в такой дозировке оказался более эффективен, чем фелодипин. В подгруппе пожилых больных оба препарата были одинаково эффективны. Лизиноприл несколько лучше переносился больными. Основными побочными эффектами были головокружение, слабость и сухой кашель. У фелодипина наиболее частыми побочными эффектами были периферические отеки [6].
Лизиноприл превзошел по эффективности нифедипин при лечении артериальной гипертонии 1 и 2 степени. В норвежском многоцентровом исследовании была изучена гипотензивная эффективность, переносимость и влияние этих двух препаратов на качество жизни у 828 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Средняя доза лизиноприла в конце исследования составила 18,8, нифедипина – 37,4 мг в сутки. Лизиноприл был более эффективен в отношении снижения систолического и диастолического давления, лучше переносился больными, меньше была частота побочных эффектов. Оба препарата одинакого влияли на качество жизни больных [7].
У женщин с метаболическим синдромом проводилось сравнение эффективности лизиноприла и агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина. Лизиноприл назначался в дозе 10 мг, рилменидин – в дозе 1 мг в сутки. При этом оба препарата одинаково снижали артериальное давление. При лечении обоими препаратами отмечалась тенденция к нормализации уровня липидов крови и снижению уровня глюкозы крови [8].
В исследовании TROPHY с использованием суточного мониторирования АД сравнивали гипотензивную эффективность лизиноприла и диуретика гипотиазида. В исследование были включены 124 больных с артериальной гипертонией и ожирением. Лизиноприл назначался в дозах 10-40 мг, гипотиазид – 12,5-50 мг в сутки. Продолжительность лечения составила 12 недель. Оба препарата достоверно снижали АД, степень снижения систолического Ад была одинаковой, а диастолическое АД в большей степени снижалось в группе лизиноприла. У мужчин лизиноприл, как правило, был более эффективен, чем гипотиазид, у женщин препараты были одинаково эффективны. У больных негритянской расы более эффективным был диуретик, у белых – ингибитор АПФ. При разделении больных в группы по типу циркадного ритма АД оказалось, что нон-дипперы отвечают одинаково на терапию обоими препаратами, а у дипперов лизиноприл более эффективен [9].
В небольшом исследовании было проведено сравнение эффективности лизиноприла и блокатора рецепторов ангиотензина (БАР): 32 нелеченых ранее больных с артериальной гипертонией были рандомизированы для перекрестного лечения 80 мг телмисартана или 20 мг лизиноприла в сутки. Эффективность ингибитора АПФ и БАР оказалась одинаковой как по данным обычных офисных измерений АД, так и по данным суточного мониторирования АД [10].
В другом исследовании на 122 больных с артериальной гипертонией 1 степени была показана одинаковая гипотензивная эффективность лизиноприла, БАР лозартана и амлодипина. Как и ожидалось, амлодипин чаще других препаратов вызывал периферические отеки, а лизиноприл – сухой кашель [11].
У больных с тяжелой артериальной гипертензией было проведено сравнение эффективности фиксированных комбинаций кандесартана и лизиноприла с гидрохлоротиазидом. В исследование включались больные, у которых уровень ДАД 95-115 мм рт. ст. сохранялся, несмотря на предшествующую гипотензивную терапию. Продолжительность лечения составила 26 недель. Комбинацию 8 мг кандесартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида в сутки получали 237 больных, 10 мг лизиноприла и 12,5 мг гидрохлоротиазида – 116 больных. Оказалось, что обе комбинации обладают одинаковой эффективностью в отношении диастолического артериального давления. Как и ожидалось, при применении лизиноприла была выявлена несколько большая частота побочных эффектов (сухой кашель) [12].
Лизиноприл продемонстрировал сравнимую эффективность с блокатором рецепторов ангиотензина валсартаном. В крупное рандомизированное исследование VAIL (Еhe Blood Pressure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril study) было включено 1213 пациентов с артериальной гипертонией 1-3 степени (САД 160-220 мм рт. ст. и ДАД 95-110 мм рт. ст.). Больные рандомизировались для приема валсартана в дозе 160 мг или лизиноприла 20 мг в сутки. Через четыре недели при недостаточной эффективности к терапии добавлялся гипотиазид. Общая продолжительность лечения составила 16 недель. Полностью курс лечения закончили 1100 больных; 51 больной из группы валсартана и 62 больных из группы лизиноприла прекратили лечение из-за побочных эффектов терапии. Снижение артериального давления оказалось идентичным в обеих группах лечения – 31,2/15,9 мм рт. ст. и 31,4/15,9 мм рт. ст. соответственно. Как и ожидалось, в группе лизиноприла была выше частота такого побочного явления, как сухой кашель (7,2 % против 1,0 %) [13].
Лизиноприл является одним из препаратов, который может быть рекомендован для лечения гипертонии у детей и подростков. У детей от 6 до 16 лет лизиноприл, назначавшийся в дозах 0,07 мг/кг, хорошо переносился и при назначении один раз в сутки эффективно снижал артериальное давление [14].
Влияние на состояние органов-мишеней
Одним из важных требований, предъявляемых к современным гипотензивным препаратам, является их протективное действие в отношении поражения основных органов-мишеней при АГ. К органам-мишеням относятся прежде всего гипертрофия миокарда левого желудочка, нефропатия. Кроме того, важным является воздействие гипотензивной терапии на эластичность артерий, функцию эндотелия сосудов, которые непосредственно связаны с активностью атеросклеротического поражения сосудов и риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Накоплено достаточно доказательств хорошей эффективности лизиноприла в отношении поражения органов-мишеней.
В сравнительно небольшом исследовании 40 больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка были рандомизированы для лечения комбинацией лизиноприла в дозе 20 мг с нифедипином SR 30 мг в сутки или лизиноприла в той же дозе с гипотиазидом 25 мг в сутки. Обе комбинации были одинаково эффективны в отношении снижения артериального давления. У пациентов, получавших комбинацию лизиноприла и нифедипина, отмечалась достоверно большая регрессия степени гипертрофии левого желудочка, чем у больных, получавших комбинацию с диуретиком [15].
В другом небольшом исследовании сравнили влияние терапии лизиноприлом и нифедипином замедленного высвобождения на гипертрофию левого желудочка и состояние сонных артерий у больных с АГ. Реакция артериального давления была одинаковой в обеих группах, а вот влияние на органы-мишени оказалось разным. Нифедипин в большей степени влиял на толщину интимы-медии (ТИМ) сонных артерий, а терапия лизиноприлом была более эффективной в отношении регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка и профилактики развития нефропатии [16].
В исследовании SAMPLE (Study on Ambulatory Monitoring of blood ssure and Lisinopril Evaluation) изучалось воздействие лизиноприла на параметры мониторирования АД и гипертофия миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Пациенты в течение года получали терапию лизиноприлом в дозе 20 мг в сутки, при необходимости – в комбинации с гипотиазидом в дозе 12,5 или 25 мг в сутки. Лизиноприл не только достоверно снижал артериальное давление как по данным офисного измерения, так и по данным суточного мониторирования АД, но и вызывал обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка [17].
В исследовании ELVERA (Effects of amlodipine and lisinopril on Left Ventricular mass) изучалось влияние лизиноприла и амлодипина на массу миокарда и диастолическую функцию левого желудочка у пожилых больных с артериальной гипертонией, не получавших антигипертензивной терапии. В исследование были включены 166 больных с артериальной гипертонией (ДАД 95-115 мм рт. ст. и САД 160-220 мм рт. ст.) в возрасте от 60 до 75 лет: 81 больной получал амлодипин в дозе 2-10 мг в сутки, 85 больных получали лизиноприл в дозе 10-20 мг в сутки. Срок наблюдения составил два года. Оказалось, что оба препарата одинаково влияют на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка – индекс массы миокарда уменьшился на 25,7 г/м2 в группе амлодипина и на 27 г/м2 в группе лизиноприла. Не было выявлено и различий по влиянию на диастолическую функцию левого желудочка [18]. Изучено было также и влияние этих двух препаратов на ТИМ сонных и бедренных артерий. Оба препарата вызывали достоверное уменьшение ТИМ сонных артерий, наиболее выраженное к концу первого года наблюдения. В конце второго года наблюдения отмечалось некоторое нарастание ТИМ, хотя уровень АД сохранялся на одном и том же уровне. Достоверных различий влияния этих двух препаратов на ТИМ не выявлено [19].
В другом, схожем по дизайну исследовании, 69 больных гипертонией, ранее не получавших антигипертензивного лечения, получали амлодипин в дозе 5-10 мг или лизиноприл в дозе 5-20 мг в сутки. Терапия продолжалась в течение 12 месяцев. При этом реакция АД по данным обычного измерения и по данным мониторирования была одинаковой, не различалась масса миокарда левого желудочка. В обеих группах отмечалась одинаковая регрессия ТИМ сонных артерий, при этом просвет общих сонных артерий в конце лечения оказался значимо большим в группе лизиноприла, что, видимо, может быть связано со структурным изменением стенки сонных артерий при лечении ингибиторами АПФ [20].
У курильщиков лечение лизиноприлом в дозе 20 мг в сутки в течение 8 недель приводило к улучшению эндотелий-зависимой вазодилатации. Оценка сосудодвигательной функции эндотелия при этом проводилась при помощи инфузии ацетилхолина, эндотелий-независимая вазодилатация – инфузии нитроглицерина. Реакция сосудов на введение нитратов после лечения лизиноприлом не изменилась. Изменение сосудистой реактивности при этом, вероятно, связано не только с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, но и накоплением брадикинина [21].
Влияние лизиноприла на состояние эндотелиальной регуляции тонуса сосудов было изучено у больных с дислипидемией. Лизиноприл назначался 20 больным в дозе 20 мг в сутки, группа сравнения получала плацебо. Продолжительность лечения составила 6 месяцев. Как и ожидалось, в группе лизиноприла достоверно снижалось АД. Вазодилатация в ответ на инфузию ацетилхолина и нитропруссида достоверно увеличилась в конце курса лечения ингибитором АПФ. В группе, получавшей плацебо, реактивность сосудов не изменилась [22].
Нефропатия – одно из поражений органов-мишеней, характерных для артериальной гипертонии. Разные классы гипотензивных препаратов по-разному влияют на прогрессирование нефропатии. В исследовании на 32 больных с артериальной гипертонией и гипертонической нефропатией было показано, что только терапия лизиноприлом улучшает функцию почек – снижает уровень экскреции альбуминов, уменьшает резистентность сосудов почек. Терапия нифедипином в сочетании с гипотиазидом, при сходном контроле артериального давления, не влияла на функцию почек у больных с гипертонической нефропатией [23].
Сахарный диабет и диабетическая нефропатия
У больных с сахарным диабетом (СД) терапия иАПФ помогает не только замедлить прогрессирование поражения органов-мишеней и, прежде всего, нефропатии, но и способствует повышению чувствительности тканей к инсулину. Для лизиноприла получены доказательства эффективности у этой группы больных.
В многоцентровом исследовании EUCLID (Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria) было изучено влияние лизиноприла на прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии у больных с сахарным диабетом 2 типа (СД2) без артериальной гипертонии. Всего в исследование включили 530 больных с СД, рандомизированных для лечения лизиноприлом или плацебо. Уровень диастолического АД при включении в исследование не должен был быть меньше 70 мм рт. ст и больше 90 мм рт. ст., систолического АД – не выше 155 мм рт. ст. Терапия продолжалась в течение двух лет. В конце исследования оказалось, что уровень микроальбуминурии в группе лизиноприла на 18,8 % ниже, чем в группе плацебо. Максимальным эффект был у больных, уже имевших нефропатию в начале исследования. Больные, получавшие лизиноприл, имели достоверно более низкий уровень гликозилированного гемоглобина (6,9 % по сравнению с 7,3 %). Прогрессирование ретинопатии отмечалось у 13,2 % больных в группе лизиноприла и у 24,3 % больных в группе плацебо [24].
У 21 больного с СД 1 типа и начальной стадией нефропатии (экскрецией альбуминов 20-70 мкг/мин) изучили влияние терапии лизиноприлом на уровень экскреции альбуминов и реакцию артериального давления при физической нагрузке. Терапию лизиноприлом в дозе 20 мг в сутки проводили в течение двух лет. Группа сравнения, сопоставимая по возрасту, тяжести диабета, уровню гликозилированного гемоглобина, получала плацебо. У больных, получавших лизиноприл, через два года и экскреция микроальбуминов, и реакция АД на физическую нагрузку уменьшились, в группе плацебо – выросла [25].
В рандомизированном перекрестном исследовании на 24 больных с АГ изучалось влияние лизиноприла и лозаратана на чувствительность к инсулину. Лизиноприл назначался в дозе 20 мг, лозартан – 50 мг в сутки. Чуствительность к инсулину изучалась с помощью CLAMP-теста. Продолжительность терапии каждым из препаратов составила 6 недель. Оказалось, что только терапия лизиноприлом улучшала чувствительность к инсулину, хотя степень снижения АД при лечении обоими препаратами была одинаковой [26].
Показано, что терапия лизиноприлом может способствовать уменьшению отека соска зрительного нерва у больных с СД и артериальной гипертонией. Уменьшение толщины сетчатки было отмечено через два месяца терапии лизиноприлом в дозе 10 мг в сутки. Оценка эффективности проводилась путем измерения толщины сетчатки и флюорисцентной ангиографии сетчатки [27].
Сравнение эффективности лизиноприла и нифедипина ретард было проведено у больных с СД2, начальной стадией диабетической нефропатии и артериальной гипертонией (ДАД 90-100 мм рт. ст.). Нифедипин назначали в дозе 20-40 мг два раза в сутки, лизиноприл – в дозе 10-20 мг один раз в сутки. Всего было обследовано 239 мужчин и 96 женщин. Через 12 месяцев лечения в группе лизиноприла отмечалось более значимое снижение скорости экскреции микроальбуминов с мочой. Снижение АД было одинаковым в обеих группах лечения как по данным обычного измерения АД, так и по данным суточного мониторирования. Клиренс креатинина, гликемический контроль и уровень липидов крови достоверно не изменились в течение всего исследования. Число больных, выбывших из исследования из-за развития побочных эффектов, также не различалось между группами лечения. Таким образом, терапия ингибитором АПФ оказалась предпочтительной для лечения и профилактики диабетической нефропатии [28].
При сравнении эффективности лизиноприла и блокатора кальциевых каналов манидипина оказалось, что при сравнимом гипотензивном эффекте препараты по-разному влияют на функцию почек и гипертрофию миокарда левого желудочка. В исследование были включены 174 больных с артериальной гипертонией (ДАД 80-100 мм рт. ст.) и СД2 и микроальбуминурией. Терапию начинали с 10 мг лизиноприла или 10 мг манидипина в сутки. Если через 8 недель сохранялось ДАД выше 80 мм рт. ст., дозу препаратов удваивали. Если еще через три месяца целевой уровень ДАД не был достигнут или у больных регистрировались побочные эффекты, терапию прекращали и пациентов исключали из анализа. Весь период наблюдения составлял 24 месяца. Полностью закончили наблюдение 99 больных. Оказалось, что оба препарата одинаково снижают САД и ДАД: манидипин – на 22,3/15,5 мм рт. ст. и лизиноприл – на 21,4/15,7 мм рт. ст. Лизиноприл вызывал более значительное снижение уровня микроальбуминурии – на 37,2 мг против 29,9 мг в сутки, и этот эффект при приеме лизиноприла наступал раньше (уже через три месяца лечения), чем при лечении манидипином. Более выраженная регрессия гипертрофии левого желудочка наблюдалась при лечении манидипином (-14,9 г/м2 против -10,8 г/м2 при лечении лизиноприлом) [29].
В проспективном исследовании изучалось влияние длительной (в течение 48 месяцев) терапии лизиноприлом и нисолдипином на состояние функции почек у больных с СД1. Проводился контроль АД с помощью суточного мониторирования, оценка степени микроальбуминурии и скорость клубочковой фильтрации. Лизиноприл назначался в дозе 10-20 мг, нисолдипин – 20-40 мг в сутки. Снижение артериального давления было одинаковым в обеих группах лечения, что подтверждалось данными суточного мониторирования. Снижение уровня клубочковой фильтрации также оказалось идентичным в обеих группах. При этом только лизиноприл вызывал снижение экскреции альбуминов с мочой. Терапия блокатором кальциевых каналов не влияла на степень микроальбуминурии [30].
Целью исследования CALM (The candesartan and lisinopril microalbuminuria study) было сравнить эффективность монотерапии кандесартаном, лизиноприлом и комбинированной терапии этими двумя препаратами у больных с артериальной гипертонией, микроальбуминурией и СД2. Пациенты получали лизиноприл в дозе 20 мг или кандесартан в дозе 16 мг в сутки в течение 12 недель. Затем еще в течение 12 недель продолжалась монотерапия или комбинированное лечение этими двумя препаратами. Основными параметрами, по которым оценивали эффективность терапии, были уровень артериального давления и уровень микроальбуминурии. Всего в исследование было включено 199 больных. Основными критериями включения больного в исследование было диастолическое АД 90-110 мм рт. ст. и отношение креатинин/альбумины 2,5-25 мг/моль после двух недель приема плацебо. Не включались в исследование пациенты со вторичными типами гипертонии, выраженным ожирением (ИМТ > 40 rкг/м2), почечной недостаточностью. Через 12 недель лечения оказалось, что снижение АД было одинаковым в группах больных, получавших монотерапию кандесартаном и лизиноприлом. В группе лизиноприла САД снизилось на 15,7 мм рт. ст., ДАД – на 9,7 мм рт. ст., отношение креатинин/альбумины уменьшилось на 46 %. В группе кандесартана снижение этих показателей составило соответственно 12,4 мм рт. ст., 9,5 мм рт. ст. и 30 %. При одинаковом снижении АД лизиноприл в большей степени снижал экскрецию альбуминов с мочой, хотя эта тенденция и была недостоверной (р = 0,058). После первых 12 недель лечения треть больных продолжила монотерапию лизиноприлом, треть – монотерапию кандесартаном и треть получала комбинированную терапию этими двумя препаратами. По влиянию на уровень АД комбинированная терапия оказалась более эффективной, чем монотерапия любым из препаратов. В группе комбинированной терапии регрессия микроальбуминурии также была наиболее значительной – на 50 %. При этом комбинированная терапия оказалась достоверно более эффективной по сравнению с кандесартаном (р = 0,04). При сравнении с монотерапией лизиноприлом достоверных различий по влиянию на экскрецию микроальбуминов не было [31].
Сходное исследование было проведено с другим блокатором ангиотензиновых рецепторов – телмисартаном. Сравнивалась эффективность монотерапии 20 мг лизиноприла в сутки, 80 мг телмисартана в сутки и комбинации этих двух препаратов у больных с СД2, микроальбуминурией и артериальной гипертензией. Оба препарата значимо снижали систолическое и диастолическое АД, уменьшали уровень экскреции альбумина с мочой. Комбинированное лечение было более эффективным, чем монотерапия любым из препаратов [32].
Целью исследования CALM II (Long-Term Dual Blockade With Candesartan and Lisinopril in Hypertensive Patients With Diabetes) было сравнить влияние комбинированной терапии кандесартаном и лизиноприлом с монотерапией высокими дозами лизиноприла на уровень систолического АД у больных с АГ и СД. Дизайн исследования был двойной слепой с двумя группами активной терапии. Больные рандомизировались для приема лизиноприла в дозе 40 мг или комбинации лизиноприла 20 мг и кандесартана 16 мг в сутки. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Эффективность терапии оценивалась по данным суточного мониторирования АД. В исследование были включены 75 больных с АГ и СД с систолическим АД 120-160 мм рт. ст на фоне лечения лизиноприлом в дозе 20 мг по крайней мере в течение месяца. В целом, не было достоверных различий между комбинированной терапией и терапией лизиноприлом по влиянию на уровень АД. Комбинация лизиноприла и кандесартана достоверно лучше снижала АД в дневное время. АД в ночные часы и средние значения АД за сутки не различались [Andersen NH, Poulsen PL, Knudsen ST et.al. Long-term dual blockade with candesartan and lisinopril in hypertensive patients with diabetes: the CALM II study. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):273-7].
Побочные эффекты
Самым частым побочным эффектом, возникающим при лечении лизиноприлом, является появление сухого кашля. Частота этого побочного эффекта, по разным данным, составляет от 4 до 18 %. При этом риск развития этого нежелательного явления зависит от длительности примененения иАПФ [34]. В крупном постмаркетиноговом исследовании на когорте из 10 289 больных было показано, что кроме сухого кашля наиболее частыми побочными эффектами были головокружение (2,3 %), головная боль (2,1 %), слабость (1,7 %), и тошнота (1,0 %) [35].
В крупном популяционном наблюдательном исследовании была проанализирована способность лизиноприла повышать уровень креатинина крови. Были проанализированы данные 18 977 больных, которым назначался лизиноприл на протяжении 6 месяцев. У 13 166 из них имелись данные об уровне креатинина до начала лечения и через 6 месяцев терапии. Значимым увеличением креатинина считалось возрастание от нормальных значений (менее 1,2 мг/дл) до 2,5 мг/дл и выше. Такое значимое нарастание уровня креатинина было отмечено у 31 больного из обследованной группы. Ни у одного из этих больных при этом не наблюдалось терминальной стадии почечной недостаточности, хотя трое больных за период наблюдения умерли. Существенное нарастание уровня креатинина, как правило, было связано с тяжелым течением сердечной недостаточности, обезвоживанием или наличием конкурирующих заболеваний [36].
Исследование ALLHAT: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to vent Heart Attack Trial
Наиболее крупным исследованием, посвященным изучению эффективности лизиноприла у больных с АГ, было исследование ALLHAT, результаты которого подробно обсуждались ранее [37, 38].
Всего в исследовании ALLHAT 15 255 больных получали хлорталидон в дозе 12,5-25 мг, 9048 больных – амлодипин в дозе 2,5-10 мг и 9054 пациента получали лизиноприл в дозе 10-40 мг в сутки. Если целевого уровня АД достигнуть не удавалось, то на следующей ступени добавляли второй препарат (атенолол – 25-100 мг, резерпин – 0,05-0,2 мг однократно в сутки или клонидин – 0,1-0,3 два раза в день). При отсутствии эффекта на третьей ступени добавляли гидралазин – 25-100 мг два раза в день.
По способности предотвращать наступление так называемой первичной комбинированной конечной точки (инфарктов миокарда и смертей от сердечно-сосудистых причин) не было показано преимуществ ни одного из этих трех лекарственных препаратов. Анализ общей смертности также не выявил преимуществ какого-либо препарата. Лизиноприл несколько уступал хлорталидону по способности предотвращать инсульты, госпитализации по поводу стенокардии и ухудшения течения сердечной недостаточности. Возможно, это связано с тем, что лизиноприл в целом несколько хуже снижал артериальное давление по сравнению с хлорталидоном (САД – на 4 мм рт. ст. и ДАД – на 2 мм рт. ст.). Особенно различия были велики у лиц негроидной расы, отличающихся низкой чувствительностью к ингибиторам АПФ. В целом, терапия лизиноприлом у больных белой расы в исследовании ALLHAT была более успешной. Так, лизиноприл значительно превосходил амлодипин в отношении профилактики декомпенсации сердечной недостаточности у белых, у больных негритянской расы эффективность лизиноприла и амлодипина существенно не отличалась.
К наиболее интересным результатам исследования можно отнести данные о снижении риска развития новых случаев сахарного диабета у больных, получавших лизиноприл, по сравнению с больными, получавшими хлорталидон [39]. Частота новых случаев СД, выявленных через два года лечения, была почти в два раза выше у больных, получавших хлорталидон, по сравнению с пациентами, получавшими лизиноприл. Та же тенденция сохранялась и через четыре года от начала лечения. У больных, принимавших лизиноприл, оказался ниже уровень глюкозы крови. Эти различия стали достоверными уже через два года исследования и оставались статистически значимыми до его окончания.
Подобные же результаты были выявлены и при применении блокаторов рецепторов ангиотензина. В группе валсартана в исследовании VALUE оказался меньше риск развития новых случаев СД, чем в группе амлодипина, и в группе лозартана в исследовании LIFE оказалось меньше новых случаев СД, чем в группе атенолола [40, 41]. Аналогичные результаты были получены для рамиприла по сравнению с плацебо в исследовании HOPE [42] и для каптоприла по сравнению с диуретиками и b-адреноблокаторами в исследовании CAPP [43]. Таким образом, подобный эффект иАПФ и БАР проявляется не только при сравнении с тиазидными диуретиками, известными своим влиянием на углеводный обмен, но и с препаратами других групп – антагонистами кальция, b-блокаторами. Чаще всего подобный эффект связывают с блокадой ренин-ангиотензиновой системы, однако механизм влияния иАПФ и БАР на профилактику развития инсулинорезистентности до конца не ясен.
В рамках исследования ALLHAT проводилось генетическое подисследование GenHAT, целью которого было определить, влияют ли генетические маркеры на эффективность гипотензивной терапии. Первые результаты исследования GenHAT уже опубликованы. Основным геном-кандидатом в отношении эффективности лизиноприла считался ген ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ) и его полиморфный маркер типа I/D. Ранее было показано, что у носителей аллеля D выше уровень экспресиии гена АСЕ и выше активность ренин-ангиотензиновой системы. Считается, что носительство аллеля D предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании GenHat ассоциации этого аллеля с эффективностью терапии лизиноприлом выявлено не было [44].
Другие показания к назначению лизиноприла
Помимо артериальной гипертонии показаниями к назначению лизиноприла могут быть перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная недостаточность.
Исследование GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenzanell’Infarto miocardico) было посвящено изучению эффективности лизиноприла, нитратов и их комбинации у больных с острым инфарктом миокарда. Терапия в/в нитроглицерином или лизиноприлом начиналась не позднее 24 часов от момента появления симптомов ИМ. Доза лизиноприла составляла 5 мг в сутки. Оказалось, что только в группе больных, получавших лизиноприл, отмечалось достоверное снижение смертности и, кроме того, что в группе лизиноприла снижается риск развития тяжелой дисфункции левого желудочка, улучшается его ремоделирование [45].
Одним из исследований, в котором проводилось прямое сравнение двух ингибиторов АПФ при ИМ, было исследование SMILE-2 (Survival of Myocardial Infarction), в котором сравнивалась эффективность зофеноприла в дозе 30-60 мг и лизиноприла в дозе 5-10 мг в сутки. Оба препарата назначались больным, получившим тромболитическую терапию по поводу острого ИМ. Терапия ингибиторами АПФ начиналась не позднее 12 часов после завершения тромболизиса и продолжалась 42 дня. Всего в исследование было включено 1024 больных. Достоверных различий в риске сердечно-сосудистых осложнений в обеих группах лечения не было [46].
В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival) проводилось сравнение эффективности высоких и низких доз лизиноприла в лечении сердечной недостаточности. Наибольшим было снижение риска новых госпитализаций из-за ухудшения течения сердечной недостаточности – на 24 % в группе больных, получавших высокие дозы препарата [47, 48].
Таким образом, лизиноприл – один из эталонных ингибиторов АПФ. Доказана его высокая эффективность у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, поражением органов-мишеней. Это дает основания для более широкого применения препарата в лечении этих заболеваний. Литература

  • Macchiarulo C, Pieri R, Mitolo DC, Pirrelli A. Management of antihypertensive treatment with Lisinopril: a chronotherapeutic approach. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999 Nov-Dec;3(6):269-75.
  • Diamant M, Vincent HH Lisinopril versus enalapril: evaluation of trough:peak ratio by ambulatory blood ssure monitoring. J Hum Hypertens. 1999 Jun;13(6):405-12.
  • Landmark K, Tellnes G, Fagerthun HE et al. Treatment of hypertension with the ACE inhibitor lisinopril. A multicenter study of patients with mild to moderate hypertension in general practice. Tidsskr Nor Laegeforen. 1991 Oct 30;111(26):3176-9.
  • Motero Carrasco J. A comparative study of the efficacy of lisinopril versus quinapril in controlling light to moderate arterial hypertension. A follow-up with ABPM Rev Esp Cardiol. 1995 Nov;48(11):746-53.
  • Rosei EA, Rizzoni D, Comini S et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of nebivolol versus lisinopril in the treatment of essential arterial hypertension: a randomized, multicentre, double-blind study. Blood ss Suppl. 2003 May;1:30-5.
  • Jensen HA.Efficacy and tolerability of lisinopril compared with extended release felodipine in patients with essential hypertension. Danish Cooperative Study Group. Clin Exp Hypertens A. 1992;14(6):1095-110.
  • Os I, Bratland B, Dahlof B at al. Lisinopril or nifedipine in essential hypertension? A Norwegian multicenter study on efficacy, tolerability and quality of life in 828 patients. J Hypertens 1992 Feb;10(2).
  • Anichkov DA, Shostak NA, Schastnaya OV.Comparison of rilmenidine and lisinopril on ambulatory blood ssure and plasma lipid and glucose levels in hypertensive women with metabolic syndrome. Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(1):113-9.
  • Weir MR, Reisin E, Falkner B Nocturnal reduction of blood ssure and the antihypertensive response to a diuretic or angiotensin converting enzyme inhibitor in obese hypertensive patients. TROPHY Study Group. Am J Hypertens. 1998 Aug;11(8 Pt 1):914-20.
  • Stergiou GS, Efstathiou SP, Roussias LG et. Al. Blood ssure- and pulse ssure-lowering effects, trough:peak ratio and smoothness index of telmisartan compared with lisinopril. J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Oct;42(4):491-6.
  • Wu SC, Liu CP, Chiang HT et al. Prospective and randomized study of the antihypertensive effect and tolerability of three antihypertensive agents, losartan, amlodipine, and lisinopril, in hypertensive patients. Heart Vessels. 2004 Jan;19(1):13-8.
  • McInnes GT, O’Kane KP, Istad H Comparison of the AT1-receptor blocker, candesartan cilexetil, and the ACE inhibitor, lisinopril, in fixed combination with low dose hydrochlorothiazide in hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2000 Apr;14(4):263-9.
  • Malacco E, Santonastaso M, Vari NA et al. Comparison of valsartan 160 mg with lisinopril 20 mg, given as monotherapy or in combination with a diuretic, for the treatment of hypertension: the Blood ssure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril (VAIL) study. Clin Ther. 2004 Jun;26(6):855-65.

  • Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6856/

    Место диуретиков в лечении артериальной гипертензии: пора расставить приоритеты

    В настоящее время не вызывает сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертензии (АГ). Из всех существующих болезней сердечно-­сосудистой системы АГ является наиболее «обеспеченной» с медикаментозной точки зрения и одновременно наиболее сложной с точки зрения выбора конкретного препарата для конкретного больного. Но каким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение артериального давления (АД) возможно лишь в том случае, когда больной захочет и будет его регулярно принимать. Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача, важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата(ов). Последний фактор для пациентов Украины часто становится первым.

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики применяются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты. В большинстве исследований именно тиазидные и тиазидоподобные диуретики составляли основу антигипертензивной терапии. В частности, в исследовании ALLHAT показано, что применение тиазидоподобных диуретиков эквивалентно по эффективности ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторам кальциевых каналов в профилактике осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) и общей смертности. Основной вывод исследования ALLHAT: низкодозовые диуретики являются препаратами выбора практически у всех больных с АГ из-за преимуществ в профилактике осложнений АГ и меньшей стоимости (ALLHAT Collaborative Research Group, 2000; ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002).


    Таблетка от инсульта

    В метаанализе B.M. Psaty и соавторов (1997) показано, что тиазидные диуретики значительно уменьшают вероятность возникновения мозгового инсульта и ИБС, а также снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с гипертонической болезнью. Вероятность развития мозгового инсульта и застойной сердечной недостаточности наиболее значительно снижается при длительном применении сравнимых доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (не менее 50 мг гидрохлоротиазида или хлорталидона в сутки). Риск развития ИБС достоверно снижается у пациентов с гипертонической болезнью лишь при применении тиазидных диуретиков в низких дозах.

    В последние годы появились зарубежные и отечественные публикации, касающиеся спорных аспектов применения тиазидных диуретиков как при монотерапии, так и при комбинированной терапии АГ. В этой связи чрезвычайно важно для практического врача понять оптимальный алгоритм их дифференцированного применения. Но прежде всего необходимо ответить на ряд ключевых вопросов, возникших в отношении тиазидных диуретиков и тиазидсодержащих комбинаций.

    Следует отметить, что диуретики, применяемые сегодня при лечении АГ, не представляют собой однородную группу.

    Похожие темы:
    Сосудистые центры в москве при инсульте
    Разработка мелкой моторики рук после инсульта
    Как выглядит инсульт в головном мозге

    Тиазидные и тиазидоподобные диуретики характеризуются более умеренным натрийуретическим (и диуретическим) эффектом и более продолжительным действием по сравнению с петлевыми диуретиками, что объясняется местом их приложения в нефроне (дистальные извитые канальцы), а также особенностями фармакокинетики (табл. 1) (Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002).

    Таблица 1. Фармакокинетические параметры диуретиков, применяемых при лечении гипертонической болезни (Преображенский Д.В. и соавт., 2000)
    ПрепаратБиодоступность, %Т½, чОсновной путь элиминации
    Тиазидные диуретики
    Гидрохлоротиазид60–8010–12 (2,5)Почки
    Индапамид90–10015–25Почки + печень (30%)
    Клопамид?4–6Почки
    Ксипамид70–905–7 (14)Почки + печень
    Метолазон50–608–14Почки + печень
    Хлорталидон60–6524–50Почки + печень
    Хлоротиазид33–6515–27 (1,5)Почки + печень
    Петлевые диуретики
    Буметанид60–900,3–1,5Почки + печень
    Пиретанид80–900,6–1,5Почки + печень
    Торасемид80–900,8–6,0Почки + печень
    Фуросемид10–900,3–3,4Почки + печень (40%)
    Этакриновая кислота30–3512Почки + печень
    Калийсберегающие диуретики
    Амилорид506–9 (18–22)Почки + печень (50%)
    Спиронолактон60–9014 (1,5)Печень + почки (20%)
    Триамтерен503–5Почки + печень

    Для длительной терапии у пациентов с АГприменяются главным образом тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обладающие более длительным натрий­уретическим и антигипертензивным действием, чем короткодействующие петлевые диуретики типа буметанида и фуросемида (Преображенский Д.В. и соавт., 2002). Наибольший диуретический эффект достигается при применении тиазидных диуретиков в сравнительно низких дозах, то есть они имеют сравнительно низкий «потолок».

    Тиазидные диуретики (в отличие от петлевых и калийсберегающих диуретиков) снижают экскрецию ионов кальция с мочой. Кальцийсберегающее (гипокальцийурическое) действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их особенно полезными при лечении АГ у больных с сопутствующим остеопорозом. По некоторым наблюдениям, переломы костей гораздо реже отмечаются у пациентов с гипертонической болезнью, леченных тиазидными диуретиками, по сравнению с больными, получавшими другие антигипертензивные препараты (Wasnich R.D. et al., 1995; Feskanich D. et al., 1997).


    Волшебные таблетки от инсульта.

    С учетом особенностей почечных эффектов тиазидные и тиазидоподобные диуретики можно разделить на два поколения. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, политиазид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), эффективность и безопасность которых при АГ оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях. Второе поколение включает производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности (Преображенский Д.В. и соавт., 2004). Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

    Среди тиазидных диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид. Индапамид обычно описывается среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, поскольку он вызывает натрийурез и диурез при применении в высоких дозах. Между тем в дозах до 2,5 мг/сут, рекомендуемых для лечения гипертонической болезни, индапамид снижает общее периферическое сосудис­тое сопротивление на 10–20%, то есть действует в основном как артериальный вазодилататор. Суточный объем мочи существенно не изменяется при лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, но увеличивается на 20% при применении препарата в дозе 5 мг/сут. Следовательно, по основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

    Существует ретардная форма индапамида с улучшенным фармакокинетичес­ким профилем. В Украине зарегистрирован препарат Хемопамид Ретард компании Hemofarm (Сербия) (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010). Хемопамид Ретард таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия, обес­печивает постепенное и контролируемое высвобождение действующего вещества (рисунок, табл. 2). Данные табл. 2 и рисунка свидетельствуют о том, что из стандартных таблеток (2,5 мг) в первые 4 ч высвобождается 81,9% активного вещества , а из покрытых оболочкой таблеток пролонгированного действия (1,5 мг) на протяжении такого же времени высвобождается только 22,22%. На представленном графике четко виден пик высвобождения индапамида из стандартных таблеток (через 4 ч), тогда как высвобождение из таблеток с пролонгированным действием постепенное, без пиков. На протяжении 24 ч высвобождается 1,5 мг препарата. Прием 1 таблетки пролонгированного действия обеспечивает контроль и стабилизацию АД на протяжении 24 ч. Препарат быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Пища не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация (Cmax) препарата в плазме крови достигается через 12 ч, с белками плазмы связывается 79% полученной дозы, T½ составляет 14–24 ч (в среднем — 18 ч), стабильные концентрации в плазме крови достигаются через 7 дней. Постоянное применение не приводит к накоплению препарата. Выводится с мочой около 7% препарата в неизмененном виде (на протяжении 48 ч), 70% — в виде метаболитов и 23% — с желчью. Таким образом, ретардная форма индапамида 1,5 мг обеспечивает контролируемое замедленное высвобождение индапамида, и благодаря технологии ретардирования малого количества лекарственного вещества достигается длительное гипотензивное действие, что имеет важное практическое значение для больных АГ в случае не соблюдения 24-часового интервала дозирования или пропуска доз.

    Скорость высвобождения активного вещества из различных лекарственных форм индапамида производства Hemofarm (Сербия)
    Таблица 2. Скорость высвобождения активного вещества из различных
    лекарственных форм индапамида производства Hemofarm (Сербия)
    Время, чУдельный вес высвобожденного индапамида (%)
    Стандартный индапамид (таблетки 2,5 мг)Индапамид пролонгированного действия (таблетки 1,5 мг)
    481,9022,22
    886,7755,97
    1285,3783,96
    1684,6697,30

    Индапамид 2,5 мг после перорального приема быстро и полностью всасывается в ЖКТ; биодоступность высокая (93%). Cmax в плазме крови достигается через 1–2 ч после перорального приема. T½ составляет в среднем 14–18 ч, связь с белками плазмы крови — 79%. Связывается также с эластином гладких мышц сосудистой стенки. Метаболизируется в печени. Почками выделяется 60–80% в виде метаболитов (в неизмененном виде — около 5%), через кишечник — 20%. У больных с почечной недостаточностью фармакокинетика практически не изменяется. Не кумулирует.

    В ряде клинических исследований доказана сопоставимая гипотензивная эффективность индапамида ретард 1,5 мг и индапамида 2,5 мг как по степени снижения диастолического АД, так и по количеству респондеров (Donnelly R., 1999; цит. по: Леонова М.В., 2010) (табл. 3).


    Лекарства для восстановления после инсульта.
    Таблица 3. Гипотензивная эффективность индапамида* в разных лекарственных формах и дозах
    ПоказательИндапамид 2,5 мгИндапамид ретард 2,5 мгИндапамид ретард 2 мгИндапамид ретард 1,5 мгПлацебо
    Общее число больных5956555758
    Степень снижения диастолического АД, мм рт. ст.–10,1–10,5–8,9–11,0–5,8
    Частота нормализации диастолического АД, %4454365622

    Между тиазидными и тиазидоподобными диуретиками имеются определенные различия, некоторые из них могут иметь существенное клиническое значение. Так, длительность натрийуретического и антигипертензивного эффектов наиболее часто применяемого тиазидного диуретика гидрохлоротиазида составляет 6–18 ч, в то время как длительность действия индапамида и хлорталидона обычно превышает 24 ч.

    До недавнего времени тиазидные диуретики не рекомендовалось применять для длительной монотерапии АГ у больных сахарным диабетом (Mancia G. et al., 2007). Это основывалось не только на наличии диабетогенных побочных реакций при применении тиазидных диуретиков, но и на сообщениях о более высокой смертности больных сахарным диабетом, получавших диуретики по поводу АГ. Так, J.H. Warram и соавторы (1991) выявили, что общая смертность больных сахарным диабетом в 5,1 раза выше среди тех, кто получает диуретики в связи с АГ. Отметим, что смертность больных сахарным диабетом, не получавших антигипертензивной терапии, была всего в 1,6 раза выше, чем больных с нормальным АД.

    За исключением индапамида, при лечении тиазидными и тиазидоподобными диуретиками скорость клубочковой фильтрации не изменяется или снижается, в связи с чем эти диуретики не рекомендуется применять в качестве монотерапии у больных с АГ и умеренно нарушенной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации от 50 до 80 мл/мин).

    Похожие темы:
    Можно ли оспорить завещание после инсульта
    Из за чего бывает ишемический инсульт
    Геморрагический инсульт головного мозга и его лечение

    Наиболее часто при терапии тиазидными диуретиками наблюдаются метаболические (биохимические) побочные реакции: гипокалиемия, гипомагниемия и гипер­урикемия. Предполагают, что повышенная частота случаев внезапной смерти пациентов с гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка (по электрокардиографическим критериям) связана с желудочковыми аритмиями, причиной которых является гипокалиемия, вызванная тиазидными или тиазидоподобными диуретиками (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1998).

    Не следует забывать и о том, что при длительном применении тиазидных диуретиков отмечают достоверное повышение уровня холестерина (на 5–10%), содержания триглицеридов (на 10–20%) и глюкозы в крови (Ames R.P., 1996).

    Учитывая, что среди украинской популяции пациентов с АГ число больных с гиперхолестеринемией достигает приблизительно 80%, по-видимому, имеет смысл у больных с высоким метаболичес­ким риском выбирать для терапии метаболически более нейтральный диуретик — индапамид.


    Как быстро снизить давление в домашних условиях – с лекарствами и без лекарств.

    Тиазидные диуретики могут вызывать импотенцию. Частота импотенции значительно возрастает при длительном применении препаратов в средних или высоких дозах (>25 мг/сут гидрохлоротиазида или хлорталидона).

    При лечении индапамидом менее выражены атерогенные сдвиги в липидном составе крови и реже отмечаются нарушения половой функции у мужчин.

    Описаны случаи развития панкреатита, внутрипеченочного холестаза, васкулита, пневмонита, интерстициального нефрита, лейкопении и тромбоцитопении на фоне лечения тиазидными диуретиками.

    В данный момент в мировой медицинской общественности идет живая дискуссия по поводу места диуретиков в лечении АГ. Причиной этой дискуссии стала неоднозначность выводов некоторых исследований и их влияния на клиническую практику. В частности, множество вопросов касается обоснованности такого широкого применения гидрохлоротиазида.

    Одним из отражений этой дискуссии стал доклад известного американского эксперта д-ра Franz Messerli (Нью-Йорк), который прозвучал во время конгресса Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension/ESH) 7–11 июня 2009 г. в Милане и был посвящен гидрохлоротиазиду. Так, д-р Messerli отметил:


    Российские ученые создали препарат, исцеляющий от инсульта

    1. Во всех исследованиях, в которых получены значимые результаты с гидро­хлоротиазидом, его доза была 50 мг, в то время как в клинической практике максимальная доза — 25 мг из-за выраженных побочных эффектов.

    2. Для гидрохлоротиазида нет данных по влиянию на прогноз. Исследования, в которых доказано влияние диуретиков на прогноз, проведены с другими препаратами (SHEP и ALLHAT— с хлорталидоном, PROGRESS — с индапамидом).

    3. При 24-часовом мониторировании гидрохлоротиазид снижает систолическое АД только на 7,5 мм рт. ст. и диастолическое АД — на 4,6 мм рт. ст. Кроме того, препарат не контролирует давление в самые опасные ночные и предутренние часы.

    Похожие темы:
    Из за чего бывает ишемический инсульт
    Можно ли есть икру после инсульта
    Что такое ишемический инсульт сосудов мозга

    4. Нет данных по уменьшению гидро­хлоротиазидом количества сердечных событий и инсультов.

    В дискуссии принял участие д-р John Chalmers, который согласился с выводами д-ра Messerli, но отметил, что важно дифференцировать диуретики между собой, поскольку у нас есть признанные доказательства преимуществ индапамида и хлорталидона.

    Тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид обладает некоторыми преимуществами перед гидрохлоротиазидом и хлорталидоном (Kaplan N.M., 1996; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1998). Индапамид отличается от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков тем, что наряду с диуретическим эффектом он оказывает прямое сосудорасширяющее действие на системные и почечные артерии (Campbell D.B., Brackman F., 1990). Периферическая вазодилатация, которая проявляется у индапамида в большей степени, чем натрийуретический эффект, отличает его от всех остальных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Индапамид усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прес­сорным аминам и влияет на продукцию сосудорасширяющих простагландинов, то есть обеспечивает вазопротекцию. Сосудорасширяющее действие индапамида объясняют тем, что он является слабым антагонистом кальция.


    Реабилитация после инсульта. Доктор И...

    При такой же, как у других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков антигипертензивной эффективности, индапамид не оказывает существенного влияния на липидный состав крови и углеводный обмен. Индапамид не снижает толерантности к глюкозе у больных АГ, в том числе сахарным диабетом, чем выгодно отличается от традиционных диуретиков, которые примерно в 30% случаях вызывают нарушение толерантности к глюкозе (Kaplan N.M., 1996). Высокая эффективность и метаболическая безо­пасность применения индапамида не вызывают вообще никакого сомнения после опубликования результатов исследований NESTOR, PROGRESS, ADVANCE, HYVET и МИНОТАВР. Не исключено, что это отличие от тиазидных диуретиков связано не только с бо`льшей метаболической нейтральностью индапамида, но и с наличием у него плейотропных эффектов. В крупном рандомизированном исследовании PATS — Post-stroke Antihypertensive Treatment Study (PATS Collaborating Group, 1995) в группе больных, леченных индапамидом в дозе 2,5 мг, уровень АД был на 5/2 мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе (плацебо), что сопровождалось снижением риска развития повторного инсульта на 29%. Польза от антигипертензивной терапии была одинаковой у больных АГ и с нормальным уровнем АД. Результаты исследования PATS послужили основанием для внесения в рекомендации еще одного показания применения диуретиков — вторичная профилактика инсультов.

    По способности вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка индапамид не уступает ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Высокая антигипертензивная активность препарата сочетается с безопасностью лечения, электролитные изменения на фоне приема индапамида, в том числе длительного, несущественны, поскольку диуретический эффект препарата является субклиничес­ким. При длительном применении у больных с умеренной АГ и нарушением функции почек индапамид повышал скорость клубочковой фильтрации, тогда как гидрохлоротиазид снижал ее (Madkour H. et al., 1996).

    Индапамид — первый диуретик, специально предназначенный для лечения АГ с учетом ассоциирующихся с ней факторов риска. Среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид является препаратом выбора для лечения АГ у больных с атерогенной дислипидемией, сахарным диабетом и умеренной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации >50 мл/мин).

    В дозах, применяемых при АГ (0,625–2,5 мг/сут), индапамид действует, прежде всего, как артериальный вазодилататор. При его применении в дозе 2,5 мг/сут суточный объем мочи почти не изменяется. Антигипертензивное действие индапамида выражено больше, чем у других представителей этой группы. В дозе 2,5 мг/сут он снижает систолическое АД в среднем на 9–33 мм рт. ст., а диастолическое — на 3–23 мм рт. ст. (Преображенский Д.В. и соавт., 2004).

    Можно думать, что диуретик индапамид сыграл ключевую роль в значительном снижении риска повторного инсульта, которое наблюдалось в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PROGRESS (PROGRESS Collaborative Group, 2001). Комбинация периндоприла и индапамида в дозе 2,5 мг вызывала значительное снижение как АД (в среднем на 12/5 — от 30 до 54%), так и риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения на 43%.


    АСПАРКАМ КОПЕЕЧНОЕ СРЕДСТВО - ЭФФЕКТИВНОЕ ОТ ИНСУЛЬТА,ИНФАРКТА ,ОТ СУДОРОГ,СПАЗМ СОСУДОВ,ПРИ АРИТМИИ

    Известно, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка повышает риск развития всех осложнений АГ в несколько раз, но особенно хронической сердечной недостаточности (в 4–10 раз по данным Фремингемского исследования).

    Проявлением органопротекторных возможностей тиазидоподобного диуретика является возможность вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Так, по результатам исследования LIVE (Left Ventricular Hypertrophy Regression: Indapamide Versus Enalapril), у больных мягкой и умеренной АГ с гипертрофией левого желудочка при сопоставимом снижении АД установлено более выраженное уменьшение выраженности гипертрофии на фоне лечения индапамидом замедленного высвобождения (sustained release/SR) по сравнению с эналаприлом (Sheridan D.J., 1999; Gosse P. et al., 2000).

    Другой независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений — микроальбуминурия, являющаяся ранним маркером нарушения функции почек (Valmadrid C.T. et al., 2000). Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology — ESH/ESC; Mancia G. et al., 2007), наличие микроальбуминурии свидетельствует о поражении органов-мишеней.

    В рандомизированном сравнительном исследовании NESTOR впервые показана способность тиазидоподобного диуретика индапамида существенно (на 35%) снижать микроальбуминурию (Marre M. et al., 2004) у больных АГ с сахарным диабетом 2-го типа. По антипротеинурическому эффекту индапамид не уступал эналаприлу — представителю эталонного нефропротективного класса ингибиторов АПФ.

    Остается большой проблемой лечение больных АГ пожилого возраста, особенно с изолированной систолической АГ. Поэтому особый интерес вызвали данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования X-cellent (London G. et al., 2006). В исследовании сравнивались антигипертензивная эффективность и переносимость индапамида SR, амлодипина и кандесартана у больных АГ, в том числе с изолированной систолической АГ. Снижение систолического АД в общей группе и у пациентов с изолированной систолической АГ на фоне терапии исследуемыми препаратами было сопоставимо. Однако в группе лечения индапамидом SR по сравнению с амлодипином и кандесартаном наблюдалось более выраженное снижение пульсового АД вследствие меньшего влияния на уровень диастолического АД. А известно, что для людей пожилого возраста повышение пульсового АД в настоящее время рассматривается как мощный предиктор смертности.


    Препарат Индапамид при высоком давлении

    В рекомендациях ESH/ESC (Mancia G. et al., 2007) отмечалось отсутствие данных по влиянию антигипертензивной терапии на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в возрасте старше 80 лет. Поэтому с особым нетерпением ждали окончания исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial; Beckett N.S. et al., 2008). Полученные результаты превзошли все ожидания. Так, установлено, что на фоне приема индапамида SR (1,5 мг) наблюдалось снижение риска развития фатального и нефатального инсульта на 30%, смерти от всех причин — на 21%, смерти от сердечно-сосудистых причин — на 23%, развития сердечной недостаточности — на 64%. Таким образом, снижение повышенного АД у лиц в возрасте старше 80 лет приводит к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности, улучшению прогноза больных. На основании результатов исследования HYVET, которые вошли в новые рекомендации ESH/ESC, подтверждена необходимость снижения повышенного АД у больных в возрасте старше 80 лет с помощью индапамида замедленного высвобождения в монотерапии или в комбинации с ингибитором АПФ. Тиазидоподобные диуретики особенно показаны для лечения АГ у больных с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда или мозговой инсульт.

    Похожие темы:
    Ишемический инсульт правого полушария головного мозга форум
    Кровоизлияние в мозг после ишемического инсульта
    Кома при инсульте прогноз после геморрагического

    Кальцийсберегающее действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков делает их антигипертензивными препаратами первого ряда у больных с выраженным остеопорозом (люди пожилого возраста или женщины в менопаузальный период) и нефролитиазом (мочекаменной болезнью). Диуретики усиливают эффективность антигипертензивных препаратов, относящихся к четырем другим основным классам, возможно, за исключением антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. В таких комбинациях диуретики способны контролировать АД у 70–80% больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни.

    Препараты, содержащие индапамид, могут иметь дополнительные преимущества, поскольку индапамид имеет более выраженные органопротекторные свойства (снижает степень гипертрофии левого желудочка, степень микроальбуминурии, жесткость сосудов, улучшает эндотелиальную функцию и соотношение толщины сосудистой стенки к его просвету) по сравнению с гидрохлоротиазидом, входящим в состав других комбинированных форм.


    Категорические запреты при восстановлении после инсульта.

    Примером такой оптимальной комбинации является нефиксированная комбинация ингибитора АПФ и диуретика в препарате Энзикс компании «Hemofarm» (Сербия), содержащем два препарата в одном блистере — эналаприл и индапамид. При применении данного препарата у больных АГ доза диуретика (индапамид 2,5 мг) остается неизменной, а доза ингибитора АПФ может подбираться индивидуально от 20 до 40 мг/сут: Энзикс дуо — 20 мг эналаприла (10 мг утром + 10 мг вечером) при сохраняющейся дозе индапамида (2,5 мг утром), Энзикс дуо форте — 40 мг эналаприла (20 мг утром и 20 мг вечером) и также 2,5 мг индапамида.

    Похожие темы:
    Упражнения для мышц ног при инсульте
    Геморрагический инсульт головного мозга и его последствия
    Синеют пальцы на ногах при инсульте

    С препаратом Энзикс проведено 3 специально спланированных многоцентровых исследования — ЭПИГРАФ (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ, 2003) и ЭПИГРАФ-2 (Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2, 2005) в России под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и ЭПИГРАФ-2 в Украине (Сіренко Ю.М. та співавт., 2007).

    В результате исследований установлено, что нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс) позволяет в реальной клинической практике достичь адекватного контроля АД у многих пациентов, в том числе старших возрастных групп. Наличие двух антигипертензивных препаратов в одном двойном блистере способствовало повышению приверженности лечению, а различные дозировки Энзикса — адекватному подбору доз у больных с разной степью повышения АД. Раннее начало лечения пациентов с АГ нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида (Энзикс) в сравнении с рутинной антигипертензивной терапией позволяло чаще достигать нормализации уровня АД. Кроме того, в группе препарата Энзикс достоверно уменьшилось количество пациентов с гипертрофией левого желудочка и протеинурией, улучшилось качество жизни, уменьшилось количество госпитализаций и дополнительных визитов к врачу.


    Инсульт. Как лечить? Какие лекарства использовать?

    Сейчас, как никогда, ясно и обоснованно то, что лечение АГ должно проводиться на основании соотношения стоимость/эффективность. Эффективность основных классов антигипертензивных препаратов приблизительно одинакова, на первый план выходят стоимость и удобство лечения, поскольку это основные факторы, обеспечивающие длительную приверженность больных лечению, а значит, и результативность терапии.

    Похожие темы:
    Восстановился после инсульта за 3 года
    Операция на мозг при инсульте видео
    Отек головного мозга при инсульте симптомы

    В рекомендациях ВОЗ (1999) по лечению АГ отмечено, что в странах с переходной экономикой наиболее оправданным, с точки зрения соотношения эффективность/стоимость, является лечение, включающее препараты с более низкой стоимостью (например брэндовые диуретики и/или блокаторы β-адренорецепторов, генерики ингибиторов АПФ, блокаторов АТ1— ангиотензиновых рецепторов и антагонистов кальция). В исследовании SHEP (Kostis J.B. et al., 2005) также отмечено, что при лечении АГ самое низкое соотношение стоимость/эффективность при применении диуретиков, далее следуют блокаторы β-адренорецепторов, затем — ингибиторы АПФ. Самым высоким это соотношение оказалось для блокаторов кальциевых каналов.

    К сожалению, частота применения диуретических препаратов и в моно-, и в комбинированной терапии как в нашей стране, так и в ряде других очень низка: по данным разных исследований не превышает 5–30% (исследования РОСА, ПОЛОНЕЗ, ПИФАГОР, КЛИПП-АККОРД и др.). В то же время при проведении метаанализа (по 42 исследованиям и практически 200 тыс. больным) получены данные о том, что диуретики превосходят по степени снижения риска развития сердечно-сосудистых событий все другие группы антигипертензивных препаратов, по степени снижения риска инсульта — ингибиторы АПФ, риска развития сердечной недостаточности — блокаторы альфа-адренорецепторов, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Особенно важно более широкое применение диуретиков при лечении пациентов пожилого возраста, поскольку именно у этой категории больных получены основные данные о положительном влиянии антигипертензивной терапии и на сердечно-сосудистую заболеваемость, и на смертность (исследования EWPHE, STOP, MRC, SHEP, Syst-Eur).

    Очень важным фактором при выборе адекватной эффективной терапии АГ является повышение квалификации врача. На XII Европейской конференции по АГ (Прага, 2002) было подтверждено значение образовательной программы в улучшении качества лечения больных АГ. Так, после ее проведения частота применения ингибиторов АПФ не изменилась, составляя 64,7%, диуретиков — повысилась с 40 до 59,6% (причем индапамида ретард — с 28,5 до 48,9%, а гидрохлоротиазида — снизилась с 43,2 до 36,3%, прием фуросемида значительно сократился — с 25,7 до 9,1%).

    Однако, каким бы мощным ни был препарат, эффективное снижение АД возможно лишь в том случае, когда больной захочет и будет его регулярно принимать. Наряду с положительным опытом лечения и верой во врача важнейшей мотивацией к регулярной терапии АГ является безопасность лечения (минимум побочных эффектов) и доступная стоимость препарата. Последний фактор для украинских пациентов часто становится первым. Поэтому появление генерического тиазидоподобного диуретика на рынке Украины — Хемопамид ретард для пациентов с АГ является клинически обоснованным и экономически выгодным. Монотерапия Хемопамидом ретард ограничена категорией пациентов с АГ І степени и низким или средним риском развития кардиоваскулярных осложнений. В большинстве случаев Хемопамид ретард следует применять в комбинации с другими классами антигипертензивных препаратов, в частности с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы, поскольку именно эта комбинация обеспечивает улучшение прогноза у больных АГ. Особую актуальность приобретает назначение диуретика индапамид ретард у пациентов пожилого возраста как в качестве монотерапии, так и в составе комбинаций согласно результатам завершившегося исследования HYVET.

    Среди готовых комбинаций гипотензивных препаратов с индапамидом одной из самых эффективных и безопасных является нефиксированная комбинация Энзикс, имеющая ряд преимуществ. Позволяя менять режим гипотензивной терапии в зависимости от достигнутого эффекта и переносимости лекарственной терапии, Энзикс особенно актуален и эффективен у пациентов с коморбидной патологией, у лиц пожилого и старческого возраста, с сопутствующим метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

    Литература

    • Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2 (2005) Эналаприл плюс индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности рациональной фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2. Сердце, 4(5): 277–286.
    • Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. от имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ (2003) Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце, 2(4): 159–164.
    • Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. (2002) Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Бионика, Москва, 368 с.
    • Ильина Н.И., Латышева Т.В., Красных Л.М. (2007) Отчет о проведении научно-исследовательских работ по биоэквивалентности препаратов Индапамид («Хемофарм А.Д.», Сербия) и Арифон Ретард («Лаб. Сервье», Франция). Институт иммунологии Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, 30 с.
    • Компендиум 2010 — лекарственные препараты (2010) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.). МОРИОН, Киев, 2240 с. (с. Л-1692–Л-1693; http://compendium.com.ua/info/171171).
    • Леонова М.В. (2010) Клиническое значение лекарственной формы индапамида модифицированного высвобождения — Арифон ретард. Consilium Medicum, 12(1): 67–71.
    • Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В., Шатунова И.М. (2002) Диуретики в лечении артериальной гипертензии. Consilium Provisorum, 2(1): 30–34.
    • Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. (2000) Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. Consilium Medicum, 2(3): 99–127.
    • Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шатунова И.М. и соавт. (2004) Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Рос. кардиол. журн., 4: 5–13.
    • Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. (1998) Фармакотерапия гипертонической болезни. Часть 2. Диуретики как антигипертензивные препараты. РМЖ (Русский медицинский журнал), 6(15) (http://www.rmj.ru/numbers_169.htm).
    • Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Амосова К.М. та співавт. (2007) Еналаприл плюс індапамід при лікуванні артеріальної гіпертензії: оцінка ефективності та безпеки раціональної фармакотерапії. Застосування нефіксованої комбінації еналаприлу і індапаміду (ЕНЗИКС®) (результати багатоцентрового дослідження ЕПІГРАФ-2 в Україні). Укр. мед. часопис, 3(59): 61–70 (http://www.umj.com.ua/article/231; http://www.umj.com.ua/archive/59/pdf/119_ukr.pdf).
    • ALLHAT Collaborative Research Group (2000) Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA, 283(15): 1967–1975.
    • ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group (2002) Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 288(23): 2981–2997.
    • Ames R.P. (1996) A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides. Am. J. Cardiol., 77(6): 12b–16b.
    • Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.; HYVET Study Group (2008) Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med., 358(18): 1887–1898.
    • Campbell D.B., Brackman F. (1990) Cardiovascular protective properties of indapamide. Am. J. Cardiol., 65(17): 11H–27H.
    • Donnelly R. (1999) Clinical implications of indapamide sustained release 1.5 mg in hypertension. Clin. Pharmacokinet., 37(Suppl. 1): 21–32.
    • Feskanich D., Willett W.C., Stampfer M.J., Colditz G.A. (1997) A prospective study of thiazide use and fractures in women. Osteoporosis Int., 7(1): 79–84.
    • Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F. et al. (2000) Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens., 18(10): 1465–1475.
    • Kaplan N.M. (1996) Diuretics: cornerstone of antihypertensive therapy. Am. J. Cardiol., 77(6): 3B–5B.
    • Kostis J.B., Wilson A.C., Freudenberger R.S., Cosgrove N.M. et al.; SHEP Collaborative Research Group (2005) Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am. J. Cardiol., 95(1): 29–35.
    • London G., Schmieder R., Calvo C., Asmar R. (2006) Indapamide SR versus candesartan and amlodipine in hypertension: the X-CELLENT Study. Am. J. Hypertens., 19(1): 113–121.
    • Madkour H., Gadallah M., Riveline B. et al. (1996) Indapamide is superior to thiazide in the preservation of renal function in patients with renal insufficiency and systemic hypertension. Am. J. Cardiol., 77(6): 23B–25B.
    • Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. (2007) 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 28(12): 1462–1536.
    • Marre M., Puig J.G., Kokot F. et al. (2004) Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study. J. Hypertens., 22(8): 1613–1622.
    • PATS Collaborating Group (1995) Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin. Med. J. (Engl)., 108(9): 710–717.
    • PROGRESS Collaborative Group (2001) Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 358(9287): 1033–1041.
    • Psaty B.M., Smith N.L., Siscovick D.S. et al. (1997) Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA, 277(9): 739–745.
    • Sheridan D.J. (1999) Left ventricular hypertrophy regression: the LIVE trial. Cardiologia, 44 Suppl. 1 (Pt 2): 541–543.
    • Valmadrid C.T., Klein R., Moss S.E., Klein B.E. (2000) The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch. Intern. Med., 160(8): 1093–1100.
    • Warram J.H., Laffel L.M., Valsania P. et al. (1991) Excess mortality associated with diuretic therapy in diabetes mellitus. Arch. Intern. Med., 151(7): 1350–1356.
    • Wasnich R.D., Davis J.W., He Y.-F. et al. (1995) A randomized, double-masked, placebo-controlled trial of chlorthalidone and bone loss in elderly women. Osteoporosis Int., 5(4): 247–251.

    Адрес для переписки:
    Бобров Владимир Алексеевич
    04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
    Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики


    Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/19180/mesto-diuretikov-v-lechenii-arterialnoj-gipertenzii-pora-rasstavit-prioritety

    ПЕРИНДОПРИЛ снижает риск развития инсульта и инфаркта. Результаты рандомизированного клинического исследования Progress

    На конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии, который состоялся в июне текущего года в Милане (Италия), были представлены результаты рандомизированного клинического исследования PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REccurent Storke Study — «Изучение способности периндоприла предупреждать возникновение повторного инсульта»), в ходе которого было установлено, что лекарственный препарат компании «Сервье» — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприл (Престариум/Коверсил) при назначении совместно с диуретиком индапамидом (Арифон/Натриликс) существенно (на 25–50%) снижает риск развития повторного инсульта и острого инфаркта миокарда. Ведущие специалисты считают, что результаты данного клинического исследования создают серьезные предпосылки для разработки новых принципов лечения и профилактики инсульта и инфаркта миокарда, которые, в частности, позволят расширить показания для назначения периндоприла лицам с нормотензией. Ученые выразили уверенность в том, что результаты рандомизированного исследования PROGRESS будут способствовать повышению эффективности лечения пациентов с высоким риском развития церебрального инсульта и острого инфаркта миокарда.

    В настоящее время компания «Сервье» предпринимает шаги, чтобы зарегистрировать новые показания для применения периндоприла. На европейском форуме кардиологов было отмечено, что в мире насчитывается 50 млн человек, которые перенесли церебральный инсульт. Если компания «Сервье» получит разрешение рекомендовать комбинированное применение периндоприла и индапамида у данной категории больных, она сможет значительно расширить рынок сбыта указанных препаратов.

    Больше исследований с ингибиторами АПФ?

    На сегодняшний момент пока неясно, начнутся ли подобные клинические исследования эффективности применения других ингибиторов АПФ для предупреждения повторного церебрального инсульта и острого инфаркта миокарда. Между тем, эксперты, участвовавшие в реализации проекта PROGRESS, считают неэтичным проведение новых клинических исследований с другими ингибиторами АПФ, в которых в качестве контроля будет использоваться группа плацебо. В то же время целесообразно проводить сравнительное изучение клинической эффективности других ингибиторов АПФ с периндоприлом в предупреждении развития повторного церебрального инсульта и острого инфаркта миокарда.

    Традиционно пациентам с церебральным инсультом и преходящим нарушением мозгового кровообращения врачи неохотно назначают антигипертензивные средства, считая, что это может привести к ухудшению кровоснабжения головного мозга. Однако на сегодняшний день доказано, что повышение артериального давления тесно связано с риском развития повторного ишемического инсульта. Понижение артериального давления в значительной мере предупреждает развитие первичного церебрального инсульта, и в несколько меньшей мере — повторного.

    В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения назначают, как правило, ацетилсалициловую кислоту, что, однако, малоэффективно. В случае же перенесенного геморрагического инсульта применение данного препарата противопоказано, поскольку он может спровоцировать повторный геморрагический инсульт, который в клиническом отношении представляет бўольшую угрозу жизни пациента, чем ишемический. Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки новых, более эффективных фармакотерапевтических схем профилактики развития ишемических и геморрагических инсультов. Результаты исследования PROGRESS, несомненно, будут способствовать внедрению эффективных методов профилактики повторного инсульта.

    Эффективность периндоприла доказана

    Руководители исследования PROGRESS считают, что назначение периндоприла больным с церебральным инсультом позволяет значительно снизить вероятность развития повторного инсульта, инфаркта миокарда, умственных расстройств и инвалидизации. Клиническая эффективность периндоприла не зависит от типа инсульта (ишемический, геморрагический), исходного уровня артериального давления, а также его комбинации с другими лекарственными средствами. Сочетанное применение периндоприла с индапамидом на 75% снижает риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт.

    В ходе осуществления международного проекта PROGRESS положительное влияние периндоприла в отношении предупреждения возникновения повторного церебрального инсульта и инфаркта миокарда отмечено во всех группах больных. Более того, фармакотерапевтический эффект не зависит от того, когда было начато лечение периндоприлом — сразу после возникновения первичного церебрального инсульта или спустя определенное время (даже 5 лет). Поэтому специалисты считают, что у врачей появится возможность назначать периндоприл пациентам с цереброваскулярными заболеваниями, в частности тем, которые перенесли преходящее или острое нарушение мозгового кровообращения.

    Поскольку проект PROGRESS не предусматривал изучения клинической эффективности раздельного применения ингибитора АПФ и диуретика, а регламентировал исследование влияния совместного применения периндоприла с индапамидом, то вопрос о вкладе каждого препарата в предупреждение повторного церебрального инсульта и инфаркта миокарда остался невыясненным. Однако специалисты считают, что применение каждого из двух антигипертензивных средств оказывает положительное влияние на предупреждение церебрального инсульта и инфаркта миокарда, усиливающееся при комбинированном приеме.

    Дизайн исследования PROGRESS

    В данном исследовании приняли участие 6105 пациентов, в анамнезе у которых имелись указания на преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака) или острое нарушение мозгового кровообращения (церебральный инсульт). Критерий исходного артериального давления не использовался. Пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Больные первой группы получали периндоприл в качестве антигипертензивной монотерапии в суточной дозе 4 мг или в комбинации с индапамидом в суточной дозе 2–2,5 мг. Пациенты второй группы получали плацебо. При этом допускалось применение и других лекарственных средств, назначенных лечащим врачом. Ученые исследовали частоту развития церебрального инсульта, уровень инвалидизации, смертности и развития умственных расстройств в результате данного заболевания, а также возникновение острого инфаркта миокарда. Средняя продолжительность лечения периндоприлом и индапамидом составила 4 года.

    Результаты

    Подводя итог исследования PROGRESS, ученые сообщают, что применение периндоприла (самостоятельно или в комбинации с индапамидом) независимо от типа инсульта, его тяжести, а также особенностей анамнеза жизни пациента позволяет на 28% снизить риск развития повторного инсульта (результаты высокодостоверны — p<0,0001).

    Терапия периндоприлом снижала риск развития деменции и других умственных расстройств, а также острого инфаркта миокарда. Отмечена хорошая переносимость препарата. Частота случаев отмены практически равнялась таковой в группе плацебо.

    По материалам журнала «Scrip»

    ИНДАП: соло в симфонии антигипертензивной терапии

    Цікава інформація для Вас:


    Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/33032

    4
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    hoz-kniga.ru

    Комментарии закрыты.