Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Можно ли колоть диклофенак при инсульте

Рубрика: ИнсультаАвтор:

О.В. Машкунова, М.Г. Ногаева

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан

По данным нашего исследования, выявлено, что боли в различных частях тела являются одной из частых жалоб больных пожилого и старческого возраста. Болевые ощущения ухудшают качество жизни и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для данного возрастного контингента последствиями. Немаловажное значение в лечение имеет безопасность и быстрое купирование боли различной интенсивности, отсутствие тяжелых побочных реакций у больных пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: боль, больные пожилого и старческого возраста, лечение.

Сведения об авторах:
Машкунова Ольга Васильевна – к.м.н., доцент модуля «Ревматология» Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
Ногаева Марал Газизовна – к.м.н., и.о. доцента кафедры амбулаторно-поликлинической терапии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова


Жизненно важный противовоспалительный препарат ДИКЛОФЕНАК.

Safety Evaluation of Diclofenac Combined Form in Geriatric Patients with Chronic Pain

O.V. Mashkunova, M.G. Nogaeva

S.D.Asfendiyarov Kazakh National Medicine University, Almaty, Republic of Kazakhstan

The paper presents results of the study showed that chronic pain of different location is rather common in elderly patients. Chronic pain worsens the quality of life and often leads to decreasing in motion activity, which is followed by predictable complications in elderly. Equally important in the treatment of pain in elderly and senile patients is safety and rapid pain relief regardless of intensity, the absence of severe adverse reactions.
Keywords: pain, elderly patients, treatment.

Похожие темы:
Инсульт реабилитация после инсульта правая сторона
Таблетки от ишемического инсульта головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

===

Хронический болевой синдром в геронтологии чаще связан с патологией опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы, наиболее частой из которой является остеоартроз (ОА). ОА представляет собой самое известное и частое в мире заболевание суставов с возраст-ассоциированной распространенностью: им страдает приблизительно 15–20% населения, из которых около 65% – люди в возрасте 60 лет и старше [1]. Более того, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) ОА является одной из лидирующих причин функциональной недостаточности и потери трудоспособности у взрослых [1, 2]. Болевые ощущения сами по себе ухудшают качество жизни (КЖ) и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для данного возрастного контингента последствиями.

Снижение двигательной активности из-за болей в суставах, костях и мышцах приобретает особенно негативное значение у пожилых и людей старческого возраста. Боли в суставах имеют различное происхождение и связаны с воспалительными, дегенеративными и метаболическими нарушениями в различных структурах суставного аппарата. Длительное пребывание в постели из-за болей в суставах оказывает неблагоприятные последствия в виде ухудшения функции кишечника, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы (ССС), развития компрессионных нейропатий, прогрессирования остеопороза (ОП) и т.д. Устранение или уменьшение болей в суставах, позвоночнике позволяет поддерживать способность к самообслуживанию, психосоциальную адаптацию, улучшая тем самым КЖ пожилых и людей старческого возраста. Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания у него разнообразной по характеру и течению патологии, конкурирующей по своей прогностической значимости и влиянию на КЖ. Конец ХХ века внес в нашу практику термин «неизбежные спутники старения» [3]. Данное определение предложено Национальной академией наук США и включает в себя: сердечно-сосудистые заболевания (болезнь сердца, инсульт), ОА, остеопороз (ОП), деменцию, сахарный диабет (СД) и рак. В медицинских публикациях последних лет все чаще появляется информация о том, что люди, страдающие ОА, имеют более высокий риск развития ССЗ, а также более высокий уровень общей смертности по сравнению с популяцией [4].


Инсульт. Как лечить? Какие лекарства использовать?

В настоящее время требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

В данной статье дан «портрет» для такого классического нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), как диклофенак. Рассматриваются те особенности препарата, которые позволяют успешно применять его при острой боли. Противоболевой эффект диклофенака обусловлен, прежде всего, подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), которые являются медиаторами воспаления, боли и лихорадки [5]. Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2 (рисунок). По сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1, в связи с чем реже вызывает поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [3]. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Большой интерес для лечения острой боли представляют инъекционные формы диклофенака. При внутримышечном введении анальгетический эффект препарата наступает через 15–30 мин. По этой причине инъекционные формы диклофенака хорошо подходят для лечения острой боли. Как правило, назначают 1 инъекцию в сутки, однако в тяжелых случаях можно дважды вводить по 75 мг диклофенкака с интервалом в несколько часов, меняя стороны введения. Длительность парентерального применения не должна превышать 2 дней, при необходимости продолжения лечения используют таблетки либо ректальные суппозитории.

Диклофенак пользуется заслуженной популярностью в лечении острой боли. К положительным качествам препарата относятся сбалансированный фармакодинамический профиль, включающий наряду с анальгетической активностью противовоспалительную, возможность достижения оптимальных фармакокинетических характеристик благодаря наличию различных лекарственных форм; высокая безопасность и доступная цена. Кроме того, большим преимуществом данного препарата является длительный опыт его применения: за 37 лет клинической практики диклофенак был проверен временем, и не только не устарел, но и стал классикой. Данный факт стоит многого.

Одной из инъекционных форм диклофенака является препарат швейцарской фирмы «Мефа» Олфен. Оригинальность данной формы препарата заключается в добавлении к раствору диклофенака 1% раствора лидокаина. Это дает ряд преимуществ при применении этого препарата, отличая его от стандартных растворов диклофенака. Фармакологически доказано, что добавление лидокаина потенцирует лучшую всасываемость диклофенака и уменьшает боль после инъекции. Объем раствора 2 мл обеспечивает минимальный риск развития абсцесса и уменьшает риск повреждения мягких тканей. Комбинированное действие диклофенака и лидокаина обеспечивает очень быстрое начало действия и идеально подходит для лечения острой боли.


Диклофенак (уколы): Инструкция по применению

Цель исследования: изучить профиль безопасности инъекционной комбинированной формы диклофенака у пожилых пациентов с синдромом хронической боли.

Материал и методы

Проведено открытое клиническое рандомизированное исследование. Обследовано 37 человек, среди которых 69% женщин и 31% мужчин. Средний возраст пациентов 68,7 лет. Препарат Олфен назначали по 75 мг внутримышечно 1 раз в сутки для купирования хронической боли в течение 5–7 дней с переходом на другие формы этого препарата: пероральную и ректальную. Всем больным проводили рутинные, общеклинические, лабораторно-инструментальные методы обследования. Степень болевого синдрома устанавливали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для оценки интенсивности боли. Больные были объединены в следующие группы: 54,5% – с ОА (в стадии реактивного синовита) и хроническим подагрическим артритом, 9,1% – с фибромиалгией и посттравматическими болями; 6,1% – с ревматоидным артритом (РА). Все пациенты имели коморбидную патологию: 73% – АГ 1 и 2 степени, 4% – язвенную болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии, 16% – сердечную недостаточность (СН) 1–3 функционального класса (ФК); 7% – хронический гастрит и панкреатит.

Похожие темы:
Как помочь человеку у которого инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Результаты исследования

Анальгетическая активность комбинированной препарата диклофена и лидокаина по общей заболеваемости составила по ВАШ 6,0±0,2 до начала лечения и 2,4±0,5 – после лечения (р<0,001). Общая эффективность препарата составила: в 43,6% случаев – значительное улучшение и в 56,4% – улучшение. Случаев неэффективности препарата не наблюдали.

С учетом коморбидной патологии фиксировали следующие параметры: колебания уровней артериального давления (АД), увеличение функционального класса СН, появление или усугубление диспепсии, случаи обострения язвенной болезни или гастрита, появление абсцедирования, инфильтрации места инъекции, аллергические реакции.


Спасение от инсульта. Здоровье.(24.07.2016)

Выводы

1. У комбинированной формы диклофенака наблюдается выраженный анальгетический эффект в первые дни приема.
2. Препарат применим для купирования хронической боли различной интенсивности.
3. Безопасен у пациентов геронтологической группы вследствие минимальности побочных эффектов.
4. Не влияет на ухудшение коморбидных показателей у пожилых пациентов.

Литература

1. Mahdy A.M., Galley H.F., Abdel-Wahed M.A., Korny K.F., Sheta S.A., Webster N.R. Differential modulation of interleukin–6 and interleukin-10 by diclofenac in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth. 2004 Jun; 88 (6): 797–802.
2. O’brien W.M. Adverse reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Diclofenac compared with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med. 1986 Apr 28; 80 (4B): 70–80.
3. Grosser T., Fries S., FitzGerald G.A. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX–2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest. 2006; 116:4–15.
4. Справочник РЛС. http://www.rlsnet.ru
5. Ревматология. Национальное руководство /Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: 2010.
6. Bourlert A. Diclofenac intramuscular single dose to decrease pain in post operative Caesarean section: a double blind randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2005 Jan; 88 (1): 15–9.
7. Buyukkurt M.C., Gungormus M., Kaya O. The effect of a single dose prednisolone with and without diclofenac on pain, trismus, and swelling after removal of mandibular third molars. Oral Maxillofac Surg. 2006 Dec; 64 (12): 1761.
8. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с болями в костях, суставах и мышцах. Российский медицинский журнал. 2010; 7: 21.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/8098/

Некоторые обезболивающие могут быть связаны с повышением риска инфаркта

Приём определённых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) даже в рекомендованных дозировках связан с увеличением риска развития инфаркта миокарда. К такому выводу пришли авторы нового исследования. После подсчётов оказалось, что вероятность инфаркта у тех, кто принимает ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, напроксен или рофекоксиб, выше на 20—50%, чем у тех, кто не использует эти препараты. Обнаруженная связь сохранялась вне зависимости от дозировки и длительности приёма. Однако работа носила наблюдательный характер, поэтому утверждать, что приём конкретных препаратов стал причиной инфарктов, нельзя.

В России некоторые НПВП отпускаются по рецепту (хотя, на деле, рецепт, например, на диклофенак, в аптеках чаще всего не спрашивают), а в США врачебное назначение требуется только для приобретения форм, содержащих большое количество действующего вещества. «Обычные» же таблетки или капсулы обезболивающего американцы могут приобрести и без предварительной консультации с доктором.


Диклофенак уколы, таблетки, мазь: инструкция по применению, показания, отзыв врача

Применяются НПВП для облегчения состояния в разных ситуациях: при простудных заболеваниях и гриппе, при головной или менструальной боли, а также при болях в спине и в мышцах. Предполагается, что пациент будет принимать препараты по мере необходимости, в течение короткого времени. Однако сердечно-сосудистые риски, утверждается в новом исследовании, были увеличены даже у тех, кто принимал определённые НПВП всего неделю — причём в любой дозировке. А риски, связанные с приёмом высоких доз препаратов, оказались максимальными в течение первого месяца терапии.

«Мы обнаружили, что все вошедшие в работу распространённые НПВП связаны с повышенным риском инфаркта миокарда, — рассказывает руководитель исследования, доктор Мишель Балли (Michèle Bally), эпидемиолог из Научно-исследовательского центра больницы Монреальского университета (University of Montreal Hospital Research Center). — Считалось, что напроксен менее опасен для сердца, чем другие НПВП, но это не подтвердилось».

Исследователи установили, что приём ибупрофена, диклофенака, целекоксиба, напроксена или рофекоксиба в любой дозировке на протяжении недели, месяца или более связан с повышением риска инфаркта миокарда. Риск снижался после прекращения использования препарата: небольшое уменьшение наблюдалось через 30 дней после окончания курса, и несколько большее — в промежутке между 30 днями и 1 годом после прекращения приёма.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт и его последствия при гипертонии
Геморрагический инсульт в левой гемисфере головного мозга

Основываясь на результатах своей работы, опубликованных в издании BMJ, группа исследователей под руководством Балли рекомендует врачам и пациентам тщательно взвесить потенциальные риски и предполагаемую пользу от препарата, прежде чем полагаться на перечисленные НПВП как на способ решения проблемы.

«Люди недооценивают риски, поскольку эти препараты продаются без рецепта, и пациенты редко читают инструкции, — поясняет Балли. — Но почему не рассмотреть все возможные варианты лечения?»

Основано на предыдущих исследованиях

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире. 80% летальных исходов из этой категории обусловлено инфарктами и инсультами. В США от инфаркта миокарда страдает около 735 тыс. человек в год. В Великобритании с инфарктами связано около 200 тыс. госпитализаций ежегодно. Из 100 тыс. россиян в год около 500 человек умирают от инфаркта миокарда, и около 250 — от инсульта.


ДИКЛОФЕНАК: инструкция по использованию и аналоги

В более ранних работах было показано, что приём нестероидных противовоспалительных средств связан с повышением риска развития инфарктов и инсультов. В 2015 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) обязало фармкомпании публиковать соответствующие предупреждения в инструкциях к выпускаемым НПВП. Однако связь с конкретными показателями, такими, например, как дозировка или продолжительность курса лечения, была не вполне ясна.

Группа исследователей под руководством Балли проанализировала все доступные исследования в этой области. Сведения брались из канадских и европейских баз данных. Всего в изученных исследованиях приняли участие 446763 человек. У 61460 был зарегистрирован инфаркт миокарда. Целью работы стала оценка риска инфаркта, его определяющих обстоятельств и зависимости от времени в контексте распространённых паттернов использования определённых НПВП.

Учёные искали самые короткие периоды приёма препаратов группы в любой дозировке, поскольку, по словам доктора Балли, в реальной жизни люди часто предпочитают низкие дозы обезболивающих, принимая лекарства с перерывами. Напротив, в ходе клинических испытаний пациентам часто назначаются продолжительные курсы лечения, и получается, что медики преимущественно наблюдают за больными, принимающими препарат на протяжении длительного времени.

Но как короткие — недельные — курсы лечения связаны с сердечно-сосудистыми рисками? В ходе нового исследования было показано, что из рассмотренных препаратов в наибольшей степени с инфарктом миокарда связан рофекоксиб. На втором месте оказался диклофенак, затем шли ибупрофен и целекоксиб. Впрочем, все перечисленные препараты, помимо целекоксиба, в сходной степени влияли на риск появления инфаркта, увеличивая его приблизительно на 50%.

Курсы лечения высокими дозами перечисленных НПВП продолжительностью от недели до месяца, повышали вероятность инфаркта в ещё большей степени. Например, месячный курс напроксена в дозировке 1200 мг в сутки оказался связан с 75% увеличением риска инфаркта. А приём 750 и более миллиграммов этого же препарата в сутки при длительности курса от одной недели до месяца повышал этот риск уже на 83%. Исследователи отметили, что у пациентов, принимавших НПВП более месяца, вероятность развития инфаркта постепенно снижалась.


Волшебные таблетки от инсульта.

Связь, а не причина и следствие

Авторы исследования подчеркнули, что работа носила исключительно наблюдательный характер, поскольку в распоряжении учёных были только готовые данные, касающиеся определённых групп населения. При таком дизайне исследования могли быть учтены не все факторы, способные оказать влияние на риск развития инфаркта.

В частности, исследователи не обладали информацией о том, курили ли участники использованных работ, страдали ли ожирением и артериальной гипертензией, придерживались ли нездоровых привычек в питании, злоупотребляли ли алкоголем. «Всё это вносит неопределённость», — говорит профессор фармакоэпидемиологии Стивен Эванс (Stephen Evans) из Лондонской школы гигиены и тропической медицины (London School of Hygiene & Tropical Medicine).

«Это крупнейшее исследование в своей области, но оно основано на информации о назначении тех или иных НПВП пациентам, а не на данных о том, как люди в действительности принимали препараты, — говорит доктор Амитава Банерджи (Amitava Banerjee), старший преподаватель клинической теории анализа данных Университетского колледжа Лондона (University College of London). — Хотя эти сведения отражают использование препаратов в реальных условиях, невозможно учесть все факторы, способные исказить результаты».

Из-за обозначенной неопределённости в сочетании с наблюдательным характером исследования, авторы работы не смогли ни установить причину обнаруженного повышения риска инфаркта, ни назвать вошедшие в исследование НПВП этой причиной.

Доктор Балли полагает, что дело может быть в изменении артериального давления или функции почек, поскольку эти области на сегодняшний день плохо изучены. Однако она настаивает, что все пять препаратов, вошедших в исследование, отличаются друг от друга. «Указать один-единственный фактор будет сложно», — поясняет исследовательница.


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

Относительный, а не абсолютный риск

«В исследовании содержится хорошая доказательная база, указывающая на то, что ряд НПВП связан с повышением вероятности развития инфаркта с момента начала приёма. Но при этом авторы рассчитали только относительный риск, — добавляет Эванс. — Однозначных указаний на абсолютный риск в статье нет».

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Санаторий после инсульта кому положен бесплатно
Из за чего бывает ишемический инсульт

Результаты исследования базировались на сравнении между теми, кто принимает НПВП, и теми, кто их не принимает. Но если исходный риск инфаркта у человека невысок, то повышение его на 20—50% не должно становиться серьёзным поводом для беспокойства. По мнению Эванса, результаты нового исследования мало применимы в общей клинической практике — они важны лишь для тех, у кого вероятность развития инфаркта уже повышена.

Как правило, препараты мало влияют на такого рода риски в момент начала терапии, напротив, обычно эффект накапливается. Эванс полагает, что этот факт должен заставить сомневаться в том, что причиной немедленного повышения сердечно-сосудистого риска действительно являются вошедшие в исследование НПВП.


Как питаться после инсульта

Пока мы ждём большей ясности в том, что касается оценки реальных рисков развития инфаркта и их причин, эксперты по-прежнему рекомендуют соблюдать осторожность, назначая или принимая НПВП, особенно если курс лечения должен продлиться дольше, чем день или два.

Похожие темы:
Геморрагический инсульт головного мозга последствия после операции отзывы
Поражение правого полушарии мозга при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

Использованные источники: https://22century.ru/popular-science-publications/painkillers-heart-attack

Боль в спине: современные подходы к лечению

Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков
Оклей Денис Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

Смена погодных условий в весенне-осенние периоды обусловливает сезонные обострения проблем со здоровьем. При этом не каждый пациент сразу спешит к врачу для консультации, так как, с одной стороны, на фармацевтическом рынке неукло­нно растет количество безрецептурных препаратов, с другой — многие больные предпочитают заниматься самолечением. Примером состояний, при которых больной пытается сам себе помочь, могут быть различные заболевания опорно-двигательного аппарата: суставная, мышечная боль, радикулит и остеохондроз, сухожильно-мышечные растяжения и травмы мягких тканей, болевые синдромы со стороны позвоночника и т.д., при которых основной и главной задачей является купирование боли и воспаления.


Лекарства для восстановления после инсульта.

Боль (синонимы алгия от греч. algos — боль; долор от лат. dolor — боль, страдание) — острая и хроническая — главная и наиболее частая причина обращения пациентов к врачу и повод к назначению лекарственных препаратов. Известно, что около 90% всех известных заболеваний сопровождаются болью и каждый пятый трудоспособный человек страдает от нее. Одно из первых мест среди алгических проявлений занимает боль в спине. По данным некоторых авторов, в течение года боль в спине испытывают до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из-за алгии данной локализации утрачивают около 9% больных. При этом практически у каждого человека хотя бы однократно выявляют острую боль в спине, у 15–20% она трансформируется в длительную (до 2 мес), а у 8–10% — в хроническую боль, которая становится причиной продолжительной нетрудоспособности. Именно этот вид алгий занимает ведущие позиции в структуре обращаемости за медицинской помощью. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, свидетельствуют, что боль в спине (различной локализации) отмечают у 24%, боль в поясничной области — у 18%, а боль в области шеи — у 8% населения. Экономические потери, связанные с лечением пациентов с острой и хронической болью, также значительны — более 80% пациентов с болью в спине оказываются нетрудоспособными на момент обострения, а связанные со снижением работоспособности экономические потери составляют 1230 и 773 дол. США в год для каждого пациента (мужчины и женщины соответственно). Кроме того, согласно данным крупного фармакоэкономического исследования, проведенного в США, расходы на медикаментозное лечение пациентов с болью в спине увеличиваются быстрее, чем на остальные сферы здравоохранения, в том числе обращение за медицинской помощью в отделения экстренной медицинской помощи, обслуживание амбулаторных пациентов.

Похожие темы:
После выписки после инсульта головного мозга
Инсульт в коме уже 21 день
Как происходит инсульт головного мозга видео смотреть

Боль представляет собой сложный субъективный феномен, который включает неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением болевых рецепторов тканей. Неприятные ощущения приводят к специ­фическому поведению больного, развитию вегетативных реакций, что позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль. Эмоциональная реакция больного вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого ощущения имеют разную клиническую характеристику. С этой точки зрения, боль разделяется на соматическую и висцеральную. Соматическая боль вызывается раздражением болевых рецепторов в костях, суставах и коже. В случае висцеральных болевых ощущений различные патологические механизмы (механические повреждения, воспаление, рентгеновское облучение, токсичные вещества) раздражают болевые рецепторы в тканях внутренних органов. Эти различия между висцеральной и соматической болью не всегда четко выражены, так как многие модели боли могут включать несколько механизмов.

При механических и иных повреждениях в тканях образуется большое количество различных алгогенов или «гуморальных продуктов боли» — местных биохимических трансмиттеров болевого восприятия, в их числе ионы К, Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, возбуждающие аминокислоты, субстанция Р (пептиды), лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины) и др. Эти ноцицептивные раздражения активируют болевую (ноцицептивную) систему — импульсы передаются по восходящей системе боли по спиноталамическому или спиноретикулоталамическому пути в ядра таламуса, гипоталамуса, лимбической системе и к чувствительной коре, где формируется сложная системная ответная реакция. Она представлена нисходящей антиноцицептивной (антиболевой) системой, которую формируют кора, подкорковые структуры и нейротрансмиттеры нисходящей системы — моноамины, в том числе аминокислоты (глицин), катехоламины, серотонин, а также эндорфины, энкефалины, соматостатин, кальцитонин и др. Эти две системы — болевая и антиболевая — постоянно взаимодействуют в нашем организме, но ключевую роль в формировании боли играет головной мозг, который реагирует на острую боль включением антиноцицептивной системы.

Диагностика. Первым шагом в помощи пациенту с болью в спине является определение возможной причины ее появления. Обычно первичная боль в спине возникает по трем наиболее возможным причинам:

1) нейрогенная боль (корешковая боль);

2) боль, вызванная проблемой связочного или опорно-двигательного аппарата в позвоночнике;

3) боль невыясненной этиологии, точно не связанная с первыми двумя причинами.

Острая боль в спине длится от нескольких дней до нескольких недель. Наиболее частыми причинами острой или внезапной боли в спине считаются (в порядке убывания частоты выявления): мышечный спазм (миозит), перелом (как следствие травмы или на фоне остеопороза), фасеточный болевой синдром, дискогенный болевой синдром, радикулоишемия на фоне стеноза позвоночного канала. Важно помнить, что существуют особые ключевые симптомы (нарушение функции тазовых органов, снижение силы в ноге, признаки инфекции в области позвоночника (спондилит, спондилодисцит) и другие), переводящие обычную боль в спине в разряд экстренных состояний, требующих особого внимания и, возможно, проведения оперативного вмешательства.

К хронической боли в спине принято относить боль, продолжающуюся более 3 мес. Эта группа включает как пациентов, не получавших лечение, так и тех, чье лечение боли в спине было неудачным. Особое внимание следует обратить на наличие ключевых симптомов у этих пациентов, так как они могут проявляться спустя длительное время. Больной может долгое время не обращать внимания на появление и постепенное прогрессирование боли. Возможные причины хронической боли в спине такие же, как и при острой боли, однако частота выявления другая — хроническая боль менее характерна для травмы, чем для опухолевого процесса (причиной боли является преимущественно экспансивный рост опухоли).

При анализе возможных источников болевой импульсации в области спины необходимо особо отметить тот факт, что достаточно часто имеет место сочетание целого ряда факторов. Кроме того, несмотря на высокий процент распространенности вышеперечисленных источников, нельзя забывать, что боль в спине может также быть «маской грозных заболеваний», при которой необходимо исключать вторично формируемый болевой синдром.

Причинами вторичного болевого синдрома могут быть первичные и метастатические опухоли позвонков или спинного мозга; переломы позвонков; инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков; неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит); отраженная боль при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания, спаечный процесс) и другие. Таким образом, вопрос диагностики причин боли в спине должен решаться специалистом.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ терапии болевого синдрома. Стратегия обезболивающей терапии включает следующие мероприятия: выявить и устранить причину боли (немедикаментозные и медикаментозные методы); предупредить возникновение хронической боли; помочь пациенту забыть о перенесенной боли, стараться рассеять страх ее возобновления.

Немедикаментозные методы терапии боли основаны на усилении работы антиноцицептивных систем организма — медитация, самогипноз, отвлечение внимания, юмор, психотерапия. Очень важным считается активное вовлечение пациента в процесс лечения и реабилитации, при этом сам больной должен оценивать выраженность болевого синдрома и его динамику, эффективность и переносимость проводимого лечения, принимать активное участие в выборе оптимального двигательного режима и его объема, оценивать необходимость дополнительного приема обезболивающих препаратов.

В рекомендациях Европейского симпозиума 2006 г., посвященного проблеме боли в спине, важное место выделено советам по активизации больных в период острой боли, что создает оптимальные условия для восстановления поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, диска и др.), быстрейшего выздоровления и предупреждения инвалидности. Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. Так, оптимальным считается поддержание привычного уровня физической активности (выполнение привычных действий по ведению домашнего хозяйства, ходьба на небольшие расстояния по ровной поверхности и др.). Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии — длительное пребывание в положении лежа (более 7 сут) не только не способствует улучшению состояния больного или повышению эффективности лечения, но является одним из факторов риска хронизации боли.

Одним из основных медикаментозных методов лечения боли в спине являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП — золотой стандарт, средство первой линии для купирования боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления. В настоящее время в мире ежегодно выписывается более 480 млн рецептов на НПВП. В Европе НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов поликлиник, а в стационаре их применяют у 20% больных. В действительности НПВП применяются значительно шире, поскольку эти лекарства отпускаются без рецепта и используются для лечения при разных болевых синдромах. Считается, что ежедневно НПВП принимают около 30 млн человек. Препараты этой группы занимают ведущее место в арсенале для лечения болевых синдромов различного происхождения. Наиболее широко НПВП применяют при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезнях внесуставных мягких тканей, большой группы заболеваний, сопровождающихся болью в нижней части спины, при остеопорозе и других заболеваниях костей, сопровождающихся болью. Кроме того, традиционные НПВП показаны для купирования приступов мигрени, боли, связанной с воспалительными заболеваниями органов малого таза, и после оперативных вмешательств.

Основное свойство НПВП заключается в подавлении или существенном снижении интенсивности воспалительного процесса, а также в отчетливом анальгезирующем и антипиретическом действии. Фармакологическая активность НПВП обеспечивает подавление продукции простагландинов, угнетение синтеза лейкотриенов, образования супероксидных радикалов и высвобождения лизосомальных ферментов. НПВП влияют на активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию нейтрофилов, функции лимфоцитов, синтез лейкотриенов. На сегодня НПВП представляют собой обширный класс, насчитывающий более 25 наименований. Они отличаются друг от друга по выраженности анальгетической и противовоспалительной активности, спектру нежелательных явлений, путям введения препарата в организм, области применения и категории ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) — основного механизма действия этих фармакологических агентов. Так, по выраженности ингибиции двух изоформ ЦОГ все НПВП подразделяются на препараты с избирательным торможением ЦОГ-1 (ЦОГ-2-неселективные) или ЦОГ-2 (ЦОГ-2-селективные или ЦОГ-2-специфические). Установлено, что первый изофермент — ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент — ЦОГ-2 — участвует в синтезе простагландинов при воспалении.

При выборе НПВП и его суточной дозы следует учитывать их противовоспалительную активность и переносимость, возможность сочетания с другими видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний, особенности метаболизма в организме, фармакокинетику, ЦОГ-селективность. Для купирования боли в спине широко используют НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ. Препараты данной группы характеризуются мощным обезболивающим и противовоспалительным действием, вследствие чего достигается быстрое устранение болевого синдрома. Несмотря на высокую противоболевую эффективность, их применение существенным образом не влияет на риск формирования хронического болевого синдрома, возникновение обострений болевого синдрома и дальнейшее течение заболевания. Максимальный эффект от их применения отмечают у пациентов с локальной болью в спине в отсутствие корешкового болевого синдрома.

Для лечения острого болевого синдрома предпочтительней использовать препараты, отличающиеся высокой анальгезирующей активностью и коротким периодом полувыведения, к которым относится диклофенак (препарат ® от компании «Сандоз»). Несмотря на широкий спектр существующих в настоящее время НПВП и создание в последние годы нового класса селективных ингибиторов ЦОГ-2, диклофенак натрия остается наиболее популярным препаратом среди НПВП. С момента регистрации препарата (1974 г.) лечение диклофенаком получили более 1 млрд человек и диклофенак занимает 8-е место в топ-10 самых продаваемых лекарственных препаратов в мире. В первые годы диклофенак применяли главным образом в терапии ревматологических заболеваний, требующих выраженного противовоспалительного и эффективного анальгезирующего эффекта, но в последующем сфера применения диклофенака существенно расширилась.

Диклофенак натрия обладает мощным противоболевым потенциалом и оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое антиноцицептивное воздействие. Центральная анальгезирующая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует блокада этого эффекта налоксоном, и связана с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозгу значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных снижать интенсивность болевых ощущений. Локальный антиноцицептивный эффект диклофенака натрия связывают не только с подавлением синтеза простагландинов, но и с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфата (цикло-ГМФ). Таким образом, анальгетический эффект диклофенака может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома. Помимо обезболивающего эффекта, связанного с уменьшением выраженности воспаления в зоне повреждения за счет ингибирования простагландинов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2)­, диклофенак может снижать боль, уменьшая воспаление и посредством других механизмов (сдерживая миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влияя на баланс цитокинов), воздействуя на калиевые каналы на периферическом уровне, а также уменьшать восприятие боли через центральные механизмы (за счет повышения синтеза предшественника серотонина (триптофана) в мозговой ткани.

Противовоспалительный эффект диклофенака обусловлен несколькими механизмами. Основной механизм действия диклофенака — подавление ЦОГ, он также может в значительной степени сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. В определенной мере диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая интерлейкина-10. Такое изменение соотношения этих продуктов способствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани. Диклофенак является препаратом выбора в ревматологии, применяется для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов (артриты, артрозы и др.). Действие диклофенака проявляется уменьшением утренней скованности и боли (в покое и при движении), снижением отечности, а также увеличением объема движений суставов. Выраженное анальгезирующее действие диклофенака широко используется при боли и воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, стоматологических вмешательств. Быстрое уменьшение выраженности спонтанной боли и боли при движении, уменьшение воспалительного отека на месте раны сделали диклофенак одним из самых востребованных в лечении нарушений опорно-двигательного аппарата, которые отмечают в ортопедии, травматологии, спортивной медицине, неврологии. Диклофенак эффективно применяют при мышечно-скелетных повреждениях, характерных для спортивной медицины (растяжения, вывихи, ушибы, контузии, перегрузки и т.д.). Диклофенак нашел широкое применение в неврологической практике: для лечения острой боли в спине, при туннельных синдромах (синдром запястного канала, синдром кубитального канала и др.), при мигрени.

БЕЗОПАСНОСТЬ терапии болевого синдрома. Профилактика и лечение осложнений, связанных с применением НПВП, представляет одну из наиболее важных ятрогенных проблем современной медицины. Все НПВП обладают не только позитивным (лечебным) действием, но и вызывают довольно большой спектр нежелательных явлений. Побочные эффекты при приеме НПВП во многом связаны с преимущественным торможением той или иной изоформы ЦОГ. Соотношение активности НПВП в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности — чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, следовательно, менее токсичен. Например, для индометацина она составляет 107, для пироксикама — 33, для диклофенака — 2,2.

НПВП-гастропатия во многом обусловлена периодом полураспада отдельных препаратов, различиями в их системной абсорбции, базовом значении pH желудочного сока, но прежде всего степенью подавления синтеза простагландинов. Побочные эффекты, развивающиеся при приеме ЦОГ-неселективных препаратов, у 30% больных проявляются желудочной и кишечной диспепсией, у 15% — эндоскопически подтвержденными язвами желудка, у 1,7% — перфорациями или геморрагиями, в большинстве случаев без болевого синдрома, что затрудняет их своевременную диагностику, и у части больных приводит к летальному исходу. Летальность при развитии серьезных желудочно-кишечных осложнений, ассоциированных с применением НПВП, достигает 12% в год. Механизмы, лежащие в основе такого поражения ЖКТ, многообразны и связаны с уменьшением кровотока в слизистой оболочке, нарушением ее трофики, различием в системной абсорбции НПВП и адгезии нейтрофилов. Имеет значение и апоптоз клеток, прежде всего слизистой оболочки желудка. Вероятность развития гастроинтестинальных осложнений значительно повышается при ранее перенесенных заболеваниях ЖКТ, необходимости одновременного применения нескольких НПВП или ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, кортикостероидов. Пациент должен быть проинформирован, что вероятность ульцерогенного эффекта не зависит от способа введения препарата (перорально, парентерально, ректально), так как повреждающее действие на слизистую оболочку стенки желудка обусловлено его системными эффектами. Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2. По сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1, в связи с чем реже вызывает поражение ЖКТ. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1.

Проведены многочисленные исследования с целью снижения ожидаемого риска применения НПВП при длительной терапии. Установлено, что значительное снижение гастротоксического эффекта применения НПВП отмечают при одновременном назначении гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы — более чем в 3 раза снизилась частота выявления серьезных побочных эффектов со стороны верхних отделов ЖКТ. Большинство НПВП не взаимодействуют с ингибиторами протонной помпы, вследствие чего их одновременное применение существенным образом не отражается на клиническом эффекте.

Большое внимание уделяется кардиоваскулярным побочным эффектам НПВП, в частности, инфаркту миокарда и нарушению мозгового кровообращения. Известно, что все традиционные и селективные НПВП ингибируют ЦОГ-2 в разной степени, и все они дозозависимо повышают риск тромбоэмболических осложнений. С другой стороны, почти все НПВП — неселективные и селективные — вызывают повышение артериального давления, что, в свою очередь, также может привести к тромбозам. Однако достоверно доказано, что чем выше ЦОГ-2-селективность, тем более вероятно развитие кардиоваскулярных и церебральных тромботических осложнений. Это, в первую очередь, относится к специфическим ингибиторам ЦОГ-2 — коксибам. По данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration) и Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency), ишемическая болезнь сердца или инсульт в анамнезе являются противопоказанием к применению специфических ингибиторов ЦОГ-2. С большой осторожностью их следует применять у пациентов с наличием факторов риска ишемической болезни сердца и у лиц старческого возраста.

Ингибиция простагландинов НПВП ведет также к кардиоренальным эффектам, к которым относятся нарушение водно-солевого обмена, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром, острая почечная недостаточность. С некоторыми из этих состояний ассоциируется нарушение мозгового кровообращения, прежде всего с артериальной гипертензией. Мозговые инсульты на фоне длительного применения НПВП связаны не столько с повышением диастолического, сколько систолического артериального давления и еще больше — с величиной пульсового давления. Среди отдельных НПВП, которые обусловливают повышение систолического давления, фигурируют ибупрофен, рофекоксиб и эторикоксиб. Эти три препарата рассматриваются в качестве факторов риска ишемического инсульта. Относительный риск ишемического инсульта для рофекоксиба и индометацина составил 1,26, пироксикама — 1,25, напроксена — 1,24, ибупрофена — 1,19. Величина этого риска для диклофенака составила 0,98, оказавшись почти такой же, как у целекоксиба (0,97) и сходна с таковыми у лиц контрольной группы, не принимавших НПВП. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и не считается фактором риска мозговых инсультов, что является одним из основных параметров при выборе эффективной и безопасной фармакотерапии болевого синдрома, в том числе при боли в спине.

Наиболее простой и понятной стратегией, позволяющей практически полностью обойти риски возникновения серьезных осложнений лекарственной терапии НПВП, является их локальное применение. Активное вещество должно реализовывать фармакологический эффект без участия центральных механизмов. Большинство НПВП, в частности диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, являются классическими примерами препаратов с таким действием. Концентрируясь в патологическом очаге, они локально ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и уменьшают продукцию простагландинов, снижая интенсивность воспаления и болевого синдрома. Для реализации этого эффекта нет необходимости в присутствии фармакологически активного вещества в системном кровотоке. Подобным свойством обладают далеко не все лекарственные средства с анальгезирующим действием (например опиоиды и парацетамол для реализации терапевтического эффекта должны достигнуть структур центральной нервной системы). Такое свойство НПВП является основой для появления лекарственных форм для наружного применения, однако возникает вопрос о степени проникновения лекарственного средства в измененные воспалением ткани. В этой связи сложным является прогнозирование достижения активными молекулами очага поражения из-за высокой степени как межиндивидуальной, так и зависящей от внешних условий изменчивости абсорбционных свойств кожи, а также локализации патологического процесса. Поэтому молекулы лекарственного средства для наружного применения должны быть как водорастворимыми, так и обладать липофильными свойствами. Оказывается, диклофенак обладает совокупностью свойств, позволяющих в достаточной степени проникать через кожные покровы в мягкие ткани. Создаваемая при этом концентрация в тканях позволяет тормозить воспалительный процесс, снижая интенсивность боли. В соответствии с Кокрановским системным обзором за 2010 г., посвященным наружному применению НПВП при острой боли, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата, эффективность НПВП для наружного применения очевидно превосходит эффект плацебо (снижение интенсивности боли более чем на 50% отмечается у 7 из 10 пациентов, в то время как при использовании плацебо — лишь у 4 из 10 больных). В отношении ревматических заболеваний, в частности, лечения наиболее часто выявляемой патологии — остеоартроза коленных суставов, — весьма показательна позиция Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR) и Международного научного общества по остеоартрозу (International Osteoarthrosis Society — IORS) — пероральные формы НПВП рекомендуется применять только после недостаточной эффективности наружных лекарственных форм НПВП и парацетамола. Эти факты подтверждаются признанием научной общественностью значительных преимуществ наружного применения НПВП (например ). С целью уточнения вопросов эффективности и безопасности применения данных препаратов была проведена целая серия исследований наружных лекарственных форм НПВП. В одном из недавних исследований, проведенных в США, 1% гель диклофенака при сравнении с плацебо у 490 пациентов с остеоартрозом коленного сустава превосходил по обезболивающему эффекту (шкала WOMAC боль, оценка боли при движении) и улучшению функции (WOMAC функция) плацебо на протяжении 3 мес терапии, при этом различия отмечены уже на 1-й неделе.

А. Assandri с соавторами (1993) установили, что концентрация диклофенака в плазме крови при применении геля в 100 раз ниже, чем при приеме пероральных лекарственных форм (15 и 1500 нг/мл соответственно). В доклинических экспериментах по изучению степени проникновения диклофенака через кожу крыс показано, что скорость его распространения в подкожную клетчатку может значительно колебаться в зависимости от качественного состава вспомогательных компонентов. В литературе представлены данные о концентрации, вызывающей 50% ингибирование активности ЦОГ-2 (IC50) в тканях и клеточных культурах (диапазон этой величины — от 1 до 500 нг/мл), то есть, теоретически достигаемые концентрации в тканях должны обладать противовоспалительной активностью. Cредние значения концентрации диклофенака в плазме крови составили 4,7 и 6,6 нг/мл соответственно. Для гелей и мазей было бы обоснованным предположить более низкую биодоступность диклофенака, однако их многократное нанесение приводит к существенному увеличению его содержания в тканях.

Таким образом, сбалансированное воздействие диклофенака на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обусловливает удачный профиль безопасности: сравнительно низкий риск как ульцерогенного действия, так и сердечно-сосудистых событий. Диклофенак обладает оптимальным сочетанием анальгезирующего и противовоспалительного эффектов и хорошей переносимостью, поэтому при отсутствии противопоказаний может применяться даже в течение длительного времени. Несомненным преимуществом диклофенака в составе препаратов зонтичного брэнда Диклак® является многообразие лекарственных форм, включающих кишечно-растворимые таблетки, раствор для парентерального введения, а также формы, используемые для локальной терапии, что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способа применения препарата у разных больных. Терапия с применением наружных лекарственных форм диклофенака обладает особо благоприятным соотношением ожидаемой пользы и возможного рис­ка применения, в том числе для лечения широкого круга заболеваний опорно-двигательного аппарата, поверхностно расположенных суставов (коленного, локтевого, суставов кистей, стоп и др.), а также мышц. Важной особенностью диклофенака является почти 40-летний опыт его применения, который позволил максимально полно изучить как терапевтические, так и возможные побочные эффекты. За десятилетия клинической практики диклофенак не только не устарел, но прошел испытание временем и стал классикой, которая позволит насладиться удовольствиями золотой осени без неприятных сюрпризов.

Список использованной литературы

  1. Argoff C.E., Gloth F.M. (2011) Topical nonsteroidal anti–inflammatory drugs for management of osteoarthritis in long–term care patients. Ther Clin. Risk Manag.: 393–399.
  2. Assandri A., Canali S., Giachetti C. (1993) Local tolerability and pharmacokinetic profile of a new transdermal delivery system, diclofenac hydroxyethylpyrrolidine plaster. Drugs Exp. Clin. Res., Vol. 19(3): 89–95.
  3. Barthel H.R., Haselwood D., Longley S. et al. (2009) Randomized controlled trial of diclofenac sodium gel in knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum., Vol. 39(3): 203–212.
  4. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. (2007) Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the Amer — ican Pain Society. Ann. Intern. Med., Vol. 147: 478–491.
  5. Cryer B., Feldman M. (1998) Cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 selectivity of widely used nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am. J. Med., May. Vol. 104(5): 413–421.
  6. Dagenais S. (2008) A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J., Vol. 8(1): 8–20.
  7. Freynhagen R., Baron R. (2009) The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr. Pain Headache Rep., Vol. 13(3): 185–190.
  8. Gan T.J. (2010) Diclofenac: an update on its mechanism of action and safety profile. Current Medical Research & Opinion, Vol. 26, No. 7: 1715–1731. https://scholars.duke.edu/display/pub732073′
  9. Grosser T., Fries S., FitzGerald G.A. (2006) Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J. Clin. Invest., 116: 4–15.
  10. Ho P.M., Maddox T.M., Wang L. et al. (2009) Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA, Mar 4. Vol. 301(9): 937–944.
  11. Jorge L. et al. (2011) Topical analgesics. Journal of Pain Research, Vol. 4: 11–24.
  12. Lai K., Chu K., Hui W. et al. (2005) Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am. J. Med., Vol. 118: 1271–1278.
  13. Lanas A. et al. (2009) Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am. J. Gastroenterol., Vol. 104: 1633–1641.
  14. Liu L.Y., Fei X.W., Li Z.M. et al. (2005) Diclofenac, a nonsteroidal anti–inflammatory drug, activates the transient outward K+ current in rat cerebellar granule cells. Neuropharmacology, May; 48(6): 918–26.
  15. Makris U.E., Kohler M.J., Fraenkel L. (2010) Adverse effects of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in older adults with osteoarthritis: a systematic literature review // J Rheumatol., Jun.; Vol. 37(6): 1236–1243.
  16. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. (2009) Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain, Vol. 12(4): E35–70.
  17. Mibielli M., Geller M., Cohen J. (2009) Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin., Vol. 25(11): 2589–2599.
  18. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (2008) Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Feb. 22 p. (Clinical guideline; no. 59).
  19. Sprouse R. (2012) Treatment: current treatment recommendations for acute and chronic undifferentiated low back pain // Primary Care: Clinics in office practice: 481–486.
  20. Данилов А.Б. (2010) Лечение острой боли в спине: НПВП или витамины? РМЖ, Т. 18: 35–39.
  21. Данилов А.Б., Добрушина О.Р. (2002) Повышение эффективности лечения диклофенаком: выбор лекарственной формы. РМЖ, том 19, Спец. 3.
  22. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. (2002) Дизрегуляционные механизмы патологической боли. В Кн: Дизрегуляционная патология (под ред. Г.Н. Крыжановского). М.: Медицина. 616–634.
  23. Насонов Е.Л. (2001) Анальгетические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. Consilium medicum, № 5: 209–215.
  24. Насонов Е.Л. (2003) Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в медицине в начале 21 века. РМЖ, № 11 (7): 375–378.
  25. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. (2005) Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания.
  26. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. (2001) Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В Кн: Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). Под ред. Б.Б. Мороза. М.: Медицина. 354–389.
  27. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. (2006) Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленск.
  28. Шварц Г.Я. (2004) Современные нестероидные противовоспалительные препараты. 2-е изд., перераб. и доп. М.

04-42-ДИК-OTC-0214

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

ДИКЛАК® (DICLAC®). Код АТС: M01A B05.Состав и формы выпуска: ДИКЛАК® табл. кишечно-раств. 50 мг, № 20 — диклофенак натрий 50 мг; р.с. № UA/9808/02/01 от 25.08.2009 г. до 25.08.2014 г. ДИКЛАК® р-р д/ин. 75 мг амп. 3 мл, № 5 — диклофенак натрий 75 мг; р.с. № UA/1202/03/01 от 05.03.2010 г. до 05.03.2015 г. ДИКЛАК® ID табл. с модиф. высвоб. 75 мг блистер, № 20, № 100 — диклофенак натрий 75 мг; р.с. № UA/9808/01/01 от 25.06.2009 г. до 25.06.2014 г. ДИКЛАК® ID табл. с модиф. высвоб. 150 мг блистер, № 20, № 100 — диклофенак натрий 150 мг; р.с. № UA/9808/01/02 от 25.06.2009 г. до 25.06.2014 г. Показания. ДИКЛАК® таблетки кишечно-растворимые — воспалительные и дегенеративные формы ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, спондилоартрит), болевой синдром с локализацией в позвоночнике; внесуставной ревматизм; острые приступы подагры; посттравматический и послеоперационный болевой синдром, который сопровождается воспалением и отеками, например, после стоматологических и ортопедических вмешательств; гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея или аднексит; как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, которые сопровождаются ощущением боли, например при фаринготонзиллите, отите. ДИКЛАК®раствор для инъекций (в/м введение) — воспалительные и дегенеративные формы ревматизма (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм); острые приступы подагры; почечная и билиарная колика; посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающиеся воспалением и отеками; тяжелые приступы мигрени. ДИКЛАК®раствор для инъекций (в/в инфузии)— лечение или профилактика послеоперационной боли. ДИКЛАК®ID: ревматизм (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, болевой синдром различной локализации, внесуставной ревматизм); посттравматический и пос­леоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением и отеками; болевые и/или воспалительные состояния в гинекологии (первичная дисменорея, аднексит). Побочные эффекты — очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая единичные сообщения. Система крови и лимфатическая система: очень редко — анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Иммунная система: редко — реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию и анафилактический шок; очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица). Психические расстройства: очень редко распространенные — дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства. Нервная система: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, расстройства вкуса, нарушение мозгового кровообращения, расстройства тактильной чувствительности, дезориентация, депрессия, кошмарные сновидения, раздражительность, психотические расстройства. Орган зрения: очень редко — нарушения зрения, затуманенность зрения, диплопия. Орган слуха: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, расстройства слуха. Сердечно-сосудистая система: очень редко — сердцебиение, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, васкулит. Дыхательная система: редко — астма (включая одышку), бронхоспазм; очень редко — пневмониты. ЖКТ: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия; редко — гастриты, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с кровью, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорации); очень редко — колиты (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит, глоссит, расстройства со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит. Гепатобилиарная система: часто — повышенный уровень трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, расстройства печени; очень редко — молниеносный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность. Кожа и подкожная ткань: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезная сыпь, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд. Мочевыделительная система: очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия; протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз. Общие расстройства: редко — отек. Побочные эффекты для парентеральных форм: также могут отмечаться инфекции и инвазии: очень редко — абсцесс в месте инъекции; общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: часто — затвердение, боль в месте инъекции, редко — отек, некроз в месте инъекции; в отдельных случаях возможны симптомы асептического менингита, в частности напряженность шейных мышц, лихорадка или угнетение сознания (к таким реакциям склонны пациенты с аутоиммунными заболеваниями). ДИКЛАК® ГЕЛЬ. Код АТС: M01A B05. Р.с. № UA/8908/01/01 от 17.03.2010 г. до 17.03.2015 г. Состав и форма выпуска: диклофенак натрий, гель 5% туба 50 г, 100 г. Показания:симптоматическое лечение боли, воспаления и отека при повреждениях мягких тканей: травмах сухожилий, связок, мышц и суставов (например вследствие вывиха, растяжения, гематомы), спортивных травм; локализованных формах ревматических заболеваний мягких тканей: тендинит (в том числе «теннисный локоть»), бурсит, синдром «плечо–кисть» и периартропатия; локализованных формах дегенеративного ревматизма (остеоартрит периферических суставов и позвоночника).ДИКЛАК® ЛИПОГЕЛЬ.Код АТС: M02A А15. Р.с. № UA/0981/02/01 от 02.07.2012 г. до 02.07.2017 г. Состав и форма выпуска: диклофенак натрий, гель 1% туба 50 г. Показания: симптоматическое лечение боли, воспаления и отека при дегенеративных заболеваниях суставов конечностей и в области позвоночного столба; локализированных формах ревматических заболеваний мягких тканей (тендинит и тендосиновит, бурсит, нейропатия плечевого сплетения, воспаление в мышечных и капсульных участках); посттравматических воспалениях сухожилий, связок, мышц и суставов (растяжение, перегрузка, травмы).Побочные эффектыдля топических форм со стороны кожи: нечасто — зуд, гиперемия, эритема, экзантема, жжение, сухость кожи, появление отеков и везикул, папул, пустул, шелушение и сухость кожи, дерматит (в том числе контактный дерматит); редко — буллезный дерматит; очень редко — реакции светочувствительности, генерализованные кожные высыпания, экзема, крапивница; со стороны иммунной системы: очень редко — реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек лица), одышка; со стороны дыхательной системы: очень редко — бронхиальная астма. Для получения более подробной информации см. инструкцию по медицинскому применению.


Диклак

Цікава інформація для Вас:


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/278176

3
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.