Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Может ли быть инсульт при аритмии

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Среди актуальных вопросов диагностики, лечения и профилактики инсультов, рассмотренных на конференции, особое внимание было уделено теме профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

В своем выступ­лении Марина Трещинская, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, отметила, что мерцательная аритмия, или ФП, характеризуется не только нарушением ритма сердечных сокращений, но и созданием условий для формирования тромба в ушке левого предсердия. Такой тромб с током крови может переноситься в любой орган, и часто — в головной мозг. Поэтому ФП является одним из основных факторов развития инсульта, повышающим риск его возникновения в 5 раз. Каждый 5-й инсульт развивается на фоне ФП, что составляет 15% всех случаев инсульта, кроме того, удельный вес инсульта на фоне ФП с возрастом увеличивается.

У пациентов с ФП часто наблюдают другие состояния, которые сами по себе являются факторами риска развития инсульта — сердечную недостаточность (30%), заболевания коронарных артерий (20%), ожирение (25%), хроническую почечную недостаточность (10–15%), хроническую обструктивную болезнь легких (10–15%), сахарный диабет (20%).


Мерцательная аритмия и инсульт. Технология Microlife Afib.

Инсульт, развившийся на фоне ФП, чаще приводит к летальному исходу. Ишемический инсульт (ИИ), связанный с ФП, является потенциально фатальным (риск смерти в 2 раза выше по сравнению с другими подтипами ИИ), более инвалидизирующим, чаще повторным (в первые 2 нед), не поддается тромболизису (плотные тромбы), требует стационарного лечения.

Европейская организация инсульта (European Stroke Organisation — ESO) рекомендует следующие стратегии ведения больных с ИИ и транзиторными ишемическими атаками (2008):

  • пациентам в возрасте младше 65 лет с неклапанной ФП, при отсутствии сосудистых факторов риска может быть рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты;
  • пациентам в возрасте 65–75 лет с неклапанной ФП, при отсутствии противопоказаний и сосудистых факторов риска рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты или пер­орального антикоагулянта (международное нормализованное отношение (МНО) — 2,0–3,0);
  • пациентам в возрасте старше 75 лет или моложе с наличием неклапанной ФП и сосудистых факторов риска (высокое артериальное давление, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет) при отсутствии противопоказаний рекомендовано назначение перорального антикоагулянта (МНО — 2,0–3,0);
  • пациентам с ФП, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначать ацетилсалициловую кислоту.

Касательно вторичной профилактики ИИ, в рекомендациях указано:

Похожие темы:
Упражнения для восстановления кисти после инсульта
Отек головного мозга и его последствия после инсульта
Что происходит в мозге во время инсульта
  • терапия пероральными антикоагулянтами (МНО — 2,0–3,0) рекомендована больным после перенесенного ИИ, связанного с ФП;
  • применение пероральных антикоагулянтов не рекомендовано больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией и желудочно-кишечными кровотечениями;
  • пожилой возраст не является противопоказанием для терапии пероральными антикоагулянтами.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (American Heart Association — AHA) и Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association — ASA) (2008), пациентам с инсультом, транзиторными ишемическими атаками и пароксизмальной ФП необходимо проводить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО — 2,5). Пациентам, которые не могут принимать пер­оральные антикоагулянты, может быть назначена ацетилсалициловая кислота. Комбинация ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля повышает риск развития кровотечения, и в связи с риском геморрагических осложнений не рекомендована в качестве альтернативы пероральным антикоагулянтам. Пациентам с ФП и высоким риском инсульта, которым необходим перерыв в терапии пероральными антикоагулянтами, показано назначение низкомолекулярных гепаринов.

Антикоагулянтная терапия дает максимальную возможность снизить риск развития инсульта у пациентов с ФП. Применение антикоагулянта варфарина (антагонист витамина К — АВК) снижает риск развития инсульта на 61–67%, в то время как прием ацетилсалициловой кислоты — всего на 24%.

Недостатки АВК:


Александр Шишонин: Аритмию можно победить без лекарств

1. Узкое терапевтическое окно (МНО — 2–3) — необходим текущий конт­роль свертываемости крови и корригирование дозы препаратов. Выход за пределы терапевтического диапазона повышает риск возникновения инсульта и побочных явлений (МНО — <2 и >3).

2. Значительная межиндивидуальная и внутрииндивидуальная вариабельность в соотношении доза/эффект вследствие взаимодействия с пищей, лекарственными препаратами, непрогнозируемого фармакологического действия, наличия сочетанной патологии.

Нежелание врачей назначать АВК, особенно пациентам старшего возраста, связано с тем, что риск возникновения кровотечения превосходит потенциальные преимущества лечения и существует опасность внутричерепного кровотечения.

В связи с этим существовала необходимость поиска новых эффективных препаратов с меньшим количеством ограничений и лучшей безопасностью. Альтернативой терапии пациентов с ФП стал пероральный антикоагулянт Ксарелто® (ривароксабан) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, который открыл новые перспективы в профилактике развития инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Ривароксабан имеет ряд преимуществ по сравнению с варфарином:

  • фиксированная простая дозировка;
  • прогнозируемый эффект;
  • низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами;
  • широкий терапевтический интервал;
  • отсутствие необходимости рутинного мониторинга параметров свертывания крови, что позволяет сделать профилактику инсульта более эффективной и удобной.

Олег Сычов, доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации аритмологов Украины и руководитель отдела нарушений ритма сердца Национального научного центра «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, отметил, что важность любого заболевания в медицине определяется двумя факторами: опасностью для жизни и распространенностью. По его словам, ФП является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца, к основным осложнениям которого относят тромбоэмболии, тахикардиомиопатии и сердечно-сосудистую смерть.


Как помочь себе при аритмии: перебои в сердце, тяжелое дыхание, учащенный пульс?

В связи с актуальностью данной проб­лемы, 23 сентября 2011 г. в рамках ХІІ Национального конгресса кардиологов прошла Генеральная ассамблея Ассоциации кардиологов Украины, на которой были приняты изменения к рекомендациям по ведению пациентов с ФП.

В этих рекомендациях указано, что назначение антикоагулянтов для предупреждения ИИ или системных эмболий при кардиоверсии должно быть обязательным независимо от метода восстановления синусового ритма (электрический или фармакологический).

В случае неотложной кардиоверсии при пароксизме ФП с симптомами нестабильной гемодинамики в результате стенокардии, инфаркта миокарда, шока, отека легких вводят низкомолекулярные гепарины.

Похожие темы:
Инсульт и лечебная физкультура при инсульте
Что нельзя при инсульте головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

Для оценки степени риска развития инсульта при ФП неклапанного генеза в 2006 г. в клиническую практику кардио­логов и неврологов была введена диагностическая шкала CHADS2, включающая такие показатели, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст старше 75 лет, сахарный диабет и инсульт. В 2010 г. была предложена расширенная шкала CHA2DS2-VASc, в которую были дополнительно включены заболевания сосудов, возраст 65–74 года и женский пол. Пользуясь данным алгоритмом, при отсутствии факторов риска или при наличии одного фактора небольшого риска пациенту может быть назначена ацетилсалициловая кислота.

Из препаратов ацетилсалициловой кислоты, представленных на рынке, только Аспирин Кардио имеет доказательную базу в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Также немаловажно, что Аспирин Кардио является единственным оригинальным препаратом ацетилсалициловой кислоты в кишечно-­растворимой форме. Кишечно-растворимая оболочка создана для защиты желудка от раздражающего действия активного вещества таблетки, что, в свою очередь, приводит к снижению жалоб на изжогу (на 79%), а также к более низкой частоте возникновения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими формами ацетилсалициловой кислоты — буферной и обычной. По данным метаанализа АТС (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) (2002), наиболее оптимальной суточной дозой ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является 75–150 мг/сут. Именно эта доза обеспечивает оптимальный баланс между терапевтическим действием и возможными побочными реакциями.

Пациентам с ФП и наличием ≥2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc следует назначать пероральные антикоагулянты, и до недавних пор золотым стандартом терапии являлся варфарин, снижая риск развития инсульта в среднем на 62%.


Аритмия? Поможет овощной сок! народные рецепты

Но существуют определенные трудности, связанные с применением варфарина, такие как лекарственное взаимодействие и взаимодействие с пищевыми продуктами, проблемы с мониторингом МНО и сложности поддержания МНО в пределах целевых значений, проб­лемы с достижением терапевтической дозировки, а также частые побочные реакции, наиболее распространенной из которых является кровотечение.

Возможность сохранения МНО в целевом диапазоне, безопасность и эффективность АВК зависит от фармакогенетических факторов, в частности полиморфизма гена цитохрома P450 (CYP 2C9) и гена комплекса 1 эпоксид редуктазы витамина К (VKORC1). Данные генотипы оказывают влияние на потребность в дозе варфарина, в то время как полиморфизм CYP 2C9 ассоциируется с риском развития кровотечения. Систематическое генотипирование обычно не требуется, поскольку оно характеризуется низкой эффективностью затрат пациентов с неклапанной ФП, однако затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение АВК.

Новые пероральные антикоагулянты оказывают влияние только на один фактор свертываемости крови и делятся на прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Ха.

Следует отметить, что ривароксабан — первый таблетированный прямой ингибитор фактора Ха, который имеет ряд преимуществ: применяется 1 раз в сутки, имеет высокую биодоступность и быстрое начало действия, прогнозируемую фармакокинетику и фармакодинамику, фиксированную дозу, низкий потенциал взаимодействия с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, а также не требует проведения рутинного мониторинга и имеет большую доказательную базу — результаты исследования с участием более 65 тыс. пациентов.

Применение ривароксабана для профилактики развития инсульта у пациентов с ФП изучалось в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании ROCKET AF, в котором участвовали 14 тыс. пациентов с ФП неклапанного генеза. Пациентов рандомизировали для приема фиксированной дозы ривароксабана (Ксарелто® 20 мг/сут или 15 мг/сут — для пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин) или в подобранной дозе варфарина.


АРИТМИЯ сердца и ТАХИКАРДИЯ – как лечить, и можно ли обойтись без таблеток.

Согласно результатам исследования, ривароксабан не уступал варфарину по предотвращению инсульта и системной эмболии при лечении пациентов с неклапанной ФП. По частоте тяжелых кровотечений статистически значимых различий между группами не отмечалось, хотя частота развития внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений была статистически значимо ниже в группе ривароксабана. Также ривароксабан обладает большей эффективностью, при его применении нет необходимости постоянного мониторинга.

В связи с этим внесены дополнения, принятые на ХІІ Конгрессе кардиологов Украины в сентябре 2011 г. в существующие рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП, согласно которым считается целесообразным применять ингибиторы фактора Ха с целью профилактики инсульта у всех больных с ФП при наличии хотя бы одного фактора риска. Их назначение особенно оправдано у пациентов, которые отказываются от показанной им терапии пер­оральными антикоагулянтами или у которых она невозможна.

Татьяна Харченко,
фото автора

Похожие темы:
Что такое ишемический инсульт сосудов мозга
Инсульт сердца с кровоизлиянием в головной мозг
Все про инсульт и его лечение

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/22757/profilaktika-insulta-u-pacientov-s-fibrillyaciej-predserdij

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.


Здоровье. Аритмия. Уникальная технология лечения(13.05.2018)

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.


ЧТО ТАКОЕ АРИТМИЯ СЕРДЦА

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия ФП


Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к наружной ЭИТ при ФП.
• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;
• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания.
• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.


Израильский врач рассказал, как навсегда избавиться от аритмии сердца

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Похожие темы:
Последствия после ишемического инсульта головного мозга
Ишемический инсульт после операции на головном мозге
Из за чего бывает ишемический инсульт

Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.
• В утренние часы отмена приема лекарств.

Методика наружной ЭИТ.


Мерцательная аритмия — Ярослав Ашихмин / ПостНаука

ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Киста головного мозга после инсульта геморрагического инсульта
Удаление гематомы головного мозга при инсульте

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд. Ритм сердца должен восстановиться.


Аритмия: причины, последствия, лечение

При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт правого полушария головного мозга лечение

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.
После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания.
– Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма.
– Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Ревишвили А. Ш.«Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.


Использованные источники: http://heart-master.com/for_patients/disease/atrial_fibrillation/cardioversion/

Что ощущает человек, страдающий фибрилляцией предсердий?

Проявления фибрилляции предсердий у разных людей ощущаются по-разному. Одни пациенты отмечают учащенное нерегулярное сердцебиение и сразу же распознают начало приступа фибрилляции предсердий. У других может быть дискомфорт в груди, одышка, головокружение, предобморочное состояние или общая усталость без учащенного сердцебиения. У некоторых людей симптомы фибрилляции предсердий могут присутствовать в состоянии покоя, в то время как у других они появляются во время физических упражнений.

Начало приступа фибрилляции предсердий не всегда можно распознать. В некоторых случаях симптомы проявляются резко, в то время как в других наблюдается снижение способности переносить физические нагрузки. В последнем случае человек может не подозревать о наличии у него фибрилляции предсердий и обратится за медицинской помощью далеко не сразу.

Наконец, может быть и так, что у человека, страдающего фибрилляцией предсердий, вообще нет симптомов, и аритмия обнаруживается случайно, например, во время планового осмотра или при использовании специальных носимых устройств.

Причина наличия или отсутствия симптомов у людей с фибрилляцией предсердий пока не выяснена. У многих пациентов симптомы проявляются в виде учащенного сердцебиения. Однако другие пациенты отмечают симптомы этого состояния даже при нормальном сердцебиении. У некоторых пациентов симптомы также могут быть вызваны замедленным сердцебиением во время приступа фибрилляции предсердий.

Приступы фибрилляции предсердий могут исчезнуть без лечения, но вы должны обсудить с вашим врачом порядок действий в случае приступа. Если вы отмечаете любые симптомы, которые вызывают плохое самочувствие (такие как тошнота, боль в груди, обморок и т.д.) вам необходимо срочно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

 


Другие страницы по этой теме


Использованные источники: https://www.afibmatters.org/ru/что-мне-нужно-знать/что-ощущает-человек-страдающий-фибри/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.