Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Лечение нейропатических болей при инсульте при

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Менеджмент пациентов с центральной постинсультной болью: в фокусе — прегабалин

Актуальность проблемы

Нейропатическая боль (НБ) — состояние, характеризующееся болью вследствие повреждения или дисфункции периферической/центральной нервной системы (Bouhassira D. et al., 2008). Это классическое определение часто подвергают критике из-за слова «дисфункция», которое является довольно расплывчатым и широким понятием (Backonja M., 2003), однако его рекомендует придерживаться Международная ассоциация по изучению боли (International Association of the Study of Pain — IASP) (Merskey H., Bogduk N., 1994).

НБ часто оценивают как наиболее сложный для купирования болевой синдром; во многих случаях исходы оказываются неудовлетворительными. НБ ассоциирована с существенной утратой трудоспособности и снижением качества жизни, пациенты с этим видом боли стают частыми потребителями медицинских услуг (Schaefer C. et al., 2014).

По данным обзоров эпидемиологических исследований, распространенность НБ колеблется в пределах 0,9–17,9% (в большинстве работ — 6–8%) и зависит от того, что исследователи вкладывали в это понятие. Очевидно, что проблема подбора эффективного лечения при этом состоянии чрезвычайно актуальна (van Hecke O. et al., 2014).


Про боли в мышцах и речевую выносливость после инсульта.

Центральная НБ (ЦНБ) обычно развивается вследствие повреждения или заболевания центральной нервной системы (ЦНС). По эпидемиологическим данным она развивается у 8% постинсультных пациентов, у 25% — с рассеянным склерозом и у 40–50% — с травмой спинного мозга (Finnerup N.B., Jensen T.S., 2007). Кроме того, она часто сопровождает опухоли головного и спинного мозга, а также другие заболевания ЦНС.

Постинсультная боль

Боль после инсульта — распространенная проблема, охватывающая около ⅓ всех случаев инсульта. Постинсультная боль может возникать в мышцах, суставах, внутренних органах или иметь центральный генез (повреждение ЦНС).

В одном из исследований, посвященном данной проблеме, группа ученых наблюдала 275 пациентов на протяжении 6 мес после инсульта. У 45,8% из них отмечен тот или иной вид боли, которая отсутствовала до инсульта. Если брать всю выборку, у 13,1% на протяжении периода наблюдения регистрировали головную боль, у 16,4% — боль в плечевом суставе, у 11,7% — в других суставах, у 24,% — другие виды боли. Критериям центральной постинсультной боли (ЦПБ) соответствовали 10,5% пациентов (Hansen A.P. et al., 2012).

Похожие темы:
Как чистить сосуды головного мозга от инсульта
Моя мама восстанавливались после инсульта
Что делать при инсульте на улице

Согласно обширным эпидемиологическим данным, наиболее распространенные типы постинсультной боли включают гемиплегическую боль в плече, боль из-за болезненных спазмов или спастичности, постинсультную головную боль и ЦПБ. При этом у пациентов может присутствовать несколько типов боли. Факторы риска пост­инсультной боли включают молодой возраст, женский пол, тяжелый инсульт, спастичность, сахарный диабет, сенсорные нарушения, депрессию, наличие боли до инсульта (Kong K.H. et al., 2004).

Постинсультная боль может снижать качество жизни пациента, способствовать повышенной утомляемости, усложнять реабилитацию, нарушать сон, приводить к депрессии и снижать социальное функционирование. Кроме того, в долгосрочной перспективе она повышает смертность. Так, по результатам исследования «Bergen stroke study», наличие постинсультной боли повышало риск смерти на протяжении периода наблюдения (185–757 дней) в 2,4 раза при значимой статистической достоверности (Naess N. et al., 2010).

ЦПБ — это ЦНБ, при которой боль возникает вследствие прямого повреждения в центральной соматосенсорной нервной системе. Важно понимать различие между ноцицептивной и НБ у пациентов, перенесших инсульт, поскольку лечение при этих состояниях различно. В клинической практике часто провести различие может быть довольно затруднительно, тем более, что эти два вида боли могут отмечаться у одного пациента.


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

Критерии IASP для постинсультной боли представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии ЦПБ (IASP, 2015)

№ п/пКритерий, который должен быть оценен у каждого пациентаКомментарии
1Исключение других вероятных причин болиНет других очевидных причин боли.

Нет первичной взаимосвязи с движением, воспалением или другим локальным повреждением ткани.

Описание боли как жгучей, болезненно холодной или похожей на электрошок

2Боль с отчетливым нейроанатомически вероятным распределениемБоль унилатеральная или отдающая в части тела, соответствующие зоне церебровас­кулярного повреждения
3Инсульт в анамнезеВнезапное появление неврологических симптомов с болью, которая начинается во время или сразу после инсульта
4Распределение в различных нейроанатомических областях при клиническом неврологичес­ком обследованииВыявление позитивных и/или негативных сенсорных признаков в нейроанатомически возможных областях; боль локализуется в границах сенсорных признаков
5Наличие релевантных сосудистых повреждений по данным визуализацииВизуализация области повреждения может объяснить распределение сенсорных признаков (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография)

Как отмечает IASP, у большинства пациентов ЦПБ возникает либо сразу, либо на протяжении первых 1–3 мес после инсульта, и начало боли обычно незаметное. Симптомы варьируют от немного беспокоящей дизестезии до очень сильной боли. У большинства пациентов боль носит умеренный характер (IASP, 2015). По данным популяционных исследований, по 10-балльной визуально-­аналоговой шкале (ВАШ) пациенты оценивают интенсивность боли в среднем в 5 баллов. В 50% случаев отмечают гипералгезию и холодовую аллодинию (Klit H. et al., 2011). Боль могут провоцировать не только внешние, но и внутренние стимулы, например стресс или эмоции. Обычно боль хроническая, часто длится несколько лет, постоянная, со стабильной интенсивностью, но у некоторых пациентов последняя со временем может снижаться (Klit H. et al., 2014). Сенсорные нарушения у пациентов с ЦПБ обычно включают жжение, покалывание, пульсирование, ощущения сжатия, спазмирование, тупую, стреляющую боль (IASP, 2015).


Лечение положением после инсульта. Рука / Treatment status after a stroke. Hand

Иногда возможна комбинация позитивных и негативных сенсорных модальностей, которая проявляется при детальном неврологическом осмотре. Так, возможна утрата одной сенсорной модальности с повышенной чувствительностью к другой, например утрата чувствительности к теплу и гиперчувствительность при прикосновении. Изменение температурной чувствительности отмечают практически у всех пациентов с ЦПБ. Это можно объяснить тем, что обработка температурной сенсорной информации происходит через спиноталамический путь, в то же время у пост­инсультных пациентов с ЦПБ этот путь практически во всех случаях поврежден. Например, при обследовании 27 постинсультных пациентов с ЦНБ в рамках научного исследования J. Boivie и соавторов (1988) у всех отмечены повреждения в спиноталамических кортикальных путях.

Подходы к лечению пациентов при НБ

Согласно современным рекомендациям, в качестве терапии первой линии (основного лечения) при НБ применяют несколько групп препаратов (Dworkin R.H. et al., 2010):

1. Антидепрессанты. К этой группе на сегодняшний день относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Ранее также предлагали применять трициклические антидепрессанты, однако из-за побочных эффектов их прием рекомендуют ограничивать.

Похожие темы:
Что хуже инсульт или инфаркт головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

2. α2-δ-лиганды кальциевых каналов (габапентин и прегабалин). Эффективность прегабалина и габапентина находится на одном уровне, однако первый обладает более линейной фармакокинетикой, что обеспечивает более удобный подбор дозы. Лечение обоими препаратами рекомендуют начинать с более низких доз с постепенной титрацией для снижения риска возникновения нежелательных явлений.

3. Топический лидокаин. Пластыри с 5% лидокаином в рамках исследований продемонстрировали хорошую эффективность и переносимость при периферической НБ.

Если контролировать боль с помощью вышеуказанных препаратов не удается, используют терапию второй и третьей линии (Dworkin R.H. et al., 2010):


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

1. Трамадол. Препарат позволяет достичь быстрого снижения интенсивности боли. Возможно, его эффективность ниже, чем у опиоидных анальгетиков, однако его применение ассоциировано с меньшим риском зависимости, чем у последних.

2. Опиоидные анальгетики. Оказывают облегчение при НБ больше, чем плацебо. В сравнении с антидепрессантами и прегабалином/габапентином обладают как минимум сопоставимой эффективностью. Однако в связи с сомнительной безопасностью приема в длительной перспективе их относят к препаратам второй линии.

3. Определенную эффективность могут иметь некоторые другие антидепрессанты (бупропион, циталопрам, пароксетин), противоэпилептические средства (карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, вальпроевая кислота), мемантин, топический капсаицин. Однако данные об их эффективности носят ограниченный характер и недостаточны для включения этих препаратов даже в качестве терапии второй линии.

Что касается только ЦНБ, то при этом состоянии IASP рекомендует применять (Dworkin R.H. et al., 2010):

1. Трициклические антидепрессанты — при ЦПБ.


Лечение инсульта / Что я знаю

2. α2-δ лиганды кальциевых каналов (габапентин и прегабалин) — при ЦПБ и ЦНБ вследствие повреждения спинного мозга.

3. Трамадол — при ЦНБ вследствие повреждения спинного мозга.

При других вариантах ЦНБ или отсутствии эффекта от этих препаратов следует выбрать другие из общего списка при НБ.

Похожие темы:
Как влияет инсульт на мозг человека
Инсульт видео что происходит в головном мозге
Последствия инсульта головного мозга левое полушарие мозга

Эффективность прегабалина при ЦНБ (включая ПНБ)

Современные клинические руководства включают прегабалин в качестве терапии первой линии при ЦНБ на основании данных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых продемонстрирована его эффективность. Обзор этих научных работ позволяет судить о необходимой дозировке и ожидаемых клинических эффектах.

Считается, что с учетом общего происхождения лечение при ЦНБ вследствие разных причин (инсульт, повреждение спинного мозга и др.) должно быть схожим. В рамках исследований, направленных на оценку эффективности того или иного вида терапии, в качестве выборок также отбирали пациентов с ЦНБ различного происхождения.

Результаты одного из таких исследований опубликованы в журнале «Pain» (Vranken J.H. et al., 2008). Окончательная выборка в нем составила 40 пациентов с ЦНБ, которых случайным образом распределили на две группы с назначением прегабалина в дозе 150 мг или плацебо на протяжении 4 нед. В последующем, если эффекта было недостаточно, дозу прегабалина повышали еще на 150 мг при максимальной суточной дозе 600 мг. Для оценки боли применяли ВАШ и индекс потери трудоспособности из-за боли (Pain Disability Index).


А. Б. Данилов. Нейропатическая боль. Диагностика и лечение хронической боли

После курса лечения в группе плацебо по 10-балльной ВАШ количество баллов осталось практически неизменным (уменьшилось с 7,4 до 7,3), в то время как в группе прегабалина оно существенно уменьшилось — с 7,6 до 5,1 (р=0,01). Это же касается и индекса потери трудоспособности из-за боли. В группе плацебо он повысился с 41,7 до 43,3 балла, а в группе прегабалина — снизился с 39,9 до 35,7 балла. Кроме того, в группе прегабалина отмечено достоверное улучшение качества жизни. Частота побочных эффектов в исследуемых группах достоверно не отличалась.

Еще в одном рандомизированном контролируемом исследовании оценивали эффективность и переносимость прегабалина при длительном применении (Onouchi K. et al., 2014). Всего пролечено 103 пациента с ЦНБ, у большинства из которых она была ассоциирована с перенесенным инсультом. Прегабалин или плацебо пациенты принимали на протяжении 52 нед. Дозу препарата постепенно повышали с 75 до 600 мг/сут. Титрацию проводили согласно рекомендациям для минимизации возможных побочных эффектов. Результаты в контексте снижения интенсивности боли показаны на рисунке.

Рисунок. Эффективность прегабалина при ЦНБ различного генеза (Onouchi K. et al., 2014): изменение интенсивности боли на протяжении курса лечения

Также в рамках этого исследования оценивали безопасность применения прегабалина. Всего в рамках курса лечения 87,4% пациентов испытывали хотя бы одно нежелательное явление, наиболее распространенными из которых были сонливость, увеличение массы тела, головокружение и периферический отек.

В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании также оценена эффективность прегабалина при ЦНБ вследствие повреждения спинного мозга (Siddall P.J. et al., 2006). Выборка составила 137 пациентов, принимавших прегабалин в гибких дозах (150–600 мг/сут) или плацебо на протяжении 12 нед. При необходимости назначали дополнительную терапию. Как видно из табл. 2, помимо того, что прегабалин достоверно существенно снижал интенсивность боли, он также улучшал сон пациентов и уменьшал выраженность симптомов тревоги.


Лечение нейропатической боли у онкологических и неонкологических пациентов — Джоан Вульф

Таблица 2. Эффективность прегабалина при ЦНБ после повреждения спинного мозга (Siddall P.J. et al., 2006)

ПоказательПлацебоПрегабалин95% доверительный интервалДостоверность различий между прегабалином и плацебо
Исходные значенияПосле леченияИсходные значенияПосле лечения
11-балльная шкала боли6,736,276,544,620,92–2,15<0,001
Нарушение сна4,984,714,222,790,77–1,97<0,001
100-балльная ВАШ73,168,569,149,210,0–25,2<0,001
Тревога по HADS (0–28 баллов)8,677,496,745,160,03–2,090,043
Депрессия по HADS (0–28 баллов)6,616,295,865,44–0,65…1,370,482

Оценка эффективности прегабалина в рамках Кокрановских систематических обзоров

Отдельно отметим результаты Кокрановского систематического обзора, посвященного проблеме лечения при ЦНБ. Систематические обзоры, проведенные Кокрановским сотрудничеством, пользуются большим авторитетом среди научного медицинского сообщества, поскольку проводятся специалистами всего мира на добровольной основе и не имеют конфликта интересов.

Последний Кокрановский обзор по данной тематике датирован 2013 г. В нем P.J. Wiffen и соавторы провели оценку эффективности противоэпилептических средств при НБ и фибромиалгии. Эффективность прегабалина оценена в 19 исследованиях. Наиболее часто при ЦНБ его назначали в дозе 600 мг/сут. Среди всех изучаемых препаратов только прегабалин имел хорошую доказательную базу по ЦНБ, достаточную для анализа. Получены следующие результаты:

1. В сравнении с плацебо прегабалин в 3,6 раза чаще позволял достичь снижения интенсивности боли на ≥50%. При этом NNT (количество пациентов, которое необходимо пролечить для достижения одного дополнительного случая снижения интенсивности боли на ≥50%) составило 5,6.

2. В сравнении с плацебо прегабалин в 3,1 раза чаще позволял достичь снижения интенсивности боли на ≥30%. NNT в контексте этого показателя составило 3,5.


Головные боли профилактика инсультов.

Еще один Кокрановский обзор был посвящен отдельно только эффективности прегабалина при всех видах хронической и острой боли у взрослых (Moore R.A. et al., 2009). В рамках исследования получены аналогичные предыдущей работе результаты касательно ЦНБ. В дополнение авторы также оценили вероятность отмены препарата из-за недостатка эффективности у пациентов с ЦНБ. Установлено, что вероятность такого исхода при применении прегабалина в >3 раза ниже в сравнении с плацебо. Что касается побочных эффектов, то при применении дозы 600 мг/сут чаще, чем в группе плацебо, отмечали сонливость (в 2,5 раза) и головокружение (в 2 раза). Вероятность отмены препарата из-за побочных эффектов была в 1,5 раза выше, чем у плацебо. В заключение авторы отмечают, что прегабалин доказал эффективность в рамках Кокрановского обзора в лечении пациентов с нейропатическим болевым синдромом, с ЦНБ включительно.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Обширное кровоизлияние в мозг при инсульте последствия
Из за чего бывает ишемический инсульт

Выводы

ЦНБ, включая постинсультную боль, — распространенное состояние, негативно влияющее на качество жизни и повседневное функционирование пациентов и, соответственно, диктующее необходимость рациональной фармакотерапии. ЦНБ довольно сложна в лечении, и даже с учетом проведения наиболее эффективной фармакотерапии у большинства пациентов все же не удается полностью устранить боль.

В рамках исследований наибольшую эффективность при ЦНБ показали трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты (прегабалин, габапентин) и опиоидные анальгетики. Учитывая соотношение эффективность/безопасность, клинические руководства отдают предпочтение прегабалину как терапии первой линии при ЦНБ после инсульта и повреждения спинного мозга.


Хроническая боль. Симптомы и лечение хронической боли. Болевой синдром. Клиника IsraClinic.

Список использованной литературы

    • Backonja M. (2003) Defining neuropathic pain. Anesth Analg., 97: 785–790.
    • Boivie J., Leijon G., Johansson I. (1989) Central post-stroke pain: a study of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. Pain, 37: 173–185.
    • Bouhassira D., Lantéri-Minet M., Attal N. et al. (2008) Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain, 136(3): 380–387.
    • Dworkin R.H., O’Connor A.B., Audette J. et al. (2010) Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin. Proc., 85(3): S3–S14.
    • Finnerup N.B., Jensen T.S. (2007) Clinical use of pregabalin in the management of central neuropathic pain. Neuropsychiatric disease and treatment, 3(6): 885–891.
    • Hansen A.P., Marcussen N.S., Klit H.et al. (2012) Pain following stroke: A prospective study. Experimental & Clinical Neurology, 16(8): 1128–1136.
    • International Association for the Study of Pain (2015) Diagnosis, prevalence, characteristics, and treatment of central poststroke pain. Pain Clinical Updates, 23(3): 1–7.
    • Klit H., Finnerup N.B., Andersen G., Jensen T.S. (2011) Central poststroke pain: a population-based study. Pain, 152(4): 818–824.
    • Klit H., Hansen A.P., Marcussen N.S. et al. (2014) Early evoked pain or dysesthesia is a predictor of central poststroke pain. PAIN, 155(12): 2699–2706.
    • Kong K.H., Woon V.C., Yang S.Y. (2004) Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in stroke survivors. Arch. Phys. Med. Rehab., 85(1): 35–40.
    • Merskey H., Bogduk N. (1994) Classification of chronic Pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd еd. IASP Press, Seattle, Wash.
    • Moore R.A., Straube S., Wiffen P.J. et al. (2009) Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD007076.
    • Naess H., Lunde L., Brogger J., Waje-Andreassen U. (2010) Post-stroke pain on long-term follow-up: the Bergen stroke study. J. Neurol., 257(9): 1446–1452.
    • Onouchi K., Koga H., Yokoyama K., Yoshiyama T. (2014) An open-label, long-term study examining the safety and tolerability of pregabalin in Japanese patients with central neuropathic pain. J. Pain Res., 7: 439.
    • Schaefer C., Sadosky A., Mann R. et al. (2014) Pain severity and the economic burden of neuropathic pain in the United States: BEAT Neuropathic Pain Observational Study. ClinicoEcon. Outcomes Res., 6: 483–496.
    • Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A. et al. (2006) Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury. Neurology, 67(2): 1792–1799.
    • van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A. et al. (2014) Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. PAIN, 155(4): 654–662.
    • Vranken J.H., Dijkgraaf M.G.W., Kruis M.R. et al. (2008) Pregabalin in patients with central neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a flexible-dose regimen. Pain, 136: 150–157.
    • Wiffen P.J., Derry S., Moore R.A. et al. (2013) Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia — an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11: CD010567.

В.Г. Безшейко

Похожие темы:
Заболевание сосудов мозга которое может привести к инсульту
Лекарство для кровообращения мозга после инсульта
Поражение лобных долей мозга при инсульте это

Резюме. Хронічний біль — поширена проблема, з якою стикається значна частина населення Землі. За різними даними, 8–60% людей хоча б раз у житті відповідали критеріям для його констатації. Нейропатичний біль — окремий випадок хронічного болю, пов’язаний не з прямою реакцією організму на фізичний подразник, а з пошкодженням нервової системи. Пацієнти з цим видом болю потребують лікування, яке відрізняється від такого при інших видах болю. У статті представлено дані щодо діагностичних та лікувальних аспектів ведення таких пацієнтів з акцентом на фармакотерапію і зокрема прегабалін.

Ключові слова: нейропатичний біль, центральний післяінсультний біль, лікування, прегабалін.


Боли в суставах и связках при восстановлении.

Адрес для переписки:
Безшейко Виталий Григорьевич
01601, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца,
кафедра психосоматической медицины и психотерапии
E-mail: vitaliybezsh@gmail.com

Похожие темы:
Что спасает от инфаркта и инсульта
Какие вопросы задавать врачу об инсульте
Как встать с постели после инсульта

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/113852/menedzhment-patsientov-s-tsentralnoj-postinsultnoj-bolyu-v-fokuse-pregabalin

В статье приводятся данные о распространенности развития постинсультного болевого синдрома в области плеча после мозгового инсульта. Перечислены основные условия формирования боли в плечевом суставе. Представлен обзор современных представлений по данным зарубежных и отечественных авторов об основных физиотерапевтических методах лечения, методах лечебной физкультуры и рефлексотерапии при болевом  синдроме в области плеча после острого нарушения мозгового кровообращения.

Physiotherapy treatment in pain the shoulder joint in patients with stroke 

This article presents data on the prevalence of post-stroke pain in the shoulder after stroke. This article lists the main conditions for the formation of pain in the shoulder joint. A review present current concepts according to foreign and domestic authors on basic physiotherapy technigues of physical therapy and acupuncture for pain in the shoulder after stroke.

Инсульт – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб. Острое нарушение мозгового кровообращения, помимо неврологических проявлений, имеет множество коморбидных расстройств и осложнений. Известно, что боль в области плеча и плечевого пояса у пациентов, перенесших инсульт, весьма часто встречающаяся патология, оказывающая отрицательное влияние на результаты восстановления и качество жизни пациентов после инсульта [8].

Распространенность развития постинсультного болевого синдрома в области плеча, по данным разных авторов, составляет от 16% до 80%. Столь высокая частота поражения в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани [1]. Основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча, значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого сустава [1]. Сроки возникновения болевого синдрома, по данным различных исследователей, колеблются от 2 недель после развития инсульта до 2-3 месяцев или в течение одного года после инсульта [15]. По результатам проведенных в 2002 году исследований было отмечено, что у 34% больных боль в плече развивается в течение первых суток после инсульта, у 28% — в течение первых 2 недель и уже 87% пациентов указывали на наличие боли через 2 месяца после инсульта. Этими же авторами отмечено, что более ранние сроки возникновения болевого синдрома свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе восстановления. Имеются данные относительно возрастного фактора в развитии боли в плечевом суставе. Наиболее часто боль в плече встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, когда наблюдаются дегенеративные изменения в области сустава [2].Присутствует прямая зависимость между степенью тяжести инсульта и выраженностью болевого синдрома в области плеча на стороне пареза. Боли в области плечевого сустава у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны большим кругом этиологических факторов. Эти факторы можно разделить на две группы: первая — это причины, связанные с неврологическими механизмами, вторая — локальные причины, обусловленные повреждениями   околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультной боли в плече можно  отнести комплексный регионарный синдром, постинсультную боль центрального происхождения, повреждение плечевого сплетения и изменения мышечного тонуса в паретичной конечности. Кроме того, к данной группе можно отнести и чувствительные агностические расстройства, синдром игнорирования, когнитивные нарушения, депрессию [4].Локальные факторы развития болевого синдрома в области плеча у пациентов с гемиплегией представляют следующий круг поражений: адгезивный капсулит,  ротационные надрывы манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артрит плечевого сустава, артрит акромиоклавикулярного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, «синдром сдавления ротаторов плеча».

Лечение при болевом синдроме в области плеча после инсульта, в первую очередь, должно быть направлено на нормализацию мышечного тонуса (лечебная физкультура, Бобат-терапия, массаж, инъекции ботулотоксина), уменьшение боли (применение лекарственных препаратов в зависимости от этиологических факторов болевого синдрома), уменьшение степени подвывиха (фиксация плечевого сустава с помощью бандажей, кинезиотейпирование, электростимуляция мышц плечевого сустава), лечение воспаления капсулы плечевого сустава (инъекции стероидных препаратов). Кроме того, необходимо обеспечить информированность, заинтересованность и активное участие  пациента в реабилитационном процессе.

Реабилитационный процесс начинают с ограничений нагрузки на пораженный сустав. Пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. Следует избегать длительного иммобилизационного периода, который усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава и ведет к стойкому ограничению движений [3].

Хороший терапевтический эффект оказывает электростимуляция паретичных конечностей. При центральном параличе электростимуляция создает центростремительную афферентацию, способствующую растормаживанию блокированных центров головного мозга вокруг ишемизированного участка, улучшает питание и трофику парализованных мышц, предупреждает развитие контрактур. Определение параметров тока для электростимуляции основывается на данных электродиагностики и проводится строго индивидуально, так как при патологических состояниях возбудимость нервно-мышечного аппарата изменяется в широких пределах. Выбранная форма импульса должна соответствовать функциональным возможностям мышцы. Мышцы-антагонисты, находящиеся в гипертонусе, не стимулируют. С появлением активных движений электростимуляцию заменяют лечебной физкультурой. При геморрагическом инсульте электростимуляцию не применяют, особенно в острый и ранний период инсульта. По данным различных исследований, функциональная  электрическая стимуляция (ФЕС) уменьшает степень подвывиха, однако нет убедительной доказательной базы относительно снижения болевого синдрома [23].

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС, TENS), в отличие от других способов противоболевого воздействия (амплипульс, ДДТ-, интерференц-терапии и др.) при использовании с частотой 2-400 Гц коротких биполярных импульсов (0,1–0,5 мс), способна возбуждать чувствительные нервные волокна, не вовлекая при этом двигательные. Таким образом, создается избыточная импульсация по кожным афферентам, которая возбуждает вставочные тормозные нейроны на сегментарном уровне и опосредованно блокирует болевую сигнализацию в зоне терминалей первичных болевых афферентов и клеток спиноталамического тракта. Возникающий афферентный поток нервных импульсов в ЦНС перекрывает болевую импульсацию. В результате на некоторое время (3-12 часов) прекращается или уменьшается боль. Механизм обезболивающего действия можно объяснить с позиции теории «воротного контроля», согласно которой электростимулирующее воздействие вызывает активацию кожных низкопороговых нервных волокон типа А с последующим облегчающим влиянием на нейроны желатинозной субстанции. Это, в свою очередь, приводит к блокированию передачи болевой афферентации по высокопороговым волокнам типа С. Импульсы тока, используемого при ЧЭНС, соизмеримы по длительности и частоте с частотой и продолжительностью следования импульсов в толстых миелинизированных А-волокнах. Поток ритмической упорядоченной афферентной импульсации, возникающий в ходе процедуры, способен возбуждать нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведение ноцигенной (болевой) информации, поступающей по тонким немиелинизированным волокнам А- и С-типа. Определенную роль играет и активация при ЧЭНС серотонин- и пептидэргической систем мозга. Кроме того, возникающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активирует процессы разрушения в болевом очаге алгогенных веществ (брадикинин) и медиаторов (ацетилхолин, гистамин). Эти же процессы лежат в основе восстановления нарушенной тактильной чувствительности в зоне болей. В формировании лечебного эффекта ЧЭНС, важное значение имеет и суггестивный фактор. Расположение электродов определяется характером патологии. Обычно электроды различных конфигураций и размеров располагают либо по обе стороны от болевого участка, либо по ходу нервного ствола, либо в акупунктурных точках. Применяют и сегментарную методику воздействия. Чаще всего используют два вида короткоимпульсной  электроанальгезии. В первом из них применяют импульсы тока силой до 5-10 мА, следующие с частотой 40-400 Гц. По сведениям зарубежных авторов, на различные типы болевого синдрома влияют различные режимы TENS. Высокочастотные импульсы (90-130Hz) влияют на острую боль и боль поверхностного характера. В этом случае  эффект проявится не сразу, но будет носить стойкий характер. Низкочастотные импульсы (2-5 Hz) более эффективны при хроническом болевом синдроме и эффект носит не стойкий характер.

Несмотря на широкое применение инъекций ботулотоксина в лечении боли в области плеча после инсульта, убедительных доказательств эффективности данного метода нет [4, 13].

Ранее считалось, что инъекции стероидных препаратов позволяют купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Но по данным  исследований, проведенных в последние годы, внутрисуставные инъекции стероидных препаратов не оказывают влияние на болевой синдром в области плечевого сустава [9].

Несмотря на малочисленность исследований по влиянию массажа на регресс боли в области плеча после инсульта, исследователи отмечают положительное его влияние не только на степень болевого синдрома, но и на результаты восстановления и качество жизни постинсультных пациентов. Мok Е. и Woo С. (2004) обследовали 102 пациента, которые были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа в течение 7 дней получала 10 минутный сеанс массажа спины. До и после сеансов массажа у пациентов оценивали степень болевого синдрома в области плеча, уровень тревожности, оценивался сердечный ритм и уровень артериального давления. Пациенты основной группы отмечали улучшение по всем показателям.

Выраженное уменьшение болевого синдрома отмечено при использовании  аромотерапии в сочетании с акупрессурой [21]. В 2007 году в Корее были проведены исследования с участием 30 пациентов. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы получали два раза в день 20 минутные сеансы акупунктурного массажа в течение двух недель с применением ароматических масел (масло лаванды, мяты, розмарина), пациенты контрольной группы получали только акупунктурный массаж. После двухнедельного курса лечения пациенты основной группы отмечали значительный регресс степени болевого синдрома.

В последнее время за рубежом проводятся исследования о влиянии блокады надлопаточного нерва инъекцией суспензией депо-медрола (метилпреднизолон) с анестетиком. Надлопаточный нерв осуществляет чувствительную иннервацию капсулы плечевого сустава. Процедура направлена на создание анестезии, проводят ее троекратно с недельным интервалом [22]. Хорошо зарекомендовала себя фармакопунктура – введение фармакологического препарата в акупунктурные точки. В качестве вводимого препарата кроме новокаина и лидокаина с успехом применяется препарат Траумель С. На 1 сеанс используется 1 ампула (2,2 мл). Траумель С – это гомеопатический препарат, который содержит травы: арнику, белладонну, аконит, календулу, гамамелис, ромашку, тысячелистник, зверобой, окопник, маргаритку, эхинацею, а также вещества, необходимые для уменьшения воспаления и болезненных ощущений в суставе, для улучшения трофики околосуставных тканей (связок, сухожилий, мышц). Кроме этого Траумель С уменьшает отеки и гематомы в области сустава и предупреждает образование новых; участвует в регенерации поврежденных тканей; обезболивает; уменьшает кровоточивость; укрепляет и тонизурует вены; повышает иммунитет. Эффективно введение мази в пораженный сустав путем ультрафонофореза.

Кроме того, для купирования болевого синдрома используется электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля. В НИИ неврологии РАМН в качестве противоболевого лечения используются методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрескожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально-модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия. Следует отметить, что при капсулите физиотерапевтические методы малоэффективны.

 

Г.Х. Старостина, Л.А. Мухамадеева, Ф.В. Тахавиева

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Мухамадеева Лилия Анасовна — заведующая физиотерапевтическим отделением

 

 

 


Использованные источники: http://pmarchive.ru/fizioterapevticheskoe-lechenie-pri-boli-v-plechevom-sustave-u-bolnyx-s-mozgovym-insultom/

Причины возникновения

Компонент или болезнь

Стадии боли

Восстановление нерва после повреждения

Нейропатическая боль – спутник многих болезней у людей. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы. Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга. Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.

Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».

Причины возникновения 

Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.

Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.

Компонент или болезнь 

Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца – тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.

Несколько видов боли могут проявляться одновременно. Например, нейропатическая и ноцицептивная вместе. Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям. Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок – человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую. Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.

Стадии боли 

При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно. Типичная ситуация появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом. Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.

Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.

При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.

Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц. 

Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия. Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии. И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.

Восстановление нерва после повреждения

Нервная система очень деликатная, нежная и сложноорганизованная структура. Ее дисбаланс вызвать довольно просто, а самовосстановление этой структуры происходит медленно, если вообще происходит. Регенеративные способности нервной системы сильно ограничены, и любые повреждения нервов сложно поддаются лечению.

Чаще всего врачи сталкиваются с ситуацией, когда полное излечение невозможно, и речь идет только о контроле симптомов, по сути, адаптации к нейропатической боли. В таком случае стоит задача обеспечить приемлемое для человека качество жизни и избавить от боли, насколько это возможно, чтобы человек мог спать, общаться, вести социальную жизнь.

Повреждение нерва, как правило, приводит к его перестройке. Вторичные изменения возникают вокруг самого участка повреждения, и затем все дальше и дальше затрагивают вышележащие отделы нервной системы. Если на раннем периоде не справиться с этой болью в непосредственном очаге повреждения, то очень высок риск, что изменения пойдут выше и приведут сначала к периферической сенситизации (патологическому процессу в нервной ткани) и затем к центральной сенситизации с формированием определенного уровня возбуждения в центральных сенсорных нейронах. Из-за этого слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься мозгом, как сильная боль.

Нейропатическая боль: лечениеАлголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Пациенты всю жизнь вынуждены принимать препараты, которые влияют на регуляцию нейромедиаторов в головном мозге. Пациенты с хронической нейропатической болью за год могут терять 1см³ коры головного мозга.

При нейропатической боли происходит быстрое разрастание очага повреждения, и поэтому при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, иначе лечить ее потом достаточно сложно.

Записала Диана Карлинер


Использованные источники: https://pro-palliativ.ru/blog/nejropaticheskaya-bol-prichiny-i-simptomy/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.