Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Кровотечение из заднего прохода после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

И.С.Явелов
Кафедра клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова

В статье рассматриваются подходы к снижению риска кровотечений при использовании антитромботических препаратов: ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и пероральных антикоагулянтов.
Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, пероральные антикоагулянты, кровотечение.


Bleeding during prolonged use of antithrombotic drugs: how to reduce the risk?
I.S.Yavelov
Department of Clinical Pharmacology, N.I.Pirogov RNRMU


кровь в кале ( причины крови в стуле)

The article describes different approaches to reduction on bleeding risks in patients prescribed to long-term intake of antithrombotic drugs, such as acetylsalicylic acid, clopidogrel, and oral anticoagulants.
Keywords: acetylsalicylic acid, clopidogrel, and oral anticoagulants, bleeding.

Сведения об авторе:

Явелов Игорь Семенович – д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений невозможна без применения антитромботических лекарственных средств. При этом для достижения наилучшего результата часто требуется достаточно выраженное угнетение функциональной активности тромбоцитов и/или свертывающей системы крови, что приводит к возрастанию опасности кровотечений. В итоге при выборе необходимого антитромботического лечения на практике зачастую возникают серьезные затруднения, поскольку риск неблагоприятного течения заболевания при недостаточно активном лечении тромбоэмболических осложнений нередко сопоставим с риском клинически значимых кровотечений, столь же неблагоприятно влияющих на прогноз. Последнее может быть обусловлено как последствиями самого кровотечения, так и отказом от дальнейшего применения необходимого медикаментозного лечения (антитромботических препаратов и других лекарственных средств, положительно влияющих на прогноз) (рис. 1). В подобной ситуации чтобы обеспечить оптимальное соотношение пользы и риска у конкретного больного следует учитывать следующие обстоятельства.
1. В типичных случаях соотношение пользы и риска антитромботического лечения достаточно хорошо охарактеризовано и для широкого применения на практике рекомендованы подходы, положительный эффект которых существенно превышает возможность возникновения и ожидаемые неблагоприятные последствия геморрагических осложнений.
2. Чем выше опасность тромбоэмболических осложнений и их неблагоприятных последствий у конкретного больного, тем больше оснований сохранить активное антитромботическое лечение, несмотря на повышенный риск кровотечений. В настоящее время не существует строгих указаний, при какой степени риска кровотечений (оцененного, например, с использованием распространенных шкал стратификации риска) следует отказаться от надлежащей антитромботической терапии (пожертвовать эффективностью в пользу безопасности). Тем не менее, применение таких шкал крайне полезно для поиска обратимых предрасполагающих факторов и выявления больных с диспропорционально высоким риском кровотечений.
3. Для уменьшения опасности кровотечений следует искать и устранять все обратимые предрасполагающие факторы, использовать более безопасные лекарственные средства и/или режимы их дозирования, а также в ряде случаев предпринимать дополнительные меры воздействия на потенциальные источники кровотечения.
В данном сообщении рассматриваются подходы, обеспечивающие снижение частоты кровотечений при длительном использовании антитромботических лекарственных средств. Вопросы соотношения пользы и риска, а также основания для принятия решения об отказе от наиболее эффективных режимов антитромботической терапии из-за неприемлемо высокой опасности спровоцировать клинически важное кровотечение обсуждаться не будут.

Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК). Наиболее частым осложнением при применении АСК являются кровотечения, в основном желудочно-кишечные. В целом частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом АСК, невысока (до 2 случаев на каждую 1000 леченных в год) [1]. Однако при наличии предрасполагающих факторов (пожилой возраст, курение, диспепсия, не осложненная и особенно осложненная язва, одновременное использование нестероидных противовоспалительных средств) риск подобных осложнений заметно возрастает [2–4]. Соответственно, защита желудка – насущная задача при длительном приеме АСК.
Известно, что частота крупных кровотечений связана с дозой АСК – она наименьшая при применении низких доз и растет по мере их увеличения [5]. Поскольку клиническая эффективность АСК не зависит от дозы [6], для уменьшения риска кровотечений рекомендуют использовать минимальные эффективные дозы этого лекарственного средства. Однако полностью устранить геморрагические осложнения за счет уменьшения дозы АСК нельзя: даже при использовании минимальных эффективных доз риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается в два-четыре раза, что сопряжено с основным фармакологическим действием АСК (угнетение циклооксигеназы и нарушение заживления слизистой оболочки желудка) [2, 7]. Поэтому необходимы дополнительные меры по защите желудка. Наиболее действенным из них является применение ингибиторов протонного насоса. Так, в трех небольших контролируемых исследованиях у больных с состоявшимся язвенным кровотечением, возникшим на фоне приема АСК, было показано, что возобновление приема АСК в низкой дозе (80–100 мг/сут) в сочетании с эзомепразолом (20 мг 1–2 раза/сут) или лансопразолом (30 мг/сут) достаточно безопасно: повторные кровотечения в ближайшие 1–2 года отмечались в единичных случаях [8–10]. При этом обязательным условием возобновления использования АСК являлось заживление язвы, подтвержденное при гастроскопии (противоязвенное лечение как минимум 6–8 нед с обязательной эрадикацией Helicobacter pylori).
На практике частота повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при использовании АСК может быть достаточно высокой. Так, по данным исследования FAMOUS, у 404 больных за 3 мес регулярного приема АСК (более в 90% случаев в дозе 75 мг/сут) язвы желудка выявлены при гастроскопии у 15% больных, язвы в двенадцатиперстной кишке – у 8,5%, а эрозивный эзофагит – у 19% [11]. Очевидно, это во многом обусловлено частым наличием факторов риска возникновения подобных осложнений – исходно курили почти четверть больных, алкоголь употребляли 70%, изжога исходно отмечалась у 30%, боль в эпигастрии почти у 20%, при гастроскопии эрозии слизистой оболочки, а также наличие H. pylori отмечались практически у каждого третьего пациента.
Эти и другие факты стали основой для рекомендации при приеме АСК у больных с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений широко использовать ингибиторы протонного насоса (рис. 2) [2]. Отмечают также, что в данной ситуации могут быть полезными H2-блокаторы и даже антациды. Однако действенность антацидов здесь не очевидна, а H2-блокаторы уступают по эффективности ингибиторам протонного насоса.
Очевидно, дополнительную пользу может принести применение особых лекарственных форм АСК (содержащих магния гидроксид или покрытых кишечнорастворимой оболочкой) [12–17]. Хотя нет свидетельств, что препараты такого рода способствуют снижению частоты кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного такта, при повторных гастроскопиях показано, что они реже провоцируют возникновение повреждения слизистой оболочки желудка как начального этапа язвообразования. Отмечено также более редкое возникновение различных проявлений диспепсии, что может способствовать увеличению приверженности к лечению. Кроме того, преимущество данного подхода состоит в отсутствии необходимости приема дополнительных лекарственных средств.
Таким образом, защита желудка у больных, принимающих АСК, особенно актуальная в случаях, когда имеются факторы риска осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, представляет собой комплексную задачу, включающую применение минимальных эффективных доз препарата, использование особых лекарственных форм, а также добавление ингибиторов протонного насоса у больных с повышенным риском кровотечения.
Ожидаемая частота внутричерепных кровотечений при использовании АСК незначительна (менее 1 случая на каждую 1000 леченных в год) [1]. Однако она может быть выше у пожилых, при наличии артериальной гипертензии, а также у больных с цереброваскулярным заболеванием. В настоящее время представляется, что наиболее действенный способ профилактики внутричерепных кровотечений – поддержание нормального артериального давления [18]. Кроме того, можно ожидать, что определенную пользу способно принести применение более низких доз АСК [5].
Клопидогрел. Достаточно крупных клинических исследований по сопоставлению низких доз АСК и клопидогрела не проводилось. В эпидемиологическом исследовании A.Lanas и соавт. риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне клопидогрела и АСК в дозе 100 мг/сут увеличивался в равной степени [19]. По данным национального регистра Дании, у больных с фибрилляцией предсердий риск кровотечений при монотерапии клопидогрелом и монотерапии АСК существенно не различался [20]. Причиной подобных находок считают угнетение заживления слизистой оболочки желудка из-за дефицита про-ангиогенных факторов роста, выделяемых тромбоцитами, в ответ на угнетение их функции клопидогрелом [2]. Соответственно, при монотерапии клопидогрелом у больных с соответствующими факторами риска разумно придерживаться подходов, разработанных для АСК.
Сочетание АСК и клопидогрела приводит к увеличению риска кровотечений. По данным исследования CURE, при добавлении к АСК клопидогрела в среднем на 9 мес относительный риск (ОР) крупных кровотечений увеличился на 38% (10 на каждую 1000 леченных; р=0,001), в основном за счет желудочно-кишечных [21]. Аналогичный результат был получен в исследованиях CHARISMA при медиане наблюдения 28 мес (увеличение ОР на 25%; p=0,09) и ACTIVE A при медиане наблюдения 3,6 лет (увеличение ОР на 57%; p Тикагрелор. Сведений об эффективности и безопасности монотерапии тикагрелором нет. В крупном контролируемом исследовании PLATO на фоне сочетания АСК с тикагрелором по сравнению с сочетанием АСК с клопидогрелом ОР крупных кровотечений, не связанных с операцией коронарного шунтирования, за 1 год повысился на 19% (на 7 случаев на каждую 1000 леченных; р=0,03) [27]. Роль ингибиторов протонного насоса при сочетании АСК с тикагрелором пока остается неясной.

Похожие темы:
Геморрагический инсульт головного мозга народными средствами
Сосновые шишки после инсульта как принимать
После инсульта постоянно спит что это

Пероральные антикоагулянты
Антагонисты витамина К (АВК). По данным метаанализа результатов 6 плацебо-контролируемых исследований у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, частота внутричерепных кровотечений составляла 0,3% в год при использовании АВК против 0,1% в год у получавших плацебо, а частота крупных внечерепных кровотечений – 0,9 и 0,6% в год соответственно [28]. В исследованиях, выполненных на аналогичном контингенте больных в последние годы, частота крупных кровотечений на варфарине составляла 2,21–3,4% в год, внутричерепных – 0,74–1,18% в год, геморрагического инсульта – 0,36–0,70% в год [39–31]. При метаанализе 33 исследований по длительному лечению и вторичной профилактике тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии частота крупных кровотечений на фоне использования АВК составляла 2,74% в год, внутричерепных – 0,65% в год [32]. В дальнейшем было подсчитано, что ожидаемая частота крупных кровотечений, связанных с длительным использованием антикоагулянтов, в данной клинической ситуации составляет 0,5% в год у больных без предрасполагающих факторов и может превышать 4% в год при наличии многочисленных факторов риска [33].
Помимо наличия у больного предрасполагающих факторов, частота крупных кровотечений во многом зависит от особенностей использования варфарина (и других АВК).
1. Крайне важны целевые значения Международного нормализованного отношения (МНО). Так, ОР внутричерепных кровотечений при значениях МНО 3,5–4,0 достоверно возрастет в 4,6 раза, а при более высоких значениях МНО – в 8,8 раз (у пожилых – в 19,3 раза) [34].
2. Не меньшее значение имеет показатель качества лечения АВК – время нахождения МНО в границах терапевтического диапазона. При объединенном анализе исследований SPORTIF III и IV частота крупных кровотечений в случаях, когда МНО находилось в границах терапевтического диапазона 3. Особенно опасен период подбора дозы АВК, когда возможны существенные колебания МНО в ту или иную сторону. Этот уязвимый период может продолжаться вплоть до 3 мес от начала лечения. Так, у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, ранее не принимавших АВК, в первые 3 мес после начала подбора дозы частота крупных кровотечений была выше, чем при использовании антиагрегантов (сочетания АСК с клопидогрелом) [37]. Согласно данным метаанализа 33 исследований, в первые 3 мес лечения тромбоза глубоких вен/тромбоэмболии легочной артерии частота крупных кровотечений на фоне использования АВК составляла 2,06%, внутричерепных – 1,48% [32]. По другим данным, ожидаемая частота крупных кровотечений в этот период времени составляет 1% у больных без предрасполагающих факторов и 8% при наличии многочисленных факторов риска [33]. Аналогичная закономерность отмечена и при начале использования варфарина в коагуляционной клинике, при этом особенно уязвимыми оказались больные старше 80 лет [38]. Таким образом, частота серьезных кровотечений в первые 3 мес после начала лечения АВК как минимум сопоставима с ежегодной частотой подобных осложнений в дальнейшем. Очевидно, помимо уточнения оптимальной дозы, не последнюю роль здесь играет и формирование у больного навыков и привычек, необходимых для поддержания стабильного эффекта при использовании АВК. Один из способов избежать длительной чрезмерной антикоагуляции в начале подбора дозы варфарина – использовать низкие начальные дозы препарата (до 5 мг) при ожидаемой повышенной чувствительности к нему, среди которых: высокий риск кровотечений, старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, болезни печени, недавняя крупная операции, прием препаратов, повышающих чувствительность к варфарину (в частности, амиодарона), а также неизвестная генетическая чувствительность.
4. Стабильный уровень антикоагуляции удается лучше поддерживать при использовании длительно действующих препаратов. Так, при сопоставлении 1-годового применения варфарина и аценокумарола у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, первый обеспечивал менее выраженные колебания МНО [39]. При этом неприемлемо высоким (более 4,0) МНО было существенно реже (11,4 и 48,6% соответственно; р=0,013).
5. Появляются свидетельства нежелательности замены одного препарата варфарина на другой. Так, при ретроспективном анализе базы данных страховых компаний в США (37756 больных с впервые выявленной фибрилляцией предсердий) оказалось, что по сравнению с продолжающейся выпиской рецептов на варфарин одного производителя (оригинального или генерика) любая смена препарата (оригинального на генерик, генерика на оригинальный или генерика на генерик) сопровождалась увеличением риска как геморрагических, так и тромботических осложнений [40]. Это было особенно заметно у лиц с более тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рис. 3). Характерно, что риск тромботических осложнений у больных, которым за анализируемый период выписывали только оригинальный препарат, оказался ниже, чем при использовании генериков (в РФ оригинальным препаратом варфарина с многолетней историей является Варфарин Никомед). Можно предположить, что, по меньшей мере, дозы препаратов варфарина различных производителей, необходимые для поддержания стабильного МНО у конкретного больного, различаются. Поэтому при смене препарата (производителя) варфарина в процессе лечения может потребоваться повторение цикла подбора дозы. Кроме того, бесконтрольная замена одного препарата варфарина на другой (в том числе «механическая» на уровне аптеки) представляется крайне нежелательной.
Таким образом, уменьшить частоту серьезных кровотечений при применении АВК можно за счет строгого поддержания МНО в границах терапевтического диапазона, повышенного внимания к больным в период подбора дозы, а также исключения бесконтрольной смены препарата варфарина в процессе лечения.
Новые пероральные антикоагулянты. При изучении новых пероральных антикоагулянтов у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий оказалось, что частота геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений при применении апиксабана, дабигатрана этексилата и ривароксабана достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин (снижение ОР на 33–74%) [30–32]. Кроме того, при использовании апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки отмечалась более низкая частота крупных кровотечений, при использовании дабигатрана была ниже частота угрожающих жизни, а ривароксабана – смертельных кровотечений и кровотечений в критическую анатомическую область. С другой стороны, в группах дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабана чаще возникали крупные желудочно-кишечные кровотечения (увеличение ОР на 50 и 46% соответственно). Отсутствие прямого сопоставления не позволяет с определенностью судить о сравнительной безопасности новых пероральных антикоагулянтов, однако очевидно, что у каждого из них есть преимущества в безопасности перед АВК. Вместе с тем, помимо несомненных достоинств у препаратов этой группы имеются особенности, потенциально способные ограничить их применение у ряда категорий больных с фибрилляцией предсердий, по крайней мере, на начальных этапах их практического использования (таблица).

Литература
1. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancetю 2009; 373: 1849–1860.
2. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; 118: 1894–1909.
3. Lanas A., Garcıa-Rodrıguez L.A., Arroyo M.T. et al., on behalf of the Investigators of the Asociacion Espanola deGastroenterologıa (AEG). Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006; 55: 1731–1738.
4. Patrono C., Garcia Rodriguez L. A., Landolfi R., Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005; 353: 2373–2383.
5. Serebruany V.L., Steinhubl S.R., Berger P.B. et al. Analysis of risk of bleeding complication after different doses of aspirin in 192036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005; 95: 1218–1222.
6. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta­analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324: 71–86.
7. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study: II. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1–13.
8. Chuen K., Lam H.K., Chu R.M. et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med. 2002; 346: 2033–2038.
9. Chan F.K., Ching J.Y., Hung L.C., et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005; 352: 238–244.
10. Lai K.C., Chu K.M., Hui W.M. et al. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 860–865.
11. Taha A.S., McCloskey C., Prasad R., Bezlyak V. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374: 119–125.
12. Kelly J.P, Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet. 1996; 348: 1413–1416.
13. Derry S., Loke Y.K. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta­analysis. BMJ. 2000; 321: 1183–1187.
14. Walker J., Robinson J., Stewart J., Jacob S. Does enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2007; 6: 519–522.
15. de Abajo F.J., Garcia Rodriguez L.A. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations. BMC Clin Pharmacol. 2001; 1: 1.
16. Баркаган 3. С., Котовщикова Е. Ф. Сравнительный анализ основных и побочных эффектов различных форм ацетилсалициловой кислоты. Клин. фармакол. тер. 2004; 13 (3): 40–43.
17. Пак Л.С., Чудаков С.Ю. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения препаратов АСК у пациентов с ИБС. Доктор Ру. 2008; 3; 20–24.
18. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G. et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998; 351: 1755–1762.
19. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Arroyo M.T., et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut. 2006; 55: 1731–1738.
20. Hansen M.L., Sørensen R., Clausen M.T., et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2010; 170: 1433–1441.
21. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without SТ-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345: 494–502.
22. Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al., for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706–1717.
23. The ACTIVE Investigators. Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med. 2009; 360: 10.1056/NEJMoa0901301.
24. Bhatt D.L., Cryer B.L., Contant C.F. et al., for the COGENT Investigators. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010: 10.1056/NEJMoa1007964.
25. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. JACC. 2010; 56: doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010.
26. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2012; 654–690.
27. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al., for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
28. Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999; 131: 492–501.
29. Connolly S.J., Connolly S.J., Ezekowitz M.D. et al., for the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361: 1139–1351.
30. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 883–891.
31. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J. et al., for the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992.
32. Kearon C. Long-Term Management of Patients After Venous Thromboembolism. Circulation. 2004; 110[suppl I]: I–10–I–18.
33. Kearon C., Akl E.A., Comerota A.J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: A merican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141: e419S–e494S.
34. Hart R.G., Tonarelli S.B., Pearce L.A. Avoiding Central nervous system bleeding during antithrombotic therapy. Recent Data and Ideas. Stroke. 2005; 36: 1588–1593.
35. White H.D., Gruber M., Feyzi J. et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control. Results From SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007; 167: 239–245.
36. Heneghan C., Alonso-Coello P., Garcia-Alamino J.M. et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 404–411.
37. The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fi brillation in the Atrial fi brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 367: 1903–1912.
38. Hylek E.M., Evans-Molina C., Shea C. et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007; 115; 2689–2696.
39. Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Атауллаханова Д. М. Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией. Клиническая медицина. 2005; 1: 24–27.
40. Ghate S.R, Biskupiak J.E, Ye X. et al. Hemorrhagic and Thrombotic Events Associated with Generic Substitution of Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: A Retrospective Analysis. Ann Pharmacother. 2011; 45: 701–712.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/221/

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области "Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского"

Геморрой (греч.: haima — «кровь», roe — «течение») — это варикозное и зачастую воспаленное состояние вен внутри и (или) снаружи прямой кишки, является одним из самых распространенных заболеваний человека. По данным разных авторов, его распространенность составляет 130-145 случаев на 100 взрослого населения. Эта болезнь однаково часто встречается и у мужчин, и у женщин. Вертикальное положение, особенности диеты, сидячий труд и адинамия- основные факторы, влияющие на широкое распространение данного заболевания.


Идет кровь из заднего прохода (на туалетной бумаге, при испражнении): причины, лечение

Причины
Полностью устранить угрозу развития этого заболевания в настоящее время не представляет возможным. В значительной мере развитию геморроя способствуют следующие факторы:

  • хронические запоры, диареи
  • вредные привычки: частое употребление острой пищи или стимулирующих напитков (кофе, алкоголя, чая )
  • ожирение
  • гипо- и адинамия, особенно продолжительная сидячая работа
  • «сидячие» виды спортивной или профессиональной деятельности: длительные поездки на транспорте за рулём, верховая езда и т.д.
  • поднятие тяжестей
  • беременность, роды
  • хронический кашель
  • воспалительные и злокачественные образования органов малого таза
  • злоупотребление лечением в виде клизм, слабительных средств
  • прием оральных контрацептивов у женщин
  • интенсивная гигиена заднего прохода
  • анальный секс.

Основные симптомы заболевания

  • Кровотечение из заднего прохода
  • Выпадение узлов
  • Боли постоянные в области прямой кишки
  • Боли после дефекации
  • Дискомфорт
  • Анальный зуд
  • Перианальный отек
  • Выделение слизи.

Типичный симптомокомплекс заболевания складывается из ремитирующих кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов  во время и после акта дефекации.

Классификация геморроя

Первая стадия: больных беспокоит кровотечения и дискомфорт. Геморроидальные узлы не выпадают.


Кровь, Слизь и Диарея. Непроходимость Кишечника. Лечение, Диета, Упражнения.

Вторую стадия: проявляется дискомфортом, зудом, кровотечениями, выпадением узлов и слизистыми выделениями. Когда человек тужится, узлы выпадают, но ещё вправляются самостоятельно.

Третья стадия: также проявляется дискомфортом, зудом, кровотечениями, выпадением узлов и слизистыми выделениями. При этой стадии выпадение геморроидальных узлов ручного вправления для их вправления в анальный канал.

Четвертая стадия: больных беспокоит анальный зуд, кровотечения, дискомфорт, недержание анального сфинктера, болевой синдром, постоянное выпадение узлов даже при незначительной нагрузке, причем вправить их оказывается невозможно.

Похожие темы:
Гематома при инсульт головного мозга геморрагический
Как долго живут люди с инсультом
Ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга

Диагностика
Наиболее распространенными методами диагностики являются:

  • Пальпация, т.е. когда врач исследует пальцами рук отверстия ануса и прямой кишки больного.
  • Ирригоскопия, представляющая собой рентгенологическое исследование толстой кишки человека, выполняемое после ректального введения специального бариевого раствора.
  • Ректороманоскопия- это эндоскопический осмотр слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок при помощи таких устройств, как ректоскоп и ректороманоскоп.
  • Колоноскопия — это обследование толстой кишки осуществляется специальным прибором- колоноскопом.
  • Аноскопия- осмотр с помощью специального инструмента аноскопа (входящего на глубину до 14 сантиметров) нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала человека. Данный метод позволяет качественно осмотреть геморроидальные узлы, а также определить стадию заболевания.
  •  Лабораторные исследования кала и крови.

 Методы лечения
В нашей клинике используются следующие методы:

  • Геморроидэктомия. При этой классической методике через разрезы удаляются все внутренние и наружные геморроидальные узлы. Полное заживление раны происходит в сроки от 7 до 20 дней. Отдаленные результаты очень хорошие, рецидивы заболевания наблюдаются минимальны.
  • Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго (Prolapse Procedure for Hemorrhoids). Геморроидальные узлы в данном случае не удаляются, а как бы подвешиваются за счет частичной резекции слизистой оболочки выше гребешковой зоны прямой кишки и сшивания оставшейся части. При этом уменьшается кровоток, и постепенно узлы покрываются соединительной тканью. Послеоперационный период характеризуется отсутствием болезненных ощущений.
  • Склерозирование геморроидальных узлов проводится на первой стадии, когда узлы еще не выпадают. В геморроидальные узлы вводят склерозирующее вещество, под действием которого узел постепенно уменьшается. Курс лечения, как правило, проводится в один-два сеанса.
  • Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами — это наиболее простая и эффективная методика малоинвазивного лечения внутреннего геморроя 1-3 стадий. Специальный аппарат подводится к внутреннему геморроидальному узлу и на основание геморроидального узла сбрасывается латексное кольцо. Лишенный питания, он через 7-10 дней самостоятельно отторгается вместе с кольцом и выводится наружу с кишечным содержимым.  Вся процедура занимает несколько минуты. Лечение переносится легко, больничный лист обычно не требуется.

Профилактика появления геморроя и его обострения:


Почему и как возникает кровотечение из прямой кишки (анальное). Обзор причин и симптомов в видео
  • борьба с расстройствами стула
  •  правильное питание
  • ограничение спиртных напитков и острой пищи
  •  грамотная гигиена дефекации
  •  профилактика гиподинамии: физические упражнения

Использованные источники: http://gkb3.ru/newsite/?page_id=1465

Почему появляется кровь в кале после употребления алкоголя?

Кал с кровью после алкоголя – индикатор серьезной проблемы пищеварения и кровеносной системы. Основные причины кровотечения из заднего прохода – раздражение и ожоги слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника, проблемы с сосудами, геморрой, полипы и новообразования, онкологические заболевания.

Геморрой – распространенное заболевание и после алкоголя практически неизбежно воспаление, часто сопровождающееся кровотечением.

Кровь в кале после алкоголя не появится после пивной вечеринки или бурной гулянки с шампанским. По крайней мере, если не мешать с амфетаминами или производными веществами, резко нарушающими сердечнососудистую деятельность.

Повреждения крайне прочных и защищенных стенок желудка требуют времени и немалых усилий. Чем выше крепость алкоголя, тем тяжелей возможные повреждения. Серьезные травмы сосудов требуют врачебной диагностики и лечения.

Самостоятельно установить причину внутреннего кровотечения из заднего прохода после употребления алкоголя невозможно. Необходимы анализы, УЗИ, рентген и другие диагностические техники. При появлении крови в кале после алкоголя крайне желательно прекратить употребление напитков с м этанола и газированных напитков.

Полипы и другие причины кровотечений

Проблемы с давлением при употреблении алкоголя приводят к ломкости, излишней загрузке, спазмам сосудов и не возникают в одночасье. Механические повреждения сосудов увеличивают общий износ сердечнососудистой системы и вызывают варикозы, геморрои, инсульты, кровоизлияния. При общем снижении уровня иммунитета, что характерно для алкоголизма, в местах повреждений разрастаются полипы, фибромы, кисты.


Ректальное кровотечение: причины, симптомы и домашние средства!

Опасность полипов в том, что кишечник утрачивает нормальную проходимость, полипы отрываются, вызывая кровотечения. Естественная перистальтика пищеварительных систем меняется. Форма полипов в прямой кишке обычно представляет собой шарообразное мягкое образование на относительно тонкой ножке.

При прохождении каловых масс ножка обрывается и травмируется стенка кишечника. Из ранки течет кровь, в довольно заметном количестве. На месте повреждения обычно вырастает новый полип или несколько. Единственный способ лечения полипов – хирургическое удаление с прижиганием мест крепления новообразований и восстановление иммунитета.

Достаточно часто новообразования прямой кишки при алкоголизме перерождаются в онкологической форме. Онкология кишечника кровит практически всегда и почти не болит до тяжелых неоперабельных стадий. Рак желудка может кровоточить как обильно, так и понемногу. Выявить рак по характеру кровянистых выделений без профессиональной диагностики не получится..

Похожие темы:
От чего может произойти повторный инсульт
Инфаркт головного мозга и инсульт головного мозга
Операция головного мозга при инсульте видео

Алкогольный гастрит имеет более быструю форму течения по сравнению с обычным гастритом, развивающимся в результате неправильно питания. Этанол травмирует и раздражает стенки желудка, вызывая глубокие изменения тканей, отслоение слизистых и спазм желудочной мускулатуры.

[color-box color=”yellow”]Употребление жирной пищи способно в некоторой степени защитить стенки желудка, но обычно ожоги достаточно глубокие и заживают не меньше недели. При последующем употреблении алкоголя ожоги становятся глубже, остаются рубцы, шрамы, деформации.[/color-box]

Рубцы превращаются в источник постоянного раздражения. Атрофический алкогольный гастрит в тяжелых формах приводит к полному отсутствию аппетита, неспособности полноценно питаться. Пища не усваивается, кровь из поврежденных участков пищевода, желудка и кишечника попадает в прямую кишку. Прямая кишка у хронических алкоголиков, как привило, поражена геморроем, который тоже может кровить.


КАК ЛЕЧИТЬ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Можно ли определить место кровотечения по цвету

При кровотечении желательно примерно понимать причину появления крови в экскрементах. Сгустки указывают на обильное кровотечение. Чем ярче пятно крови, тем ближе повреждение к выходному отверстию.

  • Кровь из прямой кишки отличается от крови из пищевода и желудка по цвету. Черные и темно багровые сгустки четко указывают на проблему в желудке или пищевода. Если крови много, вызывайте скорую, даже при отсутствии болевых симптомов. Желудочное кровотечение очень опасно.
  • При язве двенадцатиперстной кишки кровь выходит размытыми пятнами, как и при глубоких полипах.
  • Если крови немного и она красная – скорее всего, это глисты.
  • Яркая алая кровь, которая проявляется не внутри каловых масс, а отдельно, узкой полосой, свидетельствует о трещине, травме прямой кишки или геморрое наружных узлов.

Геморрой при алкоголизме проявляется достаточно рано. Причиной геморроя становится повреждение вен и сосудов в результате спазмов. Вены расширяются, геморроидальные узлы распухают, появляется обратный ток крови, отеки. Часто развивается геморрой не только наружных, но и глубоких внутренних узлов.

При повреждении пораженных варикозных узлов внутри кишечника нередко происходит достаточно обильное кровотечение. Без надлежащего лечения геморроидальные узлы могут кровить постоянно.

[color-box color=”green”]Давление при алкоголизме повышенное. По этой причине любое кровотечение становится обильным. При ломких сосудах повышается риск появления гематом, в том числе и внутренних, небольших и крупных травматических кровотечений.[/color-box]

Болевые симптомы

После алкоголя болевые симптомы часто приторможены. Ощущается сильное сердцебиение и тахикардия, может болеть голова, в глазах лопаются сосуды. Белки глаз приобретают красноватый оттенок. Кровеносные сосуды лопаются и в толще кожи и в тканях головного мозга.


Почему идет кровь из заднего прохода?

Во внутренних органах ситуация не лучше, мелкие сосуды могут лопнуть в любом месте. При попадании в пищеварительную систему небольшого количества крови, за время прохождения по кишечнику она переваривается и совершенно не заметна в каловых массах и не оставляет следов на туалетной бумаге.

Если кровь дошла до сфинктера, значит было или обильное кровотечение, или источник крови расположен не слишком глубоко. Болевые симптомы обычно проявляются после алкоголя с большим запозданием, кроме формирующейся язвы желудка. Следует учитывать пониженную чувствительность к болевым ощущениям при оценке состояния после алкогольного опьянения.

[color-box color=”blue”]Все прекрасно знают, что алкоголь, особенно крепкий, при неумеренном употреблении, вреден и наносит существенный ущерб организму. Нарушается обмен веществ, страдает мозг, кровеносная система, сосуды. Повышается давление, вероятность геморроя и внутренних кровоизлияний увеличивается в разы. Но при этом все ужасно удивляются, когда обещанные изменения действительно происходят. [/color-box]

Кровь из заднего прохода после алкоголя способна повергнуть в шок и состояние крайнего удивления. Для запойных алкоголиков острота ощущений несколько притупляется, к 30 годам многие из них привыкают к кровотечению из заднего прохода после очередной пьянки и уже не обращают ни малейшего внимания на опасные симптомы.

Для того, чтобы лечение и диагностика стали возможными, необходимо резко прекратить употребление алкоголя и дать организму время на восстановление. Как правило, этого не происходит и заболевания развиваются.


Как остановить кровотечение из-за геморроя?

Использованные источники: https://hi-blog.ru/gemorroj/kal-s-krovyu-posle-alkogolya

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.