Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Кадыков а с реабилитация после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Проведено клинико-неврологическое исследование 29 больных в восстановительном периоде мозгового инсульта.В результате курса проведенной реабилитации у всех пациентов улучшилось самочувствие, настроение, повысился уровень мотивации на излечение, снизились реактивная и личностная тревожность. Терапевтический эффект выразился в увеличении суммы баллов по шкале FIMи индексу Бартела. Отмечено уменьшение спастичности у пациентов по шкале Ашфорта. Применение методов психокоррекции, индивидуальной гимнастики, точечного массажа и иглорефлексотерапии на фоне стандартной медикаментозной терапии оказывает положительный неврологический эффект с улучшением эмоционального состояния пациентов в восстановительном периоде ОНМК.

Основными постинсультными инвалидизирующими дефектами у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) являются: спастические параличи, нарушения речи и других высших корковых функций, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения чувствительности. Восстановление нарушенных неврологических функций происходит в основном в первые полгода после перенесенного инсульта, однако нередко этот процесс наблюдается и в более поздние сроки [1, 2, 3, 5].

Больные, перенесшие ОНМК направляются в амбулаторные или стационарные реабилитационные отделения по завершении острого периода заболевания. Но не ранее чем через 1 месяц после ишемического и 1,5-2 месяца после геморрагического инсульта. Задачи нейрореабилитации постинсультных больных заключаются в следующем: предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактика повторного ОНМК, содействие процессам спонтанного восстановления нарушенных функций, коррекция психоэмоциональных расстройств. Именно в восстановительном периоде ОНМК, по мере улучшения общего состояния больного, появляются возможности активнее использовать различные реабилитационные средства: физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, психотерапию, трудотерапию [1, 4, 5].


Нейропластичность - основа восстановления функций после инсульта. Лекция профессора А. С. Кадыкова

Целью нашей работы была оценка эффективности комплексного использования средств реабилитации у пациентов в восстановительном периоде мозгового инсульта.

 Материал и методы: Проведено клинико-неврологическое исследование 29 больных в восстановительном периоде мозгового инсульта, находившихся на лечении в Городском центре реабилитации ГКБ №1. 22 пациента перенесли ишемический инсульт — ИИ (средний возраст 62,5±6,7 года), 7 больных геморрагический инсульт – ГИ (средний возраст 46±2,9 лет). Грубой соматической патологии и нарушений психики у пациентов не было, все пациенты передвигались самостоятельно, давность инсульта составляла от 2 до 4 месяцев. Кроме традиционных медикаментозных препаратов применялись: щадящий точечный массаж, индивидуальная лечебная гимнастика, психофизический тренинг с дыхательными упражнениями и элементами аутогенной тренировки, иглорефлексотерапия.

Клиническая эффективность оценивалась в динамике лечения и в катамнестическом периоде. Кроме неврологического статуса использовался индекс Бартела для оценки уровня бытовой активности, тест Спилбергера – Ханина для определения уровня ситуативной и личностной тревожности, шкала функциональной независимости FIM, которая отражает состояния двигательных и интеллектуальных функций. Степень мышечной спастичности определялась по модифицированной 5–ти бальной шкале Ашфорта [1, 2].

Похожие темы:
Как вернуть чувствительность руки после инсульта
Первая медицинская помощь при геморрагическом инсульте
Обширный инсульт кровоизлияние в мозг кома

 Результаты и обсуждение

Неврологический статус больных характеризовался наличием спастического гемипареза, у 16 больных (55,2%) легкой выраженности, у 10 пациентов (34,5%) умеренной, трое больных (10,3%) были с грубым гемипарезом. Элементы сенсо-моторной афазии отмечены у 8 больных (27,5%), корковая дизартрия выявлена у 7 пациентов (24,1%). Грубых нарушений высших корковых функций у наших пациентов не было.

Фармакотерапия включала в себя применение традиционных ноотропов, антиоксидантов, нейропротекторов, витаминов группы «В», по показаниям назначались седативные средства, миорелаксанты, диуретики и гипотензивные препараты.


Реабилитация после инсульта. Доктор И...

Всем пациентам ежедневно проводился щадящий точечный массаж по тормозной методике, который сочетался с упражнениями на расслабление и иглорефлексотерапией. Психофизический тренинг включал в себя лечение убеждением и обучение больных аутогенной тренировке.

В результате курса проведенной реабилитации у всех пациентов улучшилось самочувствие, настроение, повысился уровень мотивации на излечение, снизились реактивная (с 39,18±1,81 до 29,23±1,03 балла, Р<0,05) и личностная тревожность (с 36,87±1,62 до 31,44±1,32 балла). Терапевтический эффект выразился в увеличении суммы баллов по шкале FIM (с 78,10±1,43 до 86,45±1,21) и индексу Бартела (с 48,06±1,80 до 58,09±1,53 баллов). Отмечено уменьшение спастичности у 23 (79,3%) пациентов по шкале Ашфорта.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что применение методов психокоррекции, индивидуальной гимнастики, точечного массажа и иглорефлексотерапии на фоне стандартной медикаментозной терапии оказывает положительный неврологический эффект с улучшением эмоционального состояния пациентов в восстановительном периоде ОНМК. Заметно повышается уровень мотивации больных на излечение благодаря использованию психофизических комплексов аутотренинга, которые пациенты могут выполнять и в домашних условиях.

Литература:

  1. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф.дис. …д-ра мед.наук. – М., 1991.
  2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – М.: Антидор, 2000 г. – 568 с.
  3. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. – М.: Медицина, 1978.
  4. Кайшибаев С.К. Неврология: часть II, невропатология. – Алматы, 2001. С. 63-64.
  5. Королев А.А. Комплексная реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта в условиях стационара: Автореф.дис. …к-та мед.наук. – Военно-медицинская академия Санкт-Петербург, 2009.

 


Моя реабилитация после инсульта

Милық инсульттің қалпына келу кезеңіндегі реабилитациялық әдістер жиынтығы

Д.А. Митрохин

 29 науқасқа ми инсультінің қалыптасу кезеңінде қайта қалпына келтіру әдістерін кешенді түрде қолдану арқылы клинико–неврологиялық зерттеу жүргізілді. Емдеу нәтижесінде барлық пациенттердің жалпы өзін–өзі сезінуі жақсарып, үрейлену сезімі төмендеді, емдік эффективтілгі FIM шкаласы және Бартел индексі бойынша балл жинағының жоғарылауымен, Ашфорт шкаласы бойынша бұлшық ет тонусының төмендеуімен көрінді.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Какие изменения в мозге после инсульта
Киста головного мозга после инсульта сколько живут

Лынған мәліметтерді ескере отырып стандартты медикаментозды терапиямен қоса психокоррекция, иглорефлексотерапия, жеке түрде гимнастика, нүктелік массажды қолдану әдістері ми инсультінің қайта қалпына қалпына келу кезеңінде тасу кезеңінде пациенттердің эмоционалдық жағдайын жақсарта отырып оң неврологиялық.

Complex of rehabilitation methods in the recovery period of cerebral stroke

D.A. Mitrokhin


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

There was performed the clinic and neurogical stady 29 patients during their cerebral insult recover period while having a rehabilitation treatment. As a resalt all the patients state of health improved, their feeling of alarm reduced, the therapeutic effect showed in increase of the sum of grades according to the FIM scale and Bartel”s index, the muscular tension reduced according to the Ashfort”s scale. Considering these data, we can make the following conclusion: such methods as psycho-correction, acupuncture, individual physical training, punctuated massage together with the standard drug therapy has a positive neurological effect and also improves patients emotional state during the cerebral insult recover period.

Комплекс реабилитационных методов в восстановительном периоде мозгового инсульта

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2011/09/29/комплекс-реабилитационных-методов-в/

Анализ опыта работы коек второго этапа медицинской реабилитации

АНАЛИЗ ОПЫТА РАБОТЫ КОЕК ВТОРОГО ЭТАПА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Разумовский А.В., Яковлева А.Н., Рябикова М.А., Климова Е.П.

     ГБУЗ  НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района»


Реабилитация после инсульта Движение и контроль тела, 2/2 часть - Александр Афонин

                ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

 

В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т. ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25–65 лет составляет 2,5–3 на 1000 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000.

Похожие темы:
Что делать когда у собаки инсульт
Препараты для мозга после ишемического инсульта
Кровь попадающая в мозг при инсульте

Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Более 55 % доживших до конца третьего года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни (Asplund K., 1999). Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к прежней работе.

Реабилитация больных после инсульта – одна из актуальных проблем в современной медицине, т.к. позволяет больным, перенесшим инсульт, как можно быстрее восстановить привычные навыки жизни, потому что сохраняющийся неврологический дефицит снижает уровень физической, социальной, бытовой и профессиональной активности больных.

С 17.02. 2014г. на базе неврологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №13» в соответствии с приказом министерства здравоохранения  Нижегородской области 225 от 31.01.2014г. «Об организации медицинской реабилитации взрослого населения Нижегородской области», организованы койки второго этапа медицинской реабилитации для больных с цереброваскулярной патологией, а с 01.01.2015г. организовано отделение медицинской реабилитации на 45 коек.


СМОТРИМ ВОВРЕМЯ! Реабилитация после инсульта, начиная с первых часов, 1/2 часть - Александр Афонин

Существует преемственность между региональными сосудистыми центрами и первичными сосудистыми отделениями, амбулаторными отделениями поликлиник города Нижнего Новгорода и области. За полтора года под наблюдением специалистов мультидисциплинарной бригады коек медицинской реабилитации находились 494 пациента:

из них за 2014г.:

17-40

41-55

56-70


Реабилитация после инсульта - многочисленные инфаркты восстановление

старше 71

всего

женщины

7

20


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

48

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт и опухоль головного мозга дифференциальный диагноз
Отличие инфаркта головного мозга от инсульта головного

25

100


Реабилитация после ишемического инсульта: как слетать в Испанию после инсульта

мужчины

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Лечение инсульта в стволе головного мозга

1

46


Реабилитация после инсульта/нейрореабилитация/клинический психолог

87

Похожие темы:
История болезни онмк по геморрагический инсульт
Доверенность на получение пенсии при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

10

144

Всего

8

66

135

35

244

за январь-май 2015г.:

17-40

41-55

56-70

старше 71

всего

женщины

8

25

44

19

96

мужчины

17

63

68

6

154

Всего

25

88

112

25

250

В настоящее время особо актуальна ранняя комплексная реабилитация постинсультных пациентов. Термин «реабилитация» означает процесс, целью которого является помощь людям с ограниченными возможностями в достижении и сохранении оптимального физического, сенсорного, интеллектуального, психического и социального функционального уровня. Комплексный подход к реабилитации рассматривает инвалидность с позиций взаимоотношений между людьми с ограниченными возможностями и окружающей средой. Следовательно, инвалидность является потерей или ограничением возможностей участия в жизни общества на равных правах с другими. Комплексная реабилитация обеспечивает помощь и поддержку в этом контексте. При оказании услуг комплексной реабилитации акцент делается на возможности личности, целостность и достоинство которой нужно уважать.

Уровень реабилитации человека после инсульта зависит от нескольких факторов. Соответственно этому выделяют несколько уровней, на которые можно выйти в ходе реабилитации:

• Полная реабилитация. Почти идеальный вариант, когда большинство функций организма возвращаются к исходному состоянию.

• Компенсация.Реабилитация обычно не приводит к абсолютному восстановлению утраченных функций, но часто восстановление бывает довольно полным.

• Реадаптация (приспособление). Когда для полного восстановления утраченной функции нет необходимого ресурса, и в процессе реабилитации больного нужно стремиться к тому, чтобы помочь приобрести навыки элементарного самообслуживания, адаптации к новой роли – человека с ограниченными возможностями. А так же помочь родственникам психологически и обучить их правильному поведению.

Эти уровни успешно реализуются в отделении медицинской реабилитации ГБУЗ НО «ГКБ №13» с помощью индивидуально подобранных программ реабилитации.

            Организация работы. Койки медицинской реабилитации для пациентов с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения, нейротравм и нейроинфекций работает с 17.02.2014г. В состав мультидисциплинарной нейрореабилитационной бригады включены врачи (невролог, кинезотерапевт, физиотерапевт), логопед, нейропсихолог. Лечащим врачом является непосредственно невролог, а осмотр членам мультидисциплинарной бригады проводится каждые последующие 7 дней от момента поступления и непосредственно перед выпиской. Длительность курса второго этапа медицинской реабилитации длится не более 21 дня, в среднем составила 17,3 дня.

Каждый пациент  в день поступления проходит обследование у всех специалистов отделения. На основе их заключений определяется программа медицинской реабилитации. Она определяет объем медикаментозного и физиотерапевтического лечения, количество занятий ЛФК (как индивидуальных, так и малогрупповых), занятий логопеда, нейропсихолога. Учитывается тяжесть нарушений двигательных, речевых и неречевых психических функций, особенности пациента, наличия или отсутствия у него семьи, его мотивации и уровень дезадаптации.

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально и включает комбинированную фармакотерапию постинсультных нарушений: антиагрегантную, антигипертензивную, а также направленную на стимуляцию процессов нейропластичности и коррекцию нейромедиаторных нарушений, препараты нейротрофного ряда (глиатилин и др.) и при необходимости антидепрессанты.

ЛФК постинсультным пациентам проводится индивидуально или малогрупповым методом. Опытные инструкторы — методисты ЛФК обучают пациентов сидеть, стоять, делать первые шаги с опорой на инструктора ЛФК, ходунки или многоопорную трость, выполнять движения парализованными конечностями на аппарате активно-пассивной реабилитации «Motomed», обучают навыкам самообслуживания, проводят занятия для развития мелкой моторики парализованных верхних конечностей в комнате социальной реабилитации. Обучают пациента и его родственников позам и укладкам, правильному присаживанию, правильной установке ноги (стопы) парализованной конечности, правильному положению руки.

Активно используются и физиотерапевтические методы реабилитации: магнитотерапия, лазеротерапия, электролечение, теплолечение (парафиново-озокеритовые аппликации), классический массаж.

Оценка эффективности восстановления функций осуществляется с помощью шкал и тестов (

оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS, оценка мобильности Ривермид, Рэнкин, шкала самообслуживания Бартел, тест когнитивных нарушений MMSE), которые позволяют своевременно вносить коррекцию в программу реабилитации с учетом индивидуальных особенностей.

 

 

Индекс мобильности РивермидШкала самообслуживания Бартел
до начала леченияв конце лечениячерез 3 месяцадо начала леченияв конце лечениячерез 3 месяца
1 группа17-40 лет

3,2

6,8

8,7

15,7

40,4

60,5

2 группа41-55 лет

3,8

7,2

9,1

16,9

52,6

71,8

3 группа56-70 лет

3,3

6,4

7,9

15,4

48,3

62,1

4 группастарше 71 года

3,2

5,8

7,1

14,7

40,1

56,4

Большую роль в поддержании достигнутых результатов играет преемственность между стационаром и амбулаторно-поликлиническим учреждением. Все пациенты при выписке получают рекомендации по продолжению лечебных реабилитационных мероприятий с указанием критериев оценки эффективности, что анализируется при повторной госпитализации.

Основным условием благоприятного исхода реабилитации пациентов, перенесших инсульт, являются своевременное выявление двигательных, когнитивных, речевых, эмоционально-волевых нарушений, реализация индивидуально спланированной реабилитационной программы с использованием мультидисциплинарного подхода к каждому конкретному пациенту, а также от индивидуальных восстановительных возможностей пациента и активности его окружения. Опыт показывает, что при комплексном подходе, четко организованной совместной работе разных специалистов, можно добиваться существенных улучшений двигательной функции, когнитивных, речевых возможностей и социальной адаптации пациентов в обществе.

 

            Литература

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. – М.,2004. – 432 с.

2. Мерхольц Ян. Ранняя реабилитация после инсульта.  – М.: Медпресс-информ, 2014. – 245с.

3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. – М., Медпресс_информ. 2009. С. 369-393, 464-466.

4. Гусев Е.И.; Скворцова В.И. Ишемия мозга. – М.: Медицина. 2001. – 328 с.

5. Ковальчук В.В. Медико-социальная реабилитация пациентов после инсульта. – Москва, 2013. – 87с.

 


Использованные источники: http://bolnica13nn.ru/glavnyj-vrach/avtorskie-stati/analiz-opyta-raboty-vtorogo-etapa-medicinskoj-reabilitacii.html

Н.В.Шахпаронова, А.С.Кадыков, Е.М.Кашина
Научный центр неврологии РАМН, Москва

Цереброваскулярные заболевания, в частности инсульт, занимают первое место среди причин инвалидности. Правильная реабилитация пациентов после перенесенного инсульта подразумевает коррекцию моторных и когнитивных нарушений, а также социальную адаптацию. В статье обсуждаются основные принципы реабилитации после инсульта, особенности реабилитации пациентов с двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями. Обсуждаются вопросы использования препаратов, облегчающих процесс реабилитации.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, когнитивные нарушения, двигательные нарушения, речевая функция.



Post-stroke rehabilitation.
Restoration of motor function, speech, cognition

N.V.Shakhparonova, A.S.Kadykov, E.M.Kashina
RAMS Neurology Science Center, Moscow

Cerebrovascular diseases, stroke over all, are the most common cause of disability. Proper post-stroke rehabilitation includes both motor and cognitive restoration and patients’ social adjustment as well. The article describes the basic principles of rehabilitation after stroke, especially the restoration of motor function, speech, and cognition. Drugs to promote restoration process have been listed.
Keywords: stroke, rehabilitation, cognitive impairment, motor disorders, speech.

Сведения об авторе:

Шахпаронова Наталья Владимировна – к.м.н., Научный центр неврологии РАМН, Москва

Цереброваскулярные заболевания занимают первое место среди причин инвалидности. Доля их постоянно увеличивается, что вызвано постепенным ростом сосудистых заболеваний головного мозга, увеличением доли лиц пожилого возраста в структуре населения. Стремление остановить рост инвалидизации населения вызывает интерес к реабилитации.
Реабилитация – комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых и других), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни и повреждения функций и социальную реадаптацию больного.
У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений [13]:
1. Повреждение, дефект (impairment). Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации – полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.
2. Нарушение способности (disability). Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Цель реабилитации – обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.
3. Нарушение социального функционирования (handicap). Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации – восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.
Различиют 3 уровня восстановления:
• истинное восстановление – когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);
• компенсация – функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур;
• реадаптация – использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, протезов.
В основе реабилитации лежит нейропластичность – свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:
• мультифункциональность нейрона и нейронального пула [1];
• иерархичность структур мозга и спраутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон) [9].
Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет разрабатываемая последние 25 лет концепция «ишемической полутени» (пенумбры). Ишемическая полутень – пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии [11].
Основными принципами реабилитации являются [6, 4]:
• Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.
• Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации – реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант – больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант – больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант – больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации – амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому – для тяжелых, плохо передвигающихся больных).
• Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.
• Адекватность реабилитационных мероприятий – предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.
• Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы специалисты по кинезотерапии, бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.
Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:
• двигательные нарушения и нарушения ходьбы;
• речевые нарушения;
• нарушения когнитивных функций.

Реабилитация больных с двигательными нарушениями
По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия – у 11,2%, грубый парез – у 11,1%, легкий парез – у 58,9%) [5].
В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация являются:
• ранняя активизация больных;
• предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;
• восстановление активных движений.
Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины [10] показало, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к концу первого года с момента инсульта.
Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизиция гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга ЭКГ и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания. При этом широко применяются вертикализаторы, например, вертикализатор типа «ЭРИГО» (под контролем пульса и артериального давления).
Параллельно с автивизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютизированные роботы-ортезы
(ЛОКОМАТ), которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.
По окончании острого периода инсульта (через
21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы.
В этом периоде продолжают использовать кинезотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для подавления синкинезий, помимо их сознательного подавления, широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения [2]. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.
Основным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов. Наиболее распространенными являются тизанидин, баклофен, толперизон. Применяются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.
Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д.
Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей:
1. Этиологическую терапию – гипотензивные, дезагреганты/антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов.
2. Патогенетическую терапию, включающую метаболические и нейропротекторные средства (церебролизин, ноотропы, холина альфосцерат, актовегин, цитиколин); антиоксиданты (мексидол, цитофлавин); вазоактивные препараты (пентоксифиллин, кавинтон).

Реабилитация больных с речевыми нарушениями
По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия у 13,4% больных [5].
Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения [7].
Восстановление понимания речи – понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе – понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.
Восстановление собственной речи – обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления – диалог. На конечном этапе – обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).
В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 мин.
Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К ним относят ноотропы (пирацетам), церебролизин, глиатилин.
Реабилитация больных с дизартрией
При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится целый набор мероприятий, включающих:
• гимнастику мышц зева и глотки;
• гимнастику и массаж артикуляционных мышц;
• электростимуляцию мышц гортани и глотки (с применением аппарата ВОКАСТИМ);
• упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок.

Реабилитация больных с когнитивными нарушениями после инсульта
Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, при том что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 23–70% больных в первые 3 мес после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается до 11–31%. Так, по данным И.В.Дамулина [3], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигала 68%. Частота деменций у больных после инсульта составляет 26%, причем, с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [18]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [14]. Частота недементных когнитивных нарушений еще большая.
Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть [15]:
• массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;
• множественные инфаркты;
• единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются. Так, по данным Н.Н.Яхно и соавт. [8] улучшение когнитивных функций наблюдается у 1/3 больных к концу острого периода инсульта. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно или двустороннем поражении, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.
Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.
Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность [12] и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.
Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения.
• Пирацетам – улучшает метаболические процессы в клетках мозга, изменяет скорость распространения возбуждения, улучшает когнитивные процессы, прежде всего память и внимание. Применяется в начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл 20% раствора 20–30 дней) или при выраженных когнитивных нарушениях в/в капельно до 6 г в течение 2–4 нед, а затем внутрь по 2,4–4,8 г/сут в течение 3–4 мес.
• Церебролизин обладает полимодальным действием на метаболизм мозга, стимулирует рост различных популяций нейронов, повышает эффективность ассоциативных процессов в мозге, улучшает умственную активность, память, внимание. Назначают в виде в/м инъекций (по 5,0 в/м ежедневно в течение 30 дней) или внутривенных капельных вливаний по 10–20–30 мл (в зависимости от степени тяжести когнитивных нарушений) ежедневно (на курс 20–30 вливаний).
• Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия, улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран, улучшает церебральный кровоток, активирует ретикулярную формацию. Назначается в/м по 4,0 в течение 2–3 нед, затем внутрь по
1,2 г/сут в течение 3–4 мес.
• Актовегин – положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. При этом актовегин не увеличивает потребность клеток в кислороде, он сам содержит молекулы кислорода и выступает в качестве донатора кислорода. Многочисленными исследованиями было показано, что актовегин обладает антиоксидантными свойствами, так как уменьшает образование фракций свободнорадикального кислорода. На фоне назначения препарата отмечают достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, мышления по сравнению с группой плацебо. Клиническое улучшение состояния когнитивных функций сопровождалось нормализацией электроэнцефалограммы и увеличением амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300 [17]. При поражении гиппокампа актовегин стимулирует рост гиппокампальных клеток, улучшает энергетический статус клеток [17]. Препарат обладает инсулиноподобным действием, т.к. стимулирует транспорт глюкозы внутрь клеток, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Препарат особенно показан больным с сопутстующим сахарным диабетом, метаболическим синдромом, т.к. еще оказывает выраженное угнетающее действие в отношении липолитического эффекта, обусловленного стимуляцией адренергической системы. Назначают актовегин по 2000 мг в/в в течение 10–14 дней, затем внутрь по 600–1200 мг/сут в течение нескольких месяцев. Курс инфузионной терапии актовегином приводит к более выраженному и быстро наступающему улучшению состояния больных с когнитивными нарушениями, поэтому лечение следует начинать с парентерального введения препарата.
• Акатинол-мемантин – антагонист NMDA-рецепторов, регулирует ионный транспорт – блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал нейронов, оказывает нейромодулирующее действие, стимулирует передачу нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, память, способность к обучению, повышает повседневную активность. Применяют по схеме:
5 мг – ежедневно первую неделю, по 10 мг (в
2 приема) вторую неделю, затем в течение 3–4 мес – по 15–20 мг.
• Цитиколин (цераксон) – мононуклеотид, содержащий в своей химической структуре рибозу, цитозин, пирофосфат и холин. Введенный в организм цитиколин служит в качестве экзогенного источника холина для синтеза ацетилхолина [16] Цитиколин положительно влияет на репарацию нейрональных мембран, участвует в синтезе структур фосфолипидов клеточных мембран; уменьшает накопление свободных жирных кислот, стимулирует образование ацетилхолина и дофамина, усиливает активность антиоксидантных систем. Метаанализ 10 исследований, включающих 2279 больных [16], показал, что в остром периоде инсульта цитиколин осуществляет нейропротекцию, в подостром и восстановительном периодах усиливает процессы нейропластичности и нейрорегенерации. С помощью нейровизуализационных исследований доказано, что при применении цитиколина в остром периоде ишемического инсульта наблюдается уменьшение объема инфаркта мозга. Применение цитиколина способствует восстановлению двигательных функций, функции ходьбы и самообслуживания. В ряде плацебоконтролируемых исследований показана способность цитиколина уменьшать выраженность постинсультных когнитивных нарушений, уменьшать аспонтанность. Больным с постинсультными когнитивными нарушениями цитиколин назначается по 1000–2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Затем переходят на пероральный прием по 200–300 мг (2–3 мл) 3 раза в день в течение нескольких недель. Побочные явления возникают редко.
• Галантамин – селективный конкурентный и обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, усиливает действие ацетилхолина на н-холинорецепторы. В начале принимают в дозе 8 мг/сут (в два приема), дозу наращивают постепенно в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений.
• Ривастигмин – селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга, замедляет разрушение ацетилхолина, увеличивая его в коре головного мозга и гиппокампе. Начальная доза – 1,5 мг/сут в два приема, доза постепенно увеличивается до 12 мг/сут (в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений) в течение 4–6 мес. В последнее время широко применяется экселон-пластырь (4,6 мг).
Помимо медикаментозной терапии больным с когнитивными нарушениями провoдят психолого-коррекционные занятия.

Литература
1. Адрианов О.С. О принципах структурно-функциональной организации мозга. М.: ОАО «Стоматология». 1999; 252.
2. Белова Н.А. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: Антидор. 2000; 568.
3. Дамулин И.В. Постинсультная деменция. Некоторые диагностические и терапевтические аспекты. Психиатрия и психофармакотерия. 2005; 7: 1.
4. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош. 2003; 176.
5. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра). Журн.невропат. и психиатр. 1986; 4: 532–536.
6. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М.: Медицина. 1978; 216.
7. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М.: МПСИ; Воронеж: изд-во «МОДЭК». 2001; 256.
8. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Нарушение памяти в неврологической практике. Неврол. журнал. 1997; 4: 4–9.
9. Bach-y-Rita P. Theoreticaland practical consideretions in the restoration of funvtion after stroke. Top Stroke Rehabil. 2001; 8: Suppl. 3: 1–15.
10. Bernhardt J., Dewey H., Collier J.et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). Int.J.of Stroke. 2006; 3: 160–171.
11. Fisher M., Ginsberg M. Current concepts of ischemic penumbra. Stroke. 2004; 35: Suppl. 1: 2657–2658.
12. Heron H., Durieu I., Godefroy O. et al. Influence of dementia. On mortality in stroke patients: a 30 yeas. Cerebrovasc. Dis. 2000; 10: Suppl. 2: 87.
13. McLellan D.L. Introdaction to rehabilitation. In: The Handbook of rehabilitation studies. D.L.McLellan, B.Wilson (Eds). Cambbridge: Cambridge University Press, 1997; 1–21.
14. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? J. Neurol. 1997; 244: 135–42.
15. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. J. Neurol Sci. 2004; 226: 49–52.
16. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular demencia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology. 1993; 43: 250–260.
17. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2-week infusions with the hemoderivative Actovegin: double-blind, placebo-controlled trials. Neurophychobiol. 1990/91; 24: 135–148.
18. Tatemichi T.K., Desmond D., Prochovnik I. et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risk and clinical feature in hospital cohort. Neurology. 1992; 42: 1189–1193.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/215/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.