Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Инсульт практическое руководство для ведения больных

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Ишемический инсульт: современные стратегии лечения

Глобальное бремя инсульта

Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Ежегодно происходит более 17 млн инсультов, около 6 млн людей умирают вследствие данного заболевания. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. ожидается 23 млн новых случаев инсульта. В течение последних 25 лет распространенность инсульта повысилась на 113%, заболеваемость — на 70%, смертность от инсульта — на 36%, инвалидизация — на 73%, количество инсультов у людей в возрасте 20–64 лет — на 25%, геморрагических инсультов — на 16%.

В Украине в 2017 г. произошло 96 978 инсультов, что составило 278,7 случаев на 100 тыс. человек. Социально-экономические затраты, связанные с данным заболеванием, ложатся тяжелым бременем на общество. К примеру, диапазон совокупных годовых затрат в связи с одним случаем инсульта в развитых странах составляет 74–173 тыс. дол. США.

Факторы риска мозгового инсульта

В настоящее время изменилась структура факторов риска мозгового инсульта. Так, результаты популяционного исследования INTERSTROKE показали, что наиболее значимыми факторами риска ишемического инсульта после артериальной гипертензии (35%) являются отсутствие регулярной физической нагрузки (28%), индекс талия/бедра (26%), соотношение аполипопротеина В и А1 (25%), курение в настоящее время (19%), показатель риска нездоровой диеты (19%), кардиальные причины (7%), сахарный диабет, депрессия, психосоциальный стресс (5%).


Инсульт.Восстановление речи. Постановка звуков. Урок1. Гласные А, О, У.

В последние годы активно изучаются новые факторы риска развития мозгового инсульта, такие как апноэ во сне, мигрень, открытое овальное окно, употребление кофе, чая. В последние годы в клиническую практику активно вошло понятие ятрогенного инсульта — инсульта, обусловленного применением лекарственных препаратов или кардиальной интервенцией, или вследствие хирургических вмешательств.

Особенности ведения пациентов

На сегодняшний день на планете проживает около 62 млн людей, перенесших инсульт, из них только 10–20% возвращаются к труду, у 60% — отмечаются стойкие неврологические нарушения, у 25–30% — развивается деменция, 25% — нуждаются в посторонней помощи. Лечение обязательно должно быть персонифицировано и зависеть от того периода ишемического инсульта, в котором находится пациент. Выделяют:

  • острейший период — 0–3 ч (терапевтическое окно);
  • острый период — до 21 сут;
  • ранний восстановительный период — до 6 мес;
  • поздний восстановительный период — до 1 года;
  • остаточные явления — после 1 года.

Американской ассоциацией сердца/Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association/American Stroke Association — AHA/ASA) в 2018 г. обновлены Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемичес­ким инсультом. В соответствии с ними, в острый период ишемического инсульта наиболее эффективной является реканализационная терапия (тромболизис, тромбэктомия), применение ацетилсалициловой кислоты, хирургическая декомпрессия.

Похожие темы:
Опухоль головного мозга симптомы как при инсульте
Восстановление сосудов головного мозга после инсульта
Инсульт с кровоизлиянием в мозг и кома

Стандарт медицинской помощи при остром инсульте предусматривает лечение в инсультных блоках, реперфузию, хирургическое лечение, базисную терапию, вторичную профилактику, реабилитацию. Важной является концепция «время — мозг», подразумевающая раннее начало терапии.

Догоспитальный этап лечения

Согласно существующим рекомендациям, у пациентов с сатурацией кислорода <95% может быть использован кислород для достижения нормального уровня, рутинное использование кислорода, снижение высокого артериального давления. Применение инсулина у пациентов с гипергликемией не рекомендуется. В силу отсутствия клинических исследований нет рекомендаций относительно того, необходимо ли снижать температуру тела. Применение некоторых нейропротекторов (нимодипин, сернокислая магнезия) у больных с острым инсультом не доказано. Использование телемедицины не показано.

Показана очень быстрая транспортировка пациентов в инсультное отделение. Время от дверей приемного отделения до начала терапии не должно превышать 60 мин. Лечение пациентов должно быть максимально быстрым, поскольку промедление в терапии — то же самое, что и ее отсутствие.


Жить здорово! Еда против инсульта: продукты-защитники.(03.07.2018)

Система экстренной медицинской помощи при инсульте

Чрезвычайно важным является налаживание системы оказания экстренной медицинской помощи при инсульте. Руководителям экстренной медицинской помощи в сотрудничестве с местными, региональными и государственными учреждениями при координационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизованных инструментов диагностики. Рекомендуется создавать региональные структуры для лечения пациентов с инсультом из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы), и центров, на базе которых возможно предоставить комплексную терапию. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного введения альтеплазы.

Инсультная команда в стационаре

Рекомендована организация команды острого инсульта, в которую входят врачи, медсестры, персонал лаборатории и рентгенологического отделения. В качестве первичной цели должен быть установлен временной интервал в 60 мин у ≥50% пациентов, которым необходимо провести системный фибринолизис. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом.

Тактика лечения

Лечение пациентов с ишемическим инсультом включает воздействие на сосуды мозга и нейроны, базисную терапию. В частности, воздействие на сосуды мозга подразумевает реканализацию (тромболизис, механическую тромбэктомию, ацетилсалициловую кислоту) и профилактику тромбообразования, воздействие на нейроны — нейропротекцию и стимуляцию нейрональной пластичности. Базисная терапия заключается в коррекции нарушений дыхания, регуляции функций сердечно-сосудистой системы, контроле метаболизма глюкозы и температуры тела, нормализации водно-­элетролитного баланса, профилактике и лечении осложнений.

Тромболизис и интракраниальные геморрагии

Наиболее эффективный метод лечения при ишемическом инсульте — тромболизис. Установлено, что максимально раннее начало терапии (в первые 3 ч) более эффективно. Функциональные исходы не зависели от применяемого тромболитического препарата, возраста пациента, тяжести инсульта и размера очага. Результаты исследования PHANTOM-S показали, что использование тромболитика даже в мобильных инсультных бригадах значительно уменьшает тяжесть прогноза инсульта. Перспективным является применение тенектеплазы — мутантного тканевого активатора плазминогена, полученного с помощью генной инженерии. Результаты первых исследований свидетельствуют о преимуществах тенектеплазы над rt-PA в лечении пациентов с инсультом, особенно эффективной у больных с интракраниальной окклюзией.

Основной причиной отказа врачей от тромболизиса у больных с инсультом является риск развития геморрагий. Общий риск геморрагической трансформации у таких пациентов составляет 1,2–2%. В случае возникновения геморрагий обязательно нужно прекратить введение альтеплазы, выполнить развернутый анализ крови, компьютерно-томографическое исследование головы без контрастного внутривенного усиления, провести консультации гематолога и нейрохирурга. Также необходимо назначить внутривенное инфузионное введение криопреципитата, транексамовой кислоты. Поддерживающая терапия должна обеспечить контроль артериального, внутричерепного, церебрального перфузионного давления, среднего артериального давления, температуры тела и уровня глюкозы в крови.


Некоторые особенности ведения больных, перенесших инсульт

Антитромбоцитарная терапия

При остром ишемическом инсульте применение ацетилсалициловой кислоты рекомендуется в течение 24–48 ч от его начала. Для пациентов, получавших альтеплазу внутривенно, назначение ацетилсалициловой кислоты обычно отсрочивается до 24 ч. Не рекомендуется рассматривать применение ацетилсалициловой кислоты в качестве альтернативного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, если они соответствуют критериям внутривенного введения альтеплазы или выполнения механической тромбэктомии.

Нейропротекция при инсульте

В настоящее время нет фармакотерапевтических или нефармакотерапевтических методов лечения с предполагаемым нейропротекторным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов после ишемического инсульта. До сих пор продолжается поиск новых лекарственных препаратов, направленных на блокирование гибели нейронов в ишемическом каскаде.

Похожие темы:
Реабилитационный центр после инсульта в кронштадте
Что опасно для человека перенесшего инсульт
Приказ об оказании помощи при инсульте

Одним из перспективных препаратов является эдаравон, который включен в Японское клиническое руководство по лечению острого ишемического инсульта с 2009 г. В ходе проведенных исследований полное отсутствие постинсультных неврологических последствий (в случае применения препарата в первые 24 ч) отмечалось у каждого третьего пациента, значительное улучшение функционального состояния — у каждого второго. Раннее назначение эдаравона при остром инсульте у пациентов, получавших эндоваскулярную реперфузионную терапию (тромб­эктомия), способствовало достижению их функциональной независимости после выписки, достоверно более низкой смертности.

Ранняя мобилизация

Целью очень ранней мобилизации является повышение пластичности мозга и предотвращение развития осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры, инфекции, язвы, атрофия мышц и ухудшение кардиореспираторной функции). Доказано, что осложнения, связанные с иммобилизацией, коррелируют с 51% всех случаев летальных исходов у больных с инфарктом головного мозга.

Ранняя мобилизация может оказывать важное психологическое воздействие на мотивацию, самочувствие и качество жизни пациента. Так, выполнение двигательных упражнений в ранние сроки после инсульта включает подъем из положения лежа в положение сидя, вставание с постели, стояние и хождение, которые следует выполнять через определенные промежутки времени. Точные сроки очень ранней мобилизации не установлены и колеб­лются в пределах от 1 дня до 3 мес после симптомов манифестации. Согласно последним рекомендациям AHA/ASA, у пациентов с инсультом легкой или средней степени тяжести иммобилизацию проводят в течение 24 ч, с тяжелым инсультом — сроки подбираются индивидуально, составляют от 1 дня до 2 мес.


Невролог Голиков К.В.: Основы неотложной ангионеврологии ишемический инсульт

Реабилитация после инсульта

Реабилитационные мероприятия после инсульта должен проводить врач, прошедший подготовку по реабилитации и физиотерапии, а также другие врачи, имеющие опыт или основную подготовку в области реабилитации после инсульта — эрготерапевты, физиотерапевты, медицинские сестры, социальные работники и диетологи. Пациент и его семья также включаются в основной состав команды.

Основными принципами успешной реабилитации являются раннее начало (первые дни после инсульта), длительность (без перерывов) и систематичность, комплексность (сочетание различных методов реабилитации), активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи.

Одним из способов с наибольшей доказанной эффективностью при лечении пациентов с ишемическим инсультом является транскраниальная магнитная стимуляция. Предполагается, что она вызывает синаптическую потенциацию или синаптическую депрессию в результате повторной стимуляции, что, как показано, может облегчать обучение у пациентов.

Новыми направлениями в реабилитации и лечении больных с мозговым инсультом являются стволовые клетки, моноклональные антитела, биологические экстракты тканей животных, генная терапия.

Согласно рекомендациям Австрийской ассоциации по борьбе с инсультом (Stroke Society of Australasia — SSA), эффективность в реабилитации пациентов с мозговым инсультом показали препараты леводопы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, церебролизин. Эффективность терапии стволовыми клетками все еще продолжает изучаться.


Лечение инсульта / Что я знаю

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/140459/ishemicheskij-insult-sovremennye-strategii-lecheniya

Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 4–10.

Похожие темы:
Лекарственные средства при восстановлении после инсульта
Обширный ишемический инсульт в стволе головного мозга
Ишемический инсульт ствола головного мозга кома прогноз

Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.

Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. (ред.) Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М., 2002.

Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Спб., 1998.


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Неврологический журнал 2001; 4: 19–22.

Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества карр

диологов, 2003 г.). Кардиология 2003; 12: 91–103.

Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.

Суслина З.А., Пирадов М.А., Танашян М.М. Принципы лечения острых ишемических нарушений мозгового кровообращения. В кн.: Суслина З.А. (ред.) Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера, 2005.


Здоровье. Жизнь после инсульта. Уход за больными. 20.01.2019

Harold P. Adams, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. AHA/ASA Guideline. Stroke, 2007; 38: 1670–1673.

Bath P., Chalmers J., Powers W. et al. International Society of Hypertension (ISH): statement on the management of blood pressure in acute stroke. Which Parameters of BeatttooBeat Blood Pressure and

Variability Best Predict Early Outcome After Acute Ischemic Stroke? J. Hypertens. 2003; Apr., 21(4): 665–72.

Boysen G. Editorial commenttpersisting dilemma: to treat or not to treat blood pressure in acute ischemic stroke. Stroke 2004; 35: 526–527.

Dawson S.L., Manktelow B.N., Robinson T.G. et al. Which parameters of beatttoobeat blood pressure and variability best predict early outcome after acute ischemic stroke? Stroke 2000; 31: 463–468.


Инсульт. Прорыв в лечении. Жить здорово! (02.03.2018)

Kario K., Shimada K. Change in diurnal blood pressure rhythm due to small lacunar infarct. Lancet 1994; 344.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Keezer M.R., Yu A.Y., Zhu B. et al. Blood pressure and antihypertensive therapy as predictors of early outcome in acute ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 2008; 25(3): 202–8.

Marcheselli S., Cavallini A., Tosi P. et al. Impaired blood pressure increase in acute cardioembolic stroke. J. Hypertens. 2006; Sep.; 24(9): 1849–56.


Спасение от инсульта. Здоровье.(24.07.2016)

Mattle H.P., Kappeler L., Arnold M. et al. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 264–272.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт головного мозга изменения на кто

OliveiraaFilho J., Silva S.C., Trabuco C.C. et al. Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset. Neurology 2003; 61: 1047–1051.

Semplicini А., Calo L. Аntihypertensive drugs after acute ischemic stroke: timing is everything. Can. Med. Assoc. J. 2005; March 1, 172(5): 625–626.


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

Semplicini A., Maresca A., Boscolo G. et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional damaging factor? Arch. Intern. Med. 2003; 163(27): 211–216.

Похожие темы:
Сколько живет человек с инсультом головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Toyoda K., Okada Y., Fujimoto S. et al. Blood Pressure Changes During the Initial Week After Different Subtypes of Ischemic Stroke. Stroke 2006; 37: 2637.

Vemmos K.N., Spengos K., Tsivgoulis G. et al. Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes. J. Hum. Hypertens. 2004; 18: 253–259

Vemmos K.N., Tsivgoulis G., Spengos K. et al. Blood pressure course in acute ischemic stroke in relation to stroke subtype. Blood Press Monit. 2004; Jun, 9(3): 107–14

Yong M., Diener H..C., Kaste M. et al. Characteristics of Blood Pressure Profiles as Predictors of LonggTerm Outcome After Acute Ischemic Stroke. Stroke 2005; 36 (12): 2619–2625.

Использованные источники: http://annaly-nevrologii.com/journal/index.php/pathID/article/view/401

.


1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.