Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Инсульт и кома в 80 лет

Рубрика: ИнсультаАвтор:

В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. БодыховНИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ, МоскваВведение
В связи со значительной частотой развития, высоким процентом инвалидизации и смертности проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России – более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в большинстве стран инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения, в России – 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения [1].
Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного [2]. В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие палаты (блока) интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения КТ-исследования, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований.
Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3-6 часов от появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).Базисная терапия инсульта
Базисная терапия (БТ) инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза и включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отёка мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями.
Базисная терапия является фундаментом, обеспечивающим эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.
В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи этим все мероприятия БТ должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.Артериальное давление
Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится одним из основных факторов, способствующим скорейшему восстановлению нарушенных функций.
В первую неделю инсульта, а также при ухудшении состояния больного, связанном с нарастанием отёка мозга или прогредиентным течением атеротромботического инсульта, рутинное снижение АД является недопустимым. Оптимальным артериальным давлением для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, является 170-190/80-90 мм рт. ст., а для больных без артериальной гипертензии в анамнезе – 150-170/80-90 мм рт. ст. Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях не должно превышать 185 и/или 105 мм рт. ст. [2].
При необходимости повышения АД следует учитывать, что его величина является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объёма сердца. Последний показатель напрямую зависит от объёма внутрисосудистой жидкости, поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до цифр, превышающих обычные для больного значения АД на 15-20 %. В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого падения гемодинамики, в связи с чем недопустимо сублингвальное назначение нифедипина [2], а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.Водно-электролитный обмен
Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отёка мозга возможно поддержание отрицательного водного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.
При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного может быть только пероральным (это касается, прежде всего, больных, находящихся в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способных контролировать свой водный баланс). Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных препаратов.
Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмоляльные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отёка мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии.Обмен глюкозы
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной (в силу драматического изменения состояния больного), то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.Дыхание
В течение первых 48 часов всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2. Показания для дальнейшего измерения этого и других показателей кислородного статуса определяются индивидуально и зависят от наличия общемозговых симптомов, проходимости дыхательных путей, нарушения газообмена в лёгких, состояния газотранспортной функции крови.
Рутинное использование нормо- или гипербарической оксигенотерапии больным с инсультом не показано. Однако при SaO2 менее 92 % проведение оксигенотерапии необходимо (начальная скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин). Параллельно с этим необходим забор артериальной крови для определения газового состава и КЩС, а также поиск причин развития десатурации. При постепенном снижении SaO2 целесообразнее не ждать предельно допустимых значений, а немедленно приступить к поиску причин нарастающей десатурации.
У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространённой причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому, параллельно с подачей кислорода необходимо выполнение тройного приёма на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперёд, открывание рта) или его элементов. Хорошей альтернативой этому приёму служит введение носо- или ротоглоточного воздуховода.
У всех пациентов со снижением уровня сознания (не выше 8 баллов по Шкале комы Глазго) показана интубация трахеи, кроме того, интубация показана при аспирации или высоком её риске как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульбарного или псевдобульбарного синдромов. Решение вопроса о необходимости ИВЛ необходимо принимать исходя из основных общереанимационных положений. Прогноз для пациентов с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.Температура тела
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жёстко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход [3].
Возможно применение НПВП (парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лёд на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простынёй, растирание спиртом, применение специальных установок и др.). Наиболее перспективным методом гипотермии является разрабатываемая в настоящее время методика эндоваскулярной гипотермии.
Несмотря на значимое влияние гипертермии на течение и исход инсульта, профилактическое назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов является недопустимым. Необоснованное применение антибиотиков приводит к подавлению роста чувствительных к ним микроорганизмов и, следовательно, размножению резистентных. Возникновение в этих условиях инфекционного поражения органа приводит к закономерной неэффективности вводимых профилактически антибактериальных препаратов и, таким образом, диктует выбор других, как правило, более дорогих, антибиотиков.
Большое значение в преодолении антибиотикорезистентности имеет не только адекватный выбор препаратов для стартовой эмпирической терапии, но и кратность их введения. Так, эффективность β-лактамных антибиотиков зависит, прежде всего, от их постоянной концентрации в крови, в связи с чем необходимо более частое введение этих препаратов. Эффективность аминогликозидов и фторхинолонов, напротив, находится в зависимости от их максимальной пиковой концентрации, и, следовательно, эти антибиотики требуют менее частого введения, а повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в плазме крови [4].Отёк мозга и повышение ВЧД
Все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов или глицерол 10 % 250 мл каждые 6 часов в/в быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмомоляльности плазмы крови. Введение осмотических диуретиков при осмомоляльности, превышающей 320 мосм/кг, даёт непредсказуемый эффект.
В качестве противоотёчного средства возможно применение 3 % раствора хлорида натрия по 100 мл 5 раз в сутки. Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтение следует отдавать 20 % раствору).
Введение противоотёчных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Их назначение всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.
Параллельно с назначением противоотёчных препаратов необходимо отменить или уменьшить дозы гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых в/в). При этом в большей мере ориентироваться следует на показатели среднего АД. Оптимальным в такой ситуации является прямое (внутриартериальное) измерение АД в режиме on-line.Нутритивная поддержка
Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-электролитных потерь, является обязательной и ежедневной задачей базисной терапии вне зависимости от места нахождения больного (реанимация, блок интенсивной терапии или неврологическое отделение). Развитие тех или иных нарушений глотания, а также нарушение сознания требуют незамедлительного проведения энтерального зондового питания. Расчёт необходимых доз нутриенов должен проводиться с учётом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более что при развитии ишемии наблюдается синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Недостаточность вводимых энтерально сбалансированных смесей требует дополнительного назначения парентерального питания [5].
Во всех случаях инсульта такое простое и рутинное мероприятие, как адекватное кормление больных, позволяет избежать множества осложнений и в конечном итоге повлиять на исход заболевания.Осложнения и их профилактика
Наиболее частыми осложнениями инсульта являются пневмония, уроинфекции, тромбоз глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Однако наиболее действенные мероприятия по предупреждению этих осложнений достаточно просты.
В настоящее время доказано, что подавляющее большинство пневмоний при инсульте возникает в результате тех или иных нарушений глотания и микроаспираций. Следовательно, тестирование и раннее выявление нарушений глотания является первоочередной задачей. Больным с нарушенным глотанием недопустим пероральный приём жидкостей – для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей.
Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.
Катетеризация мочевого пузыря должна выполняться строго по показаниям с соблюдением правил асептики, так как большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связано с применением постоянных катетеров. Сбор мочи должен проводиться в стерильный мочеприёмник. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как способствует развитию восходящей инфекции. В таком случае необходима замена катетера.
Для профилактики ТГВ всем больным показано ношение компрессионных чулок до полного восстановления нарушенных двигательных функций. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА также используются прямые антикоагулянты, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам в связи с их лучшей биодоступностью, меньшей кратностью введения, предсказуемостью эффектов и отсутствием необходимости в жёстком лабораторном контроле у подавляющего большинства больных.Специфическая терапия ишемического инсульта
Специфическое лечение при ишемическом инсульте состоит в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной) и нейропротекторной терапии.Реперфузионная терапия
В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ишемического инсульта не применяются [2], поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящих к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больным, получавшими плацебо.
Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых трёх часов от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет [6].
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются позднее начало лечения (более трёх часов от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт; уровень систолического артериального давления выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст.
При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % всей дозы для пациента вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение одной минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение одного часа.
Внутриартериальная тромболитическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового «терапевтического окна».
Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48 % случаев, а частота геморрагической трансформации не превышала 7,8 % [7].
В случае невозможности проведения тромболизиса, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100-300 мг [2]. Раннее назначение аспирина снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30 % и 14-дневную летальность на 11 % [8].
Положительное влияние применения прямых антикоагулянтов у больных с инсультом в настоящее время не доказано [9]. В связи с этим гепарин не может быть использован как стандартное средство для лечения больных со всеми патогенетическими типами инсульта. Однако выделены ситуации, при которых назначение гепарина является оправданным: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки; кардиоэмболический инсульт; симптомная диссекция экстракраниальных артерий; тромбоз венозных синусов; дефицит протеинов C и S.
При применении гепарина необходимы отмена принимаемых антиагрегантов, контроль АЧТВ (строго обязательно при в/в введении гепарина) и более жёсткий контроль за гемодинамикой.
Учитывая антитромбин-(АТ)-III-зависимые эффекты нефракционированного гепарина, при его назначении необходимы определение активности АТ-III и введение свежезамороженной плазмы или других донаторов АТ-III в случае необходимости.
Применение изоволемической или гиперволемической гемодилюции также не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. При этом следует учитывать, что величина гематокрита должна находиться в пределах общепринятых нормальных значений, так как превышение последних нарушает реологию крови и способствует тромбообразованию.Нейропротективная терапия
Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является Церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов. Защитные эффекты Церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. Применение Церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Церебролизина при ишемическом инсульте [10], в которое было включено 146 больных (78 получали 50 мл Церебролизина и 68 – плацебо), было выявлено, что при применении высоких (50 мл) доз препарата отмечались достоверно более полный регресс двигательных нарушений к 21-м суткам и через три месяца от начала заболевания, а также улучшение восстановления когнитивных функций, что приводило к достоверно более полной степени функционального восстановления.
Эффективность применения больших доз (50 мл в сутки) Церебролизина у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах заболевания была изучена в исследовании С. Коппи и Г. Баролин [11] с началом лечения не позднее трёх недель от начала инсульта. Авторы установили, что Церебролизин достоверно улучшает восстановление двигательных и речевых функций при очаге поражения в доминантном полушарии, способствует восстановлению бытовых и социальных навыков. У правополушарных больных, лечённых Церебролизином, было отмечено улучшение когнитивных способностей.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [12] была показана способность препарата в дозе 50 мл в сутки влиять на морфометрическую динамику очага поражения мозга у больных с ишемическим инсультом в виде уменьшения прироста размеров поражённой зоны по данным магнитно-резонансной томографии.
На фоне проводимой базисной и специфической терапии необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения с учётом индивидуальных факторов риска, а также мультидисциплинарная реабилитация с началом в первые 12-48 часов.
Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ишемического инсульта (сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении больных с ишемическим инсультом.Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management. Update 2003 // Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. // Stroke 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробная терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ИД «М-Вести», 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial // Stroke. 2005; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock et al. Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke. A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke. 2000; 31: 1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2004; 35: 2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial // J Neural Transm. 2005 Mar; 112(3): 415-28. Epub 2004 Dec 7.
11. Коппи С., Баролин Г.С. Применение Церебролизина в терапии ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смычков А.С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности Церебролизина для лечения острого ишемического инсульта // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 11.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6166/

Борьба с инсультом: состояние медицинской помощи в Украине и опыт зарубежных коллег

От имени Киевской городской государственной администрации приветствовала участников форума заместитель начальника Главного управления здравоохранения Киева Алла Арешкович. Она акцентировала внимание слушателей на том, что инсульт, безусловно, является масштабной проблемой общегосударственного уровня, а потому организация борьбы с инсультом требует объединенных усилий как врачей-практиков и научной общественности, так и администрации. А. Арешкович сообщила, что на данный момент в Киеве организуются два специализированных сосудистых центра — на базе Александровской больницы на правом берегу Днепра и Больницы скорой медицинской помощи — на левом, что послужит общему делу повышения уровня оказания медицинской помощи пациентам с инсультом. Докладчик упомянула и общегосударственную программу возмещения стоимости препаратов для лечения артериальной гипертензии (АГ), которая действует сейчас и при амбулаторном лечении, и после выписки больных из стационара. В заключение А. Арешкович призвала неврологов и нейрохирургов к тесному сотрудничеству с врачами первичного звена для оптимизации не только лечебной, но и профилактической тактики среди лиц группы высокого цереброваскулярного риска и пациентов с инсультом.

К участникам форума обратился через видеозапись профессор Натан М. Борнштейн (Natan M. Bornstein) из Тель- Авивского университета (Tel-Aviv University), Израиль, вице-президент Всемирной организации по борьбе с инсультом (World Stroke Organization — WSO). Н.М. Борнштейн признал, что за последние годы в Украине отмечается значительный прогресс в плане организации медицинской помощи пациентам с инсультом, совершенствования методологических подходов, и пожелал дальнейших успехов в деле борьбы с инсультом.


Московские врачи разработали технологию по восстановлению пациентов после комы

Профессор Николай Полищук, член- корреспондент Национальной академии медицинских наук Украины (НАМН), заведующий кафедрой нейрохирургии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, президент Всеукраинской общественной организации «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» (ВОО УАБИ), ознакомил участников конференции со свежими данными касательно распространенности и заболеваемости инсультом в Украине. В 2012 г. зафиксировано 112 427 случаев инсульта (282,3 случая на 100 тыс. населения), из них 28 259 — у лиц трудоспособного возраста. Кроме того, в 2012 г. среди этой когорты населения зарегистрировано еще 19 042 случая транзиторных ишемических атак.

Заболеваемость инсультом неодинакова в разных областях Украины: по данным на 2010 г., этот показатель минимален в Западных регионах (188,1 на 100 тыс. населения), максимален — в Восточных (385,2 на 100 тыс. населения), Центральные занимают промежуточное положение (278,2 на 100 тыс. населения).

Похожие темы:
Первая помощь при инсульте симптомы инсульта
Инсульт с парализацией левой стороны форум
Из за чего бывает ишемический инсульт

По словам Н. Полищука, с учетом того что 40–50% перенесших инсульт погибают в течение 1-го года, а до 80% выживших нуждаются в помощи окружающих, такая ситуация требует существенной коррекции на всех уровнях, начиная с общегосударственного. Именно общегосударственный подход является наиболее эффективным. Например, благодаря правительственным мерам в США заболеваемость инсультом за период 1969–1981 гг. снизилась на 47%, в Новой Зеландии за период 1981–1991 гг. летальность от инсульта снизилась на 25%.

Н. Полищук полагает, что государству необходимо реализовать свою политику по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний путем как социальной работы — пропаганды здорового образа жизни (здорового питания, достаточной физической активности, отказа от вредных привычек), повышения информированности населения, так и организации соответствующих структур (специализированных инсультных центров и центров реабилитации).

Важная роль в системе противоинсультных мероприятий принадлежит медицинской общественности: проведению профилактических мероприятий среди пациентов высокого риска (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно АГ, сахарным диабетом (СД), гиперхолестеринемией); просветительской работе среди населения; вторичной профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). По мнению Н. Полищука, для повышения качества медицинской помощи больным ОНМК необходимо в первую очередь повысить качество подготовки медицинских работников всех уровней, начиная с медицинских сестер, врачей скорой медицинской помощи, врачей общей практики — семейной медицины, неврологов, нейрохирургов. Кроме того, ощущается значительная потребность в подготовке врачей-реабилитологов. Вторым важным звеном является повышение информированности населения о первичной и вторичной профилактике инсульта, первой помощи при ОНМК; организация помощи перенесшим инсульт и их родственникам; подготовка социальных работников.


Какие последствия могут быть после инсульта

Деятельность ВОО УАБИ, работающей с 2006 г., направлена на объединение усилий всех заинтересованных сторон — государства, средств массовой информации, медицинской общественности и населения — для борьбы с инсультом. ВОО УАБИ проводит профилактически-просветительскую программу «Стоп инсульт», включающую серию мероприятий, целью которых является актуализация проблемы распространения сердечно-сосудистых заболеваний, а также разъяснительная работа среди населения о факторах риска развития инсульта и возможностях его профилактики.

В заключение Н. Полищук напомнил, что профилактика заболеваний и мотивация к здоровому образу жизни стоят значительно меньше, чем любое лечение, но требуют приложения бóльших усилий.

О состояниях и перспективах развития ангионеврологии в Украине и в мире рассказала профессор Тамара Ми­щенко, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», заслуженный деятель науки и техники Украины.

Т. Мищенко напомнила собравшимся о высокой актуальности проблем ангионеврологии: цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) составляют ≈55% всей неврологической патологии в мире и 65% — в Украине. Мало того, в последние 2 года в Украине отмечается неутешительная тенденция к росту заболеваемости инсультом. Если в период 2008–2010 гг. можно было говорить о некоторой стабилизации этого показателя на уровне ≈282,3–282,9 на 100 тыс. населения, то с 2011 г. зафиксирован рост заболеваемости до 294,6, а в 2012 г. — до 297,8 на 100 тыс. населения.

При анализе структуры факторов риска инсульта в Украине лидерами закономерно являются АГ (диагностирована у >65% пациентов с инсультом), прочие сердечно-сосудистые заболевания (>45%), а также гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем, курение и СД.


ИНСУЛЬТ. Уход за Лежачим Больным После Инсульта (важные советы врача).

Как известно, повышение артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. влечет за собой рост риска развития инсульта на 20–30%, наличие СД — в 2–6 раз. И хотя, по официальным данным, заболеваемость СД в Украине относительно прочих стран Европы невысока — 2,4 против 4,0% среди общеевропейской популяции, однако, такие данные могут быть следствием недостаточной диагностики СД, и реальная заболеваемость может превышать этот показатель в 3–4 раза. В придачу многие украинцы по-прежнему не в силах отказаться от пагубной приверженности курению: по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2011 г. Украина занимала 3-е место в мире по числу выкуренных сигарет на душу взрослого населения в год после Греции и Словении. Аналогичная ситуация складывается и в отношении потребления алкоголя на душу населения — Украина занимает 4-е место после Молдовы, Чехии и России. Именно на эти модифицируемые факторы кардиоваскулярного и цереброваскулярного риска следует в первую очередь обратить внимание при решении вопросов профилактики ЦВЗ в нашей стране.

Т. Мищенко также затронула проблему ятрогенного инсульта, развивающегося вследствие применения некоторых лекарственных препаратов, в процессе проведения оперативных вмешательств или обусловленного кардиальной интервенцией. Ятрогенный инсульт может быть как ишемическим (вследствие чрезмерного снижения АД при применении антигипертензивных препаратов), так и геморрагическим (при проведении тромболитической терапии, применении пер­оральных антикоагулянтов или при пульс-терапии кортикостероидами в высоких дозах).

Т. Мищенко также сообщила, что число случаев проведенной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Украине значимо возросло после утверждения унифицированных клинических протоколов медицинской помощи «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)» и «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)» (приказ МЗ Украины от 03.08.2012 г. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті»). На данном этапе готовится к утверждению проект приказа МЗ Украины «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при геморагічному інсульті».

Похожие темы:
Лекарства для лечения ишемического инсульта головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт с кровоизлиянием в мозг лечение

Николай Сапон, старший научный сотрудник отделения восстановительной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», доложил об организации неотложной медицинской помощи пациентам с инсультом в Украине.

По его словам, 75% больных в острый период инсульта подлежат консервативному лечению (в том числе проведению тромболитической терапии), а 25% — показано хирургическое вмешательство с применением эндоваскулярных технологий либо классическим «открытым» способом (возможно также одновременное использование обоих методик). Противопоказанием к хирургическому вмешательству может считаться крайне тяжелое состояние пациента (V степень по шкале Ханта — Хесса или >6 баллов по Шкале комы Глазго).

В Украине нейрохирургическая помощь больным с инсультом предоставляется в 8 сосудистых и 54 многопрофильных нейрохирургических отделениях, на базе которых в Киеве, Львове, Одессе согласно приказу МЗ Украины от 30.07.2002 г. № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією» созданы специализированные инсультные центры. Благодаря этому за последние 10 лет удалось достичь повышения хирургической активности на 11%, снижения послеоперационной летальности среди таких пациентов на 35% и общей — на 28%. Закономерно, что хотя общее число пролеченных лиц с инсультом в нейрососудистых отделениях и отделениях другого профиля примерно одинаково, тем не менее, хирургическая активность значимо выше именно в нейрососудистых отделениях (50,8 против 30,6%). В таких отделениях ниже послеоперационная (9,1 против 16,5%) и общая (7,3 против 9,8%) летальность, что соответствует общемировым данным.


«Реанимация». Выжил после инсульта

Определена зависимость послеоперационной летальности от числа прооперированных больных: в отделениях, где число прооперированных составило 1–50, этот показатель был максимален и достиг 21,8%, в то время как в отделениях с числом прооперированных больных 100–400 — 10,7–11,3%. Помимо этого, после­операционная летальность зависит от того, был ли пациент госпитализирован экстренно или планово — 29,1 против 1,7% соответственно.

К сожалению, далеко не все больные с инсультом, которым показано нейрохирургическое вмешательство, имеют возможность его получить: доля прооперированных лиц среди тех, кому такая операция показана, варьирует от 1% в городе Севастополь и Кировоградской области, до 21% — в Днепропетровской области. В Черновецкой и Сумской областях этот показатель составил 0%.

По результатам проведенной аналитической работы Н. Сапон пришел к следующим выводам:

  • Достижения медицинской науки в совокупности с разработками высоких технологий предоставляют возможность улучшить результаты лечения пациентов с инсультом, что, тем не менее, требует значительных финансовых и организационных усилий.
  • В последние годы отечественные нейрохирурги достигли значительных успехов в оказании преимущественно плановых вмешательств, результаты которых не уступают соответствующим показателям развитых стран.
  • На сегодняшний день убедительно продемонстрировано преимущество оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях нейрососудистых отделений. При этом в отделениях, где выполняется <100 оперативных вмешательств в год, общая и послеоперационная летальность существенно выше, чем средние показатели по Украине.
  • Повышение летальности при ургентных вмешательствах побуждает наиболее хорошо оснащенные нейрососудистые отделения сосредоточиться на выполнении плановых операций.
  • Расхождение между расчетными и отчетными показателями оказания нейрохирургической помощи свидетельствуют о необходимости улучшения ее качественной и количественной составляющих.
  • Значительными недочетами нейрохирургической помощи являются низкий уровень взаимодействия между неврологами и нейрохирургами, а также игнорирование в некоторых медицинских учреждениях приказов МЗ Украины (в частности касательно круглосуточного диагностического сопровождения больных с инсультом).

О кардинальных изменениях в самой концепции нейропротекции при инсульте сообщил профессор Сергей Мос­ковко, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом нейрохирургии Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова. Полученные во многих крупных клинических исследованиях и подтвержденные результатами мета­анализов данные о неспособности практически всех препаратов, рассматриваемых как нейропротекторы, защитить головной мозг от повреждения в острый период инсульта привели к смещению акцента в сторону стимуляции механизмов репарации и функционального восстановления (саногенеза).

В качестве первичной нейропротекции сейчас рассматривается комплекс профилактических мер, направленных на борьбу с модифицируемыми факторами риска развития ОНМК (социальные и индивидуальные стратегии). Вторичная нейропротекция направлена на борьбу с отдаленными последствиями инсульта и прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов (эксайтотоксичность, олигемия в зоне пенумбры, апоптоз нейронов). Современная концепция нейропротекции базируется на следующем основном постулате: одни и те же механизмы отвечают как за повреждение нейронов, так и за процессы нейропротекции, нейропластичности, нейрорегенерации, неонейрогенеза. Подобные механизмы, а также агенты, способные влиять на их выраженность прямо или опо­средованно, в настоящее время активно изучаются.


Спасение от инсульта. Здоровье.(24.07.2016)

В дополнение С. Московко сообщил, что недавно получены заслуживающие внимания данные о протекающих в гиппокампальной области головного мозга взрослого человека процессах неонейрогенеза: ≈700 новых нейронов образуется в гиппокампе человека за сутки, что соответствует годовому обороту 1,75% общего числа нейронов (с небольшим снижением темпов в пожилом возрасте). Таким образом, неонейрогенез может служить одним из важных репаративных механизмов, свойственных головному мозгу.

Участники форума с живым интересом прослушали доклад доктора медицины Сергея Рассказова (Serge Rasskazoff), директора службы стереотаксической и функциональной нейрохирургии Института нейрохирургии и неврологических наук (Insight Institute of Neurosurgery and Neuroscience), действительного члена Канадского королевского хирургического колледжа (Royal College of Surgeons of Canada) и Американской ассоциации нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons), посвященный современным возможностям хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний (ВМК).

Хотя ВМК отмечается существенно реже, чем ишемический инсульт (доля ВМК, по данным разных авторов, составляет 13–20% всех инсультов), однако прогноз исходов ВМК значительно хуже ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния: 30-дневная смертность составляет в среднем ≈40% (по разным данным — до 60%), и еще 50% выживших остаются инвалидами. При этом ВМК является наиболее частым нетравматическим нейрохирургическим заболеванием.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

В клинической практике С. Рассказов использует классификацию ВМК SMASH-U (Structural lesion, Medication, Amyloid angiopathy, Systemic/other disease, Hypertension, Undetermined), которая на основании учета анамнестических, клинических данных и результатов инструментального обследования предоставляет точные диагностические алгоритмы, позволяющие установить этиологию ВМК. С учетом того что причина ВМК является одним из основных предикторов смертности, оценка по SMASH-U представляет также прогностическую ценность. Для прогнозирования риска летального исхода при ВМК применяют шкалу ICH (Intracerebral Hemorrhage Score), учитывающую показатели по Шкале комы Глазго, возраст больного (≥80 лет или младше), локализацию кровоизлияния (супратенториальное или инфратенториальное), объем внутримозговой гематомы (≥30 мл или меньше) и наличие внутрижелудочкового кровоизлияния. Известно, что прогноз исходов лечения больных с ВМК ухудшается при прорыве гематомы в желудочки мозга, а тяжесть состояния пациента при этом зависит от наличия гидроцефалии и уровня сознания. Гематома в задней черепной ямке объемом >3 см3 является однозначным показанием к оперативному удалению из-за высокого риска вклинения ствола головного мозга.

Подходы к хирургическому лечению ВМК и на сегодняшний день остаются весьма дискутабельными. С. Рассказов напомнил слушателям о результатах исследования STICH (International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage), опубликованных в 2005 г. На тот момент сравнение исходов между группой больных, которым проведена краниотомия с эвакуацией внутримозговой гематомы, и группой получавших консервативную медикаментозную терапию показало отсутствие значимых различий. Именно поэтому в последние годы наиболее перспективными считаются малоинвазивные методы с осуществлением стереотаксического, эндоскопического доступа с проведением фибринолитической терапии или без нее. Это подтверждают и недавно опубликованные результаты метаанализа X. Zhou и соавторов (2012), включившего 12 рандомизированных контролируемых исследований высокого качества с участием 1955 пациентов. Согласно полученным данным, применение малоинвазивных нейрохирургических вмешательств улучшает исходы ВМК по сравнению с прочими методами лечения: отношение шансов смерти или инвалидизации к концу периода наблюдения снижается на 46–47% (р<0,00001). В ходе метаанализа также определены категории пациентов, у которых возможна максимальная польза от проведения малоинвазивных вмешательств: это больные обоего пола, в возрасте 30–80 лет, с супратенториальным ВМК, оценкой по Шкале комы Глазго ≥9, объемом гематомы 25–40 мл, подвергнувшиеся операции в течение 72 ч после появления симптомов.

В заключение своего доклада С. Рассказов поэтапно разъяснил применяемую им в собственной практике тактику проведения эндоскопического вмешательства с последующей фибринолитической терапией при внутрижелудочковом ВМК.


Инсульт молодеет: как победить болезнь - Россия 24

О применении тромболитической терапии в острый период инсульта рассказал доктор медицины Роберт Микулик (Robert Mikulík) из больницы при Университете св. Анны (St. Ann’s University), Брно, Чешская Республика, глава Восточного отдела международной сети SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) — SITS EAST.

Он сделал акцент на том, что в условиях, когда практически все исследуемые нейропротекторы (антагонисты глутаматных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, противовоспалительные препараты, агонисты гамма-аминомасляной кислоты, факторы роста и др.) продемонстрировали свою низкую эффективность в острый период инсульта, единственной результативной тактикой сегодня остается как можно более ранняя реперфузия. Это нашло свое отражение в Рекомендациях по ведению ишемического инсульта и  транзиторных ишемических атак Европейской организации инсульта (European Stroke Organisation — ESO), где указано, что сейчас нет данных, позволяющих рекомендовать введение нейропротекторов пациентам с ишемическим инсультом (класс доказательств I, уровень доказательности A). При отсутствии противопоказаний пациентам с ишемическим инсультом в течение 3 ч от начала заболевания показано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator — rtPA) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимум — 90 мг), при этом 10% дозы вводят болюсно, а оставшееся количество — в виде последующей 60-минутной инфузии (класс доказательств I, уровень доказательности A).

Эффективность тромболитической терапии в первые 4,5 ч после инсульта продемонстрирована в ходе крупных клинических исследований, в том числе NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study), ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) III, IST (International Stroke Trial) III и др. В то же время по истечении 4,5 ч терапевтического окна тромболитическая терапия не рекомендована, поскольку риск осложнений превышает потенциальную пользу.

Р. Микулик также напомнил о существующем обширном списке противопоказаний к применению rtPA при ишемическом инсульте, связанных в основном с повышенным риском кровотечения: обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес; прием пероральных антикоагулянтов при международном нормализованном отношении >1,3; ВМК в настоящее время или в анамнезе, в том числе подозрение на геморрагический инсульт; тяжелая неконтролируемая АГ; недавно перенесенная черепно-мозговая травма; острый панкреатит; подтвержденная язва желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес и др.

Дополнительными противопоказаниями к проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте считаются:


После инсульта 80% людей могут вернуться к нормальной жизни
  • начало симптомов ишемического инсульта за >4,5 ч до начала инфузии или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания;
  • минимальный неврологический дефицит или быстрое улучшение состояния;
  • высокая тяжесть инсульта (по клиническим данным и/или по результатам нейровизуализационного исследования);
  • судороги в начале инсульта;
  • признаки предположительного ВМК даже при отсутствии нейровизуализационных признаков;
  • применение гепарина натрия в течение 48 ч до начала инсульта, если в данный момент активированное частичное тромбопластиновое время повышено;
  • инсульт или серьезная травма головы в течение предыдущих 3 мес;
  • возникновение предыдущего инсульта на фоне СД;
  • количество тромбоцитов <100 тыс./мкл;
  • систолическое АД >185 мм рт. ст. или диастолическое АД >110 мм рт. ст., или необходимость применения интенсивной антигипертензивной терапии для снижения АД до этого уровня;
  • уровень глюкозы в крови <3 или >20 ммоль/л.

Перспективными направлениями в дальнейшем развитии тромболитической терапии Р. Микулик назвал исследование комбинирования rtPA с другими лекарственными препаратами, тромболизис с механической тромбэктомией, а также проведение медикаментозного тромболизиса одновременно с транскраниальным ультразвуковым воздействием (сонотромболизис).

Помимо обсуждения острых проблем современного состояния помощи больным с инсультом в Украине, новейших методик профилактики и терапии инсульта, в рамках форума активно работали «Клуб специалистов тромболизиса», «Клуб специалистов нейрореабилитации», Школа профилактики инсульта для семейных врачей, а также традиционно проводился Специализированный симпозиум по вопросам интенсивной терапии при инсульте имени А.И. Трещинского.

Список рекомендованной литературы

    • Bluhmki E., Chamorro A., Dávalos A. et al. (2009) Stroke treatment with alteplase given 3.0–4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol., 8(12): 1095–1102.
    • Delgado Almandoz J.E., Jagadeesan B.D., Moran C.J. et al. (2012) Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery, 70(1): 131–140.
    • Demchuk A.M., Hill M.D., Barber P.A. et al.; NINDS rtPA Stroke Study Group, NIH (2005) Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke, 36(10): 2110–2115.
    • European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee (2008) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis., 25(5): 457–507.
    • Hemphill J.C. 3rd, Bonovich D.C., Besmertis L. et al. (2001) The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 32(4): 891–897.
    • Hwang B.Y., Appelboom G., Kellner C.P. et al. (2010) Clinical grading scales in intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care, 13(1): 141–151.
    • Lees K.R., Bluhmki E., von Kummer R. et al.; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group (2010) Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet, 375(9727): 1695–1703.
    • Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al.; STICH investigators (2005) Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 365(9457): 387–397.
    • Meretoja A., Strbian D., Putaala J. et al. (2012) SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke, 43(10): 2592–2597.
    • Savitz S.I., Fisher M. (2007) Future of neuroprotection for acute stroke: in the aftermath of the SAINT trials. Ann. Neurol., 61(5): 396–402.
    • Spalding K.L., Bergmann O., Alkass K. et al. (2013) Dynamics of hippocampal neurogenesis in adult humans. Cell, 153(6): 1219–1227.
    • World Health Organization (2011) Global status report on alcohol and health. WHO Press, Geneva, 57 p.
    • Zhou X., Chen J., Li Q. et al. (2012) Minimally invasive surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke, 43(11): 2923–2930.

Алина Жигунова,
фото автора


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/68706/borba-s-insultom-sostoyanie-medicinskoj-pomoshhi-v-ukraine-i-opyt-zarubezhnyx-kolleg

15 мифов об инсульте

Миф 1. При инсульте нужен покой, больного нельзя перевозить из дома в больницу или из одной больницы в другую

Все больные с подозрением на инсульт как можно скорее должны быть доставлены в больницу. Ситуации, когда перевозка в условиях скорой помощи может ухудшить состояние здоровья пациента, случаются достаточно редко (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., кровотечение, кома). Если пациент находится в маленькой или плохо оснащенной больнице, следует сравнить риски транспортировки и риски лечения в больнице, где нет надлежащих ресурсов (специалисты, оборудование, лаборатория и т.д.).


Больной в коме, "Что сказал невролог?" (2 МСН) Соколова Е.Ю.

Миф 2. Диагноз «инсульт» опытный врач может установить на основании осмотра, а кровоизлияние в головной мозг можно исключить, сделав больному пункцию

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Как снижать высокое давление после инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт

Чтобы быть уверенным, что у пациента инсульт, и исключить другие заболевания мозга (например опухоль или последствия травмы), в каждом случае необходимо сделать компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансную томографию (МРТ) головы. Даже очень опытный врач без томографии не сможет различить тип инсульта (ишемия или кровоизлияние).

Миф 3. Всем пациентам с кровоизлиянием в головной мозг необходима операция (удаление гематомы)


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев при кровоизлиянии в головной мозг нет пользы от операции. Наилучшие результаты дает лечение в хорошо оснащенном отделении интенсивной терапии (реанимации). Тех пациентов, которым все же необходима операция, можно определить на основании результатов КТ или МРТ.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Что нужно делать после инсульта головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

Миф 4. Если проявления инсульта быстро прошли, дальнейшее лечение не требуется

Всем больным, перенесшим инсульт, необходимы срочная консультация врача-невролога, обследование, которое позволит понять причину случившегося, и назначение необходимой профилактики. Только таким образом можно снизить риск повторного инсульта на 50–80%.


Инсульт, кома, борьба за жизнь: актеру Алексею Янину нужна помощь

Миф 5. При лечении необходимы капельницы

Похожие темы:
Чистка сосудов головного мозга при инсульте
После инсульта клетки восстанавливаются или нет
Инсульт диагностика лечение и профилактика скачать

В большинстве случаев инсульта капельницы имеют смысл лишь в течение 1–2 сут с момента начала заболевания.

Миф 6. Чем больше капельниц, тем лучше

Большинство препаратов, которые применяются при лечении инсульта, вводятся с помощью внутривенных инфузий.

Миф 7. Лечение инсульта состоит из терапии в острый период и последующей реабилитации, которая начинается через несколько недель или месяцев, когда больной окрепнет

Реабилитация инсульта в острый период должна начаться со 2–3-го дня после поступления в больницу. Чем позже начнется реабилитация, тем меньше пользы она принесет.

Миф 8. Время лечит. Нарушения, вызванные инсультом (слабость руки или ноги, нарушение речи, двоение и т.д.), постепенно исчезнут сами по себе

Головной мозг человека имеет определенную способность самостоятельно восстанавливаться, что приводит к уменьшению выраженности нарушений, но происходит это только в течение первых 2–3 нед. Чтобы достичь максимального восстановления нарушенных функций, вернуться к независимости от посторонней помощи и полноценной жизни, абсолютное большинство пациентов с устойчивыми постинсультными нарушениями (не могут ходить, самостоятельно одеться или умыться, пользоваться туалетом и т.д.) нуждаются в реабилитации. Реабилитация заключается в занятиях с физическим терапевтом, эрготерапевтом и логопедом. Их целью является восстановление нарушенных функций и уменьшение потребности в посторонней помощи.

Миф 9. Инсульт возникает вследствие стрессов, и мы ничего не можем сделать, чтобы его избежать

На сегодня специалисты хорошо знают факторы риска возникновения инсультов. Они включают преклонный возраст, неправильный образ жизни и медицинские проблемы. К факторам образа жизни, повышающим риск инсульта, относятся курение, злоупотребление алкоголем, недостаточная физическая активность (менее 150 мин в неделю) и ожирение. К числу медицинских проблем относятся повышенное артериальное давление (более чем 140/90 мм рт. ст.), сахарный диабет, мерцательная аритмия (повышает риск инсульта в 5 раз!) и высокий уровень холестерина.

Миф 10. Чтобы предотвратить инсульт или «пролечиться» после инсульта, необходимо 1–2 раза в год ложиться в больницу «прокапаться» или почистить сосуды

Процедура «прокапывания» не имеет никаких научных доказательств. Под рекомендацией «лечь прокапаться» может подразумеваться что угодно, но не научно обоснованная современная профилактика или лечение инсульта.

Миф 11. Человек после инсульта часто подвержен апатии и депрессии

У 30–40% пациентов, перенесших инсульт, развивается постинсультная депрессия. Депрессия может быть причиной плохого самочувствия, бессонницы, боли, ухудшения памяти и внимания, нежелания заниматься реабилитацией и даже нового инсульта. Если распознать депрессию, назначить соответствующее лечение и немного подождать, так как обычно действие препаратов наступает в течение 2–3 нед, настроение и состояние пациента обычно значительно улучшаются.

Миф 12. После инсульта нельзя пить кофе

Умеренное употребление кофе приводит к снижению риска возникновения инсульта, инфаркта и летального исхода. Правда, в соответствующих исследованиях изучали преимущественно молотый кофе, а не растворимый. Риск инсульта также снижают зеленый и черный чай, черный шоколад ( какао не менее 70%, 15–20 г в день) и орехи (20–30 г в день), а также средиземноморская диета.

Миф 13. В случае повышенного риска инсульта (артериальная гипертензия, болезни сердца) нельзя ходить в сауну или заниматься спортом

Посещение сауны, если оно не связано с употреблением алкоголя или сильным обезвоживанием, снижает риск инсульта. Что касается физических нагрузок, то на сегодня их не только не запрещают, но и назначают как лекарство. Полезными считают аэробные (динамические) упражнения (быстрая ходьба, велосипед, плавание, занятия на эллиптическом тренажере), а вот статических нагрузок (силовые упражнения) следует избегать.

Миф 14. При подозрении на инсульт следует подождать, пока все пройдет, или обратиться к семейному врачу или терапевту

Инсульт — это неотложное состояние. Если у человека внезапно изменилась речь, перекосило лицо или начали плохо слушаться рука или нога на одной половине тела, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. На сегодня существует очень действенное лечение при ишемическом инсульте (тромболизис), но его можно использовать только в течение первых 4,5 ч, так как с каждой минутой эффект данного вида терапии снижается.

Миф 15. Не имеет значения, в какой больнице лечиться от инсульта, главное, чтобы врач был внимательный и опытный

Очень многое зависит от возможностей больницы. Здесь речь не только об оборудовании, организации лечения в отделении, но и об умении медиков, их обучении. Наилучший результат лечения инсульта обеспечивается в многопрофильной больнице, где есть инсультный блок (Stroke Unit). Отличием инсультного блока являются не только врачи, которые хорошо ознакомлены с методами терапии инсульта, но и медицинские сестры с соответствующей подготовкой, физические терапевты и логопеды.

По материалам www.moz.gov.ua


Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/459654

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.