Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Для чего нужны чулки при инсульте

Рубрика: ИнсультаАвтор:

50 рекомендаций по профилактике тромботических осложнений варикозной болезни.

     ВОПРОСЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОМПРЕССИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ

     1. Я много лет страдаю варикозной болезнью. Знаю, что лечится она хирургически. Но пока нет возможности выполнить операцию. Что мне нужно делать до оперативного лечения?

    Носите специальный трикотаж с физиологически распределенной компрессией. Компрессионный трикотаж способствует улучшению венозного оттока, препятствует образованию отеков, создает каркас для больных вен, что приводит к замедлению прогрессирования заболевания и исключает риск образования в них тромбов. Компрессионный трикотаж носить удобнее, чем эластичные бинты. Вы можете надевать его самостоятельно, без помощи родственников или медицинского персонала.


Нужны ли компрессионные колготки для беременных во время родов? Как подобрать размер?

     2. Мой дядя недавно перенес инсульт. Практически все время сидит, почти не встает с кресла. Варикозных вен визуально нет. Нужно ли ему носить компрессионный трикотаж ?

     Тромбы образуются чаще всего при застое крови, в том числе у «мало подвижных» пациентов без явных признаков варикоза. При использовании компрессионного трикотажа мы достигаем увеличения скорости венозного оттока и избегаем тромбообразования.

     3. Что нужно делать для профилактики тромбозов во время авиаперелетов ?

Похожие темы:
Лечебная гимнастика после инсульта в видео
Расшифровка инсульта головного мозга на мрт
Как вылечить ишемический инсульт головного мозга

     Если Вы совершаете длительный переезд или перелет, и у Вас нет возможности двигаться, разминайте ноги, сгибая и разгибая их в голеностопных суставах.

     4. Какие еще методы профилактики тромбозов при перелетах посоветуете?

     Во время длительных переездов и перелетов для профилактики отеков и тромбозов, во-первых, обязательно носите профилактический компрессионный трикотаж. Во-вторых, пейте больше воды и не пейте алкоголь. Недостаток жидкости и действие алкоголя приводит к«сгущению» крови и тромбозам.


Компрессионный трикотаж! Развеем 4 МИФА о компрессионном ТРИКОТАЖЕ

     5. Какой компрессионный трикотаж посоветуете носить при плановой хирургической операции,если я не страдаю варикозной болезнью?

     Носите трикотаж 1 класса компрессии (или противоэмболический трикотаж) во время и после операций до полного восстановления активности.

     6. Собираюсь лечь в стационар для выполнения лапароскопического удаления желчного пузыря. Нужен ли мне компрессионный трикотаж ?

     Обязательно используйте компрессионный трикотаж при лапароскопических хирургических вмешательствах.

     7. Мне 78 лет. Иногда отекают ноги, поэтом у периодически ношу компрессионный трикотаж. Не противопоказан ли он в моем возрасте?


ОНМК. Признаки инсульта

     Противопоказания для ношения компрессионного трикотажа: хроническая ишемия нижних конечностей, аллергия на материал, язвы не венозной этиологии. Из осложнений — редко встречаются потертости в области прилегания резинок чулок, а также аллергические реакции на материал изделий.

     8. После вторых родов появились варикозные вены на ногах. Хирург в поликлинике рекомендовал госпитализацию. Знаю, что нужно будет носить специальные чулки после операции. Не подскажете какие именно?

     После флебэктомии (удаления вен) носите чулки 2-го класса компрессии.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
От чего шелушится кожа после инсульта

     9. Мой племянник летом перенес тромбоз глубоких вен. Он живет в Кировской области, на консультацию к флебологу пока приехать не может. Какой трикотаж нужно носить в его случае?

     При тромбозах глубоких вен и посттромботической болезни нужно носить трикотаж 3-го класса компрессии.

     10. Какой трикотаж нужно носить при тромбофлебите?


Зачем носить компрессионные чулки

     При остром тромбофлебите носите чулки или гольфы 2-го класса компрессии.

     11. Давно страдаю лимфедемой. Использую компрессионные бинты. Слышала, что при моей болезни можно пользоваться компрессионным трикотажем. Какой трикотаж нужен в моем случае?

     При лимфедеме и слоновости носите компрессионный трикотаж 4-го класса компрессии.

     12. У дочери первая беременность. Видимых признаков варикоза у нее нет. Нужно ли ей носить компрессионный трикотаж?

     Компрессионный трикотаж показан всем беременным женщинам во время и после родов для профилактики развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений.


Категорические запреты при восстановлении после инсульта.

     РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И ПЛАНИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ

     13. У меня первая беременность, срок -10 недель. Гинеколог назначил консультацию флеболога и УЗИ вен. Обязательно ли я должна посетить флеболога?

     Консультация флеболога нужна всем беременным женщинам. Посетить флеболога желательно в срок беременности 12-13 и 36-38 недель, а при необходимости и в другие сроки. Это необходимо для раннего выявления болезни и профилактики осложнений, а в некоторых случаях и для определения способа родоразрешения. Как правило, врач сам выполняет УЗИ вен ног.

Похожие темы:
Реабилитация после инсульта в саратовской области
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

     14. Дочь планирует беременность. Нужна ли ей консультация флеболога?

     Перед беременностью нужно посетить флеболога и сделать УЗИ вен ног обязательно. Это необходимо для раннего выявления и лечения варикозной болезни и своевременного предупреждения осложнений.

     15. В женской консультации гинеколог направил меня на УЗИ вен ног. Обязательно ли мне проходить данное обследование?


Домашняя реабилитация при инсульте на подвесе RedCord (Экзарта)

     При беременности абсолютно всем женщинам необходимо выполнять УЗИ вен нижних конечностей в плановом порядке. Процедура не длительная (занимает не более 7-8 минут).

     СНИЖАЕМ ИНТЕНСИВНОСТЬ СИМПТОМОВ

     16. Какая процедура помогает снять ощущение тяжести в ногах к концудня?

      Делайте контрастный душ — чередуйте обливание стоп и голеней струями теплой и прохладной воды в течение 5 минут ежедневно вечером. Прохладные ванночки с морской солью (10 минут вечером) помогут снять ощущение тяжести в ногах в конце дня.

     17. Работаю продавцом. Какие упражнения нужно выполнять для профилактики отеков ?


ИНСУЛЬТ. Уход за Лежачим Больным После Инсульта (важные советы врача).

     Покрутите одновременно обеими стопами внутрь, затем наружу в течение 2-3 минут. Выполняйте упражнение после длительного стояния.

     18. Какое положение для сна выбрать, если к вечеру отекают ноги?

     Во время сна подкладывайте под ноги валик, чтобы по уровню они были выше сердца. Благодаря этому венозная кровь легче возвращается к сердцу.

     19. Что делать, если очень устают ноги при ходьбе?

      Чаще ходите босиком. Это дает возможность равномерно распределять нагрузку на все суставы стопы и мышцы голеней. Это приводит к уменьшению неприятных ощущений в ногах.


Как долго нужно носить чулки, бинты и другой компрессионный трикотаж. Зачем он нужен в принципе?

     20. Можно ли как-то замедлить развитие варикоза?

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Видео как сделать массаж после инсульта
Реабиталиционные центры в москве после инсульта

     Носите удобную обувь. Откажитесь от слишком высоких каблуков. Неудобная обувь и чрезмерно высокие каблуки препятствуют нормальной работе мышц голеней, что может спровоцировать развитие варикоза.

     21. Часто сижу закинув ногу на ногу. Не опасно ли это ?


Восстановление ходьбы при спастическом гемипарезе

     Не сидите нога на ногу. Это приводит к застою крови в венах и может спровоцировать тромбоз.

Похожие темы:
Кт перфузия головного мозга в диагностике ишемического инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт
Обширный инсульт с кровоизлиянием в мозг прогноз

    РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ПРИ ВАРИКОЗЕ

     22. Какие рекомендации по питанию вы можете дать для пациентов, страдающих варикозом?


Зачем нужны эластические бинты и компрессионный трикотраж во время и после операции

     Контролируйте массу тела. Лишний вес затрудняет отток крови от ног. Это может привести к застою крови и образованию тромбов в венах, чаще в варикозно измененных.

Похожие темы:
Ишемический инсульт с кровоизлиянием в мозг лечение
Препараты принимать после инсульта головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

     23. Недавно сдавала анализы перед плановой операцией, отмечался несколько повышенный уровень гомоцистеина (15 мкмоль/л). Терапевтсказал, что это от того, что я пью много кофе. Насколько опасно повышение этого показателя?

     Выраженное повышение уровня гомоцистеина является признаком некоторых болезней и повышает риск тромбозов. Уровень гомоцистеина может незначительно повышаться при употреблении некоторых продуктов, в частности кофе, в больших количествах. Любителям кофе лучше ограничиваться 1-2-мя чашками в день. Также желательно вести активный образ жизни и отказаться от курения (если курите).

     24. Что нужно в первую очередь изменить в диете для профилактики тромбозов?

     Откажитесь от вредных привычек. Употребление алкоголя вызывают обезвоживание, что очень часто является причиной образования тромбов в венах. Курение повышает риск артериального тромбоза.

     25. У больных с ожирением необходима соответствующая диета (уменьшение мучнистых блюд, картофеля и, особенно, жирных мясных продуктов).

     26. Включайте в ежедневный рацион больше сырых овощей и фруктов.

     27. Необходимо употреблять продукты, содержащие витамин Е —проросшие зёрна ржи и пшеницы, сою, горох, фасоль, салат, зелёный лук, печень, яичный желток, а также кукурузное, оливковое и соевое масло. Именно благодаря витамину Е вены становятся упругими и эластичными.

     28. Важно постоянно пополнять в организме запас витамина С, благодаря которому стенки вен становятся прочными. Этот компонент в большом количестве есть в плодах шиповника, сладком перце, облепихе, чёрной смородине, белокочанной капусте, помидорах, клубнике, крыжовнике, петрушке, укропе, молодом картофеле и цитрусовых.

     29. Различные фруктовые десерты, варенья и напитки, приготовленные из ягод, содержат витамин Р, так называемый рутин. Он укрепляет не только стенки венозных сосудов, но и их клапаны. Особенно полезны шиповник, апельсины, лимоны, грейпфруты, рябина, чёрная смородина, грецкий орех и чай.

     30. Чтобы стенки вен не «расползались» и не превращались в варикозные узлы, организму необходим эластин. Эластин входит в состав соедини тельных тканей и будет вырабатываться в нужном количестве, если в организме будет достаточно меди. Именно она активизирует работу ферментов, синтезирующих эластин. Медь содержится в морепродуктах — мидиях, креветках, кальмарах. Много ее в бараньих почках, говяжьей печени.

     31. Обязательно нужно следить, чтобы стул был регулярным. Очень важно избегать запоров — питайтесь регулярно, ешьте больше растительной пищи. Если запоры все-таки продолжают вас беспокоить, обязательно обратитесь к гастроэнтерологу.

     32. Овощи, фрукты, отруби — всё, что содержит много растительной клетчатки, полезно, так как нормализует стул и избавляет от запоров.

     33. Мучные продукты и сладости следует употреблять как можно реже, чтобы не набрать лишний вес.

     34. Избыточное потребление жидкости нежелательно, но и недостаток ее провоцирует запоры, ведущие к усугублению венозной недостаточности.

     35. Количество жидкости, потребляемой в день, должно быть не менее двух литров.

     РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКИМ И ТЕПЛОВЫМ НАГРУЗКАМ

     36. Исключите подъемы тяжестей и чрезмерные физические нагрузки.

     37. Из видов спорта рекомендуется ходьба, плавание, езда на велосипеде.

     38. Исключите упражнения и виды спорта, сопровождающиеся частыми травмами (футбол, волейбол,единоборства, горные лыжи). Повреждения ног (ушибы, переломы) очень часто являются причинами венозных тромбозов.

     39. После приема теплой ванны, ополосните ноги прохладной водой. Максимально ограничьте посещение бань, саун и другие тепловые нагрузки. Избегайте перегрева. Это может стать причиной тромбоза.

     40. Не загорайте долго. Чрезмерная инсоляция способствует снижению венозного тонуса, застою крови в нижних конечностях и образованию тромбов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

     41. Если Вы планируете использовать гормональные контрацептив обратитесь к гинекологу, чтобы эти средства Вам подобрали индивидуально. Неконтролируемый прием таких препаратов часто является причиной

тромбоза.

     42. Во время длительного приема эстрогенных препаратов необходим регулярно посещать флеболога и выполнять УЗИ вен ног (1 раз в полгода или по необходимости при ухудшении самочувствия).

     ПРОЧИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     43. У меня уже «запущенный» варикоз. Отекаю т голени, шелушится кожа, появляется пигментация. Есть ли какое-нибудь средство, к о то ­ рое поможет в моем случае?

     Варикозная болезнь лечится только хирургическими методами. Флебо лог расскажет какой из них подойдет именно Вам. До лечения, при наличии варикозных вен и трофических расстройств кожи ног, тщательно соблюдайте гигиену ног — ежедневно мойте их теплой водой (температура воды не должна быть выше 36— 37°) и слегка обтирайте мягким полотенцем.

     44. Какую одежду не стоит носить при варикозе?

     Если вы предпочитаете обтягивающую одежду, она не должна быть тесной. В противном случае— откажитесь от нее. Тугие пояса, корсеты, носки с тугими резинками также лучше не носить, так как это нарушает отток крови от ног и может спровоцировать тромбоз.

     45. Сейчас предлагается большой выбор трикотаж а из капрона. Не вредно ли в нем ходить ?

     Сами по себе капроновые колготы (чулки, гольфы) безвредны. Надо только помнить, что переохлаждение ног чревато сосудистыми патология ми, поэтому не стоит ходить в тонких чулках или колготах в мороз.

     46. Длительно страдаю варикозом. В аптеке предложили таблетки для вен. Нужно ли мне их принимать?

     В некоторых случаях необходим прием венотоников — лекарственных препаратов, воздействующих на венозную стенку. Их назначает врач.

     47. Год назад после травмы перенес тромбоз глубоких вен. Что в первую очередь нужно изменить в режиме для предупреждения повторного тромбоза?

     Избегайте долгого сидения или стояния. Движения ног, особенно ходьба, необходимы для сокращения и расслабления икроножных мышц, которые поочередно сжимают вены и выступают в качестве «второго сердца»,улучшая венозный отток.

     48. На службе иногда приходится стоять по несколько часов. Как уменьшить риск возникновения отеков ног и тромбов в венах?

     При длительном стоянии или сидении чаще меняйте позу.

     49. Несколько месяцев назад отметил а появление варикозных вен на правой ноге. Нога не болит. Насколько эта болезнь опасна?

     Обратитесь к флебологу, если Вы страдаете варикозным расширением вен. Не забывайте, что варикоз это проблема не только косметического характера. Это болезнь, которая при отсутствии лечения может привести к тяжелым осложнениям. В наших центрах применяются эффективные методы лечения варикозной болезни и ее осложнений.

     50. Если удалить варикозные вены, то куда будет течь кровь? Не будет ли перегрузки других вен? И насколько вероятен повтор заболевания?

     Кровь по варикозно расширенным венам течет в неправильном направлении, поэтому их удаление нормализует направление кровотока. Возможные рецидивы происходят не из-за перегрузки вен, а вследствие «поломки» венозных клапанов.

     50+. Прислушавшись к нашим советам, Вам станет легче идти по жизни!


Использованные источники: http://www.phleboscience.ru/knigi/tromby-molchalivye-ubiytsy-50-sovetov-kak-izbezhat-venoznogo/50-rekomendatsiy-po-profilaktike-tromboticheskikh-oslozhneni/

Ишемический инсульт: обновленные Рекомендации 2018 года Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта

В вопросе ведения пациентов при остром ишемическом инсульте за последние пять лет накопилось немало фактических данных, послуживших причиной существенных изменений в подходах к лечению. Значительная часть этих изменений отражена в недавних Рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association) по раннему уходу за пациентами с острым ишемическим инсультом, опубликованных в журнале «Stroke» в марте 2018 г. Целью их разработки является предоставление целостного комплекса по ведению взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом. Данные рекомендации адресованы врачам первого–второго уровня оказания медицинской помощи, смежным специалистам, администраторам больниц и заменяют Рекомендации 2013 г. со всеми последующими обновлениями.

Рекомендации (класс рекомендации; уровень доказательности)

Догоспитальный этап медицинской помощи

1. Руководителям структурных подразделений системы здравоохранения наряду с медицинскими работниками рекомендуется разрабатывать и внедрять программы санитарного просвещения по вопросам инсульта. Программы должны сохранять свою актуальность в течение длительного времени и обеспечивать максимальный охват различных групп населения, учитывая этнические, возрастные, половые и другие отличия. (I; B-R)

2. Пациентам, выявившим у себя признаки инсульта или лицам, оказавшимся поблизости, настоятельно рекомендуется как можно быстрее оповестить службу экстренной медицинской помощи, а диспетчерам этой службы — обеспечить приоритетность и быстроту доставки этих пациентов в клинику. (I; B-NR)

3. Повышению качества лечения в клинике способствуют образовательные программы по инсульту для врачей, медицинского персонала и бригад службы экстренной медицинской помощи. (I; B-NR)

Экстренная оценка и помощь при инсульте

1. Поставщикам первичной медицинской помощи и диспетчерам службы экстренной медицинской помощи рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта. (I; B-NR)

2. Поскольку начальное врачебное вмешательство при инсульте проводит бригада экстренной медицинской помощи, настоятельно рекомендуется внедрить соответствующий протокол лечения. (I; B-NR)

3. Персоналу службы экстренной медицинской помощи рекомендуется предоставлять принимающей больнице догоспитальное уведомление о том, что предполагаемый пациент с инсультом уже в пути. Таким образом соответствующие ресурсы могут быть мобилизованы до его прибытия. (I; B-NR)

Система экстренной медицинской помощи при инсульте

1. Руководителям службы экстренной медицинской помощи в координации с местными, региональными и государственными учреждениями при консультационной поддержке экспертов здравоохранения рекомендуется разработать алгоритмы и протоколы медицинской сортировки для быстрого выявления и оценки пациентов с явным или подозреваемым инсультом с использованием проверенных, стандартизированных инструментов диагностики, таких как шкала FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

2. Рекомендуется создавать региональные структуры лечения инсульта из учреждений, оказывающих первичную неотложную помощь (включая внутривенное введение альтеплазы) и центров, на базе которых возможно предоставлять комплексное перипроцедурное лечение. (I; A)

3. Пациентов с позитивными результатами скрининга и/или предполагаемым инсультом рекомендуется как можно быстрее транспортировать в клиники, персонал которых имеет опыт внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. При выборе из нескольких клиник, предоставляющих возможность внутривенного применения альтеплазы, вопрос прио­ритетности учреждения, предлагающего более высокий уровень медицинского обслуживания, включая механическую тромбэктомию, по сравнению с близкорасположенными клиниками, является спорным. (IІb; B-NR)

Сертификация специализированных центров

1. Рекомендуется, чтобы сертификацию специализированных центров по лечению инсульта осуществлял независимый внешний орган, такой как Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегия), Healthcare Facilities Accreditation Program или The Joint Commission, или органы местного управления здравоохранения. Медицинские центры должны быть заинтересованы в сертификации. (I; B-NR)

Командное взаимодействие в клинике

1. Экстренную оценку пациентов при подозрении на инсульт рекомендуется проводить, придерживаясь организованного клинического протокола. (I; B-NR)

2. Рекомендуется установить целевое значение времени «от двери до иглы» для внутривенного применения альтеплазы на уровне 60 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (I; B-NR)

3. Целесообразно еще более сократить целевое значение времени «от двери до иглы» до 45 мин для ≥50% пациентов с острым ишемическим инсультом. (IIb; C-EO)

4. Рекомендуемый состав специализированной команды по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом включает врачей, медсестер, персонал лабораторий/радиологических отделений. (I; B-NR)

5. Мультидисциплинарным командам, обученным оказанию экстренной медицинской помощи, при условии доступа к экспертной информации по неврологии рекомендуется с осторожностью увеличивать объемы внутривенной тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте. (I; A)

Телемедицина

1. Для местности, где нет собственных возможностей визуальной экспертизы и своевременной интерпретации, данные пациентов с предполагаемым острым инсультом рекомендуется передавать средствами телерадиологии. (I; A)

2. Экспертная оценка данных телерадиологии может быть эффективной для принятия адекватного решения о приемлемости назначения внутривенного введения альтеплазы. (IIa; B-R)

5. Подход, использующий назначение внутривенного введения альтеплазы, руководствуясь данными телерадиологии, также может быть надежным и полезным для пациентов с ишемическим инсультом, находящимся в специализированных лечебных центрах. (IIb; B-NR)

6. Целесообразно использовать систему телерадиологии при рассмотрении вопроса о межбольничной перевозке пациентов с острым ишемическим инсультом для выполнения механической тромбэктомии. (IIb; B-NR)

Организация и интегрированное взаимодействие

1. Вопрос организации и интегрированного взаимодействия может быть актуален для специализированных лечебный центров и медицинских учреждений, оказывающих первичную экстренную помощь при ишемическом инсульте, включая внутривенное введение альтеплазы. Его суть заключается в развитии компетенций выполнения экстренной неинвазивной интракраниальной сосудистой визуализации, более точного отбора пациентов для эндоваскулярного вмешательства и сокращения длительности эндоваскулярной терапии. (IIb; C-LD)

2. Для выполнения механической тромбэктомии рекомендуется, чтобы пациент находился в специализированном лечебном центре, где возможно обеспечить оперативное выполнение церебральной ангиографии, где есть квалифицированные интервенционисты и многопрофильная команда перипроцедурного ухода. При разработке, мониторинге и функционировании системы их взаимодействия рекомендуется акцентировать внимание на оперативной оценке и лечении, что требует отслеживания результатов. Учреждениям предлагается определить критерии аккредитации специалистов, выполняющих безопасные и свое­временные процедуры внутриартериальной реваскуляризации. (I; C-EO)

3. Всем клиникам, оказывающим специализированную помощь пациентам при инсульте, рекомендуется разрабатывать, принимать и придерживаться соответствующих нормам законодательства протоколов лечения, отражающих текущие рекомендации национальных и международных профессиональных организаций, а также государственных органов здравоохранения. (I; C-EO)

4. Рекомендуется также принять протоколы и заранее отработать процедуры перевода пациентов внутри и за пределы больницы в процессе непрерывного лечения, что позволит эффективно решать эти задачи в любое время суток. (I; C-EO)

5. Правительственным учреждениям и плательщикам третьей стороны рекомендуется разработать и внедрить графики реимбурсации расходов на пациентов при остром инсульте в соответствии с имеющимся опытом достижения оптимальных результатов лечения независимо от того, получают ли пациенты конкретные лекарственные средства и процедуры или нет. (IIb; C-EO)

Клинические базы данных

1. Рекомендуется участие в наполнении базы данных по инсульту, поскольку это способствует последовательному соблюдению текущих клинических рекомендаций и процессу непрерывного улучшения качества и результатов лечения. (I; B-NR)

Повышение качества специализированной помощи

1. Институциям системы здравоохранения рекомендуется создать многопрофильный комитет по улучшению качества, занимающийся рассмотрением и мониторингом контрольных показателей, индикаторов и вопросов научно обоснованной клинической практики и ее результатов при инсульте. Формирование рабочей группы по улучшению клинической практики и создание соответствующей базы данных помогут соблюдению установленных стандартов качества. Кроме того, база данных может быть использована для выявления пробелов или различий в качестве предоставляемых медицинских услуг и их своевременного устранения. (I; B-NR)

2. Непрерывный процесс улучшения качества, осуществляемый как отдельными элементами, так и системой в целом, может позитивно отражаться на комплексе проводимого лечения и его результатах. (IIa; B-NR)

3. Оценка исхода при инсульте должна учитывать начальный уровень тяжести пациента. (I; B-NR)

Экстренная оценка и лечение

Шкала оценки тяжести инсульта

1. Рекомендуется использовать шкалу оценки тяжести инсульта, предпочтительно NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), приведенную в табл. 1. (I; B-NR)

Таблица 1. Шкала оценки тяжести инсульта NIHSS
ТестКритерии оценкиКоличество балов
Уровень сознания0 Реагирует
1 Сомноленция
2 Сопор, заторможенность
3 Кома/не реагирует
Ответы на вопросы (2)0 Правильный ответ на оба вопроса
1 Правильный ответ только на 1 вопрос
2 Неправильные ответы
Ответное выполнение команд (2)0 Правильное выполнение обеих команд
1 Правильно выполнена одна команда
2 Не выполнены правильно
2Взгляд (движение глазных яблок в горизонтальном направлении)0 Нормальные движения
1 Частичный паралич
2 Полный паралич
3Исследование полей зрения0 Норма
1 Частичная гемианопсия
2 Полная гемианопсия
3 Двусторонняя гемианопсия
4Функции лицевого нерва0 Норма
1 Умеренная слабость мышц лица
2 Частичная слабость мышц лица
3 Частичный односторонний паралич
5Двигательные функции верхних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 10 с удержания
2 Неспособность удерживать положение
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
6Двигательные функции нижних конечностей, отдельно правой и левой0 Отсутствие дрейфа
1 Дрейф до 5 с удержания
2 Неспособность удержания до 5 с
3 Непреодоление силы тяжести
4 Отсутствие движения
7Координация движений0 Отсутствие атаксии
1 Атаксия одной конечности
2 Атаксия двух конечностей
8Исследование чувствительности0 Не утрачена
1 Утрата средней степени тяжести
2 Тяжелая утрата чувствительности
9Функции речи0 Норма
1 Умеренная афазия
2 Афазия тяжелой степени
3 Мутизм или полная афазия
10Артикуляция речи0 Норма
1 Дизартрия средней степени
2 Тяжелая дизартрия
11Восприятие: угасание или невнимательность0 Отсутствуют
1 Утрата одной сенсорной модальности
2 Утрата нескольких модальностей

Визуализирующие методы исследования головного мозга

1. Всем пациентам, госпитализированным предположительно с острым инсультом, сразу же после доставки в клинику рекомендуется выполнить визуализирующее исследование головного мозга с оценкой полученных результатов. В большинстве случаев для принятия решения о дальнейшем лечении достаточно оценки результатов неконтрастной компьютерной томографии. (I; B-NR)

2. Работу в клинике рекомендуется организовать таким образом, чтобы результаты визуализирующего исследования головного мозга могли быть получены в течение 20 мин после доставки по крайней мере у 50% пациентов, которым, возможно, понадобится внутривенное введение альтеплазы или выполнение механической тромбэктомии. (I; B-NR)

3. В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (проницаемости) компьютерно-томографического исследования у пациентов с ишемическим инсультом, поэтому она не может рассматриваться в качестве критерия для отсрочки внутривенного применения альтеплазы. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Признаки гиперденсивности средних мозговых артерий по данным компьютерной томографии не являются критерием несвоевременного назначения внутривенного введения альтеплазы пациентам, соответствующим другим критериям этого назначения. (III: не рекомендуется; B-R)

5. Рутинное использование магнитно-резонансной визуализации для исключения микроизлияний в мозге после внутривенного применения альтеплазы не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

6. Использование критериев визуализирующих исследований в целях отбора пациентов для лечения с внутривенным введением альтеплазы при инсульте, время начала которого неизвестно (наступивший во сне), вне пределов научных исследований не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-NR)

7. Выполнение мультимодальной компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования не должно задерживать начало внутривенного введения альтеплазы. (III: вредно; B-NR)

8. Пациентам, соответствующим критериям назначения эндоваскулярной терапии, рекомендуется проводить неинвазивное внутричерепное сосудистое исследование во время первичной оценки данных визуализирующего исследования, но при этом не следует задерживать внутривенное введение альтеплазы. (І; А)

9. Компьютерную ангиографию для выявления окклюзии крупных сосудов рекомендовано проводить пациентам, соответствующим критериям эндоваскулярной терапии, не дожидаясь определения уровня креатинина в сыворотке крови, если в анамнезе отсутствует почечная недостаточность. (IIа; B-NR)

10. Визуализирующее исследование экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий и позвоночных артерий, помимо внутричерепного кровообращения, рекомендовано для планирования механической тромбэктомии и оценки пригодности пациентов. (IIa; C-EO)

11. Использование прочих методов визуализации, помимо компьютерной томографии и ангиографии или магнитно-резонансной томографии и ангиографии (таких как перфузионное исследование), для отбора претендентов для механической тромбэктомии менее чем за 6 ч до проведения вмешательства не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

12. При остром ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов бассейна сонной артерии между 6-м и 24-м часом с начала развития симптомов диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографическую перфузию или магнитно-резонансную перфузию рекомендуется проводить исключительно со вспомогательной целью, для отбора пациентов на выполнение механической тромбэктомии при условии, что правила проведения стандартной визуализации и других критериев отбора, эффективность которых подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, были строго соблюдены. (I; A)

13. Оценка состояния коллатерального кровообращения может быть критерием пригодности пациентов к выполнению механической тромбэктомии. (IIb; C-LD)

Прочие виды диагностики

1. Назначению альтеплазы у всех пациентов предшествует только определение уровня глюкозы в крови. (I; B-R)

2. Исходная оценка электрокардиографического исследования у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

3. Оценка исходного уровня тропонина в крови при остром ишемическом инсульте рекомендуется, но не должна влиять на начало внутривенного применения альтеплазы. (I; B-NR)

4. Практическая ценность результатов рентгенографического исследования органов грудной клетки в сверхострый период ишемического инсульта при отсутствии признаков острого легочного, сердечного или сосудистого заболевания неясна. Но если результаты получены, их интерпретация не должна задерживать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; B-NR)

Основная поддерживающая и интенсивная терапия

Дыхательные пути, дыхание и оксигенация

1. Поддержание проходимости дыхательных путей и вспомогательная вентиляция рекомендуются для пациентов с острым инсультом при ослабленном сознании или бульбарной дисфункции, угрожающей функциональности дыхательных путей.

2. Поддержание сатурации артериальной крови на уровне >94% может потребовать применения дополнительного кислорода. (I; C-LD)

3. Дополнительный кислород не рекомендуется назначать негипоксическим пациентам с острым ишемическим инсультом. (III: не рекомендуется; B-R)

4. Гипербарическая оксигенация не рекомендована пациентам с острым ишемическим инсультом, кроме случаев, когда он вызван воздушной эмболизацией. (III: не рекомендуется; B-NR)

Артериальное давление

1. Поддержание уровня системной перфузии требует коррекции состояния гипотонии и гиповолемии. (I; C-EO)

2. Пациенты, соответствующие критериям назначения внутривенного введения альтеплазы, при повышенном значении артериального давления нуждаются в осторожном снижении уровня систолического и диастолического артериального давления до <185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Пациентам, не получавшим тромболитической терапии, если нет дополнительных данных, перед запланированной интраартериальной терапией рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне ≤185/110 мм рт. ст. до выполнения процедуры. (IIa; B-R)

4. Полезность лекарственной гипертензии при остром ишемическом инсульте не выяснена. (IIb; C-LD)

5. Рекомендации по достижению целевого уровня артериального давления для проведения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы приведены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты лечения при артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом, требующем реперфузионной терапии
Рекомендации IIb, C-EO
Пациентам, соответствующим критериям пригодности для реперфузионной терапии, но исключенным при уровне артериального давления >185/110 мм рт. ст.:
Лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1–2 мин; повторно 1 раз; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч; по достижении целевого уровня артериального давления определить поддерживающую надлежащие пределы дозировку; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения целевого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Другие терапевтические агенты, такие как гидралазин и эналаприлат могут быть рассмотрены
При невозможности поддержания артериального давления на уровне ≤185/110 мм рт. ст. внутривенное введение альтеплазы не назначается
Коррекция уровня артериального давления во время и после внутривенного введения альтеплазы или другого вида реперфузионной терапии для поддержания целевого значения ≤180/105 мм рт. ст.:
Рекомендуется измерять уровень артериального давления каждые 15 мин в течение 2 ч с начала внутривенного введения альтеплазы, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, а затем каждый час в течение 6 ч
При уровне артериального давления, систолического >180–230 мм рт. ст. или диастолического >105–120 мм рт. ст.:
Лабеталол 10 мг внутривенно, вводимого непрерывно, струйно со скоростью 2–8 мг/мин; или
Никардипин 5 мг/ч внутривенно, повышая дозировку на 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин, максимум — 15 мг/ч до достижения желаемого целевого уровня; или
Клевидипин 1–2 мг/ч внутривенно, удваивая дозировку каждые 2–5 мин до достижения желаемого уровня артериального давления, максимум — 21 мг/ч
Если уровень артериального давления не поддается контролю, или диастолическое артериальное давление >140 мм рт. ст., рекомендуется рассмотреть возможность внутривенного введения нитропруссида натрия

6. Раннее лечение артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом может быть необходимым при сопутствующих заболеваниях (острое коронарное событие, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, посттромболитическое симптоматическое внутримозговое кровоизлияние или преэклампсия/эклампсия). Снижение уровня артериального давления на 15% считается безопасным. (I; C-EO)

7. При артериальном давлении <220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Температура тела

1. Рекомендуется выявлять источники гипертермии и снижать температуру тела пациентов, применяя антипиретики. (I; C-EO)

2. Полезность активной гипотермии при лечении пациентов с ишемическим инсультом не установлена и может рассматриваться исключительно в контексте клинических испытаний. (IIb; B-R)

Глюкоза крови

1. Данные пациентов свидетельствуют о том, что персистирующая гипергликемия, наблюдаемая в течение первых 24 ч с начала острого ишемического инсульта, связана с худшими исходами по сравнению с нормогликемией, поэтому рекомендуется контролировать уровень глюкозы в диапазоне 140–180 мг/дл, предотвращая возможную гипогликемию. (IIa; C-LD)

2. У пациентов с острым ишемическим инсультом гипогликемия (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. После острого ишемического инсульта имеет смысл проводить скрининг всех пациентов на сахарный диабет путем определения уровня глюкозы в плазме крови натощак, уровня гликированного гемоглобина или глюкозотолерантного теста. Выбор методов скрининга и сроков выполнения тестов базируется на клинических выводах с учетом того, что острое состояние само по себе может вызвать изменение уровня глюкозы в крови. Относительно более точным тестом является определение уровня гликированного гемоглобина. (IIa; C-EO)

Внутривенное введение альтеплазы

1. Врачам рекомендуется ознакомиться с критериями приемлемости пациентов для назначения внутривенной тромболитической терапии с применением альтеплазы (табл. 3). (I; B-R)

Таблица 3. Критерии назначения внутривенного введения альтеплазы (класс рекомендации; уровень доказательности)
Показания к применению (І)
В течение 3 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза — 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отобранных в соответствии с критериями пациентов в течение 3 ч после появления симптомов ишемического инсульта, или ранее, или в исходном состоянии. (I; A)
ВозрастС 18 лет. (I; A)
Клиническое состояниеПри симптомах тяжелого инсульта рекомендуется внутривенное введение альтеплазы в течение 3 ч с начала их развития. Несмотря на повышенный риск геморрагической трансформации, имеются доказательства пользы данного подхода при симптомах тяжелого инсульта. (I; A)
Для недееспособных пациентов с умеренными симптомами инсульта внутривенное введение альтеплазы назначается так же — в течение 3 ч с начала их появления. (I; B-R)
Между 3–4,5 чВнутривенное введение альтеплазы (0,9 мг/кг, максимальная доза— 90 мг в течение 60 мин с начальным объемом 10% общей дозы, вводимым струйно в течение 1 мин) рекомендовано для отдельных пациентов в течение 3–4,5 ч с момента развития инсульта (если время его наступления хорошо известно) в соответствии с приведенными критериями. (I; B-R)
Возраст

Сахарный диабет

Тяжесть инсульта

Прединсультное состояние

Пероральная антикоагулянтная терапия

Визуализация

Внутривенное введение альтеплазы в часовом окне от 3 до 4,5 ч рекомендовано всем пациентам ≤80 л, без наличия сахарного диабета, предшествующего инсульта, с оценкой по шкале NIHSS ≤25 баллов, не принимающим никаких пероральных антикоагулянтов, при отсутствии признаков ишемического поражения, охватывающего более ⅓ территории бассейна средней мозговой артерии. (I; B-R)
ЭкстренностьВ пределах указанных временных рамок тромболитическая терапия должна быть предпринята как можно раньше, поскольку это условие сильно взаимосвязано с результатами лечения. (I; A)
Артериальное давлениеВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, у которых уровень артериального давления может быть безопасно снижен до <185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Глюкоза кровиВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано пациентам, соответствующим прочим критериям альтеплазы, с исходным уровнем глюкозы в крови >50 мг/дл. (I; A)
Компьютерная томографияВнутривенное введение альтеплазы рекомендовано при выявлении ранних симптомов ишемических изменений по шкале NCCT от легкой до умеренной степени, если нет выраженных признаков гиподенсивности. (I; A)
Внутривенное введение альтеплазы рекомендуется пациентам, применявшим комплексную антитромбоцитарную терапию до инсульта (например ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел), если ожидаемая выгода превосходит вероятный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния. (I; B-NR)
Терминальная почечная недостаточностьПациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и гемодиализом при нормальном активированном парциальном тромбопластиновом времени внутривенное введение альтеплазы рекомендовано. (I; C-LD) Однако у пациентов с увеличенным активированным парциальным тромбопластиновым временем может быть повышен риск развития геморрагических осложнений. (I; C-LD)
Противопоказания (ІІІ)
Время началаВнутривенное введение альтеплазы не рекомендовано при ишемическом инсульте, если не выяснен период наступления симптомов или известно, что они наступили более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Также не рекомендуется вводить альтеплазу пробудившимся ото сна пациентам с ишемическим инсультом, наступившим, как известно, более 3 или 4,5 ч назад. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)
Компьютерная томографияНе следует вводить альтеплазу пациентам, у которых по результатам компьютерной томографии выявлено острое внутричерепное кровоизлияние. (ІІІ: опасно; C-EO)
В текущее время нет достаточных доказательств для определения пороговых значений жесткости гипоаттенюации (относительного снижения проницаемости) при компьютерно-томографическом исследовании у пациентов с ишемическим инсультом в принятии решения о назначении внутривенного введения альтеплазы, однако не следует этого делать в случае выявления обширных, четко выраженных областей гипоаттенюации при визуализации головного мозга. У этих пациентов плохой прогноз, несмотря на введение альтеплазы, а тяжелая гипоаттенюация, зачастую проявляющаяся как гиподенсивность, свидетельствует о необратимом поражении. (ІІІ: не рекомендуется; А)
Ишемический инсульт в течение последних 3 месПрименение альтеплазы у пациентов с повторным острым ишемическим инсультом в течение последних 3 мес может иметь негативные последствия. (ІІІ: опасно; B-NR)
Тяжелая травма головы в течение последних 3 месПациентам с острым ишемическим инсультом, перенесшим тяжелую травму головы в течение последних 3 мес, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Пациентам, госпитализированным по причине тяжелой травмой головы, учитывая вероятность таких осложнений, как кровотечения, при посттравматическом инфаркте мозга не следует назначать внутривенное введение альтеплазы. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепные/интраспинальные хирургические вмешательства в течение последних 3 месДля пациентов с острым ишемическим инсультом и внутричерепными/ интраспинальными хирургическими вмешательствами в течение последних 3 мес внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Внутричерепное кровоизлияние в анамнезеВнутривенное введение альтеплазы пациентам с внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
Субарахноидальное кровоизлияниеПациентам с признаками, наиболее соответствующими симптомам субарахноидального кровоизлияния, внутривенное введение альтеплазы противопоказано. (ІІІ: опасно; С-ЕО)
Рак или кровоточивость желудочно-кишечного тракта за 21 день до инсультаДля пациентов с выявленным злокачественным новообразованием или кровоточивостью в желудочно-кишечном тракте за 21-дневный период до ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляет потенциальную опасность. (ІІІ: вредно; С-ЕО)
КоагулопатияВ практике отсутствует опыт безопасного и эффективного внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при уровне тромбоцитов <100 000/мм3, значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, времени частичной тромбопластиновой активизации (aPTT) >40 с, а протромбинового времени >15 с, поэтому в подобной ситуации применение альтеплазы исключено. (ІІІ: опасно; С-ЕО) (У пациентов без тромбоцитопении в анамнезе введение альтеплазы возможно, пока количество тромбоцитов не снизиться <100 000/мм3. Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 или увеличении протромбинового времени в соответствии с принятыми стандартами.)
Низкомолекулярный гепаринНе следует вводить альтеплазу пациентам, получавшим низкомолекулярный гепарин в течение предыдущих 24 ч. (ІІІ: опасно; B-NR)
Ингибиторы тромбина и фактора свертывания XaВозможность назначения внутривенной альтеплазы во время использования ингибиторов тромбина или прямого фактора свертывания Xa достоверно не установлена, но это может нанести вред пациентам. (III: опасно; C-EO) (Внутривенное введение альтеплазы не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы тромбина или прямого фактора свертывания Xа, пока лабораторными тестами не подтверждены нормальные значения INR, aPTT, количества тромбоцитов, экаринового времени свертывания крови, тромбинового времени и активности прямого фактора свертывания Xa.)
Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIaАнтитромбоцитарные агенты, являющиеся ингибиторами рецептора гликопротеина IIb/IIIa, вне клинических испытаний одновременно с альтеплазой вводить не следует. (ІІІ: опасно; B-R)
Инфекционный эндокардитНе следует начинать внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с инфекционным эндокардитом, поскольку это сопряжено с риском внутричерепного кровоизлияния. (III: вредно; C-LD)
Расслаивающая аневризма аортыПри остром ишемическом инсульте для пациентов, имеющих (предположительно имеющих) расслаивающую аневризму аорты, внутривенное введение альтеплазы потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Интрааксиальное внутричерепное новообразованиеВнутривенное введение альтеплазы при остром инсульте пациентам с интрааксиальным внутричерепным новообразованием потенциально опасно. (III: опасно; C-EO)
Дополнительные рекомендации применения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ІІ)
Расширенное 3–4,5-часовое окноУ пациентов в возрасте старше 80 лет применение альтеплазы при остром ишемическом инсульте в часовом окне от 3 до 4,5 ч столь же безопасно и эффективно, как и у пациентов более молодого возраста. (ІІа; B-NR)
Для пациентов, принимающих варфарин, при значении INR ≤1,7 в часовом окне 3–4,5 ч течения острого ишемического инсульта внутривенное введение альтеплазы представляется безопасным и может быть результативным. (IIb; B-NR)
При остром ишемическом инсульте в 3–4,5-часовом окне для пациентов с предшествовавшим инсультом и сахарным диабетом внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. (IIb; B-NR)
Степень тяжести в часовом окне от 0 до 3 чВ течение 3 ч с начала появления первых признаков может быть рассмотрена возможность лечения пациентов со слабыми (не приводящими к утрате дееспособности) симптомами ишемического инсульта. Однако связанные с этим риски следует сопоставлять с возможными преимуществами, для чего в текущее время нет достаточного количества соответствующих исследований. (IIb; C-LD)
Степень тяжести в часовом окне от 3 до 4,5 чДля прочих категорий пациентов при умеренном течении ишемического инсульта в часовом окне 3–4,5 ч внутривенное введение альтеплазы может иметь такую же эффективность, как и лечение, предпринятое в окне 0–3 ч, поэтому его назначение целесообразно. Связанные с этим риски должны быть сопоставлены с возможными преимуществами. (IIb; B-NR)
Преимущества внутривенного введения альтеплазы в часовом окне 3–4,5 ч от начала очень тяжелых симптомов ишемического инсульта (NIHSS >25) остаются невыясненными. (IIb; C-LD)
Предшествующая недееспособностьПредшествующая недееспособность, по-видимому, не повышает риск внутримозгового кровоизлияния после внутривенного введения альтеплазы, но может быть связана с меньшими неврологическими улучшениями и более высокой смертностью. Тромболитическая терапия с использованием альтеплазы для пациентов с острым инсультом и предшествующей недееспособностью (оценка по модифицированной шкале Рэнкина ≥2) может быть целесообразной, но при решении о ее назначении требуется учитывать сопутствующие факторы, включая качество жизни, социальную поддержку, место жительства, потребность в посторонней помощи, пожелания семьи и цели лечения. (IIb; B-NR)
Пациентам с деменцией при ишемическом инсульте введение альтеплазы может быть целесообразно. Индивидуальные обстоятельства, такие как ожидаемая продолжительность жизни и преморбидный уровень функциональности, в таких случаях помогает оценить клиническую пользу от тромболитической терапии. (IIb; B-NR)
Ранние улучшенияНазначение внутривенного введения альтеплазы наиболее целесообразно для пациентов с ишемическим инсультом умеренной или тяжелой степени, динамика симптомов которых выявляет ранние улучшения, но сами пациенты при этом остаются ослабленными и недееспособными по результатам тестирования. (IIa; A)
Приступ в начале инсультаВнутривенное введение альтеплазы целесообразно у пациентов с приступом в начале острого ишемического инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения вторичны по отношению к инсульту и не являются послеприпадочным расстройством. (IIa; C-LD)
Глюкоза в кровиЛечение с применением внутривенного введения альтеплазы у пациентов с острым ишемическим инсультом при исходном уровне глюкозы <50 или >400 мг/дл, который впоследствии нормализован, а также при соответствии критериям назначения может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
КоагулопатияБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы пациентам с острым ишемическим инсультом при потенциальной вероятности или наличии в анамнезе геморрагического диатеза или коагулопатии не определены. Поэтому возможность применения альтеплазы необходимо рассматривать отдельно в каждом конкретном случае. (IIb; C-EO)
Внутривенное введение альтеплазы может быть целесообразным пациентам, применявшим варфарин, если их значение INR ≤1,7 и/или тромбиновое время <15 с. (IIb; B-NR)
Спинномозговая пункцияВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте рассматривается даже в тех случаях, когда пациентам в течение последних 7 дней была выполнена люмбальная спинномозговая пункция. (IIb; C-EO)
Пункция артерииБезопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов, которым была выполнена пункция артерии в недоступной для местной компрессии зоне в течение 7 предшествующих дней, остаются неопределенными. (IIb; C-LD)
Недавняя обширная травмаПри рассмотрении вопроса применения альтеплазы у пациентов, недавно (в течение 14 предшествующих дней) перенесших обширную травму (кроме области головы), необходимо взвесить все риски, связанные с вероятным кровотечением, ассоциированным с травмой и потенциальной инвалидностью в результате ишемического инсульта. (IIb; C-LD)
Недавнее крупное хирургическое вмешательствоПрименение альтеплазы у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом, перенесших крупные хирургические вмешательства в предшествующие 14 дней, может быть целесообразно, но потенциальная возможность кровотечения в месте оперативного вмешательства требует взвешенного сопоставления с ожидаемыми преимуществами за счет снижения неврологического дефицита в результате тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Желудочно-кишечное и урогенитальное кровотечениеДанные исследований свидетельствуют о низком риске кровотечения в результате внутривенного применения альтеплазы у пациентов с желудочно-кишечным и урогенитальным кровотечением в анамнезе. Назначение альтеплазы этим пациентам может быть целесообразным. (IIb; C-LD)
МенструацияВнутривенное применение альтеплазы во время менструации при остром ишемическом инсульте допустимо, если в анамнезе нет истории меноррагии. Следует предупреждать пациентов, что применение альтеплазы может увеличить период менструального цикла. (IIa; C-EO)
Следует рассмотреть возможность внутривенного применения альтеплазы у пациентов с недавней меноррагией без клинически значимой анемии или гипотонии, поскольку потенциальные преимущества этого лечения при остром ишемическом инсульте перевешивают риск серьезного кровотечения. (IIb; C-LD)
При недавнем или активном вагинальном кровотечении, приводящем к клинически значимой анемии, до принятия решения о применении альтеплазы необходимо провести экстренную консультацию с гинекологом. (IIa; C-EO)
Диссекция экстракраниальных шейных артерийВнутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией экстракраниальных шейных артерий, в течение 4,5 ч с начала инсульта является обоснованным. (IIa; C-LD)
Диссекция интракраниальных артерийЦелесообразность внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте, ассоциируемом с диссекцией интракраниальных артерий, а также риск кровоизлияния при этом условии остаются невыясненными, неопределенными и недостаточно обоснованными. (IIb; C-LD)
Неразорвавшаяся интракраниальная аневризмаПри остром ишемическом инсульте пациентам с выявленными мелкими или небольшими (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Целесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с гигантскими неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами не установлены. (IIb; C-LD)
Интракраниальные сосудистые мальформацииЦелесообразность и возможные риски внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте пациентам с нелечеными и неразорвавшимися интракраниальными сосудистыми мальформациями не установлены. (IIb;C-LD)
Учитывая повышенный риск внутричерепного кровоизлияния в этой группе пациентов, вопрос внутривенного введения альтеплазы может рассматриваться при тяжелом неврологическом дефиците, высокой морбидности и смертности, превосходящих ожидаемый риск тромболитической терапии. (IIb; C-LD)
Церебральные микрокровотеченияПациентам, соответствующим прочим критериям назначения альтеплазы, с небольшим количеством предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы является целесообразным. (IIa; B-NR)
У пациентов, соответствующих прочим критериям назначения альтеплазы, со значительным количеством (>10) предварительно выявленных при магнитно-резонансном исследовании микрокровотечениях, внутривенное введение альтеплазы может быть сопряжено с риском интракраниальных кровоизлияний, а преимущества лечения — неопределенными. Тромболитическое лечение у этих пациентов может быть целесообразным при потенциальном наличии существенного терапевтического преимущества. (IIb; B-NR)
Экстрааксиальное внутричерепное злокачественное новообразованиеЛечение с применением альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с экстрааксиальным внутричерепным злокачественным новообразованием в большинстве случаев рекомендовано. (IIa; C-EO)
Острый инфаркт миокардаПациентам с острым ишемическим инсультом в сочетании с инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы с последующей коронарной ангиопластикой и стентированием (по показаниям). (IIa; C-EO)
Недавно перенесенный инфаркт миокардаПри остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы, за исключением случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, определяющимся в бассейне правой или нисходящей коронарной артерии, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
При остром ишемическом инсульте у пациентов с недавно перенесенным (в течение предшествующих 3 мес) передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Прочие сердечные заболеванияПри обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности в сочетании с острым перикардитом, целесообразно назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIb; C-EO) В данной ситуации рекомендована экстренная консультация кардиолога. (IIb; C-EO)
Для пациентов с острым перикардитом при ишемическом инсульте средней тяжести, способном привести к умеренной утрате дееспособности, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-EO)
При обширном остром ишемическом инсульте, способном привести к тяжелой недееспособности, в сочетании с выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, применение альтеплазы является целесообразным. (IIb; C-LD)
Для пациентов с острым ишемическим инсультом средней тяжести, способным привести к умеренной утрате дееспособности, и выявленным тромбозом левого предсердия или левого желудочка сердца, целесообразность применения альтеплазы не определена. (IIb; C-LD)
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с миксомой сердца и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD
Целесообразно назначать лечение с применением альтеплазы для пациентов с папиллярной фиброэластомой и обширным острым ишемическим инсультом, способным привести к тяжелой утрате дееспособности. (IIb; C-LD)
Назначение альтеплазы при осложнениях острого ишемического инсульта в результате церебральных или сердечных ангиографических процедур выполняют в соответствии с обычными критериями. (IIa; A)
Системные злокачественные заболеванияБезопасность и эффективность применения альтеплазы у пациентов с активными онкозаболеваниями не определены. (IIb; C-LD) Преимущества тромболитической терапии при наличии системного злокачественного заболевания рассматриваются при ожидаемой продолжительности жизни >6 мес и отсутствии прочих противопоказаний, таких как коагулопатии, недавно перенесенное хирургическое вмешательство или системное кровотечение.
БеременностьВопрос применения альтеплазы в период беременности можно рассматривать при условии, что ожидаемые преимущества лечения при ишемическом инсульте средней или умеренной степени тяжести превосходят ожидаемое повышение риска развития маточного кровотечения. (IIb; C-LD)
Безопасность и эффективность внутривенного введения альтеплазы в ранний послеродовой период (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Орган зренияПрименение альтеплазы при остром ишемическом инсульте у пациентов с диабетической геморрагической ретинопатией или другими геморрагическими офтальмологическими состояниями целесообразно, однако необходимо сопоставлять потенциальное повышение риска потери зрения с ожидаемыми преимуществами снижения неврологического дефицита. (IIa; B-NR)
Серповидно-клеточная анемияПри серповидно-клеточной анемии у пациентов с острым ишемическим инсультом внутривенное введение альтеплазы имеет клиническое преимущество. (IIa; B-NR)
Неконтролируемое применение различных средствКлиницисты должны осознавать, что неконтролируемое применение различных фармакологических средств (в том числе запрещенных) может быть фактором, способствующим развитию инсульта. Внутривенное введение альтеплазы в таких случаях рекомендовано при отсутствии прочих противопоказаний. (IIa; C-LD)
Имитация инсультаНа уровне популяции риск развития симптоматического внутричерепного кровоизлияния, имитирующего ишемический инсульт, довольно низок. Поэтому назначение альтеплазы перед выполнением дополнительной диагностики сохраняет приоритетное положение. (IIa; B-NR)

2. Абциксимаб недопустимо назначать одновременно с внутривенным введением альтеплазы. (ІІа; B-NR)

3. Учитывая крайне низкую частоту непредвиденных аномальных показателей количества тромбоцитов или коагуляционной функции у населения, целесообразно не задерживать внутривенное введение альтеплазы до получения результатов соответствующих исследований. (ІІа; B-NR)

4. Клиницисты должны учитывать, что гипо- и гипергликемия могут имитировать симптомы острого инсульта, поэтому следует определить уровень глюкозы в крови до начала внутривенного введения альтеплазы, назначение которой недопустимо при клинических состояниях внесосудистого происхождения. (ІІІ: не рекомендуется; B-NR)

5. Клиницистам необходимо быть готовыми к появлению побочных эффектов фибринолитической терапии, включая кровотечения и ангионевротический отек, способный вызвать частичную обструкцию дыхательных путей. (І; B-NR) (При появлении сильной головной боли, острой артериальной гипертензии, тошноты, рвоты или ухудшении неврологических симптомов рекомендуется прекратить введение альтеплазы и провести экстренное компьютерно-томографическое исследование головы).

Симптоматическое внутричерепное кровотечение в течение 24 ч внутривенного введения альтеплазы при остром ишемическом инсульте (IIb, C-EO)

1. Прекратить введение альтеплазы.

2. Выполнить развернутый анализ крови, определить INR, активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, группу и совместимость крови.

3. Неотложно выполнить компьютерно-томографическое исследование головы без контрастного внутривенного усиления.

4. Назначить внутривенное инфузионное введение криопреципитата (включая фактор свертывания крови VIII): 10 ед. в течение 10–30 мин; назначается при уровне фибриногена <200 мг/дл.

5. Назначить внутривенное инфузионное введение транексамовой кислоты в количестве 1000 мг в течение 10 мин или ε-аминокапроновой кислоты 4–5 г в течение 1 ч с последующим введением 1 г до тех пор, пока кровотечение не будет остановлено.

6. Провести консультирование гематолога и нейрохирурга.

7. Поддерживающая терапия должна обеспечивать контроль артериального, внутричерепного, церебрального перфузионного давления, среднего артериального давления, температуры тела и уровня глюкозы в крови.

Оролингвальная ангиоэдема (IIb; C-EO)

1. Необходимо поддерживать функциональность дыхательных путей:

1) Если отек ограничен передней частью языка и и губами, то нет необходимости в эндотрахеальной интубации.

2) О высоком риске необходимости интубации свидетельствует быстро прогрессирующий (в течение 30 мин) отек гортани, неба, полости рта или ротоглотки.

3) Для пациентов в сознании фиброоптическая интубация является оптимальным вариантом. Назотрахеальная интубация может быть необходима, но при этом повышается риск носового кровотечения после внутривенного введения альтеплазы.

2. Прервать внутривенное введение альтеплазы и отменить прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

3. Назначить метилпреднизилон (125 мг).

4. Назначить дифенгидрамин (50 мг).

5. Назначить ранитидин (50 мг) или фамотидин (20 мг) внутривенно.

6. При дальнейшем увеличении ангиоэдемы назначают адреналин (0,1%) 0,3 мл подкожно или ингаляторно 0,5 мл.

7. Назначить икатибант, селективный антагонист В2-рецепторов брадикинина, 3 мл (30 мг) подкожно в область живота; дополнительная инъекция (30 мг) может быть выполнена с интервалом в 6 ч, но не более 3 инъекций в течение 24 ч; плазменный ингибитор С1-эстеразы (20 МЕ/кг) успешно применяется при наследственной и ангиотензинпревращающий ферментзависимой ангиоэдеме.

8. Проводить поддерживающую терапию.

Прочие тромболитики и сонотромболизис

1. Преимущества внутривенного введения дефиброгенезирующих и фибринолитических агентов, кроме альтеплазы и тенектеплазы не доказаны, и поэтому их использование вне клинических испытаний не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Поскольку нет доказательств преимущества или равноценности эффекта внутривенного струйного введения 0,4 мг/кг тенектеплазы по сравнению с альтеплазой, этот вариант может рассматриваться как альтернативный для пациентов с незначительными неврологическими нарушениями без значительной внутричерепной окклюзии. (IIb; B-R)

3. Использование сонотромболизиса в качестве адъювантной терапии с проведением внутривенного тромболизиса не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Механическая тромбэктомия

1. Пациентам, соответствующим критериям применения альтеплазы, рекомендуется проводить ее введение, даже если рассматривается вопрос о выполнении механической тромбэктомии. (I; A)

2. В процессе рассмотрения вопроса о выполнении механической тромбэктомии пациенты, получавшие альтеплазу, не нуждаются в оценке клинического ответа на ее введение. (III: вред; B-R)

3. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера показана пациентам, соответствующим всем нижеперечисленным критериям: 1) значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 1; 2) патологическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1- сегмента средней мозговой артерии; 3) возраст ≥18 лет; 4) значение оценки по шкале NIHSS ≥6; 5) результат компьютерно-томографической оценки ASPECTS ≥6; 6) лечение может быть начато (пункция бедренной артерии) в течение 6 ч с начала симптомов. (I; A)

4. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией М2- или М3-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они отвечают прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

5. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть применена для пациентов с патологической окклюзией передних мозговых, позвоночных, базилярной или задних мозговых артерий при условии, что они соответствует прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; C-EO)

6. Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера также может быть целесообразна для пациентов со значением прединсультной оценки по модифицированной шкале Рэнкина >1, результатом компьютерно-томографической оценки ASPECTS <6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Для отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 6–16 ч с последнего известного момента до наступления симптомов, при окклюзии крупного сосуда бассейна сонной артерии при условии, что они отвечают прочим критериям (DAWN или DEFUSE 3), рекомендуется проводить механическую тромбэктомию. (I; A)

8. Технической задачей механической тромбэктомии в соответствии с модифицированной шкалой восстановления перфузии при ишемическом инсульте (mTICI) является достижение 2b/3 результата ангиографического исследования для максимизации благоприятного клинического исхода. (Ib; B-R)

9. Механическую тромбэктомию рекомендуется проводить с помощью стент-ретриверов. (I; A)

10. Допускается использование других, кроме стент-ретриверов, устройств, но выбор последних является приоритетным. (IIb; B-R)

11. Использование направляющего катетера для проксимального баллона или крупного катетера с периферическим доступом, нежели одного проводникового шейного катетера в сочетании со стент-ретриверами, является предпочтительным. (IIa; C-LD)

12. Использование вспомогательных средств, включая внутриартериальный тромболизис, может быть целесообразным для достижения mTICI 2b/3 ангиографического результата. (IIb; C-LD)

13. Эндоваскулярная терапия при тандемной окклюзии (как экстракраниальных, так и внутричерепных во время тромбоэктомии) является целесообразной. (IIb; B-R)

14. При выборе метода анестезии во время эндоваскулярной терапии целесообразно руководствоваться результатами индивидуальной оценки риска, техническими и прочими характеристиками процедуры. (IIа; B-R)

15. Во время механической тромбэктомии целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне ≤180/105 мм рт. ст. и удерживать его еще 24 ч. (IIа; B-R)

16. При механической тромбэктомии с успешной реперфузией целесообразно поддерживать артериальное давление на уровне <180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Прочие виды эндоваскулярной терапии

1. При наличии противопоказаний к применению альтеплазы может быть рассмотрен вопрос о проведении внутриартериального тромболизиса у тщательно отобранных пациентов, начиная в течение 6 ч после начала инсульта, однако последствия неизвестны. (IIb; C-ЕО)

Антитромбоцитарная терапия

1. При остром ишемическом инсульте назначение ацетилсалициловой кислоты рекомендуется в течение 24–48 ч с его начала. Для пациентов, получавших альтеплазу внутривенно, назначение ацетилсалициловой кислоты обычно отсрочивается до 24 ч, но решение о его применении может быть рассмотрено, учитывая сопутствующие обстоятельства, определяющие существенную выгоду. Однако такой вариант является источником существенного риска. (I; A)

2. Не рекомендуется рассматривать применение ацетилсалициловой кислоты в качестве альтернативного лечения пациентов с острым ишемическим инсультом, если они соответствуют критериям внутривенного введения альтеплазы или выполнения механической тромбэктомии. (III: не рекомендуется; B-R)

3. Для определения эффективности применения тирофибана и эптифибатида необходимы дальнейшие исследования. (IIb; B-R)

4. Применение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при остром ишемическом инсульте является потенциально опасным и не должно использоваться. (III: опасно; B-R)

5. Для профилактики раннего вторичного инсульта на период до 90 дней у пациентов с ишемическим инсультом легкой степени тяжести рекомендуется назначать двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел), начиная спустя 24 ч после появления симптомов. (IIа; B-R)

6. Не рекомендуется применять тикагрелор (вдобавок к ацетилсалициловой кислоте) при интенсивной терапии при малом инсульте. (III: не рекомендуется; B-R)

Антикоагулянты

1. При лечении пациентов с острым ишемическим инсультом экстренная антикоагуляционная терапия с целью предотвращения раннего рецидивирующего инсульта, остановки ухудшения неврологических симптомов или улучшения результатов после лечения не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Приемлемость экстренной антикоагуляционной терапии у пациентов с тяжелым ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии, приведшим к ишемическому инсульту, не определена. (IIb; B-NR)

3. Безопасность и польза кратковременной антикоагулянтной терапии при неокклюзионном, экстракраниальном внутрипросветном тромбозе у пациентов с инсультом не определены. (IIb; C-LD)

4. В настоящее время возможность применения аргатробана, дабигатрана или других ингибиторов тромбина в качестве лечения пациентов с острым ишемическим инсультом требует дальнейших клинических исследований. (IIb; B-R)

5. Безопасность и польза применения ингибиторов фактора свертывания Xa при ишемическом инсульте не определены, требуются дальнейшие исследования. (IIb; C-LD)

Гемодилюция, вазодилататоры и гемодинамическая аугментация

1. Расширение объема циркулирующей крови за счет гемодилюции при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

2. Назначение введения альбумина в высоких дозах при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

3. Назначение сосудорасширяющих средств, таких как пентоксифиллин, при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется. (III: не рекомендуется; А)

4. В текущее время оборудование для аугментации мозгового кровотока при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом может быть использовано исключительно в рамках клинических исследований. (IIb; B-R)

Нейропротекторное воздействие

1. Применяемое в текущей практике фармакологическое и нефармакологическое лечение с предполагаемыми нейропротекторными свойствами не подтвердило свою эффективность в улучшении результатов после ишемического инсульта, поэтому другие нейропротекторные агенты не рекомендуются. (III: не рекомендуется; А)

Экстренная каротидная эндартерэктомия/каротидная ангиопластика и стентирование

1. Оправданность выполнения неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии при наличии небольшого очага инфаркта с большой территорией, подверженной риску (например выявление полутени при визуализирующем исследовании и соответствующих клинических признаках), что обусловлено критическим стенозом или окклюзией сонных артерий, или острым неврологическим дефицитом в результате тромбоза после каротидной эндартерэктомии, не установлена. (IIb; B-NR)

2. Для пациентов с нестабильным неврологическим статусом (например при инсульте) эффективность неотложной или экстренной каротидной эндартерэктомии не установлена. (IIb; B-NR)

Прочие виды терапии

1. Применение траскраниальной коротковолновой инфракрасной лазерной терапии при лечении острого ишемического инсульта не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

Дисфагия

1. Перед кормлением целесообразно идентифицировать пациентов с повышенным риском аспирации. (IIa; C-LD)

2. Рекомендуется, чтобы скрининг дисфагии проводил логопед. (IIa; C-LD)

3. Инструментальная оценка при высокой вероятности аспирации целесообразна для проверки ее наличия или отсутствия и уточнения физиологических причин дисфагии при выборе лечебного подхода. (IIa; B-NR)

4. Выбор метода инструментальной оценки функции глотания (оптоволоконная эндоскопия, видеофлюороскопия и т.п.) зависит только от доступности и прочего в индивидуальной ситуации. (IIb; C-LD)

Питание

1. Энтерально питание при остром ишемическом инсульте следует начинать в течение 7 дней. (I; B-R)

2. При дисфагии на ранних стадиях инсульта (в течение первых 7 дней) для кормления целесообразно устанавливать назогастральные трубки, а у пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (>2–3 нед) — чрескожные гастростомы. (IIa; C-EO)

3. Введение в рацион пищевых добавок целесообразно при высоком риске недоедания. (IIa; B-R)

4. Для снижения риска развития пневмонии после инсульта целесообразно ввести протокол гигиены полости рта. (IIb; B-NR)

Профилактика тромбоза глубоких вен

1. У обездвиженных пациентов для снижения риска тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять прерывистую пневмокомпрессию в дополнение к стандартной терапии (ацетилсалициловая кислота и гидратация). (I; B-R)

2. Преимущества профилактического подкожного введения гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) у обездвиженных пациентов с острым ишемическим инсультом не определены. (IIb; А)

3. Во время проведения антикоагуляции преимущества профилактического применения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина не установлены. (IIb; B-R)

4. При ишемическом инсульте не следует применять эластичные компрессионные чулки. (III: вредно; B-R)

Контроль состояния депрессии

1. Назначение подробного исследования для выявления пост­инсультной депрессии рекомендовано, но оптимальные сроки не определены. (I; B-NR)

2. В отсутствие противопоказаний при постинсультной депрессии назначают антидепрессанты и проводят контроль эффективности лечения. (I; B-R)

Прочие виды лечения

1. Профилактическое применение антибиотиков при ишемическом инсульте не рекомендуется. (III: не рекомендуется; B-R)

2. Размещение постоянных катетеров мочевого пузыря сопряжено с риском развития инфекций мочевыводящих путей. (III: вредно; C-LD)

3. В период госпитализации рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов с объективной оценкой риска, например по шкале Брайдена. (I; C-LD)


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/125648/ishemicheskij-insult-obnovlennye-rekomendatsii-2018-goda-amerikanskoj-assotsiatsii-serdtsa-amerikanskoj-assotsiatsii-insulta

В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, М.К. БодыховНИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ, МоскваВведение
В связи со значительной частотой развития, высоким процентом инвалидизации и смертности проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 млн человек, а в России – более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в большинстве стран инсульт занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения, в России – 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения [1].
Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного сосудистого отделения с координированным мультидисциплинарным подходом к лечению больного [2]. В структуре больницы, имеющей специализированное отделение для лечения больных с инсультом, необходимо наличие палаты (блока) интенсивной терапии с возможностью круглосуточного выполнения КТ-исследования, ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, клинического и биохимического анализов крови, ультразвуковых сосудистых исследований.
Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3-6 часов от появления первых признаков инсульта (период «терапевтического окна»).Базисная терапия инсульта
Базисная терапия (БТ) инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза и включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, ЧСС, ЭКГ, ЧД, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отёка мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями.
Базисная терапия является фундаментом, обеспечивающим эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.
В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи этим все мероприятия БТ должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.Артериальное давление
Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится одним из основных факторов, способствующим скорейшему восстановлению нарушенных функций.
В первую неделю инсульта, а также при ухудшении состояния больного, связанном с нарастанием отёка мозга или прогредиентным течением атеротромботического инсульта, рутинное снижение АД является недопустимым. Оптимальным артериальным давлением для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, является 170-190/80-90 мм рт. ст., а для больных без артериальной гипертензии в анамнезе – 150-170/80-90 мм рт. ст. Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях не должно превышать 185 и/или 105 мм рт. ст. [2].
При необходимости повышения АД следует учитывать, что его величина является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объёма сердца. Последний показатель напрямую зависит от объёма внутрисосудистой жидкости, поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.
При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до цифр, превышающих обычные для больного значения АД на 15-20 %. В случае необходимости снижения АД следует избегать резкого падения гемодинамики, в связи с чем недопустимо сублингвальное назначение нифедипина [2], а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов.Водно-электролитный обмен
Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отёка мозга возможно поддержание отрицательного водного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.
При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного может быть только пероральным (это касается, прежде всего, больных, находящихся в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способных контролировать свой водный баланс). Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных препаратов.
Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмоляльные растворы (0,45 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отёка мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии.Обмен глюкозы
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной (в силу драматического изменения состояния больного), то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.Дыхание
В течение первых 48 часов всем пациентам с инсультом необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение SaO2. Показания для дальнейшего измерения этого и других показателей кислородного статуса определяются индивидуально и зависят от наличия общемозговых симптомов, проходимости дыхательных путей, нарушения газообмена в лёгких, состояния газотранспортной функции крови.
Рутинное использование нормо- или гипербарической оксигенотерапии больным с инсультом не показано. Однако при SaO2 менее 92 % проведение оксигенотерапии необходимо (начальная скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин). Параллельно с этим необходим забор артериальной крови для определения газового состава и КЩС, а также поиск причин развития десатурации. При постепенном снижении SaO2 целесообразнее не ждать предельно допустимых значений, а немедленно приступить к поиску причин нарастающей десатурации.
У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространённой причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому, параллельно с подачей кислорода необходимо выполнение тройного приёма на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперёд, открывание рта) или его элементов. Хорошей альтернативой этому приёму служит введение носо- или ротоглоточного воздуховода.
У всех пациентов со снижением уровня сознания (не выше 8 баллов по Шкале комы Глазго) показана интубация трахеи, кроме того, интубация показана при аспирации или высоком её риске как в случае неукротимой рвоты, так и в случае выраженного бульбарного или псевдобульбарного синдромов. Решение вопроса о необходимости ИВЛ необходимо принимать исходя из основных общереанимационных положений. Прогноз для пациентов с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.Температура тела
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жёстко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход [3].
Возможно применение НПВП (парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лёд на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простынёй, растирание спиртом, применение специальных установок и др.). Наиболее перспективным методом гипотермии является разрабатываемая в настоящее время методика эндоваскулярной гипотермии.
Несмотря на значимое влияние гипертермии на течение и исход инсульта, профилактическое назначение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов является недопустимым. Необоснованное применение антибиотиков приводит к подавлению роста чувствительных к ним микроорганизмов и, следовательно, размножению резистентных. Возникновение в этих условиях инфекционного поражения органа приводит к закономерной неэффективности вводимых профилактически антибактериальных препаратов и, таким образом, диктует выбор других, как правило, более дорогих, антибиотиков.
Большое значение в преодолении антибиотикорезистентности имеет не только адекватный выбор препаратов для стартовой эмпирической терапии, но и кратность их введения. Так, эффективность β-лактамных антибиотиков зависит, прежде всего, от их постоянной концентрации в крови, в связи с чем необходимо более частое введение этих препаратов. Эффективность аминогликозидов и фторхинолонов, напротив, находится в зависимости от их максимальной пиковой концентрации, и, следовательно, эти антибиотики требуют менее частого введения, а повышение их эффективности связано с созданием более высоких максимальных концентраций в плазме крови [4].Отёк мозга и повышение ВЧД
Все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!
При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов или глицерол 10 % 250 мл каждые 6 часов в/в быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмомоляльности плазмы крови. Введение осмотических диуретиков при осмомоляльности, превышающей 320 мосм/кг, даёт непредсказуемый эффект.
В качестве противоотёчного средства возможно применение 3 % раствора хлорида натрия по 100 мл 5 раз в сутки. Для повышения онкотического давления может быть использован раствор альбумина (предпочтение следует отдавать 20 % раствору).
Введение противоотёчных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Их назначение всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует пристального клинического, мониторного и лабораторного наблюдения за состоянием пациента.
Параллельно с назначением противоотёчных препаратов необходимо отменить или уменьшить дозы гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых в/в). При этом в большей мере ориентироваться следует на показатели среднего АД. Оптимальным в такой ситуации является прямое (внутриартериальное) измерение АД в режиме on-line.Нутритивная поддержка
Раннее и адекватное питание больных, так же как и восполнение водно-электролитных потерь, является обязательной и ежедневной задачей базисной терапии вне зависимости от места нахождения больного (реанимация, блок интенсивной терапии или неврологическое отделение). Развитие тех или иных нарушений глотания, а также нарушение сознания требуют незамедлительного проведения энтерального зондового питания. Расчёт необходимых доз нутриенов должен проводиться с учётом физиологических потерь и метаболических потребностей организма, тем более что при развитии ишемии наблюдается синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма. Недостаточность вводимых энтерально сбалансированных смесей требует дополнительного назначения парентерального питания [5].
Во всех случаях инсульта такое простое и рутинное мероприятие, как адекватное кормление больных, позволяет избежать множества осложнений и в конечном итоге повлиять на исход заболевания.Осложнения и их профилактика
Наиболее частыми осложнениями инсульта являются пневмония, уроинфекции, тромбоз глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Однако наиболее действенные мероприятия по предупреждению этих осложнений достаточно просты.
В настоящее время доказано, что подавляющее большинство пневмоний при инсульте возникает в результате тех или иных нарушений глотания и микроаспираций. Следовательно, тестирование и раннее выявление нарушений глотания является первоочередной задачей. Больным с нарушенным глотанием недопустим пероральный приём жидкостей – для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей.
Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.
Катетеризация мочевого пузыря должна выполняться строго по показаниям с соблюдением правил асептики, так как большинство внутрибольничных инфекций мочевых путей связано с применением постоянных катетеров. Сбор мочи должен проводиться в стерильный мочеприёмник. При нарушении пассажа мочи по катетеру промывание его недопустимо, так как способствует развитию восходящей инфекции. В таком случае необходима замена катетера.
Для профилактики ТГВ всем больным показано ношение компрессионных чулок до полного восстановления нарушенных двигательных функций. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА также используются прямые антикоагулянты, предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам в связи с их лучшей биодоступностью, меньшей кратностью введения, предсказуемостью эффектов и отсутствием необходимости в жёстком лабораторном контроле у подавляющего большинства больных.Специфическая терапия ишемического инсульта
Специфическое лечение при ишемическом инсульте состоит в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной) и нейропротекторной терапии.Реперфузионная терапия
В настоящее время фибринолитические препараты первого поколения (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин) для лечения ишемического инсульта не применяются [2], поскольку во всех исследованиях с применением данных препаратов была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящих к достоверно более высоким показателям летальности по сравнению с больным, получавшими плацебо.
Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых трёх часов от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет [6].
Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются позднее начало лечения (более трёх часов от момента появления первых симптомов инсульта); признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ; малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт; уровень систолического артериального давления выше 185 мм рт. ст. и/или диастолического выше 105 мм рт. ст.
При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % всей дозы для пациента вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение одной минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение одного часа.
Внутриартериальная тромболитическая терапия, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, позволяет уменьшить дозу тромболитика и тем самым снизить количество геморрагических осложнений. Другим бесспорным преимуществом внутриартериального тромболизиса является возможность его применения в пределах 6-часового «терапевтического окна».
Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение. Результаты закончившегося исследования Merci, оценивающего эффективность эндоваскулярной экстракции тромба с помощью тромбоэкстрактора Merci Retrieval System, показали, что быстрая реканализация окклюзированного сосуда наблюдалась в 48 % случаев, а частота геморрагической трансформации не превышала 7,8 % [7].
В случае невозможности проведения тромболизиса, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100-300 мг [2]. Раннее назначение аспирина снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30 % и 14-дневную летальность на 11 % [8].
Положительное влияние применения прямых антикоагулянтов у больных с инсультом в настоящее время не доказано [9]. В связи с этим гепарин не может быть использован как стандартное средство для лечения больных со всеми патогенетическими типами инсульта. Однако выделены ситуации, при которых назначение гепарина является оправданным: прогредиентное течение атеротромботического инсульта или рецедивирующие транзиторные ишемические атаки; кардиоэмболический инсульт; симптомная диссекция экстракраниальных артерий; тромбоз венозных синусов; дефицит протеинов C и S.
При применении гепарина необходимы отмена принимаемых антиагрегантов, контроль АЧТВ (строго обязательно при в/в введении гепарина) и более жёсткий контроль за гемодинамикой.
Учитывая антитромбин-(АТ)-III-зависимые эффекты нефракционированного гепарина, при его назначении необходимы определение активности АТ-III и введение свежезамороженной плазмы или других донаторов АТ-III в случае необходимости.
Применение изоволемической или гиперволемической гемодилюции также не нашло подтверждения в рандомизированных исследованиях. При этом следует учитывать, что величина гематокрита должна находиться в пределах общепринятых нормальных значений, так как превышение последних нарушает реологию крови и способствует тромбообразованию.Нейропротективная терапия
Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является Церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов. Защитные эффекты Церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. Применение Церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Церебролизина при ишемическом инсульте [10], в которое было включено 146 больных (78 получали 50 мл Церебролизина и 68 – плацебо), было выявлено, что при применении высоких (50 мл) доз препарата отмечались достоверно более полный регресс двигательных нарушений к 21-м суткам и через три месяца от начала заболевания, а также улучшение восстановления когнитивных функций, что приводило к достоверно более полной степени функционального восстановления.
Эффективность применения больших доз (50 мл в сутки) Церебролизина у больных с ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах заболевания была изучена в исследовании С. Коппи и Г. Баролин [11] с началом лечения не позднее трёх недель от начала инсульта. Авторы установили, что Церебролизин достоверно улучшает восстановление двигательных и речевых функций при очаге поражения в доминантном полушарии, способствует восстановлению бытовых и социальных навыков. У правополушарных больных, лечённых Церебролизином, было отмечено улучшение когнитивных способностей.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [12] была показана способность препарата в дозе 50 мл в сутки влиять на морфометрическую динамику очага поражения мозга у больных с ишемическим инсультом в виде уменьшения прироста размеров поражённой зоны по данным магнитно-резонансной томографии.
На фоне проводимой базисной и специфической терапии необходимо проведение мероприятий по вторичной профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения с учётом индивидуальных факторов риска, а также мультидисциплинарная реабилитация с началом в первые 12-48 часов.
Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ишемического инсульта (сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении больных с ишемическим инсультом.Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. 2003. № 8. С. 4-9.
2. European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management. Update 2003 // Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
3. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. // Stroke 2000; 31:410-4.
4. Белобородов В.Б. // Инфекции и антимикробная терапия. 2005. Т. 7. № 2. С. 60-66.
5. Попова Т.С. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ИД «М-Вести», 2002. С. 12-46.
6. NINDS rt-PA Stroke Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engl J Med. 1995; 333: 1581-1587.
7. Smith W., Sung G., et al. Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke. Results of the MERCI Trial // Stroke. 2005; 36: 1432-1440.
8. ZhengMing Chen, Peter Sandercock et al. Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke. A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke. 2000; 31: 1240-1249.
9. Sandercock P., Gubitz G., Counsell C. Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2004; 35: 2916.
10. Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. Cerebrolysin Study Group. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial // J Neural Transm. 2005 Mar; 112(3): 415-28. Epub 2004 Dec 7.
11. Коппи С., Баролин Г.С. Применение Церебролизина в терапии ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. № 10. С. 30-34.
12. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В., Шамалов Н.А., Тихонова И.В., Смычков А.С. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование безопасности и эффективности Церебролизина для лечения острого ишемического инсульта // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. № 11.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6166/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.