Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Что такое инсульт при сахарном диабете

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Профилактика сердечно-сосудистых исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом: прямые оральные антикоагулянты или варфарин?

Фибрилляция предсердий (ФП) – это самая частая стойкая аритмия в клинической практике. Частота развития ФП резко увеличивается с возрастом и достигает 17,4% у людей старше 85 лет [1], поэтому по мере увеличения продолжительности жизни населения можно ожидать дальнейшего увеличения распространенности ФП [2]. ФП не только вызывает ухудшение качества жизни пациентов, но и сопровождается повышенным риском развития инсульта и системных эмболий, сердечной недостаточности и смерти [3]. ФП часто сочетается с артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, хронической болезнью почек (ХБП), а также сахарным диабетом (СД), который вызывает структурное и электрическое ремоделирование миокарда предсердий и способствует развитию и прогрессированию ФП. СД относится к числу основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний, а сочетание СД и ФП ассоциируется с дополнительным повышением риска сердечно-сосудистых осложнений [4].

Эффективным методом профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП является применение антикоагулянтов, в то время как в клинических исследованиях антиаритмическая терапия или более жесткий контроль частоты желудочкового ритма не имели преимуществ перед более “консервативными" подходами к лечению [3], а в рандомизированном исследовании CABANA катетерная аблация не снижала риск комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть, инсульт, серьезное кровотечение или остановку сердца, по сравнению с медикаментозной терапией [5]. В обзоре литературы рассматриваются результаты применения варфарина и прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у пациентов с ФП, сочетающейся с СД.

Механизмы развития фибрилляции предсердий при сахарном диабете

ФП встречается по крайней мере у 10-20% больных СД [6]. По данным крупного исследования, проводившегося на основании анализа базы данных Американской администрации по делам ветеранов, частота ФП и трепетания предсердий среди 293 124 больных СД составила 18,9%, а среди 552 624 пациентов с артериальной гипертонией, но без СД была в 1,5 раза ниже – 12,8% (p<0,0001) [7]. С другой стороны, СД был выявлен у 17,7% из 326 832 больных с неклапанной ФП, включенных в шведский национальный регистр в 2006-2012 гг. [8].


Гипертония, диабет, инсульт и онкология - рекомендации

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что СД примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития ФП. По данным мета-анализа когортных исследований и исследований случай-контроль в целом более чем у 100 000 пациентов с ФП и почти 1 700 000 контрольных пациентов [6], ФП встречалась в среднем у 12,7% больных СД, который ассоциировался с увеличением риска развития аритмии примерно на 40% (относительный риск 1,39, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,10-1,75). В другом метаанализе, в который были включены более 8 млн пациентов, СД сопровождался увеличением риска развития ФП на 49% (относительный риск 1,49, 95% ДИ 1,24–1,79) [9].

Увеличение частоты ФП у больных СД может объясняться различными причинами, в частности наличием других факторов риска, таких как пожилой возраст, ожирение или артериальная гипертония, которые имеются у большинства пациентов с нарушениями углеводного обмена. Тем не менее, после исключения из мета-анализа Xiong и соавт. исследований, в которых не учитывались сопутствующие сердечно-сосудистые факторы риска, степень ассоциации между СД и ФП оставалась статистически значимой, хотя и несколько уменьшилась (относительный риск 1,23, 95% ДИ 1,03–1,46).

Более длительное сохранение нарушений углеводного обмена сопровождается более значительным увеличением риска развития ФП. Например, Dublin и соавт. показали, что при длительности СД менее 5 лет риск развития аритмии увеличился на 7%, а при длительности заболевания 5-10 лет и более 10 лет – на 51% и 64%, соответственно [10].

Похожие темы:
Инсульт головного мозга что полезно из продуктов
Если человек после инсульта не разговаривает
Когда можно выпить алкоголь после инсульта

Косвенным подтверждением непосредственной роли СД в патогенезе ФП могут служить результаты клинических исследований сахароснижающих препаратов. Например, по данным мета-анализа 3 рандомизированных клинических исследований и 4 наблюдательных исследований более чем у 130 000 больных СД, лечение тиазолидиндионами ассоциировалось со снижением риска развития ФП на 27% по сравнению с контролем [11].

СД вызывает структурное и электрическое ремоделирование предсердий, в основе которого лежит прогрессирующий интерстициальный фиброз [12]. Отложение коллагена в миокарде и дилатация предсердий приводят к электрическому ремоделированию, в частности к замедлению предсердной проводимости и нарушению распространения электрических импульсов, что может привести к формированию феномена re-entry [13], который является триггером ФП и способствует прогрессированию аритмии. В экспериментальных исследованиях у животных с СД выявлено также увеличение длительности предсердного потенциала действия [14,15], обусловленное изменением токов ионов калия и натрия в миокарде [12].

К возможным причинам фиброза предсердий при СД относят воспаление (окислительный стресс), повышенное образование конечных продуктов гликирования, увеличение экспрессии трансформирующего фактора роста b и активности ангиотензина II [16]. Причиной фиброза может быть и ожирение, которое наблюдается у большинства пациентов с СД 2 типа. Ожирение сопровождается увеличением толщины эпикардиальной жировой ткани и жировой инфильтрацией эпикарда, которые ассоциировалось с ремоделированием предсердий и увеличением частоты ФП [17]. Жировая ткань в конечном итоге замещается фиброзной (липоматозная метаплазия), что способствует прогрессированию фиброза миокарда [18]. Определенную роль в патогенезе фиброза могут играть адипокины, такие как лептин и адипонектин, которые секретируются эпикардиальным жировым слоем и выполняют сигнальные функции [19]. Жировая ткань, как и волокна коллагена, не проводит электрические импульсы, поэтому жировые инфильтраты могут вызывать появление участков циркуляции возбуждения (re-entry), являющихся субстратом ФП.


Целебно Лечение Сердечно-сосудистая Черничная паста после инсульта при сахарном диабете

Интегральную роль в коммуникации клеток и проведении электрических импульсов играют коннексины, в частности Cx40 и Cx43, которые преобладают в ткани миокарда предсердий. Имеются данные, свидетельствующие об изменениях экспрессии и функции этих белков в предсердиях при СД. В миокарде предсердий крыс с СД 1 типа было выявлено снижение экспрессии Cx40 [20], дефицит которого ассоциируется с усилением аритмогенеза [21].

Определенный вклад в развитие ФП может вносить вегетативная дисфункция, часто встречающаяся при СД. У больных СД 2 типа установлена связь между нарушением функции вегетативной нервной системы, которую оценивали на основании вариабельности сердечного ритма, и бессимптомной ФП [22]. В другом исследовании скорость восстановления сердечного ритма позволяла предсказать риск развития ФП у больных СД 2 типа независимо от индекса объема левого предсердий, а также клинических факторов риска, таких как артериальная гипертония и коронарная болезнь сердца [23].

Таким образом, СД увеличивает риск развития ФП на 40-60%, что может быть следствием как метаболических, гормональных, воспалительных и других изменений, характерных для СД, так и сопутствующих факторов риска, особенно артериальной гипертонии и ожирения. В основе развития и прогрессирования ФП у больных СД лежит прогрессирующий фиброз миокарда, вызывающий структурное и электрическое ремоделирование предсердий.

Риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СДиФП

Необходимость в лечении антикоагулянтами у больных с ФП определяют на основании наличия факторов риска инсульта и системных эмболий, которые оценивают с помощью шкалы CHA2DS2-VASc [3]. Одним из факторов риска, наряду с пожилым возрастом, инсультом в анамнезе, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, женским полом, заболеваниями сосудов, является СД. Лечение антикоагулянтами считают необходимым, если значение CHA2DS2-VASc составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин, т.е. при наличии по крайней мере одного фактора риска, которому соответствуют 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc (возраст 75 лет и старше и инсульт в анамнезе), или по крайней мере двух факторов риска, которым соответствует один балл по этой шкале.

Если значение CHA2DS2-VASc равно 1 у мужчин или 2 у женщин, то решение о назначении антикоагулянтов рекомендуется принимать индивидуально с учетом ожидаемого снижения риска инсульта, возможного риска кровотечений и отношения пациента к антитромботической терапии [3]. Следует учитывать и неодинаковое влияние перечисленных выше факторов на риск инсульта. Например, пожилой возраст (65-74 года – 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc) ассоциируется с более высоким относительным риском инсульта и усиливает неблагоприятное влияние других факторов риска, таких как сердечная недостаточность и пол [3]. СД, по-видимому, имеет сходное неблагоприятное прогностическое значение у пациентов с ФП. В крупном исследовании было сопоставлено влияние различных факторов, входящих в шкалу CHA2DS2-VASc, на риск развития инсульта примерно у 20 000 пациентов с ФП и значением этого индекса 1 у мужчин и 2 у женщин [24]. Все пациенты не получали антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию. В течение в среднем 5 лет частота инсульта составила 2,75% в год у мужчин и 2,55% в год у женщин. В зависимости от типа фактора риска (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст 65-74 года, СД или заболевание сосудов) она варьировалась от 1,96 до 3,50% в год у мужчин и от 1,91 до 3,34% в год у женщин. Как у мужчин, так и женщин самой высокой частота развития инсульта была у пациентов в возрасте 65-74 года и больных СД. Последний ассоциировался с увеличением риска ФП в 2,7 раза (р<0,001).


Инсульт при сахарном диабете: диета, осложнения

СД сам по себе значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, который при наличии ФП повышается еще в большей степени. В шведском исследовании частоту неблагоприятных исходов изучали у 326 832 пациентов с ФП, которых наблюдали в среднем в течение 3,7 лет [8]. У больных с ФП, страдавших СД, смертность, частота сердечной недостаточности, ишемического инсульта и инфаркта миокарда была достоверно выше, чем у пациентов без СД (p<0,001). Наличие СД сопровождалось увеличением риска смерти (отношение шансов 1,28; 95% ДИ 1,251,31), комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть, сердечную недостаточность, ишемический инсульт или инфаркт миокарда (1,22; 95% ДИ 1,20-1,25), и отдельных ее компонентов. При этом у больных с ФП и СД риск смерти, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности был выше риска ишемического инсульта.

Сходные данные были получены и в других исследованиях. Например, в исследовании ADVANCE наличие ФП у больных СД 2 типа сопровождалось увеличением риска смерти от любых и сердечно-сосудистых причин на 61% и 77%, соответственно, и риска развития сердечной недостаточности на 68% по сравнению с таковым у пациентов без ФП [25]. В исследовании ACCORD развитие ФП у больных СД 2 типа ассоциировалось с увеличением риска смерти от любых причин в 2,65 раза, риска развития инфаркта миокарда в 2,1 раза и сердечной недостаточности в 3,8 раза [26].

Таким образом, СД увеличивает риск развития инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП в большей степени, чем некоторые другие факторы риска, такие как артериальная гипертония и сердечная недостаточность, в то время как ФП у пациентов с СД ассоциируется с дополнительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых и любых причин.

Похожие темы:
Гимнастика для восстановления речи после инсульта
Ишемический инсульт головного мозга в мозжечке
Геморрагический инсульт головного мозга лечение народными

Эффективность и безопасность ПОАК в профилактике сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ФПиСД

ПОАК, ингибирующие фактор Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) или тромбин (дабигатран), имеют определенные преимущества перед антагонистами витамина К (варфарином и др.) у пациентов с ФП по эффективности и безопасности и рассматриваются как препараты выбора в современных рекомендациях по лечению ФП [3]. Отсутствие необходимости в подборе дозы ПОАК и регулярном мониторировании международного нормализованного отношения способствуют повышению приверженности к лечению и, соответственно, его эффективности. C. McHorney и соавт. проанализировали приверженность к терапии различными ПОАК и варфарином более чем у 36 000 пациентов на основании базы данных IMS [27]. В течение 6 мес доля пациентов, продолжавших прием ПОАК без перерывов (69,2-80,1%) превышала таковую в группе варфарина (64,5%). Самым высоким значение этого показателя было в группе ривароксабана, что, вероятно, связано с его назначением один раз в день, в отличие от дабигатрана и апиксабана, которые применяют два раза в день. ФП чаще всего развивается у людей пожилого и старческого возраста, принимающих различные лекарственные средства, которые могут усиливать или подавлять антикоагулянтное действие варфарина. Для ПОАК, в отличии от варфарина, характерна низкая частота взаимодействия с другими лекарственными веществами, что облегчает выбор тактики лечения сопутствующих заболеваний, в том числе СД. В то же время при лечении варфарином существует угроза взаимодействия с противодиабетическими средствами. Например, в ретроспективном когортном исследовании у больных СД 2 типа была выявлена статистически значимая ассоциация между применением варфарина с глипизидом/глимепиридом и частотой госпитализаций/обращений за медицинской помощью по поводу гипогликемии, особенно в начале антикоагулянтной терапии [28].

Эффективность и безопасность ПОАК в профилактике инсульта и системных эмболий установлены в крупных рандомизированных клинических исследованиях у десятков тысяч пациентов с ФП, в том числе страдавших СД, сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек и другими сопутствующими заболеваниями. C. Ruff и соавт. провели мета-анализ клинических исследований ROCKET AF, RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF, в которых изучали эффективность и безопасность ривароксабана, дабигатрана, апиксабана и эдоксабана, соответственно, в целом у 71 683 пациентов с ФП [29]. Пациенты контрольных групп получали варфарин под контролем МНО. Лечение ПОАК привело к значительному снижению риска инсульта или системных эмболий на 19% по сравнению с варфарином (относительный риск 0,81, 95% ДИ 0,73-0,91; p<0,0001), в основном за счет геморрагического инсульта, риск которого снизился на 51% (0,49, 95% ДИ 0,38-0,64; p<0,0001) (рис. 1). Лечение ПОАК ассоциировалось также со значительным снижением риска смерти от любых причин на 10% (0,90, 95% ДИ 0,85-0,95; p=0,0003) и внутричерепных кровотечений на 52% (0,48, 95% ДИ 0,39-0,59; p<0,0001). Частота больших кровотечений при применении НОАК недостоверно снизилась на 14%, в то время как риск развития желудочно-кишечных кровотечений увеличился на 25% (1,25, 95% ДИ 1,01-1,55; p=0,04).

Результаты сравнения ПОАК и варфарина не зависели от пола, возраста, клиренса креатинина, значения индекса CHADS2 и других факторов. У больных СД частота инсульта или системных эмболий при лечении ПОАК достоверно снизилась на 20% по сравнению с варфарином (0,80, 95% ДИ 0,63-0,93). Сходные результаты были получены и у пациентов без СД – снижение риска на 17% (0,83, 95% ДИ 0,74-0,93). Следует отметить, что частота инсульта или системных эмболий у больных СД была выше (3,16% у 9096 пациентов, получавших ПОАК, и 3,96% у 8990 пациентов группы варфарина), чем у пациентов без СД (3,08% из 20216 пациентов группы ПОАК и 3,73% из 20238 пациентов группы варфарина). Это означает, что при сопоставимом снижении относительного риска инсульта или системных эмболий у пациентов, страдающих и не страдающих СД, лечение ПОАК у больных СД позволяет избежать большего числа неблагоприятных исходов.


Почему умирают люди с сахарным диабетом?

Доля пациентов с СД в исследовании ROCKET AF, в котором изучался ривароксабан (40%), превышала таковую в клинических исследованиях других ПОАК, в том числе RE-LY (23%), ARISTOTLE (25%) и ENGAGE AF (36%). В исследование ROCKET AF были включены 5 695 больных с СД [30]. У большинства из них имелись ожирение/избыточная масса тела, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, у трети – хроническая болезнь почек 3 стадии или инсульт в анамнезе. Ривароксабан применяли в стандартной дозе 20 мг один раз в сутки, которую снижали до 15 мг один раз в сутки у пациентов с низким клиренсом креатинина. В выборке больных СД частота сердечно-сосудистых осложнений была выше, чем у пациентов без СД, в частности наличие СД ассоциировалось с увеличением риска инсульта в 1,3 раза, смерти от сердечно-сосудистых причин в 1,5 раза и инфаркта миокарда в 1,9 раза. У больных СД лечение ривароксабаном привело к статистически значимому снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 20%, а также к снижению риска инсульта или системных эмболий на 18% (рис. 2) и инфаркта миокарда на 18%. Частота больших кровотечений в группах ривароксабана и варфарина была практически одинаковой, однако обращала на себя внимание тенденция к снижению риска внутричерепных кровотечений и геморрагического инсульта при лечении ривароксабаном. Таким образом, в исследовании ROCKET AF ривароксабан у больных СД, как и во всей выборке, по эффективности и безопасности в профилактике инсульта и системных эмболий по крайней мере не уступал варфарину.

Для профилактики инфаркта миокарда и других атеротромботических осложнений у пациентов с ФП в течение первого года после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) или стентирования коронарных артерий ПОАК (например, ривароксабан в сниженной дозе 15 мг один раз в сутки или 10 мг один раз в сутки при сниженном клиренсе креатинина) применяют в сочетании с антитромбоцитарным препаратом (аспирином или клопидогрелом), однако после указанного срока, а также при отсутствии ОКС или чрескожных вмешательств на сосудах в анамнезе обоснована монотерапия ПОАК в стандартных дозах [31]. Хотя эффективность ПОАК в профилактике инфаркта миокарда у больных с ФП специально не изучалась, ее оценивали на основании результатов крупных клинических исследований препаратов этой группы. В исследовании RE-LY при применении дабигатрана в дозе 150 мг два раза в сутки было выявлено недостоверное увеличение риска развития инфаркта миокарда по сравнению с варфарином (1,27, 95% ДИ 0,94-1,71, р=0,12) [32,33]. В исследованиях ингибиторов фактора Xa была отмечена тенденция к уменьшению риска развития инфаркта миокарда по сравнению с варфарином, например, в исследовании ROCKET AF относительный риск инфаркта миокарда при применении ривароксабана недостоверно снизился на 19% (0,81, 95% ДИ 0,63-1,06) [34,35]. Сходная тенденция к снижению риска развития инфаркта миокарда при применении ривароксабана отмечена и у пациентов с сопутствующим СД.

По данным мета-анализа 29 клинических исследований (n=138 948), в которых изучали эффективность ПОАК в лечении и профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерий или профилактике инсульта у пациентов с ФП [36], риск развития инфаркта миокарда при лечении дабигатраном был выше по сравнению с контролем (относительный риск 1,30; 95% ДИ 1,04-1,63; p=0,021). Лечение ривароксабаном ассоциировалось со снижением риска развития ОКС (относительный риск 0,78; 95% ДИ 0,69-0,89; p<0,001), а при применении апиксабана риск инфаркта миокарда существенно не изменился. Необходимо учитывать, что исследования, включенные в этот мета-анализ, были неоднородными не только по показаниям к назначению антикоагулянтов, но и по длительности наблюдения (от одной недели до 2 лет) и препаратам, применявшимся в контрольных группах (плацебо, аспирин, варфарин, эноксапарин). Соответственно, интерпретировать полученные данные следует осторожно.

Эффективность ПОАК изучалась также в клинических исследованиях, которые проводились в обычной клинической практике. W. Baker и соавт. сравнивали эффективность ривароксабана и варфарина в профилактике основных сердечно-сосудистых исходов (ишемического инсульта или инфаркта миокарда) и ишемических осложнений со стороны конечностей (ампутации или необходимости в реваскуляризации) почти у 25 000 больных с ФП и СД [37]. Медиана возраста пациентов составила 70 лет, индекса CHA2DS2VASc – 4, длительности наблюдения – 1,4 года. Лечение ривароксабаном ассоциировалось с достоверным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с варфарином на 25% (отношение шансов 0,75, 95% ДИ 0,59-0,96). Риск ишемического инсульта снизился на 17%, а инфаркта миокарда – на 23%, хотя этот эффект в обоих случаях не достиг статистической значимости. В группе ривароксабана было отмечено также достоверное снижение риска развития ишемических осложнений со стороны конечностей на 63% (отношение шансов 0,37, 95% ДИ 0,21-0,65) за счет снижения частоты ампутаций (0,20, 95% ДИ 0,06-0,69) и эндоваскулярных вмешательств (0,27, 95% ДИ 0,110,67), в то время как частота хирургических реваскуляризаций достоверно не отличалась между группами. Частота больших, внутричерепных и желудочно-кишечных кровотечений была сопоставимой в группах ривароксабана и варфарина.

Подтверждением эффективности ривароксабана в профилактике инфаркта миокарда и других сердечнососудистых осложнений могут служить результаты исследования COMPASS, в котором присоединение этого препарата в дозе 2,5 мг два раза в сутки к аспирину у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий привело к достоверному снижению риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24% по сравнению с монотерапией аспирином [38]. В это исследование включали пациентов без ФП, а доза ривароксабана была ниже дозы, рекомендуемой для профилактики инсульта и эмболических осложнений у больных с ФП (20 мг один раз в сутки или 15 мг один раз в сутки при снижении клиренса креатинина <50 мл/мин).


Инсульт при сахарном диабете

Эффективность и безопасность ПОАК у пациентов с ФП и диабетической нефропатией

При анализе показаний и противопоказаний к назначению антикоагулянтов пациентам с СД и ФП, выборе препарата и его дозы следует учитывать, что СД часто осложняется развитием нефропатии. По данным американского эпидемиологического исследования NHANES, частота ХБП (расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурия/протеинурия) у 2279 пациентов с СД составила 25% [39]. При этом снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (т.е. ХБП 3 стадии) было выявлено у 12% больных. Хотя ХБП не относится к числу факторов риска, которые учитываются при расчете индекса по шкале CHA2DS2VASc, тем не менее, снижение СКФ ассоциируется с увеличением риска инсульта и, соответственно, служит дополнительным основанием для антикоагулянтной терапии [40]. С другой стороны, пользу антикоагуляции у больных ХБП теоретически может нивелировать повышенный риск кровотечения [41]. Кроме того, необходимо учитывать изменения фармакокинетики ПОАК при нарушении функции почек, так как все эти препараты частично выводятся почками – в большей степени дабигатран (80%) и в меньшей степени ривароксабан (33%) и апиксабан (27%) [42].

Дабигатран не рекомендуется применять у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозу ривароксабана следует снизить с 20 до 15 мг один раз в сутки у пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин, а дозу апиксабана – с 5 мг два раза в сутки до 2,5 мг два раза в сутки при увеличении сывороточного уровня креатинина ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) у пациентов в возрасте ≥80 лет или с массой тела ≤60 кг. Ривароксабан и апиксабан в сниженных дозах могут быть использованы у пациентов с ХБП не только 3, но и 4 стадии, хотя их польза у пациентов с более тяжелым нарушением функции почек не установлена.

В крупные контролируемые исследования, в которых изучались ПОАК, не включали больных с клиренсом креатинина <25-30 мл/мин (т.е. ХБП 4-5 стадии). В то же время в регистрационных исследованиях принимали участие пациенты с ХБП 3 стадии, у которых отдельно анализировали результаты антикоагулянтной терапии. Следует отметить, что в клинических исследованиях функцию почек оценивали на основании клиренса креатинина, который рассчитывали по формуле Кокрофта-Гоулта.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Паралич правой стороны тела при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

F. Del-Carpio Munoz и соавт. оценивали эффективность и безопасность ПОАК в профилактике инсульта и системных эмболий в зависимости от функции почек на основании мета-анализа исследований RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE and ENGAGE AF (n=58 338) [43]. С учетом СКФ, рассчитанной по формуле КокрофтаГоулта, были выделены когорты пациентов с нормальной функцией почек (СКФ>80 мл/мин), легким (СКФ 50-80 мл/мин) и умеренным (СКФ<50 мл/мин) нарушением функции почек. Ухудшение функции почек сопровождалось прогрессирующим увеличением частоты инсульта и системных эмболий (рис. 3). Сходные результаты были получены при анализе частоты кровотечений. У пациентов с нормальной функцией почек частота инсульта и системных эмболий при лечении ПОАК или варфарином была сопоставимой, однако в группе ПОАК было выявлено небольшое но статистически значимое снижение риска больших кровотечений на 13% (относительный риск 0,87, 95% ДИ 0,76-0,99). В то же время у пациентов с легким или умеренным нарушением функции почек лечение ПОАК ассоциировалось с достоверным снижением риска как инсульта и системных эмболий на 20-25% (0,75, 95% ДИ 0,66-0,85 и 0,80, 95% ДИ 0,68-0,94, соответственно), так и больших кровотечений на 13-20% (0,87, 95% ДИ 0,79-0,95 и 0,80, 95% ДИ 0,71-0,91, соответственно) по сравнению с варфарином. Таким образом, результаты мета-анализа показали достоверное преимущество ПОАК перед варфарином по эффективности и безопасности у пациентов с ФП и легким и умеренным нарушением функции почек. Соответственно, снижение функции почек у пациентов с ФП и СД является дополнительным доводом в пользу выбора ПОАК, а не варфарина.

Более того, лечение антагонистами витамина К само по себе может вызвать развитие острого почечного повреждения (ОПП) или прогрессирование ХБП. В 2009 году были описаны 9 случаев нефропатии, ассоциированной с варфарином, которая характеризовалась развитием ОПП на фоне увеличения МНО >3,0 при лечении варфарином [44]. При биопсии почки у всех пациентов были выявлены кровоизлияния в клубочках и обструкция канальцев эритроцитарными цилиндрами. Позднее S. Brodsky и соавт. провели ретроспективный анализ 103 больных c ХБП, получавших варфарин [45]. У 18 (37%) из 49 пациентов, у которых регистрировалось увеличение МНО более 3,0, было отмечено необъяснимое увеличение сывороточного уровня креа тинина ≥0,3 мг/дл (в среднем на 0,61 мг/дл) в течение недели после подобного эпизода. У пациентов с нефропатией, ассоциированной с варфарином, наблюдалось ускоренное прогрессирование ХБП по сравнению с пациентами, у которых чрезмерная антикоагуляция не сопровождалась ОПП. Те же авторы ретроспективно оценили риск острого ухудшения функции почек при лечении варфарином у 4006 пациентов, у которых измеряли сывороточный креатинин при эпизодах увеличения МНО более 3,0 [46]. Частота предположительной нефропатии, ассоциированной с варфарином, составила 33,0% у больных с ХБП и 16,5% у пациентов без ХБП. Другими факторами риска нефропатии были пожилой возраст, СД, артериальная ги пер тония и сердечно-сосудистые заболевания. Развитие ОПП при лечении варфарином ассоциировалось с увеличением риска смерти в течение 1 года на 65%.

Таким образом, ОПП может быть частым осложнением терапии варфарином, особенно у пациентов с ХБП и другими факторами риска. Чрезмерная антикоагуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в клубочки почек, может наблюдаться при лечении не только варфарином, но и любыми другими антикоагулянтами [47]. Тем не менее, более предсказуемое действие ПОАК позволяет предположить, что лечение этими препаратами должно реже осложняться нефропатией, ассоциированной с антикоагулянтами.


13 первых признаков сахарного диабета, которые нельзя пропустить

Лечение антагонистами витамина К может также способствовать прогрессированию кальциноза почечных сосудов и ухудшению почечной гемодинамики за счет ингибирования внепеченочного витамин К зависимого матриксного Gla белка, который принимает участие в регуляции кальциноза [48]. Увеличение риска прогрессирования кальциноза сосудов при лечении варфарином было продемонстрировано как в экспериментальных, так и клинических исследованиях [49]. R. Ler ner и соавт. определяли частоту кальциноза клапанов сердца у 1155 больных с ФП, получавших и не получавших варфарин [50]. Лечение антагонистом витамина К ассоциировалось с достоверным увеличением риска кальциноза клапанов, которое оставалось статистически значимым после внесения поправки на другие факторы риска (отношение шансов 2,59; 95% ДИ 1,923,51). Действие ПОАК не связано с ингибированием витамина К, поэтому они не должны оказывать негативного влияния на кальциноз сосудов.

Результаты крупных ретроспективных исследований, проводившихся на основании ретроспективного анализа медицинских баз данных, показали, что лечение варфарином у пациентов с ФП ассоциировалось с более высоким риском развития ОПП и ХБП по сравнению с таковым при применении ПОАК [47]. X. Yao и соавт. ретроспективно определяли риск развития почечных исходов у 9769 пациентов с неклапанной ФП, получавших варфарин или ПОАК [51]. Лечение ПОАК в течение 2 лет ассоциировалось с достоверным снижением риска уменьшения СКФ по крайней мере на 30% (отношение шансов 0,77; 95% ДИ 0,66-0,89; p<0,001), удвоения сывороточного креатинина (0,62; 0,40-0,95; p=0,03) и развития ОПП (0,68; 0,58-0,81; p<0,001) по сравнению с варфарином. При анализе трех ПОАК по отдельности улучшение почечного прогноза было выявлено при применении ривароксабана и дабигатрана, но не апиксабана. Сходные данные были получены в очень крупном тайваньском исследовании, в которое были включены 14699 пациентов с ХБП и 60522 больных без ХБП, которым проводилась терапия различными ПОАК или варфарином в связи с наличием неклапанной ФП [52]. Лечением ривароксабаном, дабигатраном или апиксабаном по сравнению с варфарином сопровождалось достоверным снижением риска развития ОПП как у больных без ХБП (на 27-35%), так и у пациентов с ХБП (на 46-50%).

Ограничением указанных исследований был ретроспективный дизайн, в то время как в проспективных контролируемых исследованиях влияние антикоагулянтной терапии на почечные исходы у пациентов с ФП специально не изучалось. Тем не менее, анализ post hoc результатов исследований ROCKET AF и RE-LY показал, что лечение ривароксабаном и дабигатраном, соответственно, сопровождается более медленным снижением СКФ по сравнению с варфарином [53,54]. В исследовании ROCKET AF частота ухудшения функции почек, характеризовавшегося снижением клиренса креатинина по крайней мере на 20%, была сопоставимой в группах ривароксабана и варфарина (26% и 27%, соответственно), однако средний клиренс креатинина снизился в большей степени при применении варфарина (p<0,001 между группами). Ухудшение функции почек ассоциировалось с достоверным увеличением рис ка смерти от сердечно-сосудистых причин (р=0,026). У пациентов с ухудшившейся функцией по чек лечение ривароксабаном привело к снижению риска развития инсульта или системных эмболий по сравнению с варфарином (1,54 и 3,25 события на 100 пациенто-лет, соответственно), в то время как частота кровотечений в этой выборке не отличалось между группами. Таким образом, ривароксабан превосходил варфарин по эффективности и обладал сопоставимой безопасностью у пациентов с ФП и ухудшающейся функцией почек.

Заключение

СД ассоциируется с увеличением риска развития ФП примерно в 1,5 раза. Частично этот эффект опосредуется сопутствующими факторами риска, такими как артериальная гипертония или ожирение, которые наблюдаются у большинства пациентов с СД 2 типа. Однако СД и сам по себе может увеличивать риск развития ФП за счет прогрессирующего фиброза миокарда, сопровождающегося структурным и электрическим ремоделированием предсердий. Сочетание ФП и СД ассоциируется со значительным дополнительным увеличением риска инсульта и системных эмболий, а также других сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда. Результаты мета-анализа рандо мизированных контролируемых исследований показали, что ПОАК у больных СД превосходят варфарин по эффективности в профилактике инсульта и системных эмболий и по крайней мере не уступают ему по безопасности. У пациентов с ФП и СД 2 типа, сочетающимися с ишемической болезнью сердца, ПОАК могут применяться без антитромбоцитарных препаратов. По данным мета-анализов клинических исследований, по эффективности в профилактике инфаркта миокарда ингибиторы фактора Ха, в частности ривароксабан, повидимому, имеют преимущество перед ингибиторами фактора IIa (тромбина). У пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек лечение ПОАК сопровождалось более низким риском развития инсульта/системных эмболий и больших кровотечений по сравнению с таковым при применении варфарина. Соответственно, у пациентов с СД, сочетающимся с ХБП, их следует считать препаратами выбора. При выборе ПОАК и его дозы у больных с ХБП следует учитывать, что ингибиторы фактора Ха (ривароксабан и апиксабан) выводятся почками в значительно меньшей степени, чем дабигатран. Доводом в пользу более широкого назначения ПОАК могут служить также отсутствие необходимости в подборе дозы под контролем МНО и регулярном мониторировании этого показателя. Низкий риск взаимодействия ПОАК с другими лекарственными средствами имеет важное значение для пациентов с СД 2 типа, которые одновременно принимают большое число препаратов, в том числе сахароснижающих, антигипертензивных, гиполипидемических и др.


Использованные источники: https://clinpharm-journal.ru/articles/2019-3/profilaktika-serdechno-sosudistyh-ishodov-u-patsientov-s-fibrillyatsiej-predserdij-i-saharnym-diabetom-pryamye-oralnye-antikoagulyanty-ili-varfarin/

Клинико-морфологические особенности фатальных церебральных ишемических инсультов у лиц старческого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД-2). Результаты проведенных исследований.


Яйца – защита от инсульта и диабета

Головкин В. И., Привалова М. А., Сморгов Л. М. ДАВИДЕНКОВСКИЕ ЧТЕНИЯ

СЗГМУ им. И. И. Мечникова,Санкт-Петербург

Введение

Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска ишемического инсульта и увеличивает его развитие в 2 раза, причѐм чаще у женщин, чем у мужчин (З. А. Суслина и др.,2009). При этом не выявлено связи  между  эффективностью  гипогликемической  терапии  и  частотой  повторного  инсульта  (M.  Alter  et all.,1997). Всѐ это наводит на мысль о многофакторности патогенеза инсульта при СД, которая требует всестороннего изучения.

Цель работы: выявить некоторые клинико-морфологические особенности фатальных церебральных ишемических инсультов у лиц старческого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД-2).


Продукты, запрещенные при диабете. Жить здорово! 09.10.2018

Материал и метод

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Как удаляют гематому в мозге при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

Проведен ретроспективный анализ 20 историй болезни и протоколов вскрытий (уровень аутопсии 100%), умерших на нейрососудистом отделении госпиталя ветеранов.

Результаты


Факторы риска болезни Альцгеймера: инсульт, сахарный диабет

Возраст (Ме) умерших от инсульта, сопряжѐнного с СД-2, был существенно меньше, чем у аналогичного возрастного контингента с кардиогенным инсультом и в соответствующей популяционной выборке:78,9; 83,6; 87,2 лет соответственно. Все больные (женщины) были доставлены скорой помощью в тяжѐлом состоянии: 30% из них умерли в первые 2-е суток, срок жизни остальных 70% больных в стационаре составил 9 дней.

Похожие темы:
Геморрагический инсульт головного мозга как лечить
Из за чего бывает ишемический инсульт
Что делать при температуре после инсульта

У всех 20 больных данный инсульт был третьим по счѐту и носил характер территориального инфаркта с величиной максимального измерения на СКТ от 10,8 до 17,4 см. Кроме того по данным СКТ и ПАО визуализированы множественные старые лакунарные инфаркты (диаметром 0,5 см) в базальных ядрах, кисты теменных долей, полушарий мозжечка, подкорковых образований и варолиева моста размерами от 1.3 до 2,0 и 3,4 см в диаметрах. Уровень гликемии у 70% больных составлял (Ме) 17,01 ммоль/л, у 10% больных развилась гипогликемическая и у 20% — гипергликемическая кома с уровнем сахара крови 2,7 и 33,0 соответственно. У 80% больных имелся облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с характерным осложнением СД в виде диабетической стопы. 20% из них ранее были подвергнуты в связи с этим ампутациям.

При аутопсии выявлялся панкреонекроз, липоматоз, очаговые и диффузноочаговые жировые некрозы поджелудочной железы, множественные стеатонекрозы в парапанкреатической клетчатке, кровоизлияния в ткани поджелудочной железы. Медиана (Ме) содержания альфа-амилазы крови составляла 316 ед/л. В посмертных эпикризах у всех больных был выставлен диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН), подтверждѐнный высоким креатинина (Ме = 110,3 мкмоль/л при норме Ме 90,25), мочевины крови (21,15 при норме 2,5–8,3) и наличием кист обеих почек при УЗИ.


УХОД ЗА ЖЕНЩИНОЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ИНСУЛЬТ, ПАРАЛИЗОВАННА

На аутопсии выявлялся нефросклероз, атеросклероз почечных артерий. Обращало на себя внимание отсутствие комплексного лечения больных СД-2 на поликлиническом этапе: не использовались ингибиторы альфа-амилазы и протеолиза, корректоры эндотелиальной дисфункции, противовоспалительная системная энзимотерапия, иммунокорректоры и антиацидотические препараты.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Делают ли операцию катаракты после инсульта
Мочеиспускание частое по ночам при инсульте

Сахарный диабет существенно сокращает срок жизни пациентов, имея в своей основе полиморбидную сосудистую патологию, на которую недостаточно обращается внимания в поликлиническом звене здравоохранения. Больные СД-2, как правило, переносят 2–3 и более лакунарных инсульта, имеющих причиной диабетическую ангиоэнцефалопатию. Проводимая гипогликемическая амбулаторная терапия не предупреждает повторные ишемические церебральные инсульты, третий из которых оказывается фатальным вследствие обширного территориального инфаркта мозга. Преобладание женщин в данной выборке и в других исследованиях связано с преимущественными воспалительными заболеваниями панкреато-гепато-билиарной системы у женщин вообще по сравнению с мужчинами, для которых характерны дегенеративные возрастные изменения урогенитальной сферы.


Использованные источники: https://medprosvita.com.ua/fatalnye-insulty-pri-sakharnom-diab/

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) следует рассматривать как клинический синдром макроангиопатии, который развивается при длительности нарушений углеводного обмена более 5-7 лет. По образному выражению А.С. Ефимова, «…начинается диабет, как болезнь обмена, а заканчивается, как сосудистая патология». При этом риск развития мозгового инсульта при сахарном диабете в 4-7 раз выше по сравнению с пациентами без диабета. В настоящее время гипергликемия является маркером тяжелого инсульта. При сахарном диабете чаще развиваются ишемические инсульты, которые имеют ряд особенностей. Исследования показали, что неадекватное лечение сахарного диабета (СД), особенно, в острейшем периоде инсульта, приводит к увеличению площади очага ишемии и существенно повышает риск повторения сосудистой мозговой катастрофы.

Ключевые слова: ишемический инсульт, сахарный диабет, лечение.

ҚАНТ ДИАБЕТІ КЕЗІНДЕГІ ИНСУЛТТІҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Бокебаев Т.Т., Чункаева Д.Д., Мадирова С.Е., Есжанова Л.Е., Филонова И.А., Ахметжанов В.К.

«Астана Медициналық Университеті» АҚ, Астана

Қант диабетімен бірге жүретін ишемиялық инсульті бар 32 науқас зерттелді. Инсульттің клиникалық ағымының ерекшеліктері анықталды. Олар қант диабеті жағдайындағы полиоргандық зақымданумен және диагностикалауды қиындыққа алып келетін метаболикалық бұзылыстар мен полинейропатиялық зақымданулармен көрінеді. Қант диабеті кезіндегі ишемиялық инсультті емдеу барысында осмодиуретиктерді пайдалануды шектеу керек, оның орнына дезагреганттық терапия, гемодилюция және аппараттық транскраниалды гипотермия тағайындаған жөн.

Түйінді сөздер: ишемиялық инсульт, қант диабеті, емдеу.

CLINICAL FEATURES OF STROKE IN PATIENTS WITH DIABETES

Bokebayev T.T., Chunkayeva D.D., Madirova S.E., Esjanova L.E.,Filonova I.A., Ahmetzhanov V.K.

«Astana Medical University», Astana            

There were observed 32 patients with ischemic stroke with diabetes mellitus. There were established peculiarities of stroke current. They are determined by multiorganic damage at diabetes mellitus, presence of metabolic disorders and polyneuropatic injures, which are make differential diagnosis difficult. At the treatment of ischemic stroke at diabetes mellitus it is necessary limitation in using of osmodiuretics, preference is given for antiaggregant treatment, hemodilution and instrumental transcranialhypothermy.

Keywords: ischemic stroke, diabetes mellitus, treatment.

 

Цель исследования. Рассмотреть особенности клиники инсульта у больных с СД.

Материал и методы. Нами обследовано 32 больных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных с сахарным диабетом. Средняя длительность заболевания СД составляла 15±2,6 лет.  Преобладали женщины (24 человек). Объем обследования состоял из лабораторно-клинического исследования, МРТ головного мозга, триплексного и дуплексного сканирования сосудов головы и шеи. В комплексное лечение ишемического инсульта входила фармакотерапия, направленная на восстановление перфузии мозговой ткани и нейропротекцию.

Результаты и обсуждение. Исследования показали, что у 28 пациентов ишемический инсульт развился в период активного бодрствования, в светлый промежуток дня. У 13 больных дебюту болезни предшествовала стрессовая психо-эмоциональная нагрузка.  Согласно патогенетической классификации ишемический инсульт носил   гемодинамический (22 больных), лакунарный (10 больных) характер. Что касается гемодинамического подтипа ишемического инсульта, то возраст этих больных составлял в среднем 64,9 лет. Заболевание начиналось, как правило, в первой половине дня, чаще в утренние часы, после приема обильной пищи, гипотензивных препаратов,  с четким обозначением очаговой неврологической симптоматики. При допплерографическом исследовании выявлялись выраженные изменения интракраниальных артерий. Следует отметить, что у больных с гемодинамическим подтипом ИИ преобладали  различной степени структурно-морфологические нарушения в позвоночной артерии (стеноз, патологическая извитость, прямолинейный ход сосудов),  что нашло отражение в доминировании симптомов вертебробазилярной недостаточности. Летальный исход наблюдался в 4-х случаях у больных с обширным ишемическим очагом в стволе, отеком мозга с бульбарным симптомокомплексом. Средний возраст наблюдавшихся 10-ти больных с лакунарным подтипом ИИ составлял 54,6 лет. Дебюту заболевания предшествовала артериальная гипертензия чаще с подъемом диастолического давления, преимущественно во второй половине дня после умственного либо физического утомления. В неврологической картине прослеживалось явное преобладание очаговой симптоматики (6 больных с чисто двигательным инсультом, 3 – с чисто чувствительным инсультом и 1 случай лицевого центрального прозопареза).

Следует отметить определенные трудности при ведении больных с инсультом при СД. Это определяется прежде всего сложностями дифференциального диагноза с диабетическими метаболическими и другими  расстройствами (нередко имеет место расстройства сознания, явления декомпенсации углеводного обмена, застойные пневмонии, цереброкардиальная симптоматика); необходимостью постоянного контроля уровня гликемии и гликированного гемоглобина, так как гипергликемия в острейшем периоде ОНМК играет определяющую роль в выборе лечебной тактики ведения пациента (гипергликемия способствует увеличению площади очага некроза). Трудности при ведении больных с инсультом при СД определяются также и полиорганностью поражения и это обстоятельство крайне необходимо учитывать при определении объема комплексного лечения. Ишемический инсульт имел тенденцию к формированию обширных очагов поражения, а неврологическая симптоматика регрессировала  медленно.

Особенности клинического течения ишемического инсульта при СД определяли и особенности лечения инсульта.Так для уменьшенияотека головного мозга, по нашим данным,  предпочтительнее  было назначение  глицерола и ограничение применения осмодиуретиков. Для восстановления перфузии мозговой ткани делался акцент на дезагрегантную терапию и гемодилюцию. С целью блокирования звеньев ишемического каскада при мозговой ишемии считаем целесообразным в инициальной стадии использовать аппаратную краниоцеребральную гипотермию.

Выводы.

1. При сахарном диабете чаще развивается гемодинамический и лакунарный подтипы ишемического инсульта.

2. Имеет место медленное (так называемое псевдотуморозное) течение. Предшествующие инсульту симптомы преходящих нарушений мозгового кровообращения зачастую маскируются симптомами сенсо-моторной полинейропатии.

3. Показано  применение в острейшей стадии инсульта при сахарном диабете аппаратная краниоцеребральная гипотермия.

 

 

Поисковые слова:


Использованные источники: https://kaznmu.kz/press/ru/2012/09/28/клинические-особенности-инсульта-пр/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.