Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Человек выходит из комы после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Что такое мозговая кома и ее причины

Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон, это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.

Мозговая кома представляет собой полное угнетение нервной системы и торможение её работы без гибели тканей организма при медикаментозном поддержании основных жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, которое может периодически останавливаться, и искусственного питания непосредственно через кровь.

Коматозное бессознательное состояние способно развиться у человека вследствие какого-либо повреждения органов головного как мгновенно, так за несколько часов. Человек способен в нём находиться в индивидуальном случае от нескольких минут до нескольких лет.


«Реанимация». Мужчина после инсульта

Классификация коматозных состояний, их причины:

Кома не является самостоятельным заболеванием – это симптом, характеризующийся отключением мозга под действием других заболеваний центральной нервной системы либо его поражения любого травматического характера. Разновидностей коматозных состояний, подразделяющихся относительно причин развития и характера протекания, довольно много:

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
  • Травматическая кома – одна из наиболее частых разновидностей, вызванная черепно-мозговой травмой.
  • Диабетическая — развивается если критически вырос уровень глюкозы больного диабетом, которое можно выявить по довольно ощутимому аромату ацетона из его рта.
  • Гипогликемическая – противоположная диабетической, которая развивается из-за критического падения сахара крови. Её предвестник сильный голод или полное отсутствие насыщения пока не будет поднят уровень сахара.
  • Церебральная кома – медленно развивающееся состояние по причине наличия роста новообразований в головном мозге, таких как опухоли или абсцессы.
  • Голодная – нередкое состояние, вызванное крайней дистрофией и недостатком белка в организме из-за недоедания.
  • Менингеальная – по причине развития менингита – воспаления оболочек головного мозга.
  • Эпилептическая кома развивается у некоторых людей после эпилептических припадков.
  • Гипоксическая развивается из-за отёка мозга или удушения по причине кислородного голодания клеток ЦНС.
  • Токсическая является результатом токсического поражения головного мозга из-за отравлений, инфекций или злоупотребления алкоголем либо наркотиками.
  • Метаболическая – довольно редкая разновидность, вызванная сильным сбоем жизненно важных обменных процессов.
  • Неврологическую кому можно назвать самым тяжёлым видом не для тела человека, а для его духа, так как при этом состоянии мозг больного и его мышление не отключается при полном абсолютном параличе всего тела.

Симптомы комы и её степени


В обывательском представлении кома имеет довольно киношный образ и выглядит как полная потеря самостоятельного выполнения жизненно важных функций организма, отсутствие любых реакций и потеря сознания с редкими проблесками реакций на окружающий мир, однако, на самом деле медицина различает целых пять разновидностей комы, отличающиеся своей симптоматикой:

  • Перкома — быстропроходящее состояние, которое длится от нескольких минут до нескольких часов и может характеризоваться спутанным мышлением, дискоординацией движений и резкими перепадами от спокойствия к возбуждению, с сохранением основных рефлексов. В данном случае человек слышит и всё чувствует, в том числе боль.
  • Кома первой степени сопровождается неполной потерей сознания, а скорее оглушённостью, когда реакции больного заторможены, общение с ним затруднено, а глаза больного обычно ритмично передвигаются из стороны в сторону или наступает косоглазие. Человек, находясь в коме первой степени, может быть в сознании, в ступоре или в состоянии подобном сну. Он способен ощущать прикосновения и боль, слышать, понимать.
  • Во время коматозного состояния второй степени может находиться при сознании, но при этом в глубоком ступоре. Он не понимает что происходит, не реагирует на свет, звук, прикосновения, не вступает в контакт, вообще, никак. При этом его зрачки сужаются, сердце начинает биться чаще, а иногда наблюдается самопроизвольная двигательная активность конечностей или испражнение.
  • Человек, находящийся в коме третьей степени, полностью отключён от внешнего мира и пребывает в состоянии глубокого сна безо всякой внешней реакции на внешние раздражители. При этом тело не чувствует физическую боль, его мышцы начинают редко самопроизвольно спазмировать, зрачки расширяются, температура падает, дыхание становится частым и неглубоким, также считается, что полностью отсутствует мыслительная деятельность.
  • Кома четвёртой степени является самым тяжёлым видом комы, когда жизнедеятельность организма полностью обеспечивается искусственным путём при помощи вентиляции лёгких, парентерального питания (питание растворами через вену) и других реанимационных процедур. Зрачки никак не реагируют, мышечный тонус и все рефлексы отсутствует, а давление снижено до критического уровня. Больной не может ощутить, вообще, ничего.

Для любой комы характерно перетекание из одной степени в другую относительно изменений состояния больного.

Помимо естественных коматозных состояний, можно выделить ещё одно – искусственную кому, которую правильно именовать медикаментозной. Такая кома является последней вынужденной мерой, во время которой, особыми лекарственными препаратами больной погружается во временное глубокое бессознательное состояние с выключением всех рефлекторных реакций организма и почти полным торможением деятельности, как коры головного мозга, так подкорковых структур, отвечающих за обеспечение жизнедеятельности, которая теперь поддерживается искусственно.


Месяц после комы.

Искусственную кому применяют в случае необходимости общего наркоза или когда невозможно избежать необратимых изменений тканей головного мозга другим путём во время кровоизлияний, отёка, патологий церебральных сосудов, сильных повреждений, сопровождающихся сильнейшим болевым шоком, и других патологий, угрожающих жизни пациента. Она тормозит не только деятельность ЦНС, но и почти все процессы в организме, что даёт врачам и процессам регенерации драгоценное время.

При помощи искусственного коматозного состояния замедляется церебральный кровоток, а также движение ликвора, что позволяет сузить внутричерепные сосуды, снять или замедлить отёк мозга с повышением внутричерепного давления, а как следствие, избежать массового некроза (отмирания) мозговых тканей.

Причины

Главная причина любой комы – нарушение деятельности центральной нервной системы под действием каких-либо травматических, токсических или иных факторов, способных вызвать сильное повреждение тканей головного мозга, отвечающих, как за бессознательную работу организма, так за мышление и сознание. Порой кома вызывается не повреждением нейронов головного мозга, а только угнетением их деятельности, как, например, при искусственной. Вызвать состояние могут практически все заболевания на последней стадии, любые сильные отравления или травмы, а также крайне сильные болевые или шоковые стрессовые воздействия, вызывающие перевозбуждение нейронов головного мозга, из-за чего происходит сбой их работы.

Также существует расхожая версия, что кома, как и потеря сознания, может представлять собой одну из защитных реакций организма, которая призвана уберечь сознание человека от потрясений, вызванных состоянием его тела и болевыми ощущениями, а также уберечь организм от сознания, когда ему необходимо время на восстановление.


Что чувствует человек в коме?

Что происходит с человеком

Во время комы у человека полностью прекращаются или очень сильно затормаживаются любые мозговые процессы. При глубокой коме нервные импульсы становятся слабыми или, вообще, отсутствуют, поэтому они неспособны вызывать даже рефлекторные действия организма. Если повреждены структуры головного мозга, отвечающие за органы чувств, то соответственно, головной мозг никоим образом не может воспринимать информацию из внешнего мира.

Что чувствует человек

Если физиологические процессы, происходящие внутри организма во время комы довольно хорошо изучены, то заглянуть в мысли больного не представляется никакой возможности.

Похожие темы:
Инсульт в стволе головного мозга прогноз кома
Инсульт головного мозга что это такое фото
Геморрагический инсульт головного мозга кома прогноз у молодых

Почти все люди, чьи близкие находятся в коматозном состоянии, в первую очередь интересуются, что человек чувствует, может ли он слушать, что они говорят и адекватно воспринимать обращённую к нему речь, чувствовать боль и узнавать близких или нет.

Боль человек не чувствует или чувствует её плохо, так как при коматозных и бессознательных состояниях эта функция отключается в первую очередь для самозащиты организма.

В самых глубоких комах, когда деятельность нейронов полностью отсутствует или до того замедлена, что можно говорить о смерти головного мозга, а тело ещё продолжает функционировать, ответ на все вопросы – конечно нет, а вот насчёт других случаев ведутся споры даже среди врачей.


«Реанимация». Выжил после инсульта

При неврологической коме мозговая и самое главное рассудочная деятельность сохранена, но полностью парализовано функционирование тех структур, которые отвечают за работу тела, поэтому смело можно сказать, что такие больные могут думать, а как следствие – воспринимать всё, что вокруг происходит при помощи слуха и изредка – зрения. При полном параличе чувствительность тела отсутствует.

В остальных случаях комы одни пациенты говорят, что чувствовали присутствие своих близких и слышали всё, что им говорили, другие отмечали, что могли думать или видели что-то наподобие снов, а третьи помнили только полное отключение сознания и всех чувств.

Поэтому все врачи рекомендуют близким общаться с людьми в коме как с находящимися в сознании, так как, во-первых, есть вероятность что они слышат и это их поддержит, побудит сильнее бороться за жизнь, а во-вторых – поступающие в мозг положительные сигналы могут простимулировать его деятельность и ускорить выход из этого состояния. К тому же общение с людьми, находящимися в коме, благотворно влияет на самих близких, которые в это время находятся в сильном стрессе, переживают разлуку и боятся наступления смерти: это их сильно успокаивает.

Как отличить кому

Казалось бы, тут всё ясно, но на самом деле отличить настоящую кому от простой потери сознания или неврологических либо психологических состояний довольно сложно, особенно перкому или комы второй, либо третьей степени.


ЧТО ТАКОЕ КОМА какие стадии бывают

Иногда происходит две ошибки:

  • За кому принимается глубокая потеря сознания.
  • Поверхностную кому не замечают на фоне симптомов основного заболевания, так как изменения поведения больного не слишком заметны.

Для определения коматозного состояния, а также его степени тяжести, медики пользуются шкалой Глазго, которая представляет собой целый комплекс признаков: реакцию на свет, уровень рефлексов или их отклонения, реакции на изображение, звук, прикосновения, боль и ещё многое другое.

Помимо тестов по шкале Глазго, необходимо комплексное обследование для выявления причин, уровня повреждений нейронов и нарушения деятельности ЦНС:

Похожие темы:
Статистика по инсультам в россии 2015
Симптомы при инсульте головного мозга у женщин
Инсульты головного мозга в лобной части
  • Общие анализы, анализы на гормоны или инфекции.
  • Печеночные пробы.
  • Все виды томографии.
  • ЭЭГ, на которой видна электрическая активность мозга.
  • ЭКГ.
  • Анализ ликвора.
  • И многие другие. Не медику диагностировать коматозное состояние очень сложно.

Неотложная помощь и лечение

Так как при коме наблюдается угнетение жизненно важных функций организма, то неотложной помощью будут реанимационные процедуры в виде искусственного дыхания, возможно, запуска сердца, а также помощи по устранению причин её возникновения: снятие интоксикации, гипоксии, остановка кровотечения, восполнение обезвоживания или истощения, снижение либо повышение уровня глюкозы и т.д.

Лечение комы производится в отделении реанимации и также начинается, прежде всего, с лечения её причин, с последующим устранением мозговых последствий и реабилитацией. Особенности терапии зависят от первопричины состояния и полученных мозговых повреждений.


Спасение от инсульта. Здоровье.(24.07.2016)

Прогноз

Кома – тяжелейшее состояние, после которого есть возможность огромного количества осложнений.

Кратковременная искусственная, вызванная с целью общего наркоза, обычно проходит без последствий, как только человека из неё выведут. Длительная медикаментозная кома имеет такие же осложнения, как естественная.

Любая продолжительная кома тормозит и сильно осложняет абсолютно все метаболические процессы в организме, поэтому со временем у больного развивается энцефалопатия – органическое поражение тканей головного мозга, которое может развиться по самым разным причинам: недостаток кровоснабжения, что выливается в нехватку питательных веществ, кислорода, а также в накопление токсических продуктов метаболизма в мозге, застой ликвора и др. Помимо мозговых последствий, развивается атрофия мышц, нарушение деятельности внутренних органов и деятельности периферической нервной системы, а также нарушение всего метаболизма. Поэтому даже после кратковременной комы больной не может сразу прийти в сознание и начать говорить, а тем более встать и пойти, как часто показывают в фильмах.

Нарушение метаболизма и постепенное развитие энцефалопатии ведёт к смерти мозга, когда он перестаёт функционировать, а тело нет.


27-ой день после комы

Смерть мозга диагностируют по полному отсутствию следующих явлений:

  • Реакции зрачков на свет.
  • Остановке ликвора.
  • Полное отсутствие всех рефлекторных реакций.
  • Отсутствие электрической активности непосредственно коры головного мозга больного, которая регистрируется при помощи ЭЭГ.

Смерть мозга констатируется, если этих основополагающих признаков нет в течение двенадцати часов, но для подтверждения диагноза врачи выжидают ещё трое суток во время которых проводится периодическая диагностика.

При этом характерно, что тело умирает далеко не сразу, так как вместо сигналов центральной нервной системы жизнь в нём поддерживается при помощи аппаратов. Кроме того, первой умирает кора головного мозга, что означает полную потерю личности и человека как такового, а подкорковые структуры ещё какое-то время поддерживают тело как пустую оболочку.

Иногда происходит обратное состояние, когда мозг живёт, человек может даже прийти в себя, а его тело отказывается работать, так как привыкло к постоянному искусственному аппаратному поддержанию и некоторые его функции успели атрофироваться.

Третий вариант развития состояния больного – наступление особого вегетативного состояния, когда он не приходит в себя, но его тело начинает проявлять активность, реагировать на боль и шевелить мышцами. Чаще всего оно заканчивается приходом в себя и выздоровлением.


Необычный но эффективный способ выведения из комы Что делать если человек потерял сознание

Прогноз вероятности благоприятного выхода из комы зависит от конкретного заболевания или повреждения, которое его вызвало, а также от индивидуальной способности организма восстанавливаться.

Похожие темы:
Инсульт кровь в желудочках головного мозга
Геморрагический инсульт что происходит с клетками мозга
Для чего делают мрт головного мозга после инсульта

Когда человек в коме. Поговорите с ним

Одно из самых загадочных состояний человека. Жив он или мертв, слышит ли нас? Чем нужно руководствоваться, если вы должны принять решение отключить системы жизнеобеспечения?

Кадр из фильма «Пьедро Альмадовара «Поговори с ней» (2002 год)


Кома

Фильмы врут

В мае 2006 года в журнале Neurology появилась статья американского врача Е.Видждикса под названием «Изображение комы в современных художественных фильмах». Весьма неожиданная тема для серьезного медицинского журнала, публикующего результаты научных исследований в области деятельности мозга человека и его заболеваний.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Разработка кисти и пальцев после инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт

Понятно, что зрители не ждут от фильма, даже реалистического, полной жизненной правды, кинокритики не оценивают произведение искусства по тому, насколько точно медицинский эпизод соответствует описанию болезни в учебнике, куда важнее символический уровень изображения, некое глобальное высказывание автора. Так, например, в фильме «Поговори с ней» выдающийся испанский режиссер Педро Альмадовар рассказывает историю молодой талантливой балерины, которая не только пробуждается после многолетней комы, но и почти полностью восстанавливается. В финале картины девушка приходит в театр посмотреть любимый балет, лишь слегка опираясь на трость. Доктор Видждикс жестко критикует фильм за неправдоподобие такого исхода, но ведь на самом деле это глубоко выстраданное послание режиссера о великой преображающей силе любви.

Между тем, озабоченность доктора Видждикса не лишена оснований. Проанализировав 30 фильмов, поставленных в период с 1970 по 2004 год, он пришел к выводу, что только в двух пациенты в коматозном состоянии показаны реалистично, в остальных же они прекрасны внешне, как героиня сказки «Спящая красавица», а сразу после выхода из комы становятся бодры и активны, и даже совершают подвиги, побеждая превосходящие силы противника (как в американском сериале «24 часа»). Врачи в таких фильмах изображены карикатурно и не вызывают никакого доверия.


Что Чувствует Человек в Коме

Но самым важным оказалось другое: из 72 респондентов, не являющихся медиками, 28 зрителей, то есть 39%, сообщили, что принимая решения в отношении близких, оказавшихся в коме, они будут опираться на знания, почерпнутые из просмотра кинофильмов. И это тревожный знак.

Похожие темы:
Инъекции при инсульте в первые часы
Инсульт что это такое 10 букв
Как умирают от инсульта головного мозга

Трудно сказать, насколько репрезентативен данный результат, но можно с высокой вероятностью предположить, что «сон разума» для большинства из нас мифологизирован, и оказываясь в тяжелой стрессовой ситуации, если с близким нам человеком случилось несчастье, мы не очень представляем, чего ждать, на что надеяться и как действовать.

Что известно о коме

Кома – это состояние длительного отсутствия сознания, которое характеризуется резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Кома развивается в результате поражения головного мозга, вызывающего в нем острое нарушение кровообращения, следствием которого является глубокое торможение в коре с распространением его на подкорковые отделы центральной нервной системы.

Причины комы многообразны:

– травма головы, которая приводит к кровоизлиянию в мозг или его отеку;
– инсульт, при котором ствол головного мозга остается без кровоснабжения, либо происходит кровоизлияние в мозг в сочетании с отеком;
– резкое повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) или его резкое понижение (гипогликемия) у больных диабетом;
– гипоксия, то есть кислородное голодание, вызванное утоплением, удушением либо остановкой сердца;
– инфекция центральной нервной системы, такая как менингит или энцефалит;
– отравление продуктами распада в организме, не выводящимися из-за отказа систем или органов выделения, например, аммиаком при заболевании печени, углекислым газом во время тяжелого приступа астмы, мочевиной при отказе почек;
– эпилептические припадки, повторяющиеся в течение короткого промежутка времени.

Существует и такое явление, как искусственная медикаментозная кома. Ее индуцируют врачи с целью защитить организм от нарушений, негативно влияющих на деятельность коры головного мозга, таких как кровоизлияния со сдавливанием мозга и его отеком. Искусственная кома применяется также вместо наркоза, когда необходима серия сложных экстренных операций, при нейрохирургических операциях, а также для вывода организма из эпилептического статуса, если другие методы оказались неэффективными.

Кома может развиться внезапно либо постепенно, в период от нескольких минут до нескольких часов или даже дней. Существует несколько классификаций видов комы, как по ее происхождению, так и по степени глубины. В российских источниках чаще всего встречается градация глубины от прекомы до комы 4 степени.

В состоянии прекомы больной либо сильно заторможен, либо, наоборот, демонстрирует психомоторное возбуждение; при сохранившихся рефлексах нарушается координация движений, сознание спутано.

В состоянии комы 1 степени присутствует сон или ступор, выраженное торможение реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, хотя контакт с ним значительно затруднен.

Кома 2 степени – это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.

При коме 3 степени, которую называют еще атонической, отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.

Кома 4 степени (запредельная) представляет собой состояние полного отсутствия рефлексов, атонии мышц, резкого снижения давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Часто запредельная кома заканчивается летальным исходом, но если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика, то в таком случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.

При коме центральная нервная система перестает выполнять свою регулирующую функцию, поэтому нарушается четкое взаимодействие органов и систем, снижается способность к саморегуляции и поддержанию постоянства внутренней среды организма.

Как это лечат

Лечение комы зависит от причины, ее вызвавшей. Полное излечение возможно, если пациенту оказана врачебная помощь по устранению основного нарушения в очень короткие сроки, правильно проведены поддерживающие мероприятия. Так, если кома вызвана диабетическим шоком, необходимо введение глюкозы, при инфекции, распространившейся на мозг, – антибиотики, при давлении на мозг вследствие отека или опухоли требуется хирургическое вмешательство. Отек может лечиться медикаментозно, также лекарственные препараты используются для остановки судорог.

Необходимы при коме поддерживающие мероприятия, поэтому пациентов кладут в отделения интенсивной терапии, где используются системы жизнеобеспечения, пока в состоянии больного не наступят существенные улучшения.

Прогноз при коме сугубо индивидуален и зависит от многих факторов, главными из которых являются ее причина и длительность. Если причину возможно устранить, человек может вернуться к нормальной жизни, однако при сильном поражении мозга пациент остается инвалидом, либо вообще не возвращается в сознание.

При коме, вызванной лекарственным отравлением, достаточно высок шанс пациента на полное восстановление. Кома, причиной которой является травма головного мозга, чаще заканчивается выздоровлением, чем коматозное состояние, наступившее в результате кислородного голодания. Реабилитация пациента при диабетической коме часто бывает успешной, если достаточно быстро скорректировать его уровень глюкозы в крови.

Если пациент находится в глубокой коме и не реагирует на болевые стимулы, то значительным улучшением для него будет появление реакции на боль. Улучшение может продолжиться. Выходом из комы считается состояние, в котором больной сможет осознанно выполнить какое-то простейшее действие (например, открыть глаза) в ответ на просьбу врача.

Как правило, шансы на восстановление тем меньше, чем дольше пациент находится в коме. Нередко пациенты выходят из комы после многих недель пребывания в ней, но, как правило, с последствиями, приводящими к тяжелой инвалидности.

Современные системы жизнеобеспечения способны искусственно поддерживать биологическую жизнь человека сколь угодно долго, и вопрос об отключении пациента в состоянии комы от системы достаточно сложен с эмоциональной и этической точки зрения, как для родственников больного, так и для врачей. Важно знать, что достаточным основанием для такого отключения является лишь констатация смерти мозга, которая регулируется приказом министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».

Для родных и близких

Помимо художественных фильмов, есть немало рассказов, устных и письменных, о том, как родственники отказывались верить в безнадежность близкого человека и были вознаграждены его последующим пробуждением и восстановлением. Тут нужно иметь в виду, что, как правило, в таких рассказах отсутствуют документальные данные о том, что именно понимали врачи под словом «безнадежен» и были ли зафиксированы и запротоколированы все 9 признаков смерти мозга.

Что касается восстановления после длительной комы, то в случаях со знаменитыми людьми, за которыми следят многочисленные поклонники, мы наблюдаем очень медленное и далеко не полное восстановление. Чудес не произошло, как это ни печально, ни с Михаэлем Шумахером, ни с Николаем Караченцовым, получившими прекрасную медицинскую помощь и уход.

Для близких, однако, сам факт того, что родной человек жив, дает возможность заботы и хотя бы ограниченного контакта, часто является отрадой. Вот история, рассказанная женщиной, в течение 19 лет боровшейся за восстановление сына, пострадавшего в аварии и проведшего в коме 4 месяца. 36-летний Натан остается глубоким инвалидом, но его мать счастлива, что они вместе.

И еще один вдохновляющий факт для родных пациентов, находящихся в коме.

В январе 2015 года в журнале Neurorehabilitation and Neural Repaire были опубликованы данные исследования американских врачей, демонстрирующие тот факт, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории. Это были голоса родителей, братьев и сестер, которых больные слушали через наушники. С помощью магнитно-резонансной визуализации во время прослушивания записей ученые смогли отследить усиление нейронной активности в зонах мозга пациента, ответственных за язык и длительную память, и после 6 недель такой стимуляции, пациенты начинали лучше реагировать и на другие внешние стимулы.

Вот рекомендации для родных и близких пребывающего в коме пациента, размещенные на сайте министерства здравоохранения Великобритании:

  1. Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
  2. Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
  3. Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
  4. Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
  5. Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.

Разумеется, разговоры родных с пациентами не являются чудодейственным средством полного излечения, однако, вопреки справедливой критике доктора Видждикса, рецепт «Поговори с ней» оказывается действенным. И если искусство провозглашает безграничность возможностей человека пробудить к жизни другого человека, дорогого и любимого, то наука признает нашу ограниченность, и тем не менее, подтверждает, что чувства и отношения могут стать тем мостиком, по которому наши близкие способны вернуться к нам.

Почему человек впадает в кому, сколько она может длится и как из нее выйти?

Люди, пребывающие в коме, не могут взаимодействовать с внешним миром, не реагируют на внешние раздражители, но их мозг сохраняет основные функции. К состоянию комы приводят нарушения работы головного мозга, его повреждения.

Коматозное состояние напоминает сон, но разбудить больного невозможно. Чаще всего кома является своеобразным защитным механизмом. При повреждении мозга, травмах, опасности отека, организм самостоятельно снижает активность нервной системы и рефлексы до минимума.

Причины коматозного состояния

Кома – это состояние полного отсутствия сознания

Состояние комы всегда связано с работой головного мозга. Метаболические нарушения, гибель клеток мозга приводят к потере сознания и коме. Кома может быть временной, длительной, обратимой или необратимой. Больше половины всех коматозников являются выжившими после серьезной травмы головы. Кома представляет собой совокупность состояний, которые могут перетекать друг в друга, приводить как к ухудшению, так и улучшению.

Существует множество причин, почему человек впадает в кому, но совершенно очевидно, что это защитная реакция, позволяющая больному выжить в экстремальных ситуациях. Далеко не все заболевания и травмы мозга могут привести к коме. Среди причин коматозного состояния выделяются:

  1. Черепно-мозговая травма. Различные травмы приводят к кровоизлияниям, внутренним кровотечениям, отекам, что и провоцирует кому. При травмах средней тяжести кома может длиться несколько дней или часов. Тяжелые травмы приводят к глубокой коме и вегетативному состоянию пациента.
  2. Инсульт. При инсульте нарушается кровообращение в ткани мозга, что приводит к гибели клеток. При обширной гибели клеток мозга возникает коматозное состояние больного с последующими тяжелыми последствиями.
  3. Сахарный диабет. Сахарный диабет приводит к такому тяжелому состоянию, как гипергликемическая кома. При недостаточном количестве инсулина происходит серьезное нарушение обмена веществ, приводящее к тяжелой интоксикации и коме. Коматозное состояние в этом случае может развиться всего за несколько часов. Опасность этого состояния в том, что человек может захлебнуться собственной рвотой или задохнуться от западения языка.
  4. Инфекции. Некоторые инфекции могут приводить к коматозному состоянию. Как правило, это инфекции, затрагивающие головной мозг. К ним относятся менингит и энцефалит. При энцефалите наблюдается нарушение сознания уже через неделю после начала заболевания. Затем появляется бред и человек впадает в кому.
  5. Интоксикация. У молодых людей причиной коматозного состояния нередко бывает наркотическое или алкогольное отравление. Большое количество алкоголя и наркотических веществ не могут быстро выводиться из организма, вызывая поражения внутренних органов, в том числе головного мозга.

Определение причин комы очень важно для прогнозирования и определения эффективного лечения.

Продолжительность комы, ее признаки и симптомы

Каждый вид комы имеет свои причины и отличительные признаки

Коматозное состояние, его длительность зависят от степени поражения мозга и центральной нервной системы. Обратимое состояние обычно длится несколько дней или недель. Более глубокая кома может длиться месяцами или даже годами. Рекорд пребывания в коме составляет 37 лет.

Кома не является заболеванием, это последствие или осложнение состояния больного. Симптомы напрямую зависят от причин, которые привели к этому тяжелому состоянию. Кома может быть неожиданной или же развиваться постепенно.

Симптомами коматозного состояния являются:

  • Изменение температуры тела. Кома, вызванная перегреванием или инфекций, приводит к гипертермии. В случае алкогольного отравления температура, наоборот, может падать до 32-24 градусов.
  • Медленное или поверхностное дыхание. Дыхательная функция при коматозном состоянии также угнетается. Это часто наблюдается при алкогольной или наркотической интоксикации, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы. При серьезных нарушениях больного подключают к аппарату ИВЛ.
  • Отсутствие контакта с окружающим миром. В большинстве случаев больной в коме вообще не реагирует на раздражители, боль, звуки, запахи. Однако при неглубокой коме могут наблюдаться непроизвольные сокращения мышц, воспроизведение звуков. Это считается благоприятным признаком активности мозга.
  • Изменение цвета кожных покровов. Цвет меняется в зависимости от причины, приведшей к коматозному состоянию. Так, например, при черепно-мозговой травме наблюдаются синяки, кровоподтеки, гематомы. В случае сильной кровопотери кожа становится бледной, почти белой, при отравлении – краснеет. Посинение наблюдается при асфиксии, удушении, гипоксии.
  • Колебания артериального давления. Во время комы нередко наблюдается снижение или повышение артериального давления, его нестабильность. Если кома становится более глубокой, давление начинает постепенно понижаться.

Если кома легкая, то могут наблюдаться даже гримасы, подергивания при болезненных ощущениях. В некоторых случаях кома является искусственной. Врачи вводят пациента в состояние комы с помощью лекарств, чтобы снизить активность мозга и избежать отека.

Виды и степени комы, их особенности

В патологии выделяют прекому и 4 степени тяжести

Существует несколько классификаций коматозного состояния. Так, например, есть классификация, основанная на причинах, приведших к коме. Выделяют эпилептическую, токсическую, травматическую, опухолевую, апоплексическую кому. Эта классификация не отражает состояние пациента, а лишь указывает на причину состояния, поэтому она используется в практике врачей не так часто.

Наибольшей популярностью пользуется классификация на основе шкалы Глазго. Он выделил 15 степеней развития коматозного состояния. Это балльная система: в соответствии с нарушениями, показателями состояния больного, симптомами ставятся баллы. Так, при 15 баллах сознание еще сохраняется, 9-8 баллов – это сопор, а от 7 и ниже – глубокая кома.

Реаниматологи по большей части пользуются другой классификацией, согласно которой выделяют 4 степени комы:

  • 1 степень. Эта кома называется подкорковой и сильнее остальных разновидностей напоминает сон. Первая степень комы не всегда сопровождается полной потерей сознания. У больного наблюдается заторможенная реакция на боль, он может произносить нечленораздельные звуки, но понятная речь отсутствует. Дыхательная функция и реакция зрачков сохраняются.
  • 2 степень. Это более глубокое состояние комы, при котором возможны подергивания мышц, воспроизведение отдельных звуков. Все рефлексы угнетены. Зрачки реагируют на свет, но слабо, дыхательная функция сохраняется, но могут наблюдаться перебои с дыханием.
  • 3 степень. При коме 3 степени прогноз для больного ухудшается. Риск для жизни довольно велик из-за повреждения клеток продолговатого мозга. Защитные реакции организма и рефлексы отсутствуют, зрачки на свет не реагируют, дыхание поверхностное, артериальное давление пониженное. Часто при коме 3 степени больного переводят на ИВЛ.
  • 4 степень. При коме 4 степени признаки активности головного мозга отсутствуют практически полностью. Мышцы не сокращаются, зрачки максимально расширены и не реагируют на свет, самостоятельное дыхание отсутствует, давление и температура тела резко снижаются. Вероятность смерти больного в этом случае приближается к 100%.

В некоторых случаях определение стадии затрудняется, так как проявления и симптомы не всегда являются характерными. Они во многом зависят от причин коматозного состояния.

Диагностика и последствия комы

Кома может стать причиной инвалидности и даже летального исхода

Во время диагностики врач-невролог должен не только выявить причины комы, но и определить ее степень, разновидность. Собрать анамнез в таком случае затруднительно, поскольку больной находится без сознания. Врач проводит беседу с родственниками, семьей, чтобы выяснить, были ли жалобы у пациента, чем он занимался до того, как впасть в коматозное состояние, были ли у него хронические заболевания.

Важное диагностическое значение имеет осмотр пациента, выявление его реакции на боль, реакции зрачков на свет. Для точной постановки диагноза назначаются следующие процедуры:

  • КТ. Компьютерная томография представляет собой рентгенологическое исследование внутренних органов. Картинка выводится на монитор. Это обследование довольно информативное, показывает наличие опухолей, кист, кровоизлияний в мозгу. Если используется контрастное вещество, сначала проверяется работа почек.
  • МРТ. Обследование с помощью магнитного томографа является безопасным и информативным, но при коме бывают сложности. Необходимо определить наличие в теле пациента металлических шунтов, протезов, которые могут притягиваться к аппарату, вызывая разрыв тканей. Рентгеновское излучение в этом случае не используется, негативное воздействие на организм исключено.
  • Анализ крови. Проводится полное обследование крови, определяется уровень гормонов, наличие инфекций, хронических заболеваний. Общий и биохимический анализ крови помогут выявить не только нарушения работы внутренних органов, но и осложнения комы. Также анализ крови помогает определить наличие токсинов, алкоголя, наркотиков в крови.

Последствия комы зависят от степени поражения мозга. Случается, что больной выходит из комы, к нему возвращается сознание и двигательные функции. В некоторых случаях при травмах головы наблюдается потеря памяти. Если травма обширная, то больной может выйти из комы, но функции мозга останутся нарушенными, сохранятся только основные. Такое состояние называется вегетативным.

Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно. Длительность этого состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.

Лечение и прогноз

Лечение проходит в реанимационном отделении и направлено на устранение причины комы

Лечение включает в себя первую очередь поддержание жизнеспособности пациента, поэтому оно начинается еще с момента оказания первой помощи. Врач помогает больному очистить ротовую полость, не дает языку запасть, чтобы не вызвать асфиксию.

Если требуются реанимационные процедуры, проводится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Больному надевают кислородную маску или вставляют дыхательную трубку, вводят препараты для нормализации артериального давления и снятия судорог.

Второй этап лечения начинается уже в больнице после того, как было проведено обследование пациента. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на устранение причин, приведших к коматозному состоянию.

Методика лечения может включать следующие составляющие:

  • Хирургическое вмешательство. При черепно-мозговых травмах, обширных кровоизлияниях, опухолевых процессах в мозгу проводится операция для устранения этого процесса.
  • Антибактериальная терапия. При инфекции или возможной инфекции на фоне травмы проводится антибактериальная терапия. Также она рекомендована в том случае, если на фоне ИВЛ развилась пневмония.
  • Форсированный диурез. Если кома вызвана интоксикацией, необходимо вывести токсины из организма. Больному вводят внутривенно жидкость и провоцируют мочеиспускание, чтобы вывести токсичные вещества через почки.

Больше информации о коме можно узнать из видео:

Период восстановления после комы может длиться достаточно долго, тянуться годами. Чтобы сократить вероятность развития неприятных последствий, нужно придерживаться рекомендаций врачей и оставаться под их присмотром некоторое время. После комы могут быть нарушены двигательные функции, речь, память. Чтобы их восстановить, требуются комплексные реабилитационные процедуры, которые проводятся в специализированных центрах.

Во время восстановления пациент продолжает лечение основного заболевания, которое привело к коматозному состоянию. Ему приписывается ряд препаратов, комплекс физических упражнений, занятия на развитие памяти и мышления, подбирается специальная диета.

Кома

КомаМКБ-11МКБ-10МКБ-9МКБ-9-КМDiseasesDBMeSH

Медиафайлы на Викискладе

У этого термина существуют и другие значения, см. Кома (значения).

Ко́ма (от др.-греч. κῶμα «„глубокий“ сон»), комато́з — угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся отсутствием понимания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции. Обусловлено нарушением кровообращения в головном мозге и (или) токсическим повреждением клеток центральной нервной системы. Развивающиеся при коме нарушения дыхания и кровообращения могут привести к смерти больного.

Кома развивается в результате глубокого торможения в коре головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозге, травм головы, воспаления (при энцефалитах, менингитах, малярии), а также в результате отравлений (барбитуратами, окисью углерода и др.), при сахарном диабете, уремии, гепатите (уремическая, печёночная кома). При этом возникают нарушения кислотно-щелочного равновесия в нервной ткани, кислородное голодание, нарушения ионного обмена и энергетическое голодание нервных клеток. Коме предшествует прекоматозное состояние, на протяжении которого происходит развитие указанных симптомов.

Лечение: устранение причины, вызвавшей кому; мероприятия, направленные на восстановление кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию коллапса, восстановление дыхания, борьбу с кислородным голоданием.

Первая помощь: необходимо освободить больного от стесняющей одежды, придать ему горизонтальное положение, вынуть съемные зубные протезы, чтобы они не попали в дыхательные пути. В этот период нужно срочно вызвать скорую помощь.

Общие сведения

В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, часто имеющего определённую стадийность в своём развитии и требующего в таких случаях неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС, когда их угнетение ещё не достигло предельной степени. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех характеризующих её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, при утрате понимания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.

Основанием для оценки проявлений начального или умеренно выраженного угнетения ЦНС служат понимание общих закономерностей развития комы и знание тех заболеваний и патологических процессов, при которых кома бывает характерным осложнением, специфически связанным с патогенезом основного заболевания и определяющим его витальный прогноз, что предполагает также определённую специфичность тактики неотложной помощи. В подобных случаях диагностика комы имеет самостоятельное значение и отражается в формулируемом диагнозе (например, отравление барбитуратами, кома III степени). Обычно кома не выделяется в диагнозе, если в нём указано другое патологическое состояние, при котором потеря сознания подразумевается как составная проявлений (например, при анафилактическом шоке, клинической смерти).

Этиология

Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

Классификация

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

Первичная церебральная кома

В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга.

  • Кома травматическая (лат. coma traumaticum) — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме.
  • Кома эпилептическая (лат. coma epilepticum) — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке.
  • Кома апоплектическая (лат. coma apoplecticum) — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.
  • Кома менингеальная (лат. coma meningeale) — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.
  • Кома апоплектиформная (лат. coma apoplectiforme) — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.
  • Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

Эндокринная кома

Кома, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов.

Кома, вызванная недостатком гормонов

  • Кома диабетическая (лат. coma diabeticum) — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, также называется гипергликемической и кетоацидотической.
  • Кома гипокортикоидная (лат. coma hypocorticoideum) — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (лат. coma suprarenale).
  • Кома гипопитуитарная (лат. coma hypopituitarium) — кома, обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (лат. coma hypophysiale).
  • Кома гипотиреоидная (лат. coma hypothyreoideum) — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома (лат. coma myxoedematosum).
Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний
Клиническая характеристикаДиабетическая комаГипогликемическая комаУремическая комаХлоргидропеническая комаПечёночная комаАцетонемическая кома
Основное заболевание Сахарный диабетСахарный диабет, опухоли надпочечниковХроническое заболевание почекЛюбые заболевания, сопровождающиеся упорной рвотойБолезнь Боткина, цирроз печени, гепатохолангитыВстречается главным образом у детей-невропатов
Начало Медленное (у детей более быстрое, чем у взрослых)ВнезапноеПостепенноеМедленноеПостепенноеПостепенное
Сознание Теряется постепенно (может предшествовать психическая депрессия)Быстрая потеря (могут предшествовать возбуждение, бред)Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома)Теряется постепенноПостепенное развитие коматозного состояния, галлюцинации и делирийТеряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома)
Тонус мышц, рефлексы Мышечная гипотония, вялость сухожильных рефлексов, иногда — их отсутствие Гипертония, ригидность мышц, патологические рефлексы Миоклонические подёргивания в различных частях тела. Сухожильные рефлексы повышены Адинамия, тетания, фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия, каталепсия Двигательное беспокойство, судороги, менингиальные явленияГипотония, рефлексы снижены
Судороги ОтсутствуютЕсть. Частое дрожание конечностейВ конечной стадииРедкоРедкоРедко
Кожа Бледная, сухая (обезвоживание). Щёки красныеБледная, влажнаяСухая, кожный зуд, следы расчёсов, редко отёкиСуховатая, тургор и эластичность сниженыСухая, желтушная, расчёсы, точечные кровоизлиянияСухая, бледная
Дыхание Куссмауля. Запах ацетона в выдыхаемом воздухеПоверхностноеГлубокое, иногда Чейн-Стокса или Куссмауля, запах аммиака (мочи)Поверхностное, учащённое, неприятный запах изо ртаКуссмауляГлубокое, токсическое, запах ацетона изо рта
Сердечно-сосудистая система Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс частый, плохого наполнения, коллапсТоны сердца ясные, артериальное давление лабильное, пульс нормальный, но может быть брадикардия, реже тахикардияАкцент на аорте, артериальная гипертония, может выслушиваться шум трения перикарда, пульс твёрдый, напряжённыйТоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс учащённый, мягкий, иногда аритмичныйТоны сердца приглушены, артериальная гипотония, тахи- или брадикардия, пульс слабого наполненияТоны сердца глухие, артериальная гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения
Расстройства пищеварения Аппетит отсутствует, тошнота, рвота, язык сухойАппетит повышен, рвоты нет, язык влажныйТошнота, рвота, иногда поносАппетит отсутствует, рвота и поносАппетит отсутствует, рвота, поносПолное отсутствие аппетита, неукротимая обильная рвота
Печень УвеличенаУвеличена у больных диабетом и нормальных размеров при спонтанных гипогликемиях Может быть увеличенаВ зависимости от основного заболевания может быть увеличенаУменьшенаУвеличена, болезненна
Глаза Тонус глазных яблок пониженТонус глазных яблок нормальныйЗрачки сужены, ухудшение зренияЗрачки расширеныЗрачки расширеныБез особенностей
Кровь Гипергликемия, гиперкетонемия, лейкоцитозГипогликемия, небольшой лейкоцитоз Ацидоз, азотемия, анемия Гипохлоремия, лейкоцитоз, алкалоз Гипербилирубинемия, нередко азотемия Гипохлоремия, отсутствие гипергликемии
Моча Гликозурия, ацетонурия, высокая относительная плотностьСахар и ацетон отсутствуют Полиурия, гипоизостенурия, наличие белка, скудный мочевой осадок Олигоурия, анурия Желчные пигменты, уробилин, кристаллы лейцина и тирозинаАцетон, ацетоуксусная кислота, отсутствие глюкозурии

Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов

Дополнительные сведения: Диффузный токсический зоб, Тиреотоксикоз, и Гипогликемическая кома

  • Кома тиреотоксическая (лат. coma thyreotoxicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.
  • Кома гипогликемическая (лат. coma hypoglycaemicum) — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления, тахикардия, раздражительность, озлобленность, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Однако, в случаях применения препаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать — кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.

Токсическая кома

К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях.

  • Кома алкогольная (лат. coma alcoholicum) — кома, обусловленная отравлением алкоголем.
  • Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал).
  • Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода.
  • Кома холерная (лат. coma choleraicum) — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.
  • Кома экламптическая (лат. coma eclampticum) — кома, развивающаяся при экламптическом припадке.
  • Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) — кома, обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа).
  • Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидотическая (лат. coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат. coma acetonaemicum).
  • Кома гиперлактацидемическая (лат. coma hyperlactacidaemicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).
  • Кома печеночная (лат. coma hepaticum) — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
  • Кома уремическая (лат. coma uraemicum) — кома, обусловленная почечной недостаточностью.

Гипоксическая кома

Кома гипоксическая (лат. coma hypoxicum) — кома, обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Синоним: кома аноксическая (coma anoxicum). Различают:

  • Гипоксемическая кома — кома, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения
    • Кома анемическая (лат. coma anaemicum) — гипоксическая кома, обусловленная тяжёлой анемией.
    • Кома астматическая (лат. coma asthmaticum) — кома, развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.
  • Кома респираторная (лат. coma respiratorium) — гипоксическая кома, обусловленная недостаточностью внешнего дыхания. Развивается при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией. Синонимы: кома респираторно-ацидотическая (лат. coma respiratorium acidoticum), кома респираторно-церебральная (лат. coma respiratorium cerebrale).

Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ

  • Кома голодная (лат. coma famelicum) — кома, развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии. Синоним: кома алиментарно-дистрофическая (лат. coma alimentodystrophicum).
  • Кома гемолитическая (лат. coma haemolyticum) — кома, обусловленная острым массивным гемолизом.
    • Кома малярийная (лат. coma malariale) — гемолитическая кома при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.
  • Кома хлорпеническая (лат. coma chlorpenicum) — кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, напр. при неукротимой рвоте, поносе. Синонимы: кома гипохлоремическая (лат. coma hypochloraemicum), кома хлоргидропеническая (лат. coma chlorhydropenicum), кома хлоропривная (лат. coma chloroprivum).

Термическая кома

  • Кома гипертермическая (лат. coma hyperthermicum) — кома, обусловленная перегреванием организма. Синонимом является тепловой удар.

Патогенез

Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие комы, связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ЦНС, соотношение которых при отдельных видах комы различно.

Структурные нарушения первичны и имеют ведущее значение в патогенезе комы, обусловленной механическим повреждением головного мозга при черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых процессах в полости черепа, а также при коме у больных с воспалительными изменениями мозга и его оболочек (при энцефалитах, менингитах), когда существенное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с инфекционной интоксикацией.

Несомненна патогенетическая роль и вторичных структурных повреждений мозга, а также изменений физических свойств внутричерепных образований при коме, первично обусловленной нарушениями метаболизма (при отравлениях, эндокринных и внутренних болезнях). В большинстве таких случаев патологоанатомически обнаруживаются признаки набухания головного мозга, отек его оболочек, увеличение жидкости в подпаутинном пространстве (особенно при экламптической, уремической коме), расширение периваскулярных пространств, неравномерное кровенаполнение головного мозга нередко с участками просветления в коре, точечные кровоизлияния, хроматолиз, вакуолизация, пикноз клеток коры больших полушарий и мозжечка. Эти изменения головного мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, расстройства ликвородинамики усугубляют метаболические нарушения в нервных клетках и угнетение их физиологической активности.

Патогенез комы, первично обусловленных нарушением метаболизма в ЦНС, во многом определяется особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической комы), но выделяются и общие для многих видов комы закономерности патогенеза. К ним относятся прежде всего недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счёт дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации лежит в основе патогенеза голодной комы, гипогликемической комы и является важным звеном патогенеза многих других видов комы, в частности при эндокринных заболеваниях, когда существенно изменяется интенсивность обмена веществ в целом.

Нарушения клеточного дыхания могут рассматриваться как одна из ведущих причин энергетического дефицита в головном мозге при всех видах комы первичного дисметаболического генеза, о чём свидетельствуют и изменения клеток головного мозга, соответствующие выявляемым при острой гипоксии. В нейроцитах обнаруживают признаки острого набухания и дистрофии, цитолиз; определяются глыбчатые внутриклеточные включения, пикноз, гиперхроматоз, хроматолиз при уменьшении числа рибосом и повышенной вакуолизации цитоплазмы; дистрофически изменены глиальные клетки. В основе нарушений клеточного дыхания могут быть блокада дыхательных ферментов цитотоксическими ядами (при токсической коме), анемия (особенно при остром гемолизе), гипоксемия, ацидоз (при респираторной, диабетической, уремической и некоторых других видах комы), прекращение или ограничение притока крови к головному мозгу на отдельных участках (при инсульте) либо в целом (например, при острой сердечно-сосудистой недостаточности), но главным образом диффузные нарушения кровоснабжения мозга вследствие расстройств микроциркуляции. Последние обнаруживаются практически при всех видах комы с летальным исходом. Достаточно закономерно в микроциркуляторном русле определяются расширение капилляров со стазом крови в них, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения сосудистых стенок, периваскулярный отек, точечные кровоизлияния. В условиях гипоксии нарушаются цикл трикарбоновых кислот, окисление глюкозы, снижается в клетках мозга АТФ, повышается АДФ, становится преобладающим анаэробный метаболизм с накоплением в цереброспинальной жидкости молочной кислоты и аммиака, развитием ацидоза, резко нарушающего обмен электролитов и функциональное состояние клеточных мембран.

Расстройства водно-электролитного гомеостаза нейроцитов прежде всего отражаются на формировании клеточных потенциалов и процессах поляризации и деполяризации мембран, приводя к нарушению образования и выделения медиаторов, блокаде рецепторов и дефектам синаптической связи между нейронами, что проявляется угнетением или выпадением функции вовлечённых в патологический процесс структур ЦНС. Нарастание этих расстройств сопровождается значительным изменением физических свойств клеток и деградацией субклеточных структур. При коме дисметаболического генеза водно-электролитный дисбаланс чаще является следствием гипоксии и ацидоза, приобретая значение одного из конечных звеньев патогенеза комы (например, при респираторной, кетоацидотической, гипотиреоидной коме).

Однако некоторые виды комы, например уремическая, хлоргидропеническая, печеночная, развиваются уже на фоне нередко значительных нарушений водно-электролитного баланса, которые с самого начала или на относительно ранних стадиях развития комы составляют существенную часть её патогенеза и ускоряют переход от легких степеней угнетения ЦНС к глубокой коме (например, при гиперосмолярной коме). Во многих случаях выраженность угнетения функций ЦНС при коме дисметаболического генеза пропорциональна степени нарушений водно-электролитного гомеостаза нейроцитов. Это не относится к коме, которая обусловлена избирательным воздействием на нервные клетки ядов (в том числе из разряда фармакологических средств).

Клинические проявления и течение

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома

Расстройство понимания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени

Выраженная оглушённость, сон (ступор), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).

Кома II степени

Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стридорозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).

Кома III степени (или «атоническая»)

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны; артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

Кома IV степени (запредельная)

Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления, смерть.

Первая помощь

Так как у человека, находящегося без сознания, расслабляются мышцы языка, то может произойти блокада дыхательных путей. Поэтому рекомендуется оказание первой помощи пострадавшему до приезда медиков: перевод пострадавшего в восстановительное положение на боку. Также необходим вызов скорой помощи, так как на стадии первой помощи не представляется возможным определить причину потери сознания, например, дифференциально диагностировать кому от обморока.

> Примечания

  1. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

См. также

В Викисловаре есть статья «кома»

  • Нарушения сознания
  • Шкала комы Глазго
  • Искусственная кома
  • Шок
  • Коматозники (фильм)
  • Апаллический синдром
  • Вегетативное состояние
Неотложные (ургентные) состояния в эндокринологии
  • Гипоталамо-гипофизарная кома: болезнь Симмондса, синдром Шихана (синдром Шиена)
  • Пангипопитуитаризм (гипопитуитаризм)
  • Гиперкальциемический криз
    • Гиперпаратиреоидный криз, острый гиперпаратиреоз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация
  • Гипокальциемический криз (Острый гипопаратиреоз)

Аддисонический криз Гипоадреналовый криз Гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм Синдром Конна Феохромоцитома

Гипоталамо-гипофизарная
система
Щитовидная железаПаращитовидные железы Островки Лангерганса
поджелудочной железы
Надпочечники
Для улучшения этой статьи желательно:
  • Исправить статью согласно стилистическим правилам Википедии.
  • Переработать оформление в соответствии с правилами написания статей.

Пожалуйста, после исправления проблемы исключите её из списка параметров. После устранения всех недостатков этот шаблон может быть удалён любым участником.

В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 3 февраля 2019 года.

Что такое кома?

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.

Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.

Оглушённость – угнетение сознания, которое имеет степени глубины:

  • обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
  • сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
  • сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

  • умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
  • выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
  • глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
  • запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка. Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

  • нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
  • нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
  • нарушение гемодинамики;
  • развитие судорог;
  • гипо- и гипертермия;
  • развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
  • при электротравме.

Неотложная помощь

Первая помощь при коме включает следующие действия:

  • уложить больного, если он не лежит;
  • обеспечить приток свежего воздуха (расстегнуть одежду);
  • обеспечить проходимость дыхательных путей – очистить ротовую полость от рвотных масс;
  • вызвать бригаду «скорой помощи»;
  • похлопать по щекам;
  • дать понюхать нашатырный спирт;
  • убедиться в наличии дыхания и пульса, если отсутствуют – начать реанимационные мероприятия с искусственным дыханием и наружным массажем сердца;
  • при травме с наружным кровотечением произвести остановку кровотечения;
  • защитить пострадавшего от перегрева и переохлаждения.

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • определение показателей кислотно-основного состояния;
  • токсикологическое исследование крови, мочи, желудочного содержимого при комах неясного генеза.

Инструментальные методы исследования:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • рентгенография черепа;
  • исследование глазного дна;
  • люмбальная пункция;

  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • ангиография;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • электроэнцефалография.

Самые распространённые виды ком

Апоплекическая кома

Апоплексическая кома развивается вследствие кровоизлияния или тромбоза мозговых артерий. Основной причиной развития данного вида комы является острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Клинически кровоизлияние в мозг проявляется:

  • резкой потерей сознания;
  • чаще всего наблюдается багровое лицо;
  • пульсацией видимых крупных сосудов шеи;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • отсутствием или снижением сухожильных рефлексов;
  • возникновением нарушений дыхания с развитием шумного, хриплого дыхания;
  • повышенным артериальным давлением и снижением частоты сердечных сокращений.

Травматическая кома

Травматическая кома возникает вследствие механического повреждения при черепно-мозговых травмах. В результате травмы могут произойти кровоизлияния в мозг, контузия или сдавление мозга, что впоследствии ведёт к отёку и дислокации мозга.

Травматическая кома характеризуется:

  • возможностью кровотечения из носа, уха;
  • кровоподтёками вокруг глаз (так называемый симптом очков);
  • разными размерами зрачков (анизокория);
  • сильнейшей головной болью;
  • головокружением;
  • спутанностью и потерей сознания;
  • потерей памяти.

Эпилептическая кома

Во время эпилептического припадка из-за обширного распространения эпилептического разряда по всем участкам головного мозга происходит развитие эпиприпадка и эпистатуса. В дальнейшем на фоне этих процессов развивается кома.

Эпилептическая кома характеризуется:

  • внезапной потерей сознания;
  • развитием тонических и клонических судорог;
  • синюшностью лица;
  • больной может прикусить язык;
  • отхождением пенистой жидкости изо рта;
  • мочеиспусканием и непроизвольным актом дефекации;
  • шумным и хриплым дыханием;
  • учащённым сердцебиением;
  • отсутствием сухожильных реакций;
  • отсутствием реакции зрачков на свет.

Гипоксическая кома

Гипоксическая кома развивается при остановке кровообращения на 3 — 5 минут, а также при инфекциях (ботулизм, столбняк, дифтерия), пневмонии, отёке лёгких, энцефалитах и др.

Клинически характеризуется:

  • синюшностью кожи и слизистых;
  • влажностью кожи;
  • узкими зрачками, которые не реагируют на свет;
  • учащённым или уряжённым сердцебиением, с развитием аритмии;
  • нарушением функции дыхания с развитием дыхательной недостаточности;
  • возможно развитие судорог.

Диабетическая кома

Диабетическая кома представляет собой декомпенсацию сахарного диабета, которая протекает с развитием кетоацидоза. Возникает вследствие недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Обычно развивается постепенно в течении нескольких дней или даже недель.

Предвестники диабетической комы:

  • жалобы на выраженную жажду;
  • увеличение количества мочи;
  • общая слабость;
  • диспепсические расстройства: тошнота, рвота;
  • острые боли в животе;
  • уменьшение массы тела;
  • головная боль и звон в ушах;
  • иногда возможны боли в области сердца;
  • нервное и моторное возбуждение.

Диабетическая кома характеризуется:

  • развитием оглушения с последующей потерей сознания;
  • снижением мышечного тонуса;
  • резким снижением артериального давления;
  • специфическим признаком – запахом яблок изо рта, которая обусловлена накоплением кетоацетона в крови.

Печёночная кома

Печёночная кома развивается у пациентов с печёночной недостаточностью и является крайней степенью печёночной энцефалопатии. Это состояние развивается в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени и накопления продуктов метаболизма в организме. У таких больных очень быстро развивается отёк мозга, который приводит к дислокации структур мозга и смерти.

Печёночная кома характеризуется:

  • потерей сознания;
  • расширенными зрачками;
  • возможностью непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации;
  • сохранённой реакцией на внешние раздражители в начальной стадии;
  • возможностью остановки дыхания и сердечной деятельности;
  • желтушностью кожного покрова;
  • присутствием печёночного запаха изо рта;
  • тахикардией;
  • повышенной температурой тела;
  • массивным геморрагическим синдромом.

Пищевая кома

Пищевая кома, или по-другому реактивная гипогликемия, развивается в результате резкого снижения содержания сахара в крови после приёма пищи. Норма глюкозы крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л. При снижении сахара крови ниже 2 ммоль/л развиваются симптомы гипогликемии.

Симптомы:

  • головная боль;
  • общая слабость;
  • сонливость и зевота;
  • быстрая утомляемость;
  • возможна неадекватность поведения;
  • слуховые и зрительные галлюцинации;
  • иногда может проявляться депрессией и раздражительностью;
  • нарушением сна;
  • чувством тревоги и беспокойства.

Выход из комы

Выход из комы происходит под воздействием комплексного лечения. Постепенно происходит восстановление функции центральной нервной системы, начинают восстанавливаться рефлексы. Восстановление сознания может сопровождаться бредом и галлюцинациями, а также двигательным возбуждением. Возможны появление судорог с потерей сознания.

Существует два пути выхода из комы:

  • переход в ясное сознание;
  • переход в вегетативное состояние.

Вегетативное состояние представляет собой состояние, характеризующееся отсутствием признаков психической жизни, но восстановлением функции дыхания, кровообращения; открыванием глаз, появлением периодов сна и бодрствования.

Вегетативное состояние может в дальнейшем через стадию минимального сознания перейти в полное восстановление сознания или в хроническое вегетативное состояние.

Существует искусственная или медикаментозная кома – искусственно создаваемое врачами состояние для защиты организма и головного мозга от нарушений. Для введения в кому применяются специальные препараты.

Лечение

  1. Устранение нарушений функции органов и систем.
  2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и вентиляция – интубация трахеи, искусственная вентиляция лёгких, санация дыхательных путей. При длительной коме необходимо произвести трахеостомию (операция рассечения трахеи и введение специальной канюли для обеспечения дыхания).
  3. Коррекция гемодинамики – инфузионная и инотропная поддержка.
  4. Коррекция кислотно-основного состояния.
  5. Контроль содержания глюкозы в крови.

Необходимо поддерживать уровень глюкозы в пределах 6 — 10 ммоль/л, не допуская гипогликемии (снижения уровня глюкозы меньше 3,3 ммоль/л).

  1. Профилактика судорожного синдрома (антиконвульсанты).
  2. Борьба с отёком мозга.
  3. Коррекция гемостаза – антикоагулянты, дезагреганты.
  4. Обеспечение питания применением энтерального и парентерального питания.
  5. Коррекция артериального давления – необходимо постепенное снижение АД.
  6. Устранение интоксикации.
  7. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, рвоты, икоты.
  8. Специальные методы лечения: применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте, удаление внутричерепной гематомы, краниотомия для декомпрессии головного мозга.
  9. Интенсивный уход с обеспечением профилактики пролежней и кинетическая терапия.
  10. Реабилитация.

Все комы и коматозные состояния, независимо от причины возникновения, представляют огромную угрозу для жизни пациента и требуют немедленной госпитализации в лечебное учреждение и лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Алина Мусина, Врач — анестезиолог-реаниматолог 14 статей на сайте После окончания университета прошла интернатуру в СамГМУ по направлению «Анестезиология и реаниматология». В настоящее время работаю врачом-анестезиологом-реаниматологом ГБУЗ «Матвеевская РБ» села Матвеевка, Матвеевского района, Оренбургской области. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Что такое кома, как распознать предвестники коматозного состояния и оказать первую помощь?

Термин «кома» имеет древнегреческое происхождение и дословно означает «глубокий сон», однако это тяжелое, угрожающее жизни состояние имеет очень мало общего с обычным сном. Что такое кома, почему она развивается, и какое лечение требуется при таком диагнозе, рассмотрим далее.

Комы – виды, классификация

Коматозное состояние развивается при угнетении функций центральной нервной системы в результате глубокого торможения в коре головного мозга с распространением на подкорковые нервные центры и нижерасположенные отделы. Это нарушение сознания, при котором у пациента полностью исчезает связь с внешним миром, отсутствуют реакции на внешние раздражители, развиваются расстройства регуляции дыхания, кровообращения и прочих жизненно важных функций организма.

В результате таких нарушений, когда невозможно нормальное образование и передача импульсов между нейронами головного мозга, утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переключаются на автономный режим. Свои управленческие функции над всеми системами организма головной мозг утрачивает. В таком состоянии больной может пребывать несколько дней, недель, месяцев и даже лет.

По этиологическому фактору различают следующие основные виды комы:

  1. С первичными неврологическими нарушениями (первичные) – если основанием для развития патологического состояния послужил процесс в самой нервной системе.
  2. С вторичными неврологическими нарушениями (вторичные) – если повреждение мозга развилось на фоне того или иного патологического процесса вне нервной системы.

К первичным относят такие типы комы:

  • эпилептическая;
  • травматическая;
  • апоплексическая;
  • гипертензионная;
  • инфекционная.

В группу вторичных входят:

  • уремическая;
  • печеночная;
  • гипоксическая;
  • диабетическая;
  • гипотиреозная;
  • гипокортикоидная;
  • тиреотоксическая;
  • пернициозноанемическая;
  • малярийная;
  • алкогольная;
  • барбитуратовая;
  • алиментарно-дистрофическая и прочие.

Кома – причины

С учетом того, что такое кома, под действием каких факторов развивается поражение структур мозга, все причины коматозных состояний подразделяют на четыре группы:

  1. Токсические – возникают в результате отравлений нейротоксичными веществами.
  2. Метаболические – связанные с нарушением обмена веществ в тканях головного мозге.
  3. Инфекционные – развиваются в результате инфекционных процессов, затрагивающих мозг.
  4. Органические – обусловленные нарушением целостности мозговых тканей.

Считается, что любая кома – такое состояние, которое является финальным следствием того или иного повреждающего воздействия на головной мозг. В случае травматической разновидности коматозное состояние возникает под влиянием механического фактора, направленного на область головы. Большая часть случаев связана с дорожно-транспортными происшествиями.

При сильном ударе головы мозг ударяется о внутреннюю часть черепной коробки, после чего получает противоудар с противоположной стороны. Это может сопровождаться грубым нарушением целостности мозговых структур, сосудистого русла, кровоизлияниями в головной мозг, разрывами аксональных связей, образованием отека, внутричерепных гематом и сдавлением тканей. В результате отключаются многие функции головного мозга.

Кома при сахарном диабете

Коматозное состояние при сахарном диабете развивается не одномоментно, а постепенно (в течение суток и более). Это осложнение заболевания, которое классифицируется на два типа:

1. Гипогликемический тип – на фоне резко пониженного уровня глюкозы в крови. Критический недостаток глюкозы вызывает энергетическое и кислородное голодание головного мозга, что и обуславливает кому. Причинами в данном случае могут выступать:

  • превышение дозы инсулина;
  • передозировка препаратов для снижения сахара в крови;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • голодание;
  • употребление алкоголя;
  • острые инфекции;
  • беременность.

2. Гипергликемический тип – на фоне резко увеличенного уровня глюкозы в крови. Данный тип также подразделяется на несколько разновидностей:

  • кетоацидотическая кома (вследствие отсутствия дозы инсулина, острых болезней, операций, приема повышающих уровень глюкозы препаратов);
  • гиперосмолярная кома (вследствие значительных потерь жидкости организмом на фоне отравлений, кровотечений, ожогов, из-за тяжелых сердечнососудистых патологий, теплового удара);
  • лактацидемическая кома (вследствие кислородного голодания тканей из-за разных патологий, онкоболезней на поздних стадиях, употребления алкоголя, отравления ядами).

Печеночная кома

Рассматривая, что такое кома печеночная, сразу отметим: это состояние может развиться у пациентов с прогрессирующей печеночной недостаточностью как терминальная стадия. Различают два основных варианта данного состояния в зависимости от патогенеза:


Использованные источники: https://rh-lens.ru/koma/

На прошедшей 19 февраля в Научном центре неврологии ежегодной сессии учёного совета был представлен доклад, посвящённый результатам проходящих в НЦН исследований в области хронических нарушений сознания, которыми руководит директор Центра, академик РАН Михаил Пирадов. Молодые ученые и врачи рассказали о том, как в их центре диагностируют и пытаются лечить одни из самых сложных патологий в неврологии.

Рисунок. 1. ТМС-ЭЭГ. a. Пациент в вегетативном состоянии сознания, CRS-r=5, PCI=0,245; b. Пациент в состоянии минимального сознания, CRS-r=14, PCI=0,328; c. Здоровый доброволец, PCI=0,57. Credit: Научный центр неврологии


Хронические нарушения сознания, вегетативное состояние и состояние минимального состояния (мы публиковали перевод классической работы, с которой началось изучение этих патологий) – это синдромы, которые развиваются у пациентов, переживших тяжёлое повреждение головного мозга, например, вследствие травмы, гипоксии при остановке кровообращения или инсульта. Такие пациенты через некоторое время выходят из комы, то есть у них восстанавливается бодрствование, однако остаётся полностью или почти полностью утраченным осознание себя и окружающего мира. Пациенты могут находиться в таком состоянии в течение многих лет, целиком оставаясь зависимыми от окружающих, и шансы на восстановление у них сознания невелики. Поэтому важным является поиск методов, позволяющих улучшить прогноз этих пациентов, а также точнее проводить дифференциальную диагностику. Кроме того, изучение таких состояний крайне актуально с научной точки зрения, т.е. даёт нам возможность лучше понять механизмы формирования человеческого сознания. Подробности об исследованиях рассказали нам их непосредственные участники – научные сотрудники и врачи НЦН.

Работой с пациентами с острыми и хроническими нарушениями сознания в НЦН занимаются ещё с 80-х гг. прошлого века. В то же время, полноценное изучение этих состояний сегодня невозможно без современных технологий, ведь именно методики функциональной нейровизуализации обеспечили прорыв в изучении нарушений сознания, который произошёл в последние десятилетия. Поэтому новый этап активной научной работы в данном направлении начался несколько лет назад, когда в Центре появилось не уступающее мировому уровню оборудование для нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, такие как навигационная система для транскраниальной магнитной стимуляции и томограф с мощностью магнитного поля 3Т для проведения функциональной МРТ. Проведение исследований было поддержано грантом Российского научного фонда.

Исследования хронических нарушений сознания в НЦН ведутся по нескольким направлениям. Одной из основных проблем, с которой сталкиваются все клиницисты, работающие с пациентами с нарушениями сознания – это необходимость правильного и точного установления диагноза. По данным мировых исследований, частота диагностических ошибок, то есть ситуаций, когда у пациента ошибочно не выявляются признаки сознания, может достигать 40%. Научные сотрудники НЦН провели анализ 90 пациентов, данные которых были направлены на консультацию в Центр, и оказалось, что в России проблема стоит так же остро: в 43% случаев исходный диагноз был неточным. Это связано с целым рядом причин, среди которых не последнюю роль играет определённая изолированность российской медицины от современных мировых тенденций. В России выходит не так много публикаций с актуальной и достоверной информацией по данной проблеме. Как следствие, фактически отсутствует общепринятая русскоязычная терминология для обозначения этих состояний, а при установлении диагноза у многих врачей отсутствует возможность опереться на чёткие диагностические критерии того или иного состояния. Для решения этой проблемы в НЦН была переведена на русский язык и валидирована пересмотренная шкала восстановления после комы (Coma Recovery Scale-Revised), которая считается стандартом клинической диагностики хронических нарушений сознания. Используя её в соответствии с инструкцией, врач может провести стандартизированный осмотр пациента, сведя вероятность ошибки к минимуму. В валидационном исследовании, включавшем в себя 60 пациентов с нарушениями сознания, помимо НЦН участвовали врачи-неврологи ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №67 г. Москвы. Кроме того, был предложен диагностический алгоритм для работы с пациентами с хроническими нарушениями сознания. Современная терминология, алгоритм диагностики и перевод шкалы были опубликованы в журналах «Анестезиология и реаниматология»  [1], «Журнал неврологии и психиатрии» [2], а результаты валидационного исследования, совместно с одним из авторов шкалы J. Giacino, – в журнале Brain Injury[3].

Одним из перспективных методов изучения изменений, происходящих в головном мозге пациентов с хроническими нарушениями сознания, является изучение ТМС-вызванных потенциалов на ЭЭГ. Эта методика позволяет оценить, как распространяется возбуждение, вызванное магнитным стимулом, в коре головного мозга. Группа итальянских учёных из Миланского университета предложила метод обработки данных ТМС-ЭЭГ, позволяющий представить их в виде индекса (индекс сложности пертурбаций, PCI). Было установлено пороговое значение PCI, которое достаточно точно дифференцирует бессознательные состояния (такие как общая анестезия, кома и вегетативное состояние) от состояний, когда сознание сохранено (в том числе – состояние минимального сознания и синдром locked-in – «синдром запертого человека»). Эта методика внедрена в НЦН. Данные, полученные в Центре (смотрите рисунок 1 в начале статьи), обрабатываются совместно с итальянскими коллегами и вписываются в общую картину, позволяя детально, на принципиально новом уровне оценить нейрофизиологические изменения у пациентов с хроническими нарушениями сознания.

Функциональная МРТ покоя – это ещё одна ведущая методика для изучения нарушений сознания, которая позволяет косвенно оценить активность коры головного мозга по изменению BOLD-сигнала в отсутствие внешних стимулов. В дальнейшем статистический анализ полученных данных позволяет установить связность различных отделов коры между собой. Это даёт возможность выяснить, какие связи в наибольшей степени страдают у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Специалисты НЦН представили данные об активности различных зон коры головного мозга и их связях в виде матриц, и на их основе предложили два индекса, отражающие близость коннектома пациента к усреднённому коннектому человека в ясном сознании, что позволяет на групповом уровне дифференцировать вегетативное состояние и состояние минимального сознания (рисунок 2). Эта работа была опубликована в журнале Human Brain Mapping [4].

Рисунок 2. Матрицы коннектома пациентов с хроническими нарушениями сознания


Наиболее важным аспектом работы с практической точки зрения, конечно же, остаётся является поиск подходов к восстановлению сознания. В настоящее время в мире наиболее перспективным является изучение возможностей неинвазивной стимуляции мозга с помощью таких методик, как стимуляция постоянным электрическим током (tDCS) и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). Именно эту методику использовали в НЦН у 36 пациентов в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания, состояние которых клинически не изменялось в течение периода в среднем 16 и 21 месяц после эпизода аноксии или черепно-мозговой травмы, соответственно, что снижало вероятность спонтанного восстановления. После 10 сеансов ритмической ТМС ангулярной извилины у 89% пациентов в состоянии минимального сознания отмечалось небольшое статистически значимое улучшение клинической оценки, в то время как у пациентов в вегетативном состоянии значимых изменений не отмечалось, хотя у двух пациентов отмечалась положительная динамика с переходом в состояние минимального сознания. Всё это даёт основания предполагать, что разработанный протокол может являться эффективным для пациентов с минимальным сознанием, в то время как при вегетативном состоянии рТМС может дать положительные результаты только у небольшой части пациентов. Само собой, для подтверждения эффективности рТМС необходимо дальнейшее исследование методики с использованием рандомизации и ослепления.

Таким образом, в Центре неврологии сформирована сильная научно-клиническая группа по исследованию нарушений сознания, включающая в себя специалистов в различных сферах: неврологов, врачей интенсивной терапии, реабилитологов, нейрофизиологов, специалистов по лучевой диагностике и, конечно же, математиков и инженеров. Дальнейшая работа команды будет сосредоточена на поиске методов реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания (уже запланировано участие в международном исследовании tDCS, которое было инициировано Университетом Льежа), а также на более подробном исследовании возможностей навигационной ТМС и фМРТ.

Текст:Neuronovosti.Ru


A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Elizaveta G. Iazeva, Liudmila A. Legostaeva, Alexey A. Zimin, Dmitry V. Sergeev, Maxim A. Domashenko, Vladislav Y. Samorukov, Dzhamilya G. Yusupova, Julia V. Ryabinkina, Natalia A. Suponeva, Michael A. Piradov, Yelena. G. Bodien & Joseph T. Giacino

Brain Injury, 2019

https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1539248

 


Использованные источники: http://neuronovosti.ru/borba-za-soznanie/

Выход из пустоты

На российские экраны вышел фантастический фильм «Кома» — картина о мире воспоминаний, куда можно попасть, только впав в глубокое бессознательное состояние. «Такие дела» решили выяснить, что такое кома на самом деле

— Представь, что ты выходишь из дома или из бара, где мы с тобой сейчас сидим, — говорит актер Ростислав Гулбис, сыгравший одну из главных ролей в фильме «Кома». — Ты стоишь и смотришь на здание напротив, а оно исчезает, рассыпается по кусочкам — и на смену ему приходит что-то из твоего прошлого, что-то очень знакомое, отпечатавшееся в памяти. Где ты провела детство?

— В Ярославле.

— Отлично. Там точно есть вокзал, правильно? — Я киваю. — Замечательно. Ты выходишь из бара, здание напротив исчезает, а ты попадаешь на привокзальную площадь. Это и есть кома.

Нагромождение полуразрушенных зданий разных эпох, мостов и дорог, никуда не ведущих, — так видит кому режиссер Никита Аргунов. Хаос в духе постапокалипсиса. Внутри него люди, забывшие, кем они когда-то были, обретают новые способности и пытаются выжить.

— Мой Гном — техник, изобретатель и единственный веселый персонаж в «Коме», позитивный, даже немного придурковатый, — Ростислав смеется. — Он хоть немного разбавляет серьезность фильма. Только вспомню Гнома, прямо радость в душу вселяется. 

Кома на экране и в жизни

Пока шли съемки «Комы», в 2017 году Ростислав успел сняться в короткометражке Игоря Абидова «Овощ». 

Ростислав ГулбисФото: Dailyinformator/wikipedia.org

«Собственно, я играл «овоща» — человека, который может только открывать и закрывать глаза, абсолютно обездвиженного, — вспоминает Ростислав. — Весь фильм ты просто лежишь, а потом настолько погружаешься в это состояние, будто проваливаешься. Становится не по себе. Реально».

Когда в сеть выложили финальный трейлер фильма «Кома», в кому впал отец Ростислава.

«Через три дня он скончался, не приходя в сознание, — актер на мгновение замолкает. — Когда я пришел к нему в первый день, я даже не мог заставить себя говорить. На второй начал с ним беседовать. А на третий сказал, что очень люблю его. Через несколько часов его не стало. Я уверен, с ним была какая-то связь. Человек в коме слышит окружающий мир».

Мальчик, который выжил

Нет научных доказательств, на которые могла бы опереться наша вера в то, что близкие слышат нас, находясь без сознания. Но ее подкрепляет уверенность, что науке пока не все известно. 

Елене Смагиной вера помогла не отчаяться, когда в коме оказался ее единственный сын, дождаться его пробуждения. 29 мая 2017 года Глеб катался на велосипеде неподалеку от дома, когда его сбил внедорожник, ехавший на скорости 80 километров в час. Мальчик влетел в лобовое стекло, а после его отбросило на несколько метров. Женщина за рулем машины ничего не смогла сделать — только глаза закрыла руками от страха. Пока Глеба везли в больницу, он пережил две остановки сердца. А дальше были шок, неизвестность и долгие дни в реанимации. 

«Я была с моим Глебом круглосуточно, — вспоминает Елена. — Когда говорила с ним, пульс на мониторе учащался. Слез не было: я знала: если расплачусь, он расстроится».

По словам Елены, сын узнавал не только ее, но и голоса своих одноклассников. Когда она ставила ему их голосовые сообщения, из-под закрытых век текли слезы.

«Долго врачи не давали прогнозов. Говорили одно: стабильно тяжелый, молитесь. На тридцатые сутки вечером подошел врач: “Буду с вами откровенен. Ваш сын навсегда останется таким”. Я поблагодарила за прямоту, но ответила, что решают совсем иные силы. Я верила: мой ребенок очнется, снова будет ходить и жить полноценной жизнью».

Глебу понадобилось 75 суток, чтобы полностью открыть глаза, и еще несколько дней, чтобы впервые пошевелить рукой. Врачи сказали: о возвращении речи можно даже не мечтать. Но Елена не сдавалась. Она нашла возможность отправиться с сыном в Грецию, чтобы продолжить реабилитацию.

«В Греции нам удалось найти русскоязычного логопеда. Вместе с ним Глеб учился делать глубокий выдох, издал первый звук, потом мы учились произносить буквы. Однажды я дала ему книгу в руки, он развернул ее и выдавил: “Ро-ман!” Так к нему вернулась речь».

Сегодня Глеб за руку с мамой аккуратно ходит по дому, очень старается. По словам Елены, он в ясном сознании, но впереди еще долгий путь восстановления. 

Первый шаг наверх

Кинематограф чаще всего показывает стремительный выход из комы. Человек открывает глаза, сразу начинает говорить, узнает близких. Сознание ясное, речь связная, движения четкие, как будто он не в коме был, а выспался как следует.

Кадр из фильма «Кома»

Фото: предоставлено Централ Партнершип

«К сожалению, реальность выглядит совсем иначе, — поясняет нейрореаниматолог, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Александр Сычев. — Кома — бессознательное состояние, вызванное повреждением головного мозга. Причины могут быть разные. Самые частые — черепно-мозговые травмы, отравление, гипоксия, инсульт. И выход из комы — длительный процесс. Если повреждения неглубокие, кома длилась недолго, пациент может через неделю уже ходить по отделению. Это очень быстрый результат и большая удача».

Открывание глаз — первый признак выхода из комы, но при этом связь с внешним миром восстанавливается далеко не сразу. И не всегда.

«Ранее состояние, когда пациент может только открывать и закрывать глаза, называлось “вегетативный статус”. Сейчас употребляется более точный термин — “ареактивное сознание”, или “ареактивное бодрствование”. Это первая ступень выхода из комы. К сожалению, мы знаем примеры, когда пациенты остаются в таком состоянии навсегда. Но не меньше известно случаев, когда с помощью реабилитации и внимания родственников они переходят на более высокие уровни сознания, в том числе достигая полного восстановления, — поясняет Сычев. — В моей практике был случай, когда человек находился в бессознательном состоянии в течение трех лет. Родственники не унывали, постоянно занимались с ним, после выписки ездили по реабилитационным центрам. Я видел его потом. Да, повреждения мозга были налицо, но он сам ходил, разговаривал, мог самостоятельно есть. Так что ареактивное сознание — это еще не приговор».

По словам специалистов, самые хорошие прогнозы даются пациентам, находящимся в коме не более десяти дней. В этом случае очень высоки шансы восстановиться полностью.

«Все очень индивидуально. Нельзя всех мерить одной меркой. Многое зависит от первичного повреждения и от своевременности оказания медицинской помощи. Неплохие прогнозы у пациентов, впавших в кому после травм или инсультов. При гипоксических повреждениях, когда человек длительное время не дышал, а мозг не получал кислорода, ситуация намного сложнее».

Кора головного мозга, не получая кислорода, гибнет быстрее всех остальных органов — в среднем за 50 минут. В случае ее отмирания, даже если будут нормально работать сердце, почки, легкие и остальные системы организма, человек уже не вернется к жизни.

«А если говорить о других ситуациях, то в нашей практике бывает всякое. Случается, что пуля сквозь голову два раза пролетит, пациент окажется в длительной коме, а со временем выходит из этого состояния и возвращается к работе». 

На уровне чувств

«Знаешь, кто такой Гном? — Ростислав смотрит на меня прищурившись. — Гном — это я в детстве, только наоборот. Когда я был ребенком, любил все разбирать, а собирать не любил. А вот в “Коме” я собираю всякие интересные штуки, в смысле не я, а Гном».

Кадр из фильма «Кома»

Фото: предоставлено Централ Партнершип

Иногда люди, вернувшись в сознание, рассказывают, как проживали в коме что-то исключительно на уровне чувств, будто возвращались в самое раннее детство, когда эмоции были единственным способом что-то понять и передать.

«Это было странно, — Светлана Мамедова закрывает глаза, дышит очень тихо. — Эта история давно не вызывает страха и тревоги, но остается самым неприятным воспоминанием в моей жизни».

Простой и страшный сюжет: молодая девушка, вечер, улица, удар по голове. Добычей грабителя стали 3 тысячи рублей и недорогой телефон. Света открыла глаза через два дня, а встать смогла только через полторы недели.

«Казалось, что я была в том состоянии дольше. Для меня это было черное безвременье. Все, что я помню, — ощущения. Я не понимала, а чувствовала все, что происходит вокруг. Как-то удавалось различать людей, которые ко мне подходили, но только на эмоциональном уровне. Когда осознала, что выхожу из темноты, почувствовала страх. Первой осознанной мыслью было: главное — не перепутать родителей с кем-то другим». 

От ясного сознания до самого дна

По замыслу Никиты Аргунова, мир, в который попадают герои его фильма, находится на самом глубоком уровне комы. Здесь нарушены законы физики, практически нет правил, а время течет гораздо быстрее: за один день в реальности там можно прожить целую жизнь.

В действительности кома — это полное отсутствие сознания, абсолютное забытье. 

«Различаются разные уровни или степени такого состояния, — поясняет Александр Сычев. — Шкала комы Глазго — всемирно принятая градация, где состояниям сознания присваиваются баллы. Нормальное, ясное сознание — 15 баллов. Минимум — 3 балла, самая глубокая кома».

В трехбалльной коме отсутствуют рефлексы, и шансов выйти из нее у пациента крайне мало. Но и у этого состояния есть свой срок. Кома длится около месяца, максимум 45 дней. Более длительное пребывание в бессознательном состоянии зачастую попадает под определение первой ступени возвращения в реальность — вегетативного статуса (или ареактивного бодрствования). 

«Мама, я видел бога»

По словам Елены Смагиной, когда Глеб снова смог говорить, он рассказал ей, что там, в коме, встретил бога. Он был очень красивым и показывал мальчику разные чудеса. Елена не рассказывает, какие именно, — это очень личное.

Марина Исаева в середине девяностых три дня провела в гипогликемической коме.

«Я запомнила, что шла по темному коридору, — вспоминает женщина, — и рядом со мной шел кто-то, кому я безостановочно жаловалась на свою тяжелую и дурацкую жизнь. Время тогда было голодное, беспросветное и тоскливое. Когда я закончила исповедь, мой спутник взял меня за плечо и со всего размаху швырнул в стену. Я только услышала: “Рано тебе еще!” — и открыла глаза».

Алексей Синицын, получивший сильную травму после падения с мотоцикла, о времени, проведенном в коме, ничего не помнит. Самое интересное началось после.

«Я провел в коме две недели, — вспоминает Алексей. — Когда пришел в себя, не сразу въехал, что произошло. На поправку пошел быстро, но начались интересные, очень реалистичные видения. Например, мне виделось, что я не в палате, а в каком-то огромном автобусе и мы с ребятами на соседних койках куда-то стремительно едем. Меня это, честно говоря, пугало, но со временем прошло».

Кадр из фильма «Кома»

Фото: предоставлено Централ Партнершип

Видения, о которых рассказывают люди, побывавшие в коме, — еще одна тема, вовсю эксплуатируемая кинематографом и средствами массовой информации. Нам хочется верить, что за последней чертой есть что-то еще, поэтому истории о встречах с умершими родственниками, божественными сущностями, картины иных миров или рассказы о прогулках по белому коридору пользуются огромной популярностью. К сожалению, наука считает, что эти путешествия не имеют никакого отношения к реальности.

Ангелы в белых халатах

Олег Зайцев, психиатр высшей категории, профессор, руководитель психиатрической группы НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко и автор ряда научных публикаций о черепно-мозговых травмах, уверен: истории о видениях в состоянии комы не соответствуют и не могут соответствовать действительности.

«Подобные видения происходят в неглубоких состояниях нарушения сознания. Строго говоря, это не кома. Этот эффект также может возникнуть при быстром выходе из глубокой комы. В этот момент восстанавливается восприятие и человек улавливает некие фрагменты реальности, которые потом могут самым причудливым образом сплестись с его представлениями о мире».

По словам профессора Зайцева, чаще всего люди рассказывают о белом коридоре или тоннеле и ангельских сущностях, находящихся рядом с ними.

«Скорее всего, это просто больничный коридор и врачи в белых халатах, — поясняет Олег Семенович. — Подобные видения — продуктивная психопатологическая симптоматика, в которой нет полной интеграции психической деятельности. Часто состояние, в котором пациенты начинают что-то видеть, называется сновидным, или онейроидным».

Когда Олег Зайцев работал в психиатрической больнице, к нему поступил пациент. У него были открыты глаза, но больше он никак ни на что не реагировал.

«Я потрогал его ноги, чтобы убедиться в отсутствии отеков, а также прощупал печень. Подобное состояние могло быть вызвано интоксикацией».

Никаких признаков отравления у пациента не было. На следующий день он пришел в себя и смог побеседовать с Олегом Семеновичем.

«Он рассказал, что летал среди звезд, когда к нему подошел некто в белом. Больной был уверен, что видел ангела. Но мужчину озадачило, что ангел трогал его за ноги и лез под ребра. А я понимал, что больной вместо иномирной сущности видел меня».

Невозможность воспоминаний о коме объясняется с нейробиологической точки зрения.

«Кома характеризуется полной неразбудимостью и отсутствием признаков психической деятельности, — объясняет профессор Зайцев. — В этом состоянии происходит полная дезинтеграция между левым и правым полушариями головного мозга, между стволовыми и полушарными структурами. В этих условиях просто невозможно запомнить что-либо». 

Увести еще глубже

В финале фильма «Кома» главному герою удается вернуться в реальный мир, но потом его снова уводят в глубины бессознательного, чтобы он смог спасти любимую девушку. В реальном мире человека также могут «отключить» от реальности специально. Правда, по другим причинам.

Кадр из фильма «Кома»

Фото: предоставлено Централ Партнершип

Серьезные повреждения головного мозга могут привести к его отеку. В этих случаях врачи прибегают к методу медикаментозной седации (от латинского sedatio — «успокоение») — с помощью препаратов снижают реакцию пациента на внешние раздражители до минимума. Этот процесс более известен под названием «искусственная кома».

«Это охранительный режим для мозга, снижающий нарастание отека, — поясняет Александр Сычев. — Если этого не сделать, мозг может сам себя задушить».

Сама по себе искусственная кома не опасна. Процесс происходит под постоянным контролем. С помощью датчиков внутричерепного давления врачи наблюдают, как развивается отек. Если он прогрессирует, всегда есть пространство для маневра препаратами. Если спадает, медикаменты отменяют.

«Зачастую люди, которым необходима подобная процедура, уже находятся в коме, — объясняет Сычев. — Мы просто углубляем это состояние».

Родственники пациентов, находящихся в искусственной коме, часто считают, что если человека можно в нее ввести, то есть и препараты, которые могут вернуть его обратно, в сознание. Но таких препаратов нет.

Протоколы надежды

«Под конец фильма меня, то есть Гнома, атаковал жнец, — рассказывает Ростислав Гулбис. — И все. Гном закончился, исчез».

В «Коме» Никиты Аргунова жнецы — самые несчастные персонажи истории. Это тоже люди, но их мозг умер, а родственники так и не согласились отключить их от аппаратов искусственного жизнеобеспечения. Они блуждают в коме, постоянно распадаясь и стремясь хотя бы прикоснуться к чему-то живому. Близкое знакомство с ними всегда заканчивается одинаково: мозг очередного героя погибает и появляется новый жнец.

Герои фильма, увы, плохо знакомы с российским медицинским законодательством. В нашей стране сюжет о переговорах с родственниками пациента и последующим отключением его от систем поддержания жизни просто невозможен.

«В западных странах есть протокол End-of-life, запускающийся при крайне неблагоприятных прогнозах, — поясняет Александр Сычев. — Государства, в которых он применяется, например Великобритания, отличаются жесткой страховой политикой и дороговизной лечения и реабилитации. По согласованию с родственниками в этих странах пациентов могут отключить от аппаратов и отменить поддерживающие медикаменты».

В России законодательство не подразумевает инструкций, аналогичных End-of-life, как не допускает и эвтаназии.

«У нас есть протокол констатации смерти мозга, после которой мы можем прекратить лечение. Для его исполнения необходимо выполнить ряд тестов, в том числе при участии магнитно-резонансной томографии, энцефалографии и других исследований. Этот процесс имеет четко прописанный алгоритм и критерии оценки состояния мозга, зафиксированные в инструкциях Минздрава РФ».

Александр замолкает, внимательно смотрит на меня, улыбается, а потом четко, медленно, с ударением на каждое слово произносит: «Мы пациентов не отключаем. Мы всегда надеемся и бьемся до конца».

Единственный смысл

«Как думаешь, о чем наше кино? — Ростислав берет паузу, а потом сам отвечает на свой вопрос. — О любви. Вообще все, что мы снимаем, делаем, создаем, — о ней. Хотя есть, конечно, фильмы вообще про другое. А должны быть о ней!»

Кадр из фильма «Кома»

Фото: предоставлено Централ Партнершип

«Единственное, на мой взгляд, правило для друзей и близких в общении с человеком, пережившим кому, — любовь, доброта и бережное отношение. Единственный подход — принятие сложности человеческого устройства, осознания растерянности, с которой мог столкнуться их близкий, — объясняет клинический психолог Ирини Тихонова-Борсато. — Исходя из личного опыта работы с тяжелобольными, в том числе пережившими околосмертный опыт, людьми, я бы порекомендовала еще и не навешивать никаких ярлыков — ни научных, ни религиозных, ни эзотерических, ни каких-либо еще. Не стоит подходить к таким людям со своими проекциями, догадками и представлениями, что происходило с ними, пока они были без сознания».

Специалисты призывают относиться к людям, пережившим кому, очень тактично. Осознание пережитого зачастую становится серьезным стрессом. После комы пациенты могут впасть в депрессию, столкнуться с тревожным расстройством и другими нарушениями эмоционального равновесия.

«Имеет смысл сосредоточиться не на том, что происходило тогда, а на процессах, происходящих сейчас, — говорит Ирини. — Если человек чувствует себя плохо из-за случившегося или из-за реакций на произошедшие события, стоит сосредоточиться на вопросе: “Как улучшить свое состояние”. Возможно, поможет изучение научной литературы или разговор с психотерапевтом».

Не важно, реальны ли воспоминания людей, переживших кому, или это всего лишь галлюцинации, для них все произошедшее — реальность, наполненная особым смыслом.  

«Максимально бережная реакция на рассказ человека о своем околосмертном опыте — поблагодарить его за доверие и показать, как оно ценно для вас, — говорит Ирини. — Так или иначе, то, что он пережил, — его уникальный опыт. И только он сам знает, сколько ценности для него этот опыт несет». 

Несмотря на многочисленные исследования и бесконечные научные споры, точного ответа на вопрос, что такое кома и что именно переживает человек в этом состоянии, нет до сих пор. Но если кто-то из наших близких побывал за этой чертой и вернулся, в наших силах помочь ему заново освоиться в реальном мире. Реабилитация и восстановление — долгий путь, на котором не так много чудес, как хотелось бы. Пройти его помогает тесное взаимодействие с врачами, знающими, что происходит и как с этим справиться. 

 

Заголовок текста — отсылка к названию фильма Гаспара Ноэ «Вход в пустоту», основанного на Тибетской книге мертвых. Лента символически показывает путь от смерти до следующего перерождения. Социальная мифология рассказывает, что подобные видения посещают и тех, кто оказался на грани жизни и смерти — в коме.

Имена некоторых героев изменены. 

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!

кинокомамедицинская помощь

Спасибо, что дочитали до конца!

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

ПОДДЕРЖАТЬ

Использованные источники: https://takiedela.ru/2020/02/vykhod-iz-pustoty/

1
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.