Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Боли в нижних конечностях после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Эффективный метод улучшения двигательной функции после инсульта

Эффективный метод улучшения двигательной функции — это важный залог успешной реабилитации после перенесенных цереброваскулярных заболеваний, которые, вместе с ишемической болезнью сердца, являются ведущими причинами не только глобальной смертности, но и постоянной (длительной) инвалидности, особенно в странах со средним и высоким уровнем доходов. Примерно у 80% выживших лиц сразу после развития инсульта проявляются нарушения двигательной функции верхних или нижних конечностей. При этом полное восстановление функции верхних конечностей достигается лишь у 80% пациентов с легким парезом и у 20% с тяжелой его формой. Первоначальная тяжесть пареза верхних и нижних конечностей является одним из важнейших предикторов дальнейшего долговременного функционального восстановления после перенесенного инсульта, но вариабельность этого процесса высока, возможно, из-за влияния терапевтических вмешательств.

Приблизительно половина пациентов с перенесенным инсультом испытывают боль в верхних конечностях в течение первых 12 мес после заболевания, особенно боль в области плеча и комплексный регионарный болевой синдром 1-го типа, что может ограничивать повседневную жизнедеятельность и снижать качество жизни. Кроме того, у около 40% пациентов с острым правосторонним и 20% с острым левосторонним инсультом впоследствии развивается односторонний (гемипространственный) неглект (игнорирование), главным образом односторонняя зрительно-пространственная агнозия, а через 3 мес это нарушение определяется у 15 и 5% пациентов соответственно. Поэтому для уменьшения бремени инсульта необходимы эффективные тренировочные стратегии, направленные на стимуляцию двигательной регенерации и активности в повседневной жизни для уменьшения выраженности болевого синдрома и зрительно-пространственной агнозии.

Зеркальная терапия как метод улучшения двигательной функции

Существующие доказательства свидетельствуют о том, что эффективные терапевтические вмешательства, направленные на восстановление двигательной функции, должны потенциально фокусироваться на практической реализации функциональных задач. Тем не менее целевые тренировочные стратегии, такие как принудительная двигательная терапия, требуют определенной степени произвольной двигательной способности и поэтому неприменимы для пациентов с тяжелым парезом после инсульта. Новейшие стратегии для такой категории пациентов подразумевают применение электромеханических тренажеров, электрической мышечной стимуляции и повторяющейся пассивной или вспомогательной двигательной стимуляции.


Заверните Ноги в Капустный лист и Попрощайтесь с Болью Навсегда!

В качестве потенциально выгодной стратегии и как часть альтернативного подхода к лечению и реабилитации была предложена зеркальная терапия. В отличие от других вмешательств, которые основаны на соматосенсорном подходе для двигательного восстановления, зеркальная терапия основана на визуальной стимуляции. Этот вид терапии основан на помещении зеркала в среднесагиттальной плоскости перед пациентом, что отражает непаретическую сторону, как если бы это была пораженная сторона. Таким образом движения непаретической конечности создают иллюзию нормальных движений паретической конечности. Одним из преимуществ зеркальной терапии является относительно простое ее использование и возможность самостоятельной терапии в домашних условиях даже пациентами с тяжелыми двигательными нарушениями. В результатах клинических исследований сообщалось об эффективности зеркальной терапии в отношении уменьшения выраженности боли при ампутациях верхних конечностей и комплексном регионарном болевом синдроме 1-го типа. Более того, зеркальная терапия предназначена для уменьшения выраженности гемипареза после перенесенного инсульта, что подтверждено в одном из пилотных исследований.

Обзор проблемы с точки зрения нейрофизиологии

Важно отметить, что концепция зеркальной терапии подтверждена нейрофизиологически. Имеются давние доказательства того, что наблюдение за движениями и их воспроизведение затрагивают те же самые кортикальные двигательные области головного мозга. Двигательное зеркалирование (то есть инверсия визуальной обратной связи) приводит к дополнительной активации полушария, противоположного воспринимаемой конечности. Зеркальная иллюзия может повысить кортикально-мышечную возбудимость, однако точные механизмы эффекта этой терапии у пациентов с инсультом остаются теоретическими. Поскольку визуальный образ паретической конечности воспринимается аналогично собственной движущейся конечности, зеркальная иллюзия может предотвратить или реверсировать неиспользование пораженной конечности.

К тому же путем модуляции кортикально-мышечной возбудимости зеркальная терапия может напрямую стимулировать двигательное восстановление. Наконец, зеркальная терапия рассматривалась как вариант изобразительно-двигательной тренировки, которая основана на повторяющемся воображении и мысленной репетиции двигательных задач. Результаты исследований изобразительных методик показывают, что зеркальные изображения компьютерной графики обрабатываются аналогично реальным движениям, если временная и пространственная согласованность с реальными движениями не опускается ниже определенных пороговых значений. Таким образом, даже технически созданные изображения движущейся конечности человека могут быть интегрированы в схему тела с тем же ощущениями, что и во время «реального» зеркалирования. Что касается недвигательных симптомов, в некоторых исследованиях также обнаружены значительные эффекты зеркальной терапии при соматосенсорных нарушениях после инсульта. Однако кортикальные эффекты могут отличаться от эффектов восстановления двигательной функции. Предполагается, что зеркальная терапия может нормализовать центральное сенсорное восприятие, обеспечивая физиологическое изображение пораженной конечности.

Похожие темы:
Лекарство для кровообращения головного мозга при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт
Реабилитационные тренажеры для ног после инсульта

Цель исследования

Исходя из вышеизложенного, ученые Германии провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с целью обобщения эффективности зеркальной терапии по сравнению с невмешательством, плацебо, фиктивной терапией и другими подходами, направленными на улучшение двигательной функции и двигательных нарушений после перенесенного инсульта. Результаты этой работы опубликованы 11 июля 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Результаты

Всего, с учетом критериев включения, в обзоре рассмотрены результаты 62 исследований с 1982 участниками. Выявлено, что зеркальная терапия улучшает двигательную функцию и ежедневную двигательную активность (доказательства умеренного качества). Также обнаружены доказательства низкого качества, что данный подход уменьшает болевой синдром после инсульта и улучшает двигательные нарушения через 6 мес после окончания вмешательства. Однако, основываясь на доказательствах умеренного качества, после исключения исследований участников с комплексным регионарным болевым синдромом не выявлено статистически значимого эффекта в отношении болевого синдрома. Результаты относительно двигательной функции после 6 мес наблюдения и гемипространственного неглекта оказались статистически незначимыми.

Основываясь на анализе подгрупп, ученые выявили статистически значимое влияние зеркальной терапии на двигательную функцию в тех исследованиях, в которых сравнивали ее с фиктивным вмешательством и использовали покрытое зеркало (таким образом избегая любого обзора пораженной конечности), но не в исследованиях, в которых использовали неограниченный обзор (без зеркала или прозрачный плексиглас), без дополнительного вмешательства в контрольных группах. В следующем анализе подгрупп ученые сравнили исследования, в которых принимали участие пациенты в острой/подострой фазе после инсульта (в течение 6 мес после инсульта) и хронической фазе (более 6 мес после инсульта). Зеркальная терапия оказалась эффективной в обеих подгруппах участников.


Спастические боли. Как убрать? Почему мерзнет парализованная конечность?

Одно из потенциальных преимуществ зеркальной терапии по сравнению с другими вмешательствами может быть связано с возможностью простой тренировки, перемещая незатронутую руку или обе верхних конечности, глядя в зеркало. Поэтому пациенты даже с сильным парезом могут практиковать эти упражнения самостоятельно без терапевта. Кроме того, зеркальная терапия может применяться в домашних условиях, по крайней мере после стационарного обучения.

Итоги

По заключению исследователей, результаты проведенного систематического обзора показывают, что имеются умеренные доказательства эффективности зеркальной терапии для пациентов после инсульта в отношении улучшения двигательной функции и двигательных нарушений верхних и нижних конечностей, а также улучшения повседневной жизни. Воздействие на двигательную функцию было более выраженным, когда зеркальная терапия сравнивалась с фиктивными вмешательствами. Зеркальная терапия может быть применена в качестве дополнительного вмешательства в рамках реабилитации пациентов с перенесенным инсультом, но нельзя сделать аналогичного четкого вывода, если зеркальная терапия используется в качестве замены других вмешательств, направленных на улучшение двигательной функции верхних и/или нижних конечностей. Никакой явной взаимосвязи с гемипространственным неглектом (односторонней зрительно-пространственной агнозией) не обнаружено, поскольку положительные результаты не продемонстрировали достаточной статистической значимости. Значительное влияние зеркальной терапии на болевой синдром выявлено в исследованиях, которые включали только участников с комплексным регионарным болевым синдромом 1-го типа после перенесенного инсульта, поэтому именно для этой подгруппы пациентов зеркальная терапия может быть эффективным вмешательством для ослабления боли.

  • Thieme H., Morkisch N., Mehrholz J. et al. (2018) Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Syst. Rev., Jul. 11, 7: CD008449.

Олег Мартышин


Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/127596/effektivnyj-metod-uluchsheniya-dvigatelnoj-funktsii-posle-insulta

Ботулинический токсин — молекула 21 века. Это препарат, который с высоким уровнем доказательности используется на сегодняшний день практически во всех направлениях клинической медицины: урологии, хирургии, гастроэнтерологии, стоматологии, ортопедии, гинекологии и др. В лечении многих неврологических заболеваний, а также в реабилитации больных после инсульта или черепно-мозговой травмы внутримышечное введение ботулинического токсина имеет наивысший уровень доказательности в отношении снижения мышечного тонуса (IA) и улучшения пассивной функции пораженной конечности.

 

Ежегодно в России около 500 тыс человек переносят инсульт, в результате которого формируются двигательный дефицит и повышение мышечного тонуса, которые приводят к ограничению дееспособности, социальной дезадаптации пациентов. Реабилитация пациентов часто становится невозможной именно из-за того, что мышечная гиперактивность (спастичность) мешает функциональному восстановлению, вызывает боль, является причиной деформации пораженных конечностей и др. В подобной ситуации инъекции ботулинического токсина являются терапией первой линии, в частности, в коррекции фокальной спастичности верхней конечности у больных после инсульта.


Массаж нижней конечности при инсульте.

КАК РАБОТАЕТ МЕТОД?

Ботулотоксин вводится внутримышечно, т.е. мишень введения — исключительно нервно-мышечный синапс. Введенный в мышцу ботулотоксин блокирует передачу сигнала от нерва к мышце (токсин не позволяет вырабатываться ацетилхолину) и мышечное волокно перестает сокращаться. В результате чего мышцы при патологическом напряжении или при подергиваниях, в месте введения токсина, «расслабляются».

Связывается токсин в первые 30 минут после введения препарата в мышцу, но пациент начинает чувствовать эффект, в зависимости от заболевания, к концу первой недели.  Важная особенность состоит в том, что локальное действие токсина обратимо, что является и достоинством, и недостатком метода. Полностью действие синапса возобновляется в среднем через 3-4 месяца, после чего необходимо проведение повторного курса инъекций.

Среди преимуществ метода ботулинотерапии принято выделять его безопасность, минимальное количество побочных эффектов и противопоказаний (кроме индивидуальной переносимости и миастении), и достаточно большую продолжительность действия.

Похожие темы:
Как получить квоту на лечение инсульта
Нахождение на больничном листе при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

КОГДА ПРИМЕНЯЕТСЯ МЕТОД БОТУЛИНОТЕРАПИИ В НЕВРОЛОГИИ?

В ГКБ им И.В. Давыдовского ботулинотерапия применяется при следующих неврологических нарушениях и  состояниях пациента:

Фокальные дистонии (постоянное или периодическое напряжение определенных мышечных групп)  — для данного вида расстройств, ботулинотерапия — это терапия выбора, поскольку обладает самым высоким уровнем доказательности по данным европейских и американских рекомендаций:

  • блефароспазм
  • цервикальная дистония (спастическая кривошея)
  • гемифациальный спазм;

Спастичность верхних и нижних конечностей (в том числе: контрактуры после инсульта, скованность, нарушение позы/походки);


Моя реабилитация после инсульта

Невропатия лицевого нерва (использование ботулинотерапии как в остром периоде, так и в хронической стадии);

Гипергидроз или повышенная потливость (ладони, стопы, подмышечная область);

Болевые синдромы, в том числе хроническая мигрень, резистентная к стандартной медикаментозной терапии, миофасциальные синдромы

КАК ПОНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОЗИРОВКУ ПРЕПАРАТА?

Выбор области инъекций, дозировка препарата и периодичность введения зависит от определения целевых мышц для инъекций, выраженности симптоматики, индивидуальных особенностей анатомии пациента. В какие именно мышцы вводить препарат специалист решает только после осмотра пациента. Перед проведением инъекций совместно с пациентом необходимо четко определить реалистичную, достижимую, индвидуальную цель лечения.

Частота введения препарата также зависит от клинической картины. Повторно препарат вводят тогда, когда возвращается симптоматика, беспокоящая пациента, не нужно ждать 3-4 месяца, если симптомы вернулись и наоборот, если действие синапса не возобновилось, то не нужно колоть токсин повторно. Подкалывать тоже неверно, потому что это увеличивает риск выработки антител к молекулам ботулинического токсина.


Массаж голени и стопы. Владимир Гущин (Medic Style)

ЗАЧЕМ НУЖЕН КОНТРОЛЬ ВВЕДЕНИЯ?

Недостаточно точно определить в какую именно мышцу необходимо ввести препарат, а также  верно рассчитать дозировку, задача доктора еще и попасть в мышцу, а также не повредить окружающие структуры, такие как близко лежащие артерии, нервы). Точность инъекции, особенно в мелкие мышцы (мышцы кисти, предплечья) очень важна. Введение препарата не в ту мышцу, а значит и отсутствие желаемого эффекта лечения способно дискредитировать метод лечения, то есть пациент может решить, что метод не эффективен.

Для того чтобы правильно попадать в нужную мышцу, в нашем отделении применяются  2 основных метода контроля инъекций- электростимуляция, ультразвуковое исследование мышц.

Основные преимущества УЗИ мышц в том, что это неинвазивный метод, который позволяет в режиме реального времени визуализировать саму мышцу, окружающие сосуды и нервы, а также контролировать непосредственное введение препарата.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Центр реабилитации после инсульта в ярославле
Из за чего бывает ишемический инсульт

Электростимуляция — введение препарата осуществляется через специальную иголку-электрод и при подаче электрического сигнала на кончик иглы и, соответственно, на мышцу, в которой она находится, происходит характерное для ее функции сокращение и движение в суставе, наблюдая которое мы можем опредлелить локализацию и при необходимости скорректировать ее положение. Стимуляция используется еще и потому, что токсин связывается только с активными нервно-мышечными синапсами, которые в этот момент выделяют

ацетилхолид, поэтому стимуляция дополнительно усиливает связывающую активность токсина.


Использованные источники: http://gkb-23.ru/2017/06/16/botulinumtoxin_therapy/

Причины возникновения


Упражнения для ног сидя на стуле / Leg exercises sitting on a chair

Компонент или болезнь

Стадии боли

Восстановление нерва после повреждения

Нейропатическая боль – спутник многих болезней у людей. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы. Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга. Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.

Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».


Проблемы с ногой после инсульта. Сгибание в колене / Leg problems after a stroke. Knee flexion

Причины возникновения 

Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.

Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.

Компонент или болезнь 

Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца – тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.

Несколько видов боли могут проявляться одновременно. Например, нейропатическая и ноцицептивная вместе. Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям. Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок – человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую. Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.

Стадии боли 

При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно. Типичная ситуация появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом. Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.


ЖЖЕНИЕ, ХОЛОД, БОЛЬ, ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА. Как избавиться? Растягивания от спастики.
Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Головная боль после инсульта головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.

Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц. 


Болезни Ног. Боль, Жжение и Отеки в Стопах. Причины, Лечение, Профилактика.

Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия. Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии. И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.

Похожие темы:
Лечение при инсульт лобной части мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Восстановление нерва после повреждения

Нервная система очень деликатная, нежная и сложноорганизованная структура. Ее дисбаланс вызвать довольно просто, а самовосстановление этой структуры происходит медленно, если вообще происходит. Регенеративные способности нервной системы сильно ограничены, и любые повреждения нервов сложно поддаются лечению.

Чаще всего врачи сталкиваются с ситуацией, когда полное излечение невозможно, и речь идет только о контроле симптомов, по сути, адаптации к нейропатической боли. В таком случае стоит задача обеспечить приемлемое для человека качество жизни и избавить от боли, насколько это возможно, чтобы человек мог спать, общаться, вести социальную жизнь.


Про боли в мышцах и речевую выносливость после инсульта.

Повреждение нерва, как правило, приводит к его перестройке. Вторичные изменения возникают вокруг самого участка повреждения, и затем все дальше и дальше затрагивают вышележащие отделы нервной системы. Если на раннем периоде не справиться с этой болью в непосредственном очаге повреждения, то очень высок риск, что изменения пойдут выше и приведут сначала к периферической сенситизации (патологическому процессу в нервной ткани) и затем к центральной сенситизации с формированием определенного уровня возбуждения в центральных сенсорных нейронах. Из-за этого слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься мозгом, как сильная боль.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Инсульт головного мозга парализовало левую сторону
Нейропатическая боль: лечениеАлголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Пациенты всю жизнь вынуждены принимать препараты, которые влияют на регуляцию нейромедиаторов в головном мозге. Пациенты с хронической нейропатической болью за год могут терять 1см³ коры головного мозга.

При нейропатической боли происходит быстрое разрастание очага повреждения, и поэтому при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, иначе лечить ее потом достаточно сложно.

Записала Диана Карлинер


Использованные источники: https://pro-palliativ.ru/blog/nejropaticheskaya-bol-prichiny-i-simptomy/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.