Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Ацетилсалициловая кислота профилактика инсульта и инфаркта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Когда стоит начать принимать ацетилсалициловую кислоту для профилактики инфаркта миокарда?

Как известно, ацетилсалициловая кислота может помочь предотвратить негативные последствия инфаркта миокарда или инсульта, если принимать ее во время одного из этих событий. Кроме того, для лиц, которые уже пережили инфаркт миокарда или инсульт, ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты может помочь предотвратить повторное развитие этих заболеваний. Таким образом, когда дело доходит до профилактики рецидивирующих инфаркта миокарда или инсульта (вторичная профилактика), ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты считается целесообразным, однако рациональность ее приема для предотвращения первого инфаркта миокарда или инсульта (первичная профилактика) у лиц разного возраста считается спорной, утверждают ученые из Университета штата Орегон (Oregon State University), США.

Перед началом применения ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики врачам следует оценить состояние пациента и его риск развития первого инфарк­та миокарда или инсульта, чтобы решить, превышает ли польза риск от применения ацетилсалициловой кислоты.

Согласно новым рекомендациям Целевой группы профилактических услуг США (United States Preventative Services Task Force) ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты рекомендуется взрослым в возрасте 50–59 лет при наличии прогнозируемого 10-летнего риска возникновения инфаркта миокарда или инсульта не менее 10%. В свою очередь, для лиц в возрасте 60–69 лет прием ацетилсалициловой кислоты связан с меньшей пользой по сравнению с таковыми в возрасте 50–59 лет, однако ее прием по-прежнему может быть целесообразен, пока существует низкий риск возникновения желудочных кровотечений как побочного эффекта при приеме ацетилсалициловой кислоты. Для тех, кто моложе 50 лет или старше 70 лет, новые рекомендации указывают на отсутствие достаточной доказательной базы, свидетельствующей об эффективности приема ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики инфаркта миокарда или инсульта. Это, в свою очередь, идет в разрез c рекомендациями 2009 г., согласно которым всем взрослым в возрасте 45–79 лет с повышенным риском возникновения инфаркта миокарда или инсульта показано ежедневно применять ацетилсалициловую кислоту.


Аспирин, густая кровь, инсульты и инфаркты - ответ доктору Божьеву @Исцеляйся САМ!

Дело в том, что для лиц в возрасте младше 50 и старше 70 лет без истории инфарк­та миокарда или инсульта в анамнезе ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты связан с риском тяжелого желудочного кровотечения, который практически равен пользе от применения ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики инфаркта или инсульта.

Таким образом, лицам в возрасте старше 40 лет без заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе следует оценить прогнозируемый 10-летний риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта. Если данный риск выше 10%, следует проконсультироваться с врачом относительно приема ацетилсалициловой кислоты. Лица с низким риском возникновения желудочного кровотечения могут быть хорошими кандидатами для такой терапии, однако они должны учитывать, что польза примерно равна риску при применении ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики инфаркта миокарда или инсульта в таком возрасте. В свою очередь для тех, кто старше 70 лет, и прогнозируемый 10-летний риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта ниже 10%, терапии ацетилсалициловой кислотой следует избегать.

По материалам www.medicaldaily.com

Похожие темы:
Что такое ишемический инсульт головного мозга причины
Как проверить инсульт ли у человека
Могут ли восстанавливаться клетки головного мозга после инсульта

Использованные источники: https://www.apteka.ua/article/354401

Ацетилсалициловая кислота в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Современное состояние проблемы

От редакции

Публикация подготовлена при поддержке маркетирующей и дистрибьюторской компании «Гледфарм ЛТД», входящей в группу компаний «Кусум» (Индия). С 2008 г. на украинском фармацевтическом рынке присутствует ЛОСПИРИН™ — препарат ацетилсалициловой кислоты (АСК), форма выпуска — таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой (1 таблетка содержит 75 мг АСК), производства «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД». Завод «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД» сертифицирован на соответствие требованиям Надлежащей производственной практики Всемирной организации здравоохранения (WHO GMP). В 2008 г. украинская инспекция подтвердила соответствие завода требованиям WHO GMP.

В этом году в г. Сумы введен в действие новый фармацевтический завод «Кусум Фарм», спроектированный и построенный в соответствии с современными стандартами и требованиями Европейского Союза (EU GMP). За счет внедрения современных зарубежных технологий на заводе планируется выпуск препаратов-генериков с доказанной биоэквивалентностью и оптимальным соотношением цена/качество, что сможет удовлетворить как профессионалов фармацевтической отрасли, так и потребителей. Приоритетным направлением для компании является сегмент хронических заболеваний, особенно связанных с проблемой старения популяции. В частности, на предприятии будут выпускать такие кардиологические препараты, как аторвастатин, лосартан, клопидогрель, ацетилсалициловая кислота в кишечно-растворимой оболочке.


Густая кровь. Разжижение крови. Причина инсульта, инфаркта. Профилактика

За дополнительной информацией обращайтесь в компанию «Гледфарм ЛТД» по адресу:

02092, Киев, ул. Алма-Атинская, 58

Тел.: (044) 495-82-88

Факс: (044) 495-82-87

E-mail: info@gladpharm.com


Перед инсультом ваше тело предупредит вас

http://www.gladpharm.com

http://www.kusumpharm.com

Похожие темы:
После инсульта какое может быть давление
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уже несколько десятилетий занимают лидирующее положение в общей структуре заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения продолжительность жизни людей в разных странах на 50% определяется заболеваемостью органов кровообращения, поэтому вопрос профилактики этой патологии — один из важнейших в современной медицине. Значимым звеном профилактики ССЗ является применение антитромбоцитарных препаратов (Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008; Викторов А.П., 2009). По данным Сотрудничества исследователей антитромботических средств (Antithrombotic Trialists’ Collaboration) (2002) применение антитромбоцитарной терапии возросло, однако значительная часть пациентов высокого риска все еще не охвачена. Только около ≤½ пациентов со стенокардией, заболеваниями периферических сосудов или перенесших инфаркт миокарда (ИМ) получают антитромбоцитарные препараты, среди пациентов старшей возрастной группы это количество еще меньше.

Ацетилсалициловая кислота (АСК), cинтезированная в 1897 г., по-прежнему не утратила своего статуса эталонного антитромбоцитарного средства как наиболее доступный, эффективный, относительно безопасный препарат. Только в США >50 млн человек применяют регулярно АСК для профилактики ССЗ, что составляет 10–20 млрд таблеток ежегодно (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007; Campbell C.L. et al., 2007). АСК — одно из самых хорошо изученных лекарственных средств (ЛС) (Остроумова О.Д., 2009). Анальгетические и антипиретические свойства салициловой кислоты и ее эфиров, содержащихся во многих высших растениях, были известны еще со времен Гиппократа, применявшего отвар листьев ивы для снятия боли у детей. Отвар и порошок из коры ивы с XVII в. использовали в Англии как средство от лихорадки. Само название кислоты «салициловая» происходит от латинского названия ивы — Salix alba. За последнее столетие из средства для лечения простуды и лихорадки АСК превратилась в препарат, занимающий центральное место в терапии заболеваний сердца и сосудов. Расширение сферы применения АСК связано с фундаментальными исследованиями процессов коагуляции, тромбообразования, воспаления и их роли в сосудистой патологии. Влияние АСК на функциональные свойства тромбоцитов выявлено в 1967 г. (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007). В настоящее время убедительные данные около 100 рандомизированных клинических испытаний (РКИ) свидетельствуют об установленной эффективности и безопасности АСК в предотвращении ИМ, ишемического инсульта и смерти от сосудистых заболеваний и спектр показаний для ее назначения по-прежнему расширяется (Остроумова О.Д., 2004; Patrono C., Rocca B., 2008).

Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ)-1 (в том числе и в тромбоцитах) и в меньшей степени — ЦОГ-2. При этом происходит угнетение синтеза простагландинов, тромбоксанов (особенно тромбоксана А2, усиливающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего выраженную вазоконстрикцию) и простациклинов (обладающих антиадгезивным свойством). В результате проявляются три эффекта препарата: антитромбоцитарный, анальгезирующий и противовоспалительный. Фармакодинамика АСК зависит от суточной дозы этого ЛС: низкие дозы (75–325 мг) вызывают торможение агрегации тромбоцитов; в средних (1500–2000 мг) АСК оказывает анальгезирующее и жаропонижающее (антипиретическое) действие; в высоких дозах (4000–6000 мг) проявляется противовоспалительный эффект ЛС. Результаты контролируемых клинических исследований подтвердили представление о том, что АСК снижает риск развития ИМ и ишемических мозговых инсультов именно за счет инактивации тромбоцитарной ЦОГ-1. Поскольку тромбоциты лишены ядра, возобновление образования тромбоксанов возможно только после выхода нового пула тромбоцитов в кровяное русло. Таким образом непрерывного подавления функции тромбоцитов легко достичь при применении АСК в низких дозах. Несмотря на то что время полужизни АСК составляет всего около 20 мин, при низких терапевтических дозах антитромбоцитарный эффект сохраняется в течение 24–48 ч после приёма одной дозы. Через 7–10 сут (продолжительность жизни тромбоцита) после отмены препарата тромбоцитарная активность полностью восстанавливается (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007; Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008; Patrono C., Rocca B., 2008; Викторов А.П., 2009).


Стоит ли принимать аспирин для профилактики инфаркта?

Суточная доза АСК, рекомендуемая в настоящее время всеми международными руководствами, превышает в 3–10 раз минимальное количество ЛС (20–30 мг), необходимое для полной инактивации тромбоцитарной ЦОГ-1 при ежедневном приёме с учетом различий в лекарственной абсорбции, массе тела, количестве и обороте тромбоцитов среди различных индивиуумов (Patrono C. Rocca B., 2008). Результаты ряда исследований (UK-TIA, Dutch-TIA, ACE) подтвердили, что минимальная эффективная доза АСК при многих заболеваниях, являющихся показаниями к ее назначению, составляет 75 мг, причем ее повышение обычно не приводило к росту эффективности (Остроумова О.Д., 2009). По данным метаанализа Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения АСК в дозе 500–1500 мг составило 19%, 160–325 мг — 26% и в дозе 75–150 мг — 32%. В то же время на фоне применения АСК в дозе <75 мг/сут отмечен более низкий эффект (снижение риска всего на 13%).

Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают ее от других антиагрегантных препаратов и обусловливают благоприятный эффект при сердечно-сосудистой патологии. Сегодня не вызывает сомнения значительная роль вялотекущего воспаления в патогенезе атеросклероза. Хотя тромбоциты не синтезируют протеины de novo, они могут вносить некоторые конструктивные элементы в протеины, включая интерлейкин-1. Таким образом, тромбоциты участвуют в воспалительных процессах и повреждении сосудистой стенки, а антитромбоцитарная терапия может соответственно оказывать влияние на воспалительные и пролиферативные ответы, обусловленные сигналами связанных с тромбоцитами белков. АСК также способствует синтезу липоксинов — медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью (Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008). АСК влияет на тромборезистентность эндотелия, повышает толерантность к гипоксии, оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление выработки тромбина и функционального состояния фибриногена (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и разрыхление волокон фибрина (Шилов А.М., 2006). Исследованиями также показана роль АСК в снижении прогрессирования атеросклероза за счет протекции липопротеинов низкой плотности от оксидативных изменений и нормализации эндотелиальной дисфункции (Awtry E.H., Loscalzo J., 2000).

Вариабельность в ответе на АСК была отмечена около 15 лет назад. АСК- резистентность констатируют при появлении сердечно-сосудистых осложнений, несмотря на применение препарата, а также с помощью лабораторных методов, подтверждающих снижение или отсутствие фармакологического действия АСК. Истинная частота феномена неизвестна, но полагают, что 10–20% больных с клинически манифестирующими формами атеросклероза частично или полностью нечувствительны к АСК. Однако на сегодня не существует заверенного стандарта как для определения резистентности к АСК, так и для ее преодоления. В качестве возможных механизмов развития резистентности обсуждаются повышенная экспрессия ЦОГ-2 во вновь образовавшихся тромбоцитах, экстратромбоцитарный синтез тромбоксана A2, конкурентные взаимодействия АСК и других лекарственных средств — прежде всего других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обратимо ингибирующих ЦОГ. В ряде случаев неуспешность лечения можно объяснить плохой приверженностью пациентов рекомендациям (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007; Лутай М.І., Лисенко А.Ф., 2008; Patrono C., Rocca B., 2008).

При назначении АСК, как и любого другого ЛС, следует принимать во внимание вероятность возможных нежелательных эффектов. Наиболее частым осложнением является гастроинтестинальная непереносимость, регистрируемая в 5–40% случаев (Bassand J.P. et al., 2007). Повышение частоты кровотечений из верхних отделов желудочно- кишечного тракта обусловлено подавлением агрегации тромбоцитов и нарушением цитопротекции в слизистой оболочке, регулируемой простагландином H2. Степень подавления ЦОГ-1-зависимой цитопротекции зависит от дозы АСК с максимально выраженным эффектом при приёме 1300 мг/сут, однако способность слизистой оболочки желудка к синтезу простагландинов восстанавливается через несколько часов после приёма препарата. Антитромбоцитарный эффект АСК дозонезависим (по крайней мере при дозах >30 мг/сут), поэтому снизить риск развития кровотечений за счет коррекции дозового режима представляется возможным до определенного предела (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007; Campbell C.L. et al., 2007).

Обсервационные исследования и метаанализы исследований среди пациентов высокого риска демонстрируют, что длительная терапия АСК в низких дозах ассоциирована с повышением в 2 раза риска значительных экстракраниальных (в основном желудочно-кишечных) кровотечений. Однако у пациентов среднего возраста это соответствует абсолютному увеличению всего приблизительно на 1–2 серьезных кровотечения на 1000 пациентов, леченных в течение 1 года. Таким образом, для большинства пациентов группы высокого риска, применяющих АСК в низких дозах, количество серьезных сосудистых событий, которые можно предотвратить, превалирует над риском «больших» кровотечений при отсутствии факторов, повышающих вероятность их возникновения (Patrono C., Rocca B., 2008). По определению American College of Gastroenterology (1998) такими факторами считаются пептическая язва или кровотечение в анамнезе, возраст пациента >60 лет, сопутствующий приём НПВП в высоких дозах, кортикостероидов или антикоагулянтов. Наличие Helicobacter pylori также является дополнительным фактором риска (Törüner M., 2007).


Ацетилсалициловая кислота во вторичной профилактике инфарктов и инсультов

Выполненный V.L. Serebruany и соавторами (2005) метаанализ 31 клинических исследований с участием >192 000 пациентов показал, что терапия АСК в дозе <100 мг/сут связана с более низким риском кровотечений. Согласно рекомендациям Консенсуса по использованию антитромбоцитарных препаратов (2002), польза терапии АСК значительно превышает риск развития желудочно- кишечных кровотечений, что даёт основание для применения АСК в ходе первичной и вторичной профилактики ССЗ (Weisman S.M., Graham D.Y., 2002; Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007; Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008).

При контакте со слизистой оболочкой желудка АСК, аккумулируя и связываясь с гидрофобными фосфолипидами, оказывает негативное влияние на метаболические процессы, в том числе окислительное фосфорилирование, приводя к повреждению слизистого барьера (Dammann H.G. et al., 1999). Одним из способов предотвращения АСК-гастропатии является применение современных лекарственных форм АСК с кишечно-растворимым покрытием. В обзоре L. Laine (2006) сообщается об отсутствии различий в частоте возникновения язвенных дефектов слизистой оболочки среди 387 обследованных, принимавших кишечно-растворимую форму АСК в дозе 81 мг/сут в течение 12 нед по сравнению с 381 пациентом группы плацебо (7 и 6% соответственно). J. Walker и соавторы (2007) указывают, что результаты эндоскопического исследования здоровых волонтеров в 5 РКИ продолжительностью от 5 дней до 3 мес выявили более низкую частоту возникновения повреждений слизистой оболочки при приёме кишечно-растворимой формы АСК по сравнению с обычной или формой с буферными добавками (buffered). Н. Nema и соавторы (2009) провели эндоскопическое обследование 190 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), принимавших АСК в низких дозах. По данным исследования частота возникновения дефектов слизистой оболочки у пациентов, принимавших кишечно-растворимые формы АСК, составила 37,6%, тогда как в группе принимавших форму с буферной добавкой данный показатель был выше — 60,7%.

Проведенное A. Van Hecken и соавторами (2002) исследование здоровых волонтеров показало, что ежедневный приём кишечно-растворимых форм препарата в низких дозах (81 мг/сут) эффективно ингибирует синтез тромбоксана и тромбоцитарную агрегацию.

Похожие темы:
Какую группу инвалидности дают при инсульте головного мозга
Если мозг после инсульта не восстанавливается
Операция на мозге после инсульта цена

Кроме того, применение АСК с кишечно-растворимым покрытием повышает вероятность соблюдения комплаенса, поскольку в связи с опасениями развития побочных эффектов лечение зачастую проводится нерегулярно или прерывается, иногда без ведома врача. Этот аспект безопасности принимается во внимание гораздо реже (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007). G.G. Biondi–Zoccai и соавторы (2006), проанализировав последствия несоблюдения режима приёма АСК при вторичной профилактике ИБС, до или сразу после баллонной коронарной ангиопластики, а также прекращения лечения после острого коронарного синдрома (ОКС) или имплантации стентов с лекарственным покрытием у 50 279 пациентов с высоким или средним риском, выявили статистически значимое повышение в 3 раза риска развития серьезных кардиальных осложнений. Наиболее тяжелыми были последствия отмены у пациентов с внутрикоронарными стентами.

Существенной является также проблема возможности повышения риска внутричерепных геморрагий при назначении антитромбоцитарных препаратов. Однако абсолютный риск подобных осложнений для АСК в дозе >75 мг/сут составляет <1 на 1000 пациенто-лет лечения, то есть достаточно низкий. Нет также доказательств дозозависимого возрастания риска развития внутричерепных кровоизлияний при применении АСК в обычных терапевтических дозах (Лутай М.І., Лисенко А.Ф., 2008).

Antithrombotic Trialists’ Collaboration в 2009 г. опубликован метаанализ эффективности длительной терапии АСК в отношении снижения риска серьезных сосудистых событий (ИМ, инсульт или смерть от сосудистых заболеваний) и значительных кровотечений в 6 исследованиях по первичной профилактике (включавших 95 000 пациентов группы низкого риска) и 16 — по вторичной (включавших 17 000 пациентов группы высокого риска). Результаты показали, что применение АСК для первичной профилактики способствует пропорциональному снижению риска развития серьезных сосудистых событий на 12%, главным образом за счет снижения почти на 1/5 риска нефатального ИМ (0,18% по сравнению с 0,23% в год; р<0,0001). Снижение риска было примерно одинаковым независимо от величины 5-летнего риска ИБС. Приём АСК практически не оказал влияния на частоту возникновения инсульта (0,20% по сравнению с 0,21% в год, р=0,4; в том числе частота геморрагического инсульта составила 0,04% по сравнению с 0,03%; р=0,05). Не выявлено различий для смертности от сосудистых причин (0,19% в год) по сравнению с группой контроля. Частота возникновения «больших» желудочно-кишечных и экстракраниальных кровотечений при приёме АСК составила 0,10% по сравнению с 0,007% группы контроля (р<0,0001). При этом факторами риска кровотечений были установленные факторы риска ИБС. Таким образом, применение АСК для первичной профилактики должно основываться на индивидуальной основе оценки ишемического риска и риска кровотечений.


Принимать ли аспирин для профилактики инсульта?

В исследованиях по вторичной профилактике назначение АСК привело к значительному абсолютному снижению частоты серьезных сосудистых событий (6,7% по сравнению с 8,2% в год; р<0,0001) при незначительном повышении частоты развития геморрагического инсульта, но выраженном снижении на 22% количества общих инсультов (2,08% по сравнению с 2,54%; р=0,002 ) и на 20% коронарных событий (4,3% по сравнению с 5,3% в год; р<0,0001). Не отмечалось различий по принадлежности к полу в пропорциональном снижении частоты серьезных сосудистых событий при применении АСК как в целях первичной, так и вторичной профилактики.

В методических рекомендациях Рабочей группы по проблемам атеросклероза и хронических форм ИБС Ассоциации кардиологов Украины (2008) подчеркивается, что для большинствапациентов со стабильной стенокардиейв Украине фармакотерапия остается альтернативой инвазивным вмешательствам, направленным на реваскуляризацию миокарда. Причем согласно результатам исследования MASS-II фармакотерапия сопровождается меньшим количеством осложнений, по крайней мере на протяжении 1-го года наблюдений по сравнению с хирургическими методами лечения. Применение антитромбоцитарной терапии предупреждает развитие тромботических осложнений и является обязательным для всех больных со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний. АСК остается препаратом выбора для большинства пациентов с ИБС. Позитивный терапевтический эффект АСК и относительно низкий риск вызванных им побочных реакций на сегодня хорошо задокументированы. В РКИ доказано безусловное преимущество АСК по сравнению с плацебо у больных со стабильной стенокардией. Так, результаты шведского исследования SAPAT свидетельствуют о снижении под влиянием АСК (суточная доза — 75 мг) частоты ИМ и внезапной смерти на 34% (р=0,003).

Оптимальными антитромботическими дозами АСК считаются 75–150 мг/сут. Превышение или занижение указанных доз может влиять на активность АСК, как это установлено в исследовании CURE у пациентов с ОКС. Невысокие дозы АСК (≤100 мг) оказались более эффективными с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с дозами ≥200 мг. С другой стороны, в исследовании USPHS в небольшой подгруппе больных со стенокардией существенное снижение частоты нефатального ИМ наблюдалось при применении АСК по 325 мг/сут. Однако контролируемых сравнительных исследований по применению АСК в разных дозах на данный момент недостаточно (Лутай М.І., Лисенко А.Ф., 2008).

Применение АСК в терапии нестабильной стенокардии и ИМ без элевации сегмента STстало общепризнанным с конца 80-х годов ХХ ст. Как известно, у пациентов с нестабильной стенокардией тромбоциты находятся в активированном состоянии и регулярно высвобождаются вазоактивные медиаторы. Именно поэтому эффект АСК у данной категории пациентов выражен даже в большей степени, чем у пациентов со стабильной стенокардией (Остроумова О.Д., 2009). Согласно заключению экспертов ESC (European Society of Cardiology — Европейское кардиологическое общество) (2007) после эпизода нестабильной стенокардии или перенесённого ИМ (без элевации сегмента ST) необходимо продолжать приём АСК длительное время в дозе 75–150 мг 1 раз в сутки, поскольку при этом достигается отдалённый положительный профилактический эффект. В качестве стартовой дозы для обеспечения быстрого антитромбоцитарного эффекта рекомендуется применение АСК в дозе 160–325 мг/сут (Bassand J.P. et al. 2007; Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008).

У больных ИМ с элевацией сегмента ST эффективность АСК впервые изучена в плацебо-контролируемом РКИ ISIS-2 (1988), показавшем, что терапия АСК, продолжавшаяся в течение 5 нед, снижала сердечно- сосудистую смертность на 23%. При этом риск развития серьёзных кровотечений, в том числе геморрагических инсультов, не повышался. Наиболее оптимальным было сочетание АСК с тромболитиком, снижавшее смертность на 42% по сравнению с группой плацебо (Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008)


Профилактика инфаркта и инсульта

В рекомендациях АСС/АНА (American College of Cardiology — Американская коллегия кардиологов/American Heart Association — Американская кардиологическая ассоциация) (2007) на основании результатов исследований COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28 указывается необходимость в дополнение к приёму АСК у больных с ИМ и элевацией сегмента ST перорального применения 75 мг клопидогрела ежедневно, вне зависимости от того, проводится ли реперфузионная терапия или нет (уровень доказательности A) (Antman E.M. et al., 2008).

Назначение АСК является абсолютно необходимым после операций коронарного шунтированиядля предотвращения тромбоза шунтов. Терапия начинается (или возобновляется) после операции как можно раньше и проводится неопределенно долго в соответствии со стратегией вторичной профилактики у пациентов с ИБС. В настоящее время стандартным лечением после стентирования коронарных артерий является комбинация АСК и клопидогрела. Результаты РКИ FANTASTIC и PCI-CURE показали, что длительное (в течение 1 года) комбинированное лечение АСК и клопидогрелом приводит к дополнительному снижению риска коронарных осложнений у пациентов, перенесших перкутанные вмешательства. В настоящее время исследуется целесообразность продления комбинированного лечения на большие сроки. После прекращения комбинированной антиагрегантной терапии приём АСК в дозах, рекомендованных для проведения вторичной профилактики (75–150 мг), следует продолжать (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007).

В качестве первичной профилактики ишемического инсульта АНА (2006) рекомендует приём АСК пациентам группы высокого риска (10-летний риск сердечно-сосудистых событий — 6–10%) (класс доказательности І, уровень А). АСК не рекомендуется в качестве первичной профилактики инсульта у мужчин (ІІІ, А), однако может быть полезным для предотвращения инсультов у женщин (ІІа, В) (Mosca L., 2008).

На сегодня эффективность и безопасность АСК у пациентов с острым инсультом не вызывают сомнений. Крупные плацебо-контролируемые РКИ IST и CAST, включившие в общей сложности >40 000 больных в первые 48 ч от момента появления неврологической симптоматики, показали, что применение АСК (в дозе 300 и 160 мг соответственно) в течение 1 мес предотвращало возникновение повторного ишемического инсульта и других серьёзных сосудистых событий в среднем у 9 из 1000 пролеченных больных, в том числе 4 нефатальных инсультов и 5 смертей от сердечно-сосудистых причин и ещё у 10 из 1000 пролеченных больных было достигнуто полное исчезновение неврологической симптоматики (Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., 2008; Остроумова О.Д., 2009).

С 1990 г. резко увеличилось количество данных относительно пользы от применения АСК для вторичной профилактики у пациентов с инсультом и/или транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в анамнезе. Большая польза АСК у пациентов с нарушенным кровоснабжением головного мозга обусловлена тем, что это состояние сопровождается гиперактивностью тромбоцитов. Именно поэтому у пациентов с повышенным риском, обусловленным предшествующими ТИА или инсультом, применение АСК значительно снижает частоту возникновения ТИА, а также фатальных и нефатальных инсультов. Это положение особенно актуально для женщин пожилого возраста, пациентов с повышенным артериальным давлением и курильщиков. При этом у больных, которые на момент развития у них инсульта уже в течение некоторого времени принимали АСК, в 2 раза больше шансов на выживание. Таким образом, АСК способна также смягчать течение инсультов (Остроумова О.Д., 2009). Анализ результов метаанализа исследований IST, CAST и MAST-I показал, что применение АСК в дозе 160–300 мг/сут, начатое в течение 48 ч от появления симптомов ишемического инсульта и продолженное на протяжении 2–4 нед, снижает риск развития повторного инсульта на 23% (O’Donnell M.J. et al., 2008).


Аспирин кардио защитит от инфарктов инсультов и рака

Обновленное в 2008 г. руководство по профилактике инсультов AHA/ASA (American Stroke Association — Американская ассоциация по проблеме инсульта) отмечает, что масштабное исследование CHARISMA не выявило достоверных преимуществ стратегии комбинирования клопидогрела с АСК по сравнению с монотерапией АСК даже в низких дозах, в первую очередь — для первичной профилактики у лиц с факторами риска (без клинически манифестного атеротромбоза). Хотя до проведения этого исследования считалось, что в популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском целесообразна длительная первичная профилактика с помощью двойной антитромбоцитарной терапии. Такое мнение опиралось на результаты ряда крупных клинических исследований, в частности CURE (2001).

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Как быстро восстановиться после инсульта мозга
Зарядка для головного мозга после инсульта

Исследования ESPS-2 и ESPRIТ показали целесообразность добавления дипиридамола замедленного высвобождения к АСК у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом (Adams R.J. et al., 2008).

Мерцательная аритмия является основной причиной тромбоэмболических осложнений и одной из основных причин инсульта у лиц пожилого возраста. Метаанализ Antithrombotic Trialists’ Collaboration 4 РКИ у 2770 пациентов с мерцательной аритмией показал, что применение АСК у этой категории пациентов приводит к снижению риска серьезных сердечно- сосудистых событий на 24%. Имеются данные о том, что у больных с постоянной формой мерцательной аритмии назначение АСК в дозе 75 мг/сут приводит к снижению риска ишемического инсульта на 18%, при повышении дозы АСК до 325 мг/сут риск снижается на 44%. В Великобритании 36% пациентов с мерцательной аритмией постоянно получают АСК (Остроумова О.Д., 2009).


РАЗЖИЖАЮТ ЛУЧШЕ АСПИРИНА , ЭТИ ПРОДУКТЫ !

В рекомендациях АССР (American College of Chest Physicians — Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки) (2008) пациентам с фибрилляцией предсердий в возрасте ≤75 лет без факторов риска рекомендована длительная терапия АСК в дозе 75–325 мг/сут. У пациентов группы умеренного риска с фибрилляцией предсердий при наличии одного из таких факторов риска, как возраст >75 лет, артериальная гипертензия или сахарный диабет в анамнезе, умеренная или выраженная систолическая дисфункция левого желудочка и/или сердечная недостаточность, АСК назначают в качестве альтернативы варфарину (І, В) (Singer D.E. et al., 2008)

Похожие темы:
Восстановление руки после инсульта в упражнениях
Из за чего бывает ишемический инсульт
Какие ощущения испытывает человек при инсульте

В публикациях последних лет активно обсуждаются возможные различия в клинических эффектах АСК у мужчин и женщин (Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., 2007). Метаанализ 6 проспективных РКИ с участием 95 456 пациентов, принимавших АСК для первичной профилактики, показал статистически значимое снижение частоты сердечно- сосудистых событий у женщин и мужчин (12 и 14% соответственно). Однако у мужчин отмечали снижение на 32% риска развития ИМ, при отсутствии эффективности в профилактике инсульта. У женщин же приём АСК привёл к снижению риска развития инсульта на 17%, в том числе ишемического — на 24%, без достоверного влияния на риск ИМ (Berger J.S. et al., 2006). По мнению авторов метаанализа одним из объяснений этих результатов являются различия в метаболизме АСК — существуют данные о более низком фармакологическом эффекте АСК у женщин, резистентность к АСК также отмечают чаще у женщин. Кроме того, известно, что риск ССЗ у женщин отсрочен на ≥10 лет по сравнению с мужчинами, а частота инсультов у женщин выше по сравнению с мужчинами, у которых, напротив, чаще развивается ИМ — по данным Women’s Health Study отношение частоты инсульта к ИМ у женщин в группе плацебо составляло 1,4:1, тогда как у мужчин этого же возраста, участвовавших в Physician’s Health Study, соотношение было 0,4:1 (Mosca L., 2008).

Недавно проведенное исследование J.P. Greving и соавторов (2008) показало, что экономическая эффективность АСК в первичной профилактике ССЗ также различается согласно полу, возрасту и исходному уровню риска развития ССЗ. Так, приём АСК был экономически целесообразен у мужчин в возрасте 55–65 лет с умеренным сердечно- сосудистым риском и 75 лет независимо от группы риска. Данный эффект отмечен у женщин в возрасте 65 лет с высоким риском и 75 лет с умеренным сердечно- сосудистым риском.


Разжижение крови, профилактика атеросклероза и тромбофлебита. Простые советы.

Таким образом, на сегодня АСК является эффективным антитромбоцитарным препаратом для вторичной и первичной профилактики ССЗ. АСК показана всем больным с сердечно- сосудистыми осложнениями в анамнезе. Для первичной профилактики АСК показана лицам с высоким сердечно- сосудистым риском. У мужчин профилактическая эффективность АСК касается в основном снижения риска развития ИМ, тогда как у женщин при более низкой эффективности АСК приводит к снижению риска развития инсульта (Приходько В.Ю., 2009).

Похожие темы:
Инсульт на снимках мрт головного мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

 


* Международное непатентованное название (International Nonproprietary Name/INN), рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения [прим. ред.].

Ссылки

  • 1. Викторов А.П. (2009) Ацетилсалициловая кислота. Рациональная фармакотерапия, 2(11) (http://rpt.health-ua.com/article/1214.html).
  • 2. Лутай М.І., Лисенко А.Ф. (2008) Медикаментозне лікування стабільної стенокардії. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України. Київ, 62 с.
  • 3. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б. (2007) Ацетилсалициловая кислота: сфера клинического применения и доказательства эффективности. РМЖ, 15(22): 1602–1608.
  • 4. Остроумова О.Д. (2009) Применение ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта. Consilium Medicum, 11(2): 16–22.
  • 5. Приходько В.Ю. (2009) Место ацетилсалициловой кислоты в терапевтической практике. Здоров’я України, 3/1: 5–6.
  • 6. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. (2008) Антитромботическая терапия как основа профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Фокус на ацетилсалициловую кислоту. Трудный пациент,11(6): 5–10.
  • 7. Шилов А.М. (2006) Вторичная профилактика инфаркта миокарда. Трудный пациент, 8: 60–64.
  • 8. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. (2008) Обновление рекомендаций AHA/ASA по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой в анамнезе. Укр. мед. часопис, 3(65): 37–38 (http://www.umj.com.ua/archive/65/pdf/641_rus.pdf).
  • 9. Antithrombotic Trialists'(ATT) Collaboration (2009) Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 373(9678): 1849–1860 (http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=19482214).
  • 10. Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 324(7329): 71–86 (http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11786451).
  • 11. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. (2008) 2007 Focused Update of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation, 117(2): 296–329.
  • 12. Awtry E.H., Loscalzo J. (2000) Aspirin. Circulation, 101;1206–1218.
  • 13. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D.et al.; The Task Forse for the Diagnosis and Treatment of non–ST–segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (2007) Guidelines for the diagnostic and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur. Heart J., 28(13):1598–1660.
  • 14. Berger J.S., Roncaglioni M.C., Avanzini F. et al. (2006) Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 295(3): 306–313.
  • 15. Biondi–Zoccai G.G.,. Lotrionte M, Agostoni P., et al. (2006) A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease. Eur. Heart. J., 27: 2667–2674.
  • 16. Campbell C.L., Smyth S., Montalescot G. et al. (2007) Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA., 297(18): 2018–2024.
  • 17. Dammann H.G., Burkhardt F., Wolf N. (1999) Enteric coating of aspirin significantly decreases gastroduodenal mucosal lesions. Aliment. Pharmacol. Ther., 13(8): 1109–1114.Greving J.P., Buskens E., Koffijberg H., Algra A. (2008) Cost-effectiveness of aspirin treatment in the primary prevention of cardiovascular disease events in subgroups based on age, gender, and varying cardiovascular risk. Circulation, 117: 2875–2883.
  • 18. Fourth Joint Task Force of European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) (2007) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J., 28(19): 2375–2414 (http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/28/19/2375).
  • 19. Laine L. (2006) Review article: gastrointestinal bleeding with low-dose aspirin — what’s the risk? Aliment. Pharmacol. Ther., 24(6): 897–908.
  • 20. Mosca L. (2008) Aspirin chemoprevention: one size does not fit all. Circulation, 117: 2844–2846.
  • 21. Nema H., Kato M., Katsurada T. et al. (2009) Investigation of gastric and duodenal mucosal defects caused by low-dose aspirin in patients with ischemic heart disease. J. Clin. Gastroenterol., 43(2): 130–132.
  • 22. O’Donnell M.J., Hankey G.J., Eikelboom J.W. (2008) Antiplatelet Therapy for Secondary Prevention of Noncardioembolic Ischemic Stroke: A Critical Review. Stroke, 39: 1638–1646.
  • 23. Patrono C., Rocca B. (2008) Aspirin: promise and resistance in the new millennium Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 28: 25–32.
  • 24. Serebruany V.L. , Steinhubl S.R., Berger P.B. et al. (2005) Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am. J. Cardiol., 95: 1218–1222.
  • 25. Singer D.E., Albers G.W., Dalen J.E. et al. (2008) Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 133: 546–592.
  • 26. Törüner M. (2007) Aspirin and gastrointestinal toxicity. Anadolu Kardiyol. Derg., 7(Suppl 2): 27–30.
  • 27. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al.; The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (2008) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J., 29(23): 2909–2945.
  • 28. Van Hecken A., Juliano M.L., Depré M. et al. (2002) Effects of enteric-coated, low-dose aspirin on parameters of platelet function. Aliment. Pharmacol. Ther., 16(9): 1683–1688.
  • 29. Walker J., Robinson J., Stewart J., Jacob S. (2007) Does enteric-coated aspirin result in a lower incidence of gastrointestinal complications compared to normal aspirin? Interact. Cardio.Vasc. Thorac. Surg., 6: 519–522.
  • 30. Weisman S.M., Graham D.Y. (2002) Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch. Intern. Med., 162: 2197–2202.

Использованные источники: https://www.umj.com.ua/article/2805/acetilsalicilovaya-kislota-v-profilaktike-serdechno-sosudistyx-zabolevanij-sovremennoe-sostoyanie-problemy

Среди патологии сердечно-сосудистой системы инсульту отводится особое место из-за его распространенности, заболеваемости, летальности и инвалидизации. Возможность снизить риск повторного инсульта можно благодаря эффективной вторичной профилактике. Антиагреганты остаются одними из основных средств в достижении этой цели. Среди антиагрегантов ацетилсалициловая кислота остается «золотым стандартом» в профилактике инсультов. Однако имеющиеся побочные эффекты АСК заставляют искать новые формы, обладающие протективными свойствами в отношении гастроинтестинальных осложнений, и достигающие основной цели терапии – снижение риска развития повторных инсультов. Лекарственная форма соединяющая в себе АСК и гидроокись магния (Кардиомагнил) сочетает в себе эффективность и безопасность.

Результаты недавно проведенных исследований показали, что в последнее десятилетие в большинстве промышленно развитых стран заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии не только не снизилась, но, напротив, отметилась тенденция к ее увеличению.

Среди патологии сердечно-сосудистой системы инсульту отводится особое место из-за его значительной распространенности, высокой летальности. Кроме того, инсульт является одной из основных причин инвалидизации населения, в том числе и тяжелой.

Задача снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта может быть решена только при широком и системном подходе в отношении профилактики инсульта. Известно, что прогноз больного, перенесшего инсульт, остается печальным. Общий риск повторного инсульта в первые два года после впервые развившегося инсульта составляет по разным данным от 4 до 14%.

Основная цель вторичной профилактики ишемического инсульта направлена на предупреждение повторного инсульта. И строится она не только на знании факторов риска и возможности их коррекции у конкретного больного, но и на знании этиологии и патогенеза перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, так как при развитии повторного инсульта его патогенетические механизмы во многих случаях остаются прежними. Как известно, около 85% инсультов являются ишемическими, причем в большинстве случаев основным патогенетическим механизмом развития его служит атеротромбтический.

Несмотря на гетерогенность патогенеза, в основе различных подтипов ишемического инсульта лежит общий анатомический субстрат в виде эндотелиальной дисфунк¬ции артерий как крупного так и мелкого калибра, хронического неспецифического воспаления, а в случае атеротромботического характера ишемического инсульта также вносит вклад в патологический процесс повреждение поверхности атеросклеротической бляшки, замедление кровотока, формирование внутрисосудистого тромба (атеротромбоза).

При повреждении эндотелия сосудов различной локализации, в том числе и мозговых артерий, отмечены локальные (регионарные) и системные изменения свертывающих характеристик крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и эритроцитов, активации плазменных коагуляционных факторов (фибриноген, фибринстабилизирующий фактор, появление фибрин-мономерных комплексов). Это ведет к истощению активности противосвертывающих компонентов крови и угнетению фибринолиза. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромботической терапии с целью предупреждения повторных ишемических инсультов. Известно, что тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, повреждение эндотелия, запускают коагуляционный каскад и составляют основу формирования артериального тромба, и следующую за этим мозговую катастрофу.

Сравнительно немногие методы терапии доказали свою эффективность и безопасность для снижения риска возникновения повторного ишемического инсульта. К одному из ключевых методов можно отнести антиагрегантную терапию. Антиагрегантная терапия остается основным средством для предотвращения развития повторного ишемического инсульта. В настоящее время в арсенале невролога для вторичной профилактики инсульта используются три препарата с антиагрегантным действием – ацетилсалициловая кислота (АСК), АСК в комбинации с дипиридамолом (форма медленного высвобождения) и клопидогрель; для первичной же профилактики инсульта одобрена только АСК.

О проведении первого рандомизированного клинического испытания эффектов антиагрегантной терапии для профилактики инсульта было сообщено в 1969 году. За ним последовало много других исследований с достаточно противоречивыми результатами. Однако доказательства, устраняющие сомнения в преимуществах антиагрегантной терапии у лиц с высоким риском при длительной профилактике инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти, появились только в 1988 году, когда был опубликован систематизированный обзор всех испытаний (Antiplatelet Trialists` Collaboration (1988). В том же году было установлено, что аспирин является эффективным средством лечения пациентов с острым инфарктом миокарда (ISIS-2 Collaborative Group, 1988). Более широкий анализ мировой литературы в 1994 году выявил 174 рандомизированных клинических испытания, в которые было вовлечено свыше 100 000 пациентов. Преимущества антитромбоцитарной терапии по сравнению с контролем давно доказаны, значительно меньше данных о сравнении одной формы терапии с другой. В Antiplatelet Trialists` Collaboration (1994) было только 32 исследования (примерно 14 000 больных) с прямым рандомизированным сравнением одного антитромбоцитарного режима дозирования с другим. Самым эффективным оказалось применение средних доз АСК (75 – 325 мг в день). Тем не менее, доверительный интервал был широким и не мог исключить возможность того, что низкие дозы АСК (30 – 50 мг/сут) лучше (или хуже) средней дозы. Добавление дипиридамола к АСК не дает больших преимуществ, но может вызвать возрастание побочных эффектов (например, рикошетную головную боль). Поэтому в основе выбора препарата должны лежать безопасность, стоимость и наличие побочных эффектов. Всем этим критериям удовлетворяет АСК. Так как побочные эффекты АСК (тошнота, диспепсия, запор и т.д.) зависят от дозы (UK-TIA Study Group, 1991) считается, что следует подобрать оптимальную эффективную дозу АСК от 75 до 300 мг/сут. Для небольшого числа больных, у которых имеется истинная непереносимость АСК, альтернативным вариантом является клопидогрель. Лица, у которых сохраняется высокий риск из-за наличия в анамнезе инсульта или ТИА, должны принимать АСК пожизненно, контролируя побочные эффекты. У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, прием ацетилсалициловой кислоты уменьшает риск развития не смертельного инсульта на 23%. Ацетилсалициловая кислота используется в медицинской практике более 100 лет. В артериальном кровотоке АСК может предотвращать распространение тромба в дистальном и проксимальном направлениях и реэмболизацию. В микроциркуляторном русле уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также высвобождение тромбоксана и других нейротоксичных эйкозаноидов (Antiplatelet Trialists` Collaboration (1994) .

Механизм действия АСК обусловлен ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) в тканях и в тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада ЦОГ тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни безъядерных пластинок – на протяжении 7–10 дней, что обусловливает продолжительность эффекта, который сохраняется и после выведения лекарства из организма. Существуют и другие механизмы действия АСК: она оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина и функционального состояния фибриногена, активирует фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина. Действие ацетилсалициловой кислоты начинается через 5 минут после приема внутрь, достигает максимума через 30–60 минут (4–6 часов для кишечнорастворимых форм с замедленным высвобождением), остается стабильным на протяжении следующих 24 часов. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 часов после однократного приема малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Необходимо учитывать возможность нечувствительности больных к АСК, то есть неспособность АСК угнетать синтез тромбоксана А2 и подавлять агрегационные функ-ции тромбоцитов. По данным зарубежных и отечественных исследований, частота резистентности к АСК колеблется в широких пределах от 1 до 61% в целом в популяции. При этом причины развития клинической и лабораторной резистентности к АСК могут быть довольно разнообразными :

1. Снижение биодоступности;

2. Нарушение связывания с ЦОГ–1 (одновременный прием с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, которые затрудняют доступ АСК к рецепторам ЦОГ–1);
3. Наличие источников синтеза тром¬боксана А2 нетромбоцитарного происхождения (эндотелий сосудов, моноци¬тар¬ная/ма¬к¬ро¬фагальная ЦОГ–2);
4. Альтернативные пути активации тромбоцитов (индуцированная эритроцитами, стимуляцией коллагена, АДФ, адреналина, тромбиновых рецепторов на тромбоцитах);
5. Ускоренное обновление пула активных тромбоцитов костным мозгом;
6. Генетический полиморфизм (ЦОГ–1, ЦОГ–2, синтетазы тромбоксана А2 и других ферментов, участвующих в метаболизме арахидоновой кислоты и факторов гемостаза);
7. Потеря антитромбоцитарного эффекта АСК при длительном применении, (повышенная концентрация ЛПОНП и ЛПНП);
8. Табакокурение.
К сожалению надежных тестов, для подтверждения аспиринорезистентности in vitro нет. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений и вероятной нечувствительностью к АСК необходимо дополнять или заменять ее другими антитромбоцитарными средствами (клопидогрель, антагонисты IIb/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Помимо риска кровотечений, который повышен у пожилых пациентов, при одновременном приеме кортикостероидов, а также при наличии язвенной болезни в анамнезе, выявляются частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Возникновение эррозивно–язвенных поражений желудка на фоне приема АСК даже в малых дозах – общеизвестный факт. Эти язвы эффективно лечат теми же препаратами, что и язвенную болезнь. Как правило, рубцевание язвы происходит быстрее, если АСК отменена, при этом условии сроки рубцевания аналогичны срокам рубцевания при язвенной болезни – на 4–8–й неделе лечения. Однако если терапию АСК продолжать, несмотря на выявленное эррозивно–язвенное поражение желудочно–кишечного тракта, показатели рубцевания достаточно удовлетворительные: к 4 неделе лечения рубцуются 60–75% язв.

Для уменьшения этих побочных эффектов, до недавнего времени широко использовали энтеральные формы АСК. Однако ряд авторов отметили образование эррозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых кишечно–растворимой оболочкой. Таким образом влияние АСК на желудочно-кишечный тракт оставалось и более того, применение энтеральных форм АСК у пациентов с аспирин–индуцированными язвами не вело к интенсификации рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами.

Поэтому созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие иные способы защиты желудочно–кишечного тракта.

Особый интерес представляет препарат Кардиомагнил – соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния.

Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка. Но, пожалуй, самым важным для профилактики аспирин–индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов, опубликованные в последние годы. В частности, антациды способны предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в стенке желудка – основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи. Также гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила является наиболее быстродействующим антацидом (в отличие от гидроокиси алюминия). Это очень важный момент, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме достигаются всего через несколько минут. При этом результаты специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК.

Наконец, самым частым побочным эффектом АСК со стороны желудочно–кишечного тракта является диспепсия (по данным некоторых авторов – в 50% случаев и более), причем эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эррозивно–язвенных и воспалительных изменений. Этот вроде бы безобидный симптомокомплекс на самом деле является наиболее частой причиной отказа пациента от приема АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния (Кардиомагнил) позволяет резко снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению.

На основании вышесказанного, антиагрегантная терапия является ключевым подходом к фармакологической вторичной профилактике ишемического инсульта. А одним из самых востребованных антиагрегантных препаратов, остающимся «золотым стандартом» во вторичной профилактике ишемических инсультов является АСК, которая характеризуется наиболее изученным профилем безопасности и переносимости.

Л.А. Щепанкевич, Е.В. Вострикова, П.И. Пилипенко ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ


Использованные источники: http://www.noav.ru/?p=1420

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.