Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

Антитромбоцитарное средство для вторичной профилактики инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

Лечение больных с мозговым инсультом

Актуальность

Наиболее существенно предотвращают развитие повторных сосудистых мозговых катастроф эффективные антигипертензивная, антитромбоцитарная и липидоснижающая терапии, применяемые в комплексе лечебных мероприятий, направленных на коррекцию других факторов риска их развития. Медикаментозная профилактика повторного инсульта с позиций доказательной медицины должна включать три основных направления: А-В-С. А – это антигипертензивные препараты, В – блокаторы тромбообразования, С – статины [7]. Любой пациент, перенесший острое нарушение мозгового кровообращения  (ОНМК) (транзиторную ишемическую атаку – ТИА – или инсульт), должен лечиться согласно этой стратегии, которая позволяет достоверно снизить риск повторных инсультов. Антигипертензивная терапия показана всем больным для вторичной профилактики инсульта, а не только лицам с повышенным АД. Для предупреждения ишемического инсульта актуальны препараты с благоприятными метаболическими эффектами, влияющие на функции эндотелия, улучшающие ремоделирование миокарда и сосудистой стенки, улучшающие мозговой кровоток и параметры гемостаза, позволяющие стабилизировать или способствовать регрессу атеросклеротической бляшки [1,4]. Препаратами, в наибольшей степени соответствующими этим требованиям, являются блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые блокируют рецепторы 1 типа, но не влияют на работу рецепторов 2 типа, что способствует целому ряду благоприятных (протекторных) эффектов. Они достаточно широко представлены на нашем рынке, но особое место среди них занимает телмисартан (Микардис). Этот препарат выгодно отличается от других сартанов, имеет ряд клинических преимуществ, в том числе и у пациентов с цереброваскулярной патологией. Препараты этой группы быстро всасываются при пероральном приеме, обеспечивают стойкую и длительную блокаду ангиотензиновых рецепторов 1 типа. За счет этих  препаратов развивается выраженный антигипертензивный  эффект, отмечается протективное влияние на сосуды, миокард, почки, что делает эти препараты средством не только для лечения АГ, но и для эффективной профилактики кардиоваскулярных осложнений.

Продолжительность действия их отличительная особенность; среди всех сартанов Микардис имеет наибольший период выведения и позволяет эффективно контролировать АД — более чем 24 часа без снижения эффективности к концу суток. Сартаны  не только снижают вариабельность АД в течение суток, но и обусловливают надежный контроль АД в наиболее опасные утренние часы, когда активируются патологические механизмы АГ. Существует еще одна особенность препаратов:  их  метаболическое действие (увеличение чувствительности тканей к инсулину, улучшение липидного профиля крови, уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов [6]. Существуют даже экспериментальные данные о том, что сартаны  при ишемии головного мозга способны стимулировать восстановление нейронов и синаптических связей между ними [7]. Из блокаторов тромбообразования в мире широко применяются три основных препарата: аспирин, клопидогрель и Агренокс.
Рекомендации в отношении антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики инсульта очень четко регламентируют, что такая терапия должна быть назначена для предупреждения повторного инсульта и последующих сосудистых событий. При этом возможны три тактики. На первом месте (не по значимости) – использование аспирина, который должен назначаться в дозе 50-325 мг; при этом приблизительный уровень снижения риска повторного инсульта – 18%. На втором месте – комбинация аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения (Агренокс), которая, по заключению EFNS, должна назначаться как препарат первого выбора там, где это возможно; снижение риска при этом составляет 37%. Третий важный игрок антитромбоцитарной терапии – клопидогрель, который признается незначительно эффективнее, чем аспирин, и может назначаться как препарат выбора в том случае, если аспирин или дипиридамол не переносятся либо у пациентов с особым, высоким риском (с нестабильной стенокардией, у недавно перенесших инфаркт миокарда). К сожалению, попытки применения комбинации аспирина и клопидогреля не дали клинических преимуществ, напротив – способствовали повышению риска кровотечений [2]. Интересно, что, согласно результатам исследования ESPS-2, Агренокс продемонстрировал достаточную эффективность для предупреждения как атеротромботических, так и лакунарных инсультов, значительно отличающихся по своему патогенезу. Эти данные на сегодня пока нельзя объяснить, поскольку обычно антитромбоцитарные препараты очень хорошо работают в отношении профилактики атеротромботических инсультов и неэффективны для предупреждения лакунарных. Возможно, причиной уникальных результатов ESPS-2 является особое, высокотехнологичное строение капсулы Агренокса, содержащей маленькие гранулы дипиридамола, каждая из которых содержит винную кислоту и покрытие модифицированного высвобождения [3]. Такая структура обеспечивает очень медленное, постепенное высвобождение действующих веществ, их особую фармакокинетику и фармакодинамику. Агренокс эффективен на протяжении 12 часов, не вызывает повышения риска кровотечений и синдрома «обкрадывания». Рандомизированные исследования подтвердили, что Агренокс имеет профиль безопасности, сравнимый с таковым у аспирина в низких дозах  [7] (25мг+200 мг).


Профессор Обрезан А.Г.: Вторичная профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Материал и методы исследования

В группу обследуемых были включены 26 пациентов основной группы в возрасте 46 – 78 лет, в среднем 58,2 ±1,3 лет. Из  них было 12 женщин и 14 мужчин. У всех больных инсульт был ишемический и лечение начато с первых дней болезни. Во всех случаях  диагноз был верифицирован клинически и  с помощью КТ и МРТ головного мозга,  у 18 больных очаг располагался  медиально и у  8 больных — латерально. Больные с сосудисто–мозговой катастрофой в стволе, мозжечке в группу наблюдаемых включены не были. В 10 случаях мозговой инсульт развился на фоне гипертонической болезни (ГБ),  в 8 случаях на фоне ГБ и  атеросклероза сосудов головного мозга и у  8 пациентов фоном были сочетание гипертонической болезни  и сахарного диабета  II типа. У 18 больных мозговая катастрофа была в бассейне средней мозговой артерии, в 6 случаях пострадала зона, кровоснабжаемая передней мозговой артерией, и 2 больных были с очагом в бассейне задней мозговой артерии.  Не были включены больные с грубыми когнитивными расстройствами, что могло затруднить проведение  нейропсихологического тестирования. Среди  больных в зависимости от показателей АД были выделены 2 группы: первую составили 76% больных  с АД  сист.160 – 179 и АД диаст. 100 – 109 мм рт. ст. (2-я стадия), во вторую группу вошли больные (24 %) с клиническими проявлениями поражения органов мишеней,  при АД сист ≥ 180, а  АД диаст ≥ 110 мм рт. ст.,  т.е. III ст. артериальной гипертензии. Группу сравнения составляли 20 больных с МИ, которым проводилась общепринятая терапия. Во всех случаях был ишемический полушарный инсульт.

В лечении  гипертонической  болезни были использованы препараты сартанового  ряда, доза подбиралась индивидуально  в зависимости от стадии  гипертонической болезни и  цифр АД. При лечении больных микардис и агренокс не применяли из–за  дороговизны и отсутствия в РТ.  Дезагрегантная терапия   складывалась  из сочетания аспирина и дипиридамола, причем  доза зависела  от показателей  гематокрита, протромбинового индекса, содержания фибрина. При показателях гематокрита ≥ 40  аспирин был в дозе  125 мг,   а курантил по 50 мг х 3 раз в сутки. В 6 случаях показатель гематокрита был в  пределах 50 – 52. Этой группе больных  проводилось  лечение  ¼ т  аспирина,  а курантил в дозе  75 мг х3 р в сутки. Сочетание указанных препаратов было эффективно  на протяжении  24 часов  и имело профиль  безопасности  сравнимый с таковым у аспирина в низких дозах. Лечение указанными  препаратами  проводилось постоянно под контролем гематокрита и функции  желудочно–кишечного тракта. В клинике преобладали интеллектуально– мнестические  расстройства, в 4-х случаях были выявлены нарушения речи (афазия),  у 24 двигательные и чувствительные расстройства, у 3–х больных выявлялось нарушении статики, у 2-х зрения. Больные в зависимости от выраженности двигательных расстройств, согласно модифицированной Шкале Рэнкина, были распределены на 5 групп.

Похожие темы:
Смертность от ишемического инсульта головного мозга
Что такое инсульт головного мозга причина смерти
Упражнений разработки руки при после инсульта

Результаты и их обсуждение

Динамика на фоне проводимой терапии отражена в столбиковой диаграмме (рис. 1, 2). Анализ показал заметный регресс двигательных расстройств на фоне лечения: через 1 месяц тяжелая степень не определялось ни у одного больного.

Таблица  1


Инсульт головного мозга - Профилактика инсульта и восстановление

Количественная оценка когнитивных функций по краткой шкале оценки

Показатели группыОбщий баллСчетПамятьПовтор фразыРисунок
До лечения25,16±0,862,9±0,781,90±0,780,6±0,490,72±0,29
Через 1 мес. лечения30,02±0,905,1±0,542,95±0,471,25±0,301,2±0,01

 

Таблица 2

Когнитивная оценка функций по краткой шкале оценки в группе  сравнения

Показатели группыОбщий баллсчетПамятьПовторении фразыРисунок
До лечения25,06±0,902,8±0,641,95±0,640,64±0,460,69±0,26
Через  1 мес. Лечении28,02±0,804,3±0,422,03±0,441,1±0,231,1±0,02

 


Первичная и вторичная профилактика инсульта. Факторы риска

Анализ оценки когнитивных функций, согласно таблице 1, также позволил  отметить через 1 мес. после лечения заметный прогресс.

В группе сравнения (табл. 2) оценка когнитивных функций через 1 мес. после лечения показала  некоторое отставание в их восстановлении.

Исследование двигательных расстройств проводилось по модифицированной шкале Рэнкина (для определения функционального статуса)

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга переходят
Санаторий в которых лечат после инсульта
Из за чего бывает ишемический инсульт

 

Рис. 1. I — 11% — нет значительных симптомов двигательных расстройств

II — 28% — умеренная степень двигательных расстройств


Первичная и вторичная профилактика инсульта

III — 22% — легкая степень двигательных расстройств, неспособность участвовать в      повседневной деятельности

IV — 25% — умеренно тяжелая степень

V — 14% — тяжелая степень

 

 


Лечение инсульта / Что я знаю

Рис. 2.  I — 11% —  нет значительных симптомов двигательных расстройств

II — 28% —   умеренная степень двигательных расстройств

III — 22%  —  легкая степень двигательных расстройств, неспособность участвовать в      повседневной деятельности

Похожие темы:
Инсульт отек головного мозга шансы выжить
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт

IV — 25% —  умеренно тяжелая степень

 

Пациентам с замедленностью умственной деятельности (брадифрения) требуется больше, чем в норме, времени и попыток для того, чтобы решать насущные интеллектуальные задачи. Такое своеобразие мнестических расстройств  обуславливает сохранность памяти о событиях жизни при выраженных затруднениях в обучении, при одновременной работе  с несколькими  источниками информации и при решении многоэтапных задач, требующих сохранности памяти о промежуточном результате деятельности [5].  Через 1 месяц  на фоне проводимого лечения  наблюдалось достоверное  улучшение  когнитивных функций, по сравнению с исходным уровнем: счет, память, повторение фразы за врачом, повысилось внимание, улучшился  конструктивный праксис, кратковременная память, письмо. Отмечалась уменьшение  лобно–подкорковой  дисфункции. Катамнестическое наблюдение за больными в течение года позволило выявить лишь в одном случае повторное нарушение мозгового кровообращения в виде ТИА. В группе сравнения было 2 повторных ОНМК и у 3-х – ТИА — у больной с СД  II типа и атеросклерозом сосудов головного мозга.  Все это указывает на целесообразность  дальнейшего изучения  эффективности проводимой  терапии и возможность сокращения  заболеваемости  и смертности  от повторного инсульта до 20%  и ниже  в течение первых двух лет путем  проведении антигипертензивной и  дизагрегантной терапии.   Необходимо осознать, что  вторичная профилактика экономически эффективна.


Факты и мифы об инсульте. Последствия – Москва 24

Выводы

Применение комбинации препаратов  сартанового ряда с дезагрегантными средствами (аспирин, дипиридамол) способствовало  восстановлению двигательной и речевой функций, чувствительности и регрессу когнитивных расстройств.

Сочетанная терапия отличалась хорошей переносимостью, побочных эффектов не отмечалось.

Указанная терапия способствует профилактике развития повторного инсульта.

Литература


Профилактика инсульта: что надо делать?

1. Гехт А.Б. Ишемический инсульт:  вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде //  Cosilium medicum. 2001. Т.3, № 5

2. Гусев Е.И Современный взгляд на проблему инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии.  2003.  № 9.

3. Евзельман М.А. Ишемический инсульт: Орел: Спецлит, 2003. 294 с.

4. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Москва:  Медпресс – Информ, 2010. 351с.

5. Суслина З.А. и др. Инсульт. М.: СпецЛит, 2008. 283 с.


Профилактика инсульта — Максим Домашенко

6. Шнайдер Н.А. и др. Инсульт: учебное пособие. Ростов–на-Дону: СпецЛит, 2007. 318с.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Можно делать массаж руки после инсульта

7. Штульман Д.Р. и др.  Неврология: Справочник практического врача.  4-е издание; М.: СпецЛит, 2005. 943с.

Результаты проведенного исследования указывают на то,  что в качестве  вторичной профилактики инсульта применение препаратов сартанового ряда, обладающих, кроме гипотензивного, и нейропротективным  эффектом в сочетании с указанной дезагрегантной терапией является эффективным средством в лечении пациентов с  первичным мозговым инсультом, а также для  вторичной профилактики.


"Стиль жизни": Реабилитация после инсульта

Дар фаъолияти мазкур таъсири маводҳои зиддифишорбаландии қатори сартанӣ ва суюқкунандаи хун аспириндипирадамол дар беморони сактаҳои якумдараҷа тадқиқот гузаронида шудааст. Натиҷаи тадқиқот нишон медиҳад, ки маводҳои зерин таъсири хуби нейропротекторӣ дошта, бо мақсади пешгирии дуюмдараҷа низ истифода бурда мешавад.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Последствия инсульта с парализацией правой стороны
Сайт для тех кто перенес инсульт

During the research the effect of the following medicine with the group of patients with the first time stroke was observed. The medications are: Anitigipertetion — Group of Sartan and Dizagrigation — The combination of Asperin with Dipiridamol. The result of the research has shown, that the medications possess neuro — protective effects and can be used for the prophylactics of the second time stroke..

  • Файлы:

Ключевые слова:антигипертензивная и дизагрегантная терапияинсультпрофилактика


Лечение инсульта и современные технологии— Максим Домашенко

« Предыдущая записьДиагностика остеопороза при псориатической артропатии01.01.2014

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в желудочки мозга
Из за чего бывает ишемический инсульт

Новая запись »Чувствительность микроорганизмов, циркулирующих в стоматологических учреждениях, к антибиотикам01.01.2014


Использованные источники: http://www.vestnik-ipovszrt.tj/?p=700

А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина
Научный центр неврологии РАМН, г. Москва

Ключевые слова: ишемический инсульт, вторичная профилактика, антитромбоцитарная терапия.

Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространённости и тяжёлых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [3]. Обоснованно считается, что инсульт легче предупредить, чем добиться полного восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. Кроме того, перенесённый инсульт ассоциируется со значительным увеличением риска развития повторного инсульта. Установлено, что общий риск повторного инсульта в первые два года после первого инсульта составляет от 4 до 14 %. При этом риск повторных острых ишемических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) наиболее высок в первые несколько месяцев [5].
Антитромботическая терапия обязательна для всех пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [16, 20]. С целью профилактики повторного ишемического инсульта в терапевтической практике используется широкий спектр антитромботических препаратов, выбор которых необходимо осуществлять с учётом этиологических различий основных факторов внутрисосудистого или внутрисердечного тромбообразования. К ним можно отнести патологию крупных артерий головы, включая экстракраниальные и интракраниальные артерии, эмбологенную кардиальную патологию и заболевания мелких артерий мозга [9]. При поражении артерий крупного калибра (около 20-25 % всех ишемических инсультов) имеет место атеротромботический процесс на фоне активации тромбоцитарного звена гемостаза с формированием тромба на атеросклеротической бляшке. Поражение артерий с формированием лакунарных или криптогенных инфарктов головного мозга, атеросклероз сосудов головного мозга с последующей эмболией или гипоперфузией составляет 70 % всех случаев ишемического инсульта и также имеет в своей основе тромботический процесс. Данные механизмы инфаркта головного мозга относят к некардиоэмболической причине инсульта. При кардиальной патологии, являющейся причиной кардиоэмболического инсульта (КЭИ), в основном происходит образование фибриново-эритроцитарных сгустков в полостях и на клапанах сердца. Такое деление инсультов широко применяется в контролируемых испытаниях, выполняемых в рамках профилактики повторного ишемического инсульта, и определяет стратегию длительной антитромботической терапии [16].Антитромбоцитарная терапия при некардиоэмболическом инсульте
Антитромботическую терапию при некардиоэмболическом инсульте следует считать неотъемлемой частью глобальной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, так как церебральные и коронарные осложнения имеют сходные сосудистые факторы риска, а пациенты с ишемическим инсультом отличаются повышенной угрозой развития инфаркта миокарда (ИМ) и наоборот [2]. Поэтому антитромботическая терапия должна рассматриваться не только с точки зрения предупреждения повторных церебральных событий, но и с учётом генерализованности атеротромботического процесса как вторичная профилактика всех сердечно-сосудистых осложнений.
Понятие атеротромбоза сформировалось в результате накопления большого количества доказательств того, что атеросклероз, лежащий в основе развития атеросклеротической бляшки, и тромбообразование на повреждённой её поверхности тесно связаны друг с другом [1]. Морфологически атеротромбоз характеризуется наличием разрыва, трещины или эрозии на поверхности атеросклеротической бляшки, которые «прикрыты» тромбом различных размеров – от пристеночного до полностью окклюзирующего просвет артерии.
На сегодняшний день имеются убедительные доказательства, подтверждающие генерализованность атеросклеротического процесса у пациентов с ЦВЗ, невзирая на то, что манифестирующие клинические проявления некоторое время могут ограничиваться только одним сосудистым бассейном. В пользу этого свидетельствуют результаты организованного в 2003 году международного регистра REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health). Задачей этого исследования была оценка частоты классических факторов риска и развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне терапии, влияющей на исходы, у амбулаторных больных со стабильными на момент включения проявлениями атеротромбоза и множественными факторами риска [17]. Регистр REACH охватил множество регионов, включая страны Северной и Латинской Америки, Западной и Восточной Европы, Ближнего Востока, Азии и Австралии. Всего в регистр REACH были включены около 68 000 человек из 44 стран.
Было обнаружено, что распространённость ишемической болезни сердца (ИБС) в выбранной популяции составила 40 258 (60 %) больных, при этом у 75 % из числа этих пациентов данная нозология была единственным проявлением атеросклеротического поражения, а у 25 % больных сочеталась с ЦВЗ и поражением периферических артерий. Пациентов с ЦВЗ насчитывалось несколько меньше – 18 843 (28 %) больных, однако полиорганное поражение у них регистрировалось чаще: у 40 % данных больных была диагностирована коронарная патология, периферический атеросклероз или сочетание этих процессов. Ещё более выраженная картина генерализации атеротромботического процесса отмечалась у пациентов с клинически значимым поражением периферических артерий. Так, у 60 % из 8 273 больных имелись ЦВЗ, ИБС и их сочетания. По результатам годичного наблюдения было обнаружено, что вовлечение в атеротромботический процесс более одного сосудистого бассейна результирует значительным возрастанием серьёзных осложнений, таких как ИМ, инсульт и сердечно-сосудистая смерть [17]. Также показано, что у 1 (14,5 %) из 7 пациентов с инсультом в анамнезе за год регистрируется одно из вышеперечисленных осложнений.
Российские врачи из 77 центров также участвовали в составлении регистра REACH. Было включено 999 больных [4]. По результатам трёхлетнего наблюдения выявлено, что в РФ у амбулаторных больных со стабильным состоянием, несмотря на проводимую терапию, частота неблагоприятных исходов от сердечно-сосудистых причин достаточно высока, прогрессивно увеличивается и составляет за 1, 2 и 3 года наблюдения соответственно 5,5, 8,7 и 13,9 %, что превышает средние цифры по регистру в целом. Наибольшая частота развития ИМ/ишемического инсульта/сердечно-сосудистой смертности отмечена у больных с ЦВЗ и у пациентов с мультифокальным атеросклерозом [4]. Данные пациенты нуждаются в постоянной медикаментозной профилактике осложнений атеротромбоза и обеспечении адекватного контроля выполнения рекомендаций по базисной терапии. Лекарственная терапия у больных данной категории заключается в жёстком контроле уровня холестерина, артериального давления (АД) и выборе универсального антитромбоцитарного препарата, эффективность которого была бы доказана в отношении профилактики как ИМ, так и ишемического инсульта. В связи с этим при планировании антитромботической терапии у больных, перенесших некардиоэмболический инсульт, целесообразно учитывать все (в т. ч. и «немые») факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. В конечном итоге, борьба происходит не только за предотвращение повторного инсульта, но и за продление жизни больного.
Антиагреганты являются средством выбора профилактики артериальных сосудистых событий. В мета-анализе ATTC [8], включившим 135 000 пациентов из 287 исследований, антитромбоцитарные препараты уменьшали комбинированный риск инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 25 %. В этих исследованиях были проанализированы четыре антиагрегантных препарата: ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидин, клопидогрел и дипиридамол медленного высвобождения (МВ), воздействующие на два основные пути агрегации тромбоцитов: опосредованный тромбоксаном А2 и аденозиндифосфат (АДФ)-индуцированный.
Весьма актуальна проблема оптимального выбора того или иного средства, так как в качестве критерия эффективности лечения, в конечном итоге, выступают клинические события, в частности, повторные церебральные нарушения. Поэтому антитромбоцитарные препараты должны назначаться в соответствии с клиническими показаниями в дозах, эффективность и безопасность которых документирована в крупных контролируемых испытаниях [1].
Ацетилсалициловая кислота. АСК относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, уменьшающим комбинированный риск инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 25 % [9]. АСК – эффективный препарат, который необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 – индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора. Назначение АСК позволяет на 15 % снизить частоту сердечно-сосудистой смерти и на 30 % частоту нефатальных сердечно-сосудистых событий [1].
Приём АСК снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (50-1 300 мг в сутки), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных явлений (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, кровотечения). Поэтому в качестве длительной базисной терапии не целесообразно использовать дозировки АСК свыше 150 мг, так как это не приносит дополнительной пользы, а риск геморрагических осложнений может увеличиться [20]. К сожалению, по данным лабораторных тестов, почти у половины пациентов с ЦВЗ выявляется недостаточная антиагрегантная реакция тромбоцитов на добавление АСК, что является поводом к оценке индивидуальной чувствительности и эффективности других антиагрегантов [6].
Клопидогрел. Клопидогрел (Плавикс) созданный тем же разработчиком, что и тиклопидин, имеет лучший профиль безопасности и практически заменил последний в большинстве клинических ситуаций. Клопидогрел является ацетилированным производным тиклопидина, в 6 раз превышая его антиагрегантное действие [7]. Клопидогрел быстро метаболизируется в печени с участием цитохрома Р450. Активный метаболит клопидогрела связывается с молекулой цистеина рецептора АДФ, подавляя активацию тромбоцитов. Помимо этого, клопидогрел может ингибировать агрегацию тромбоцитов, вызванную другими индукторами, через влияние на внутриклеточного АДФ, необходимого для активации гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов. Показано, что быстрое и эффективное ингибирование агрегации тромбоцитов может быть достигнуто при однократном приёме 300 мг препарата, а полный антиагрегантный эффект в этом случае наблюдается уже в течение 1,5-3 часов [7].
Клопидогрел оценивался в большом числе клинических испытаний, посвящённых профилактике повторного инсульта (CAPRIE, MATCH, PRoFESS). В крупном многоцентровом исследовании CAPRIE (1996) выявлено преимущество клопидогрела (75 мг в сутки) перед АСК (325 мг в сутки) в виде уменьшения комбинированного относительного риска ишемического инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 8,7 % [11]. Частота всех побочных явлений при приёме клопидогрела не превышала таковые при лечении АСК.
При анализе подгрупп испытания было обнаружено значительное преимущество клопидогрела (Плавикса) перед аспирином у больных с сахарным диабетом, ишемическим инсультом или ИМ в анамнезе, страдающих поражением периферических артерий. Снижение относительного риска на 11,9 %, 14,9 % и 23,8 % соответственно [11].
Это нашло отражение в Европейских рекомендациях ESO [20], согласно которым, клопидогрел более эффективен по сравнению с АСК у пациентов высокого сосудистого риска (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом).
Дипиридамол МВ. Дипиридамол представляет собой производное пиримидо-пиримидина с вазодилатирующими и антитромбоцитарными свойствами. Известно два механизма антитромбоцитарного действия дипиридамола: первый связан с повышением содержания в тромбоцитах ц-АМФ за счёт ингибирования фосфодиэстеразы – фермента, превращающего ц-АМФ в 51 – АМФ, второй – с блокадой захвата аденозина и стимуляцией аденилатциклазного механизма тромбоцитов. Абсорбция дипиридамола варьирует, поэтому его системная биодоступность низкая. В последние годы создан препарат дипиридамол МВ с улучшенной биодоступностью (200 мг 2 раза в день) в комбинации с малыми дозами АСК (25 мг 2 раза в день).
Дипиридамол выводится с желчью. Период полувыведения составляет около 10 часов, поэтому его принимают дважды в день. Дипиридамол представляет собой умеренный антиагрегантный препарат, применяющийся в комбинации с АСК во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта на протяжении последних 30 лет. Более ранние исследования не продемонстрировали пользу от комбинированной терапии по сравнению с монотерапией АСК [10, 15].

Комбинированная антитромбоцитарная терапия
Комбинация АСК с клопидогрелем. В исследовании MATCH оценивали эффективность комбинации АСК (75-162 мг) с клопидогрелем (75 мг) по сравнению с монотерапией клопидогрелем (75 мг) у 7 599 пациентов старше 40 лет, перенесших в предшествующие 3 месяца некардиоэмболический инсульт или ТИА [12]. После 2,5-летнего наблюдения не было отмечено достоверного различия между группами по частоте ИМ, ишемического инсульта, смерти от сосудистых причин. Кроме того, в группе комбинированной терапии зарегистрировано увеличение случаев жизнеугрожающих кровотечений: 2,6 % против 1,3 % в группе монотерапии клопидогрелем. Итак, исследование показало, что с целью профилактики инсульта добавление АСК к монотерапии клопидогрелем не имеет видимых преимуществ [20].
В исследовании CURE, включившим 12 562 больных [18], клопидогрел добавляли к терапии АСК при остром коронарном синдроме без стойких подъёмов сегмента ST. Длительность терапии составила 3-12 мес, в среднем, 9 месяцев. Часть пациентов подверглась коронарному стентированию. За этот срок суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, несмертельного ИМ и инсульта достоверно уменьшился на 20 %. Существенного изменения частоты повторного инсульта не произошло, хотя у получавших клопидогрел он встречался несколько реже (1,2 % в группе клопидогреля и 1,4 % в группе плацебо; ОР 0,86; 95 % доверительный интервал 0,63-1,18).
В связи с этим, ESO 2008 указывают на пользу комбинированной антитромбоцитарной терапии клопидогрелем с АСК для профилактики повторного инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией, не-Q-образующим ИМ и стентированием коронарных артерий с продолжительностью терапии до 9 месяцев [20].
Комбинация АСК с дипиридамолом МВ. Относительно недавно выполненные испытания, такие как ESPS2 [13] и ESPRIT [19], где использовали высокие дозы дипиридамола МВ (400 мг), показали достоверную выгоду от комбинированной терапии (400 мг дипиридамола + 50 мг АСК) перед монотерапией АСК. В исследовании ESPS2 комбинированное лечение при сравнении с плацебо сопровождалось снижением риска повторного инсульта на 37 %, а в сравнении с АСК – на 18 %. Тем не менее, побочные эффекты, приводящие к отмене лечения в группе при приёме АСК и дипиридамола МВ, отмечались примерно в четверти случаев. Частота геморрагических осложнений была одинакова во всех группах. Был сделан вывод, что антитромбоцитарная терапия дипиридамолом МВ в сочетании с АСК более эффективно предупреждает повторный ишемический инсульт, чем монотерапия АСК [20].
Однако следует учитывать, что у коронарных пациентов с развитой коллатеральной сетью препарат может вызывать «синдром обкрадывания», обусловленный его коронародилатирующим действием [1]. Исследований, показавших эффективность дипиридамола МВ у больных ИБС нет. Кроме того, испытаний, в которых бы при лечении дипиридамолом МВ учитывался также и риск коронарных осложнений, спланировано не было.
Комбинация АСК с дипиридамолом МВ против клопидогрела. В исследовании PRоFESS проводилось сравнение эффективности комбинации АСК (50 мг) и дипиридамола МВ (400 мг) против монотерапии клопидогрелем в отношении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или ТИА [14, 16]. Основной конечной точкой был повторный инсульт, который по результатам 2,5-летнего наблюдения развивался с одинаковой частотой (около 9 % пациентов) в обеих группах. То же самое можно сказать и в отношении комбинации инсульта, ИМ и смерти, зарегистрированных у 13 % пациентов в обеих группах. Тем не менее, серьёзные геморрагические осложнения чаще возникали в группе комбинированной терапии (0,8 % больных) по сравнению с монотерапией (0,4 % больных, p
Выбор оптимальной антитромбоцитарной терапии у больных с некардиоэмболическим инсультом
В современных клинических руководствах по профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения указано, что для пациентов с некардиоэмболическим инсультом с целью снижения риска повторного инсульта более предпочтительны антитромбоцитарные препараты, нежели пероральные антикоагулянты [16, 20]. В качестве стартовой терапии возможно применение комбинации АСК с дипиридамолом МВ, клопидогрела, АСК.
В то же время, данные рекомендации, указывают на особенности выбора антитромботического препарата в случае сочетанного поражения нескольких сосудистых бассейнов у пациентов с некардиоэмболическими подтипами ишемического инсульта.
Необходимость комплексного подхода к лечению больных с сочетанным поражением сосудистых бассейнов подтверждается анализом причин смертности больных после ишемического инсульта в течение 1-5 лет после инсульта. Так, смертность от повторного инсульта составила 5 %, осложнения после первого инсульта составили 10 %, а смерть от других кардиоваскулярных заболеваний 41 % [21]. Данные пациенты имеют высокий риск повторных сосудистых событий, который складывается из инсульта в анамнезе, атеросклероза периферических артерий, симптомного поражения коронарных артерий или диабета. В таких случаях постинсультный период характеризуется повышенным риском не только повторного инсульта, но и коронарных катастроф, и выбор антитромбоцитарного средства должен осуществляться с учётом мультифокальности атеросклероза, ассоциированных клинических состояний, наличия сахарного диабета.
Таким образом, у пациентов с высоким риском повторных сосудистых событий Европейские рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом указывают на большую пользу от клопидогрела [20].

Литература
1. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8 (приложение 6): 20.
2. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб.: 1998.
3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008; 288.
4. Панченко Е.П., по поручению участников регистра REACH в РФ. Результаты трёхлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра REACH) // Кардиология. 2009; 10: 9-15.
5. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 120.
6. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. С. 130-141. В кн.: Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера, 2005.
7. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М.: Медицинское информационное агентство, 2009; 224.
8. Becker D.M., Segal J., Vaidya D. et al. Sex differences in platelet reactivity and response to low-dose aspirin therapy // JAMA. 2006; 295: 1420-1427.
9. Bousser M-G. Antithrombotic agents in the prevention of ischemic stroke // Cerebrovasc Dis. 2009; 27: Suppl 3: 12-19.
10. Bousser M-G., Eschwegw E., Haguenau M. et al. «AICLA» controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia // Stroke. 1983; 14: 5-14.
11. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996; 348: 1329-1339.
12. Diener H.C., Bogousslavsky J. Brass L.M. et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2004; 364: 331-337.
13. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridaml and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke // J Neurol Sci. 1996; 143: 1-13.
14. Diener H.C., Sacco R.L., Yusuf S., Steering Committee of PROFESS Study Group: Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two Antithrombotic regimen (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with stroke. The Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes Trial (PROFESS) // Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 368-380.
15. Guiraud-Chaumeil B., Rascol A., David J. et al. Prevention of recurrences of cerebral ischemic vascular accidents by platelet antiaggregants: results of a 30 year controlled therapeutic trial // Rev Neurol (Paris). 1982; 138: 367-385.
16. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack // Stroke. 2006; 37: 577-617.
17. Steg G.,Bhatt D.L., Wilson P.W.F. et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2007; 297: 1197-1206.
18. The Atrial Fibrillation Investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation: analysis of pooled data from 3 randomized trials // Arch Intern Med. 1997; 157: 1237-1240.
19. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation // N Eng. J Med. 2001; 345: 494-502.
20. The ESPRIT study group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial // Lancet 2006; 367: 1665-1673.
21. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee: Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attacks 2008 // Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457-507.
22. Hankey G.J., Warlow C.P. Treatment and secondary prevention of stroke: Evidence, costs and effects on individuals and population // Lancet 1999; 354: 1457-1463.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/6534/

Среди патологии сердечно-сосудистой системы инсульту отводится особое место из-за его распространенности, заболеваемости, летальности и инвалидизации. Возможность снизить риск повторного инсульта можно благодаря эффективной вторичной профилактике. Антиагреганты остаются одними из основных средств в достижении этой цели. Среди антиагрегантов ацетилсалициловая кислота остается «золотым стандартом» в профилактике инсультов. Однако имеющиеся побочные эффекты АСК заставляют искать новые формы, обладающие протективными свойствами в отношении гастроинтестинальных осложнений, и достигающие основной цели терапии – снижение риска развития повторных инсультов. Лекарственная форма соединяющая в себе АСК и гидроокись магния (Кардиомагнил) сочетает в себе эффективность и безопасность.

Результаты недавно проведенных исследований показали, что в последнее десятилетие в большинстве промышленно развитых стран заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии не только не снизилась, но, напротив, отметилась тенденция к ее увеличению.

Среди патологии сердечно-сосудистой системы инсульту отводится особое место из-за его значительной распространенности, высокой летальности. Кроме того, инсульт является одной из основных причин инвалидизации населения, в том числе и тяжелой.

Задача снижения заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта может быть решена только при широком и системном подходе в отношении профилактики инсульта. Известно, что прогноз больного, перенесшего инсульт, остается печальным. Общий риск повторного инсульта в первые два года после впервые развившегося инсульта составляет по разным данным от 4 до 14%.

Основная цель вторичной профилактики ишемического инсульта направлена на предупреждение повторного инсульта. И строится она не только на знании факторов риска и возможности их коррекции у конкретного больного, но и на знании этиологии и патогенеза перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, так как при развитии повторного инсульта его патогенетические механизмы во многих случаях остаются прежними. Как известно, около 85% инсультов являются ишемическими, причем в большинстве случаев основным патогенетическим механизмом развития его служит атеротромбтический.

Несмотря на гетерогенность патогенеза, в основе различных подтипов ишемического инсульта лежит общий анатомический субстрат в виде эндотелиальной дисфунк¬ции артерий как крупного так и мелкого калибра, хронического неспецифического воспаления, а в случае атеротромботического характера ишемического инсульта также вносит вклад в патологический процесс повреждение поверхности атеросклеротической бляшки, замедление кровотока, формирование внутрисосудистого тромба (атеротромбоза).

При повреждении эндотелия сосудов различной локализации, в том числе и мозговых артерий, отмечены локальные (регионарные) и системные изменения свертывающих характеристик крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и эритроцитов, активации плазменных коагуляционных факторов (фибриноген, фибринстабилизирующий фактор, появление фибрин-мономерных комплексов). Это ведет к истощению активности противосвертывающих компонентов крови и угнетению фибринолиза. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает патогенетически оправданным проведение долговременной антитромботической терапии с целью предупреждения повторных ишемических инсультов. Известно, что тромбоциты первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, повреждение эндотелия, запускают коагуляционный каскад и составляют основу формирования артериального тромба, и следующую за этим мозговую катастрофу.

Сравнительно немногие методы терапии доказали свою эффективность и безопасность для снижения риска возникновения повторного ишемического инсульта. К одному из ключевых методов можно отнести антиагрегантную терапию. Антиагрегантная терапия остается основным средством для предотвращения развития повторного ишемического инсульта. В настоящее время в арсенале невролога для вторичной профилактики инсульта используются три препарата с антиагрегантным действием – ацетилсалициловая кислота (АСК), АСК в комбинации с дипиридамолом (форма медленного высвобождения) и клопидогрель; для первичной же профилактики инсульта одобрена только АСК.

О проведении первого рандомизированного клинического испытания эффектов антиагрегантной терапии для профилактики инсульта было сообщено в 1969 году. За ним последовало много других исследований с достаточно противоречивыми результатами. Однако доказательства, устраняющие сомнения в преимуществах антиагрегантной терапии у лиц с высоким риском при длительной профилактике инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти, появились только в 1988 году, когда был опубликован систематизированный обзор всех испытаний (Antiplatelet Trialists` Collaboration (1988). В том же году было установлено, что аспирин является эффективным средством лечения пациентов с острым инфарктом миокарда (ISIS-2 Collaborative Group, 1988). Более широкий анализ мировой литературы в 1994 году выявил 174 рандомизированных клинических испытания, в которые было вовлечено свыше 100 000 пациентов. Преимущества антитромбоцитарной терапии по сравнению с контролем давно доказаны, значительно меньше данных о сравнении одной формы терапии с другой. В Antiplatelet Trialists` Collaboration (1994) было только 32 исследования (примерно 14 000 больных) с прямым рандомизированным сравнением одного антитромбоцитарного режима дозирования с другим. Самым эффективным оказалось применение средних доз АСК (75 – 325 мг в день). Тем не менее, доверительный интервал был широким и не мог исключить возможность того, что низкие дозы АСК (30 – 50 мг/сут) лучше (или хуже) средней дозы. Добавление дипиридамола к АСК не дает больших преимуществ, но может вызвать возрастание побочных эффектов (например, рикошетную головную боль). Поэтому в основе выбора препарата должны лежать безопасность, стоимость и наличие побочных эффектов. Всем этим критериям удовлетворяет АСК. Так как побочные эффекты АСК (тошнота, диспепсия, запор и т.д.) зависят от дозы (UK-TIA Study Group, 1991) считается, что следует подобрать оптимальную эффективную дозу АСК от 75 до 300 мг/сут. Для небольшого числа больных, у которых имеется истинная непереносимость АСК, альтернативным вариантом является клопидогрель. Лица, у которых сохраняется высокий риск из-за наличия в анамнезе инсульта или ТИА, должны принимать АСК пожизненно, контролируя побочные эффекты. У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, прием ацетилсалициловой кислоты уменьшает риск развития не смертельного инсульта на 23%. Ацетилсалициловая кислота используется в медицинской практике более 100 лет. В артериальном кровотоке АСК может предотвращать распространение тромба в дистальном и проксимальном направлениях и реэмболизацию. В микроциркуляторном русле уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также высвобождение тромбоксана и других нейротоксичных эйкозаноидов (Antiplatelet Trialists` Collaboration (1994) .

Механизм действия АСК обусловлен ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) в тканях и в тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада ЦОГ тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни безъядерных пластинок – на протяжении 7–10 дней, что обусловливает продолжительность эффекта, который сохраняется и после выведения лекарства из организма. Существуют и другие механизмы действия АСК: она оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина и функционального состояния фибриногена, активирует фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина. Действие ацетилсалициловой кислоты начинается через 5 минут после приема внутрь, достигает максимума через 30–60 минут (4–6 часов для кишечнорастворимых форм с замедленным высвобождением), остается стабильным на протяжении следующих 24 часов. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 часов после однократного приема малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Необходимо учитывать возможность нечувствительности больных к АСК, то есть неспособность АСК угнетать синтез тромбоксана А2 и подавлять агрегационные функ-ции тромбоцитов. По данным зарубежных и отечественных исследований, частота резистентности к АСК колеблется в широких пределах от 1 до 61% в целом в популяции. При этом причины развития клинической и лабораторной резистентности к АСК могут быть довольно разнообразными :

1. Снижение биодоступности;

2. Нарушение связывания с ЦОГ–1 (одновременный прием с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, которые затрудняют доступ АСК к рецепторам ЦОГ–1);
3. Наличие источников синтеза тром¬боксана А2 нетромбоцитарного происхождения (эндотелий сосудов, моноци¬тар¬ная/ма¬к¬ро¬фагальная ЦОГ–2);
4. Альтернативные пути активации тромбоцитов (индуцированная эритроцитами, стимуляцией коллагена, АДФ, адреналина, тромбиновых рецепторов на тромбоцитах);
5. Ускоренное обновление пула активных тромбоцитов костным мозгом;
6. Генетический полиморфизм (ЦОГ–1, ЦОГ–2, синтетазы тромбоксана А2 и других ферментов, участвующих в метаболизме арахидоновой кислоты и факторов гемостаза);
7. Потеря антитромбоцитарного эффекта АСК при длительном применении, (повышенная концентрация ЛПОНП и ЛПНП);
8. Табакокурение.
К сожалению надежных тестов, для подтверждения аспиринорезистентности in vitro нет. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений и вероятной нечувствительностью к АСК необходимо дополнять или заменять ее другими антитромбоцитарными средствами (клопидогрель, антагонисты IIb/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Помимо риска кровотечений, который повышен у пожилых пациентов, при одновременном приеме кортикостероидов, а также при наличии язвенной болезни в анамнезе, выявляются частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Возникновение эррозивно–язвенных поражений желудка на фоне приема АСК даже в малых дозах – общеизвестный факт. Эти язвы эффективно лечат теми же препаратами, что и язвенную болезнь. Как правило, рубцевание язвы происходит быстрее, если АСК отменена, при этом условии сроки рубцевания аналогичны срокам рубцевания при язвенной болезни – на 4–8–й неделе лечения. Однако если терапию АСК продолжать, несмотря на выявленное эррозивно–язвенное поражение желудочно–кишечного тракта, показатели рубцевания достаточно удовлетворительные: к 4 неделе лечения рубцуются 60–75% язв.

Для уменьшения этих побочных эффектов, до недавнего времени широко использовали энтеральные формы АСК. Однако ряд авторов отметили образование эррозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых кишечно–растворимой оболочкой. Таким образом влияние АСК на желудочно-кишечный тракт оставалось и более того, применение энтеральных форм АСК у пациентов с аспирин–индуцированными язвами не вело к интенсификации рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами.

Поэтому созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие иные способы защиты желудочно–кишечного тракта.

Особый интерес представляет препарат Кардиомагнил – соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния.

Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту. Кроме того, невсасывающиеся антациды обладают и рядом других позитивных свойств. Они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным), обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка. Но, пожалуй, самым важным для профилактики аспирин–индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов, опубликованные в последние годы. В частности, антациды способны предотвращать в экспериментальных и клинических условиях возникновение повреждений слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Было установлено, что цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в стенке желудка – основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи. Также гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила является наиболее быстродействующим антацидом (в отличие от гидроокиси алюминия). Это очень важный момент, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме достигаются всего через несколько минут. При этом результаты специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК.

Наконец, самым частым побочным эффектом АСК со стороны желудочно–кишечного тракта является диспепсия (по данным некоторых авторов – в 50% случаев и более), причем эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эррозивно–язвенных и воспалительных изменений. Этот вроде бы безобидный симптомокомплекс на самом деле является наиболее частой причиной отказа пациента от приема АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния (Кардиомагнил) позволяет резко снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению.

На основании вышесказанного, антиагрегантная терапия является ключевым подходом к фармакологической вторичной профилактике ишемического инсульта. А одним из самых востребованных антиагрегантных препаратов, остающимся «золотым стандартом» во вторичной профилактике ишемических инсультов является АСК, которая характеризуется наиболее изученным профилем безопасности и переносимости.

Л.А. Щепанкевич, Е.В. Вострикова, П.И. Пилипенко ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ


Использованные источники: http://www.noav.ru/?p=1420

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.