Перейти к контенту
hoz-kniga.ru

hoz-kniga.ru

Медицинский портал

От чего может быть инсульт спинного мозга

Рубрика: Инсульт мозгаАвтор:

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация – это патологическое скопление извитых кровеносных сосудов в головном или спинном мозге. Тогда как в норме сосуды переносят по организму кровь, богатую кислородом и питательными веществами, в сосудах артериовенозных мальформаций содержится бедная данными элементами кровь.

Большинство исследователей полагают, что практически все артериовенозные мальформации являются врожденными, то есть уже присутствуют в организме ребенка на момент его рождения. В связи с этим можно говорить об артериовенозном врожденном пороке (АВВП). Однако в настоящее время мальформация сосудов не считается наследственным заболеванием.


Какие мышцы поражаются при сдавлении корешков спинного мозга

В нормальных условиях кровь поступает в ткани и клетки по артериям, которые разветвляются на мелкие капилляры. Затем кровь возвращается к сердцу по венам. В случае артериовенозной мальформации сосудов кровь в головной или спинной мозг напрямую поступает по артериям в вены, минуя капилляры, что формирует короткий замкнутый цикл кровотока, или шунт.

Симптомы артериовенозной мальформации сосудов

Как правило, АВМ не вызывает какие-либо яркие симптомы. В некоторых ситуациях обнаружение артериовенозной мальформации сосудов головного мозга является случайным, в ходе обследования по поводу других заболеваний или нарушений. Симптомы АВМ в большой степени зависят от локализации патологического роста сосудов. В редких случаях артериовенозная мальформация вызывает эпилептические приступы, неврологические нарушения или боли.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Глиоз головного мозга это инсульт или инфаркт
Инсульт как разрабатывать ногу и руки

Артериовенозный врожденный порок грозит тяжелыми осложнениями, такими как инсульт, неврологические расстройства. Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга может сопровождаться головными болями и эпилептоидными приступами, а также другими специфическими симптомами, которые обычно зависят от локализации АВМ и других факторов.

Лечение артериовенозной мальформации головного мозга

В редких ситуациях, например в случае пожилых пациентов, наилучшим вариантом поведения при мальформации сосудов является обычное наблюдение, без лечения. Практически во всех остальных случаях выделяют три варианта лечения артериовенозной мальформации:

  • хирургическое удаление патологических сосудов,
  • эндоваскулярная (внутрисосудистая) терапия и
  • стереотаксическая хирургия мальформации.

Хирургическое лечение артериовенозной мальформации

В том случае, если в ходе хирургического вмешательства возможно полноценное удаление артериовенозной мальформации сосудов в головном или спинном мозге, то такой вариант лечения является оптимальным. Тем не менее, операции на головном мозге сопровождаются высокими рисками, включая риск инсульта, развития инфекции, неврологических нарушений и осложнений после наркоза.


Нарушения мочеиспускания при поражении спинного мозга

В ходе эндоваскулярной терапии для получения изображений артериовенозной мальформации проводится специальное исследование под названием ангиография. При этом в сосуды через катетер небольшого диаметра вводится контрастное вещество, после чего проводится рентгеновский снимок. Затем в область артериовенозной мальформации сосудов через катетер вводится особое клейкое вещество. Данная методика менее травматична для пациента, чем открытая операция, однако не всегда позволяет излечить АВМ.

Частично сохранившаяся артериовенозная мальформация сосудов все еще может кровоточить и послужить причиной инсульта. В этой связи большинство нейрохирургов считают, что частичная эмболизация артериовенозной мальформации, то есть частичное закрытие ее просвета, оставляет риск развития осложнений в будущем. В настоящее время внутрисосудистая терапия используется, в основном, перед хирургическим удалением или стереотаксическим вмешательством для уменьшения размеров артериовенозной мальформации спинного или головного мозга.

Стереотаксическая радиохирургия артериовенозной мальформации

В ходе стереотаксического радиохирургического вмешательства к артериовенозной мальформации сосудов подводится рентгеновское излучение под самыми разными углами. С течением времени воздействие излучения вызывает уменьшение просвета сосудов артериовенозной мальформации и, в конечном итоге, их полное закрытие, что устраняет риск кровотечения или инсульта.

Основным преимуществом радиохирургии перед открытым хирургическим вмешательством является малая травматичность для пациентов и отсутствие рисков открытой операции. Более того, некоторые артериовенозные мальформации головного мозга расположены в таких зонах, добраться до которых с помощью обычной хирургии невозможно. В таких случаях радиохирургическое лечение является единственным выполнимым вариантом.

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована совместно с другими методами лечения артериовенозной мальформации сосудов головного или спинного мозга. Например, радиохирургия применяется для устранения остаточных очагов артериовенозной мальформации, которые нельзя было удалить в ходе обычной операции. Стереотаксическое радиохирургическое лечение проводится амбулаторно и позволяет пациенту быстро вернуться к привычной повседневной жизни.


Что такое спинальный инсульт и как он лечится?

Тем не менее, радиохирургия при артериовенозных мальформациях имеет некоторые недостатки. Во-первых, для полноценного устранения мальформации под воздействием излучения может потребоваться до трех лет, в течение которых сохраняется риск кровотечения сосудов. Также возможно развитие серьезных неврологических нарушений в результате кровотечения на фоне артериовенозной мальформации уже после радиохирургического лечения, даже в том случае, когда уменьшение просвета сосудов в ней уже началось. Во-вторых, не все артериовенозные мальформации закрываются после стереотаксического радиохирургического вмешательства.

Вероятность полного исчезновения артериовенозных мальформаций небольшого диаметра (3 см и менее) после однократной процедуры облучения составляет 80%. Коэффициент исчезновения более крупных сосудистых нарушений — ниже. В результате этого нередко после радиохирургического лечения закрывается лишь небольшой участок АВМ. В таких случаях пациентам обычно требуется второй курс стереотаксической радиохирургии.

И, наконец, даже если радиохирургия позволяет полностью излечить артериовенозную мальформацию головного мозга, ее симптомы могут сохраняться. У некоторых пациентов, которые страдали головными болями или судорогами до лечения артериовенозной мальформации, данные симптомы могут сохраняться и после ее полного исчезновения. Считается, что это обусловлено скоплением рубцовой ткани в области артериовенозной мальформации на фоне ее формирования, а также в ходе самого процесса уничтожения патологических сосудов.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Как помыть лежачего больного после инсульта
Инсульт уход за больными после инсульта

Система TrueBeam Stx кардинально отличается от других радиохирургических систем, поскольку не требует использования жесткой металлической фиксирующей рамки, которая прикручивается к костям черепа пациента для иммобилизации и нацеливания на патологический очаг. Высокая точность при использовании системы TrueBeam Stx достигается путем непрерывной компьютерной визуализации, что позволяет постоянно отслеживать положение очага сосудов мальформациии, следовательно, исключает необходимость применения металлической рамки.

Более того, использование других радиохирургических систем нередко ограничено лечением только артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга. В то же время система TruBeam Stx применяется и в случае лечения артериовенозных мальформаций и спинного мозга.

Иногда наилучшим решением для излечения от мальформации сосудов является сочетание нескольких (или даже всех) методов терапии, для достижения наилучшего результата с минимизацией риска побочных эффектов.


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Использованные источники: https://neolife.com.tr/ru/arteriovenoznaya-maliformatsiya/

Причины возникновения

Компонент или болезнь

Стадии боли

Восстановление нерва после повреждения

Нейропатическая боль – спутник многих болезней у людей. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы. Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга. Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.


Спинальный инсульт. Реабилитация и восстановление в Москве

Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».

Причины возникновения 

Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.

Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Из за чего бывает ишемический инсульт
Геморрагический инсульт головного мозга последствия после операции

Компонент или болезнь 

Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца – тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.

Несколько видов боли могут проявляться одновременно. Например, нейропатическая и ноцицептивная вместе. Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям. Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок – человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую. Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.

Стадии боли 

При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно. Типичная ситуация появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом. Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.


Стимуляция спинного мозга
Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.

При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.

Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц. 

Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия. Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии. И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.

Восстановление нерва после повреждения

Нервная система очень деликатная, нежная и сложноорганизованная структура. Ее дисбаланс вызвать довольно просто, а самовосстановление этой структуры происходит медленно, если вообще происходит. Регенеративные способности нервной системы сильно ограничены, и любые повреждения нервов сложно поддаются лечению.


Какие последствия могут быть после инсульта

Чаще всего врачи сталкиваются с ситуацией, когда полное излечение невозможно, и речь идет только о контроле симптомов, по сути, адаптации к нейропатической боли. В таком случае стоит задача обеспечить приемлемое для человека качество жизни и избавить от боли, насколько это возможно, чтобы человек мог спать, общаться, вести социальную жизнь.

Повреждение нерва, как правило, приводит к его перестройке. Вторичные изменения возникают вокруг самого участка повреждения, и затем все дальше и дальше затрагивают вышележащие отделы нервной системы. Если на раннем периоде не справиться с этой болью в непосредственном очаге повреждения, то очень высок риск, что изменения пойдут выше и приведут сначала к периферической сенситизации (патологическому процессу в нервной ткани) и затем к центральной сенситизации с формированием определенного уровня возбуждения в центральных сенсорных нейронах. Из-за этого слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься мозгом, как сильная боль.

Нейропатическая боль: лечениеАлголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Пациенты всю жизнь вынуждены принимать препараты, которые влияют на регуляцию нейромедиаторов в головном мозге. Пациенты с хронической нейропатической болью за год могут терять 1см³ коры головного мозга.

При нейропатической боли происходит быстрое разрастание очага повреждения, и поэтому при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, иначе лечить ее потом достаточно сложно.

Записала Диана Карлинер


"Сосудистая катастрофа"

Использованные источники: https://pro-palliativ.ru/blog/nejropaticheskaya-bol-prichiny-i-simptomy/

Похожие темы:
Через сколько после инсульта восстанавливается движение
Что будет на экг при инсульте
Травматическая болезнь головного мозга и инсульт

Республиканский социально-оздоровительный центр комплексной реабилитации инвалидов, специализирующийся на комплексном восстановлении пациентов, перенесших инсульт и инфаркт, третий год плодотворно сотрудничает с корейскими врачами-реабилитологами компании «Солт-Медис». Недавно в рамках совместной работы в центре состоялась лекция профессора Ким Мин Джон, реабилитолога Медицинского центра Чонгджу на тему «Восстановительная реабилитация после инсульта».

– В течение 15 лет я занимаюсь пациентами с диагнозом «инсульт» и с травмами головного мозга. Хочу, чтобы данная лекция послужила не только пациентам, но и оказалась полезной и для врачей.


История 32-летнего музыканта, перенесшего инсульт спинного мозга

Строение головного мозга очень сложное. Наш мозг делится на области, каждая из которых связана с конкретной функцией, и между собой они соединяются. Несмотря на то, что внешне мозг разных людей очень схож, он различается у каждого из нас по своим свойствам.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Санатории для лечения инсульта на украине
Ишемический инсульт мозга что это такое

Мы рождаемся с одинаковым мозгом, но по истечении времени, на протяжении жизни, в зависимости от сферы нашей деятельности, от образа жизни, строение мозга у каждого человека разное. Допустим, я сама не очень люблю заниматься спортом, и мой мозг будет разительно отличаться от мозга человека, который любит спорт и, возможно, занимается им на профессиональном уровне.  И в зависимости от этого у данного человека будет развита та зона мозга, которая отвечает за двигательную активность, а у меня, напротив, активной будет часть мозга, которая отвечает за навыки чтения и запоминания. По этой причине, так как строение мозга у каждого свое, и скорость улучшения после инсульта будет тоже разная. Бывает так, что у двоих в один и тот же день произошел инсульт, и у одного из них выздоровление идет очень быстро,  а у другого скорость восстановления намного ниже. Поэтому не стоит переживать и считать, что у вас нет шансов на выздоровление.

Одной из причин возможного поражения сосудов головного мозга  может быть воздействие извне, то есть травма или удар, проникновение пули или это может быть какое-то внутреннее кровоизлияние либо патология.


В Удмуртии впервые прооперировали пациента с инсультом спинного мозга

Характерные при этом симптомы появляются не только при инсульте, но и при других повреждениях головного мозга.  В случае пережимания или разрыва сосудов головного мозга, мы можем видеть следующие симптомы: головокружение, невнятная речь, шатающаяся походка. Не обязательно у больного инсультом возникают все эти три симптома сразу, у одного, возможно, возникнет только головокружение, у другого только проблемы с речью, у третьего будет шаткая походка. Ну а самое сложное для пациента, его родных и лечащего врача – это утеря пациентом способности нормально двигать своими конечностями. Почему человек не может двигать своими руками, ногами после инсульта? Почему он не может поднять руку или ногу, как это делал до болезни?  А его родные и близкие хотят, чтобы он быстрее вернулся к своей прежней жизни.

Похожие темы:
Из за чего бывает ишемический инсульт
Гимнастика рук и ног при инсульте
Из за чего бывает ишемический инсульт

Почему больной перестает двигаться? В первую очередь, когда возникает инсульт, мозг утрачивает способность управлять мышцами тела. Есть мозг и спинной мозг. Сигнал идет из мозга в спинной мозг, оттуда сигнал достигает уже конечной точки, допустим, это рука. Допустим, человека ударили по голове, то есть поврежден головной мозг, и он уже не может посылать сигнал и вследствие этого человек не может управлять своим телом. Но так как спинной мозг не получает сигнал, а одной из его функций является сокращение мышц, он приводит мышцы в сокращенное состояние. У человека, перенесшего инсульт, мышцы постоянно находятся в напряженном состоянии, поэтому утрачивается возможность двигать конечностями. Для того чтобы расправить данную мышцу, нужно сделать так, чтобы сигнал из головного мозга попал в спинной мозг и он распределил таким образом, чтобы конечности могли бы расправиться. Что будет, если мышцы продолжительное время не будут сокращаться и будут напряжены? Мышцы укорачиваются, и рука продолжает находиться в таком состоянии. И когда просят расслабить руку, больной не может этого сделать, поскольку сигнал не поступает из мозга. Следует это помнить тем, кто ухаживает за больными.

Когда необходимо начать реабилитацию после инсульта?

Международная ассоциация врачей, которые занимаются лечением последствий инсульта, считают необходимым начать реабилитацию через 72 часа после возникновения инсульта. То есть через три дня. Есть пациенты, у которых нет возможности получить реабилитацию сразу после трех дней после инсульта, но даже если у вас прошло больше времени, чем рекомендуется, это не значит, что вы не сможете восстановить свои функции полностью. Наш мозг продолжает работать, продолжает меняться, поэтому чем раньше, по возможности, вы начнете реабилитацию, тем больше шансов на выздоровление.

Не думайте: у него был инсульт пять дней назад, а у меня прошло пять месяцев, поэтому он выздоровеет раньше меня. Все зависит от желания выздороветь самого пациента и регулярности необходимых упражнений.

Самым хорошим периодом для реабилитации считается шесть месяцев после инсульта, в это время мозг наиболее расположен к быстрому восстановлению. Для этого необходимо неукоснительно выполнять все упражнения и рекомендации вашего лечащего врача. Я не раз наблюдала, как мои больные после того, как они, не пропуская ни дня, проводили назначенный комплекс упражнений, достигали очень хороших результатов.

В Италии провели такой эксперимент. Из 2716 пациентов отобрали отдельную группу, в которой начали реабилитацию через неделю после инсульта. Результаты контрольной группы превзошли все ожидания: скорость восстановления была в два раза выше.

Далее профессор Ким Мин Джон ответила на вопросы пациентов реабилитационного центра.

— Допустим, у меня поврежден сосуд, и в данное время он не может подавать сигналы в мой спинной мозг. Может ли он восстановиться?

— Не может. Что же делать? Существует много сосудов, нервных окончаний, через которые сигнал может дойти до спинного мозга. Поэтому нужно направить лечение именно на нахождение нового пути для налаживания контакта со спинным мозгом. И в этом случае самое важное – найти квалифицированного специалиста, который подберет правильный способ для непрерывной разработки, благодаря чему клетки мозга найдут новый путь для контакта. Так как у каждого мозга своя индивидуальная структура строения и его возможности разные, то у каждого из нас будет разный способ для разработки. Минимум надо заниматься месяц, максимум шесть месяцев для достижения каких-либо результатов, чтобы восстановить утраченные функции. Если наш сигнал найдет путь к спинному мозгу, тогда мы сможем восстановить двигательную функцию. В реабилитационном центре, в котором мы сейчас находимся, благодаря генеральному директору центра Юрию Павловичу Степанову, мы занимаемся обучением специалистов и развитием реабилитации уже три года. В зале сидят очень много квалифицированных специалистов, которые проходили обучение в нашем реабилитационном центре в Корее. Поэтому благодаря стараниям вашего генерального директора, его квалифицированных специалистов, вы можете получить хорошую помощь. И это будет хороший вклад в вашу дальнейшую реабилитацию после такого грозного заболевания как инсульт.

15 лет назад, когда я только начала изучать данную тему, самым насущным вопросом для меня был, как же разрабатывать пациента, чтоб он вернулся к нормальной жизни. Мне мой профессор-наставник сказал, что нет одного универсального, правильного способа, есть несколько вариантов, из которых нужно выбрать подходящий именно данному пациенту.

— После ишемического инсульта неплохо восстановилась, ходила без палочки, но нынче перенесла несколько стрессовых ситуаций, да и возраст уже солидный, скоро будет 70 лет.

— У вас будет улучшение, главное, не падать духом и продолжать заниматься.

— Мне очень помогли в нашем реабилитационном центре, и сейчас сама продолжаю заниматься. У меня дома есть тренажер, я стараюсь ходить много. Но в последнее время беспокоит одышка, и не могу долго стоять, ноги становятся как ватные.

— Вы какой рукой больше пользуетесь в быту? До инсульта, вероятно, использовали обе руки равномерно. На мой взгляд, Вы на 88% пользуетесь правой рукой, и 2% левой, когда делаете упражнения с нею.

— Да, у меня в детстве была травма левой руки.

— Вот поэтому Вы не даете шанса своему телу самому восстановиться, так как почти не используете левую руку и левую ногу, они у вас почти бездействуют. Я вам советую продолжать делать упражнения, но уделять больше внимания левой стороне, чтобы равноценно восстановились.

— Как можно избежать повторного инсульта?

— Конечно, в первую очередь, требуется пересмотреть образ жизни, понять, что стало причиной катастрофы. Может, было высокое давление или сахарный диабет, употребляли много жирной, соленой пищи. Следует полностью пересмотреть свой рацион. Повторный инсульт полностью предотвратить нельзя, но можно предупредить, проходя ежегодную диспансеризацию и полную диагностику организма. Многое зависит от самого человека. В Корее много долгожителей. Сейчас мне 42 года и мне говорят, что с моим подходом к своему здоровью могу дожить до 120 лет. Сейчас в Корее средняя продолжительность жизни составляет около 90-100 лет. Самой частой причиной смерти у корейцев на данное время являются онкологические заболевания, но одним из угрожающих факторов также является инсульт.

— Почему в последнее время стало больше инсультов, ведь в ранние времена его вообще не было?

— Инсульт происходил всегда, но его не могли правильно диагностировать. Сейчас просто стали его выявлять, поэтому кажется, что сейчас инсульта стало больше. Да, медицина развивается, не стоит на месте. Лет 50-100 назад обычно при инсультах очень много людей погибало, сейчас многие пациенты остаются в живых, восстанавливаются, возвращаются в обычную жизнь.

— Можно ли летать на самолетах после перенесенного инсульта?

— Что касается расстояния и времени полета, тут все индивидуально. Кто-то может выдержать 6 часов полета, а кто-то гораздо меньше. Все зависит от строения мозга. Сколько я наблюдала пациентов из Якутска, которые прилетают прямым рейсом Якутск-Сеул продолжительностью 4 часа полета, многие пациенты, будучи даже в критическом состоянии, выдерживали полет.

Хочу привести слова генерального директора Республиканского социально-оздоровительного центра комплексной реабилитации инвалидов Юрия Павловича Степанова, доктора медицинских наук, профессора, сказанные в качестве резюме после лекции:

— Все зависит от силы воли человека. У меня было два инсульта. С первым я как-то справился очень быстро, через 20 дней вышел на работу. Второй инсульт перенес через два года, он был тяжелый. Полгода у меня двоилось в глазах, бумагу подписываю и не могу разобраться, куда ставить подпись. Промучился шесть месяцев, потом само по себе это прошло.

Благодаря ежедневным занятиям, которые приносят очень большую пользу, как сказала профессор Ким Мин Джон, можно достичь позитивных результатов. Поэтому не надо сдаваться.

Хочу один пример привести. 75 лет было Павлову Владимиру Гаврильевичу, бывшему секретарю обкома партии, когда он возглавлял, и очень успешно, мебельную фабрику. И он работал до последнего, хотя перенес четыре инсульта.

Поэтому все зависит от нас самих. Когда мы утром встаем, мы должны говорить себе: я должен быстрее восстановиться и, прямо лежа в постели, начать заниматься.

Записала Людмила АСЕКРИТОВА.  


Использованные источники: https://sakha-pechat.ru/reabilitaciya-posle-insulta/

2
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
hoz-kniga.ru

Комментарии закрыты.